Kirurgisk behandling af kronisk tonsillitis

Semi-kirurgiske metoder er kun effektive i tilfælde, hvor de udføres i overensstemmelse med de relevante indikationer og i fravær af signifikante patologiske forandringer i tonsilens parenchyma og metatonsillar komplikationer. I det væsentlige skal de henvises til en hjælpemetode, som optimerer efterfølgende ikke-operationel behandling. Først og fremmest har den til formål at afdække lakuner og lette deres tømning fra detritus, encystedabcesser og eliminering af lukkede rum i amygdalavævets væv. Til dette blev galvanokastiske, diatermokoagulering og dissektion af lakuner anvendt i tidligere år. I øjeblikket forbliver kun dissektion af lakuner i lacunarformen af kronisk tonsillitis relevant.

For at gøre dette anvendes en af to metoder - dissektion af lacuna ved hjælp af en speciel smal buet scalpel (lacunotom) eller galvanokastisk metode. I begge tilfælde på tærsklen til interventionen er det tilrådeligt at vaske lacunaerne og frigøre dem fra patologiske indhold. Umiddelbart inden interventionen vaskes væsken igen med en lille mængde antiseptisk opløsning (furacilin eller antibiotikum), og efter anæstesi anvendes en af ovennævnte metoder. Ved brug af lacunotom indsættes bladet dybt ind i lacunaen, forsøger at nå bunden og dissekerer det udadvendt udefra og splitter tonsillen langs krypten. Den samme manipulation sker med de øvrige huller til denne metode. For at undgå smeltning af sårflader smøres de med 5% sølvnitratopløsning i flere dage. Hvis lacunaen ikke skæres helt ned i bunden, er der fare for isolering af den ikke-dissocierede del af lårvævet og dannelsen af et lukket rum - en lukket fokus for infektion og allergisk organisme. I disse tilfælde erhverves kompenseret tonsillitis gradvist af dekompileret og patientens tilstand forværres.

Lacunotomi med galvanocaustic udføres som følger. Efter det ovenfor beskrevne præparat bøjes en buet sonde ind i lacunaen, og fra begyndelsen til lacuna bliver den gradvist adskilt af sin glødende cauter til den ende af sonden. Hvis det er nødvendigt, fremføres den galvaniske cautery til en dybde på 2-3 mm (ikke mere!) For at nå bunden af krypten.

Kirurgiske metoder til behandling af kronisk tonsillitis og fysiologisk hypertrofi af tonsiller.

Kirurgisk behandling af tonsils kroniske sygdomme er blevet praktiseret siden Hippokrates og Celsus tid. Så, Aulus Cornelius Celsus, der boede i slutningen af det 1. århundrede. BC. E. Og i første halvdel af det første århundrede. N. E., produceret fjernelse af mandler søm af pegefingeren eller skære dem med en skalpel, mens "modstå" ar-modificerede kapsler i 10-erne af det sidste århundrede f.Kr.. E. Etius (Oetius) af frygt for blødning fjernede kun den frie del af palatinmandillerne. Han anbefalede efter fjernelse af mandlerne til at skylle halsen med afkølet eddikevand. Paul af Engin (Paul dc Engina), som praktiserede omkring 750 e.Kr. E., reduceret i det mindste indikationen for fjernelse af palatin mandler. Abulkar (Abulkar) i begyndelsen af II årtusinde beskriver driften af fjerne mandlerne som følger: patientens hoved er fastklemt mellem knæet kirurgi, assistenten presser tungen ned, mandlerne fanget af en krog og skæres med en saks eller en kniv med en klinge buet. Sushruta - den store gamle indiske læge og videnskabsmand - leksikograf, en af de compilere af Ayurveda, før Abulkara foreslog sletning af mandlerne ved at erobre sin krog og skære halvmåne kniv.

I den tidlige middelalder, frem til XIV århundrede, var der en tendens til den almindelige fjernelse af mandler som et middel til mange sygdomme (forresten genoplivet af nogle terapeuter i anden halvdel af det 20. århundrede). Omkring 1550 var den franske læge J. Guillemeau den første til at bruge en ledning til at fjerne hypertrofierede tonsiller, hvis princip har overlevet til nutiden. Omkring 1900 blev denne metode perfektioneret af den italienske Ficano og franskmanden Vacher.

Kryokirurgi af palatin mandler. Kryokirurgi er en metode til lokal eksponering for lave temperaturer til destruktion og fjernelse af patologisk ændrede væv. Som E.I.Kandel noter (1973), en af stifterne af den nationale cryosurgery, forsøger at bruge den kolde til at ødelægge væv blev taget i 40'erne af XX århundrede., Da USA kirurg T.Frey lang afkølede kræftformer i inoperable patienter og modtaget, selvom en midlertidig, men mærkbar bremsning af vækst og endog ødelæggelse af tumorer.

Metoden gør det muligt at fuldstændigt ødelægge et givent volumen væv både på kropsoverfladen og i dybden af et hvilket som helst organ; forårsager ikke skade på omgivende sunde celler. Foci af kryodeforstyrrelse helbreder normalt uden dannelse af grove ar, store kosmetiske defekter. I otorhinolaryngologi bruges cryokirurgi til at fjerne mandler og tumorer i strubehovedet. Død af celler under indflydelse af temperatur er meget lavere end 0 ° C forekommer af følgende årsager:

1. dehydrering af celler under dannelsen af iskrystaller, der ledsages af en kraftig stigning i koncentrationen af elektrolytter og fører til "osmotisk chok";
2. denaturering af phospholipider af cellemembraner;
3. mekanisk skade på cellemembranen som et resultat af ekspansion, når den intracellulære væske fryser såvel som akutte ydre og intracellulære iskrystaller;
4. termisk chok;
5. stasis af blod i frysepunktet og forstyrrelse af mikrocirkulationen i kapillærer og arterioler, hvilket fører til iskæmisk nekrose. I øjeblikket anvendes tre metoder til lokal frysning: anvendelse (cryoprobe er installeret på det område, der skal krydodestruktureres); interstitial (den skarpe spids af cryoprobe injiceres i de dybe vævssektioner); Kølemiddel frysepunkt kølemiddel.

Til kryokirurgisk handling er der skabt enheder og apparater, både universelle og smalle funktionelle formål til autonome og stationære applikationer. De bruger forskellige kølemidler - flydende nitrogen, nitrousoxid, fast kuldioxid, freon. Afprøvningen af freon og andre kølemidler viste, at flydende nitrogen er den mest egnede til kryokirurgi (-195,8 ° C).

Den kryokirurgiske metode anvendes i vid udstrækning til operationer på hjernen. I 1961 blev den først brugt i USA i stereotaktiske operationer til at skabe et strengt lokaliseret ødelæggelsessted 7-9 mm i dybe subkortiske strukturer i hjernen.

Patomorfologiske ændringer. Som bemærket af V.Pogosov et al. (1983), som et resultat af lokal frysning, dannes en iszone, som klart afskæres fra det omgivende væv. I iskonglomeratdannelseszonen optræder vævsnekrose, men kryokonstruktionens fokus er altid mindre end frysepunktet. Cryonekrose udvikler sig gradvist i flere timer og når sin maksimale udvikling i 1-3 dage. Ved histologisk undersøgelse af nekroseområdet sporer konturerne af cellulære elementer i det i lang tid. Processen ender med dannelsen af et mildt ar. Hvis den planlagte mængde vævsødelæggelse ikke opnås som følge af en cryo-eksponeringssession, udføres gentagne kryo-effekter. I 1962 skabte sovjetiske forskere AI Shalnikov, EI Kandel og andre en anordning til kryogen destruktion af dybe hjerneformationer. Hoveddelen af den - et tyndt metalrør (kanyle) med et autonomt reservoir, der hælder flydende nitrogen, opbevares i en beholder Dewar.

Forskellige væv har forskellig følsomhed overfor kryoprotektion. De mest følsomme væv, som indeholder en stor mængde vand (parenkyme organer, muskler og hjernevæv ;. Lav følsomhed har en bindevæv (knogle, brusk, arvæv) organer og væv er velforsynet med blod, herunder blodkar, er mindre følsomme at kriovozdejstvie end et stof med en lavere blod passerer derigennem. Som bemærket V.S.Pogosov et al. (1983), lokal frysning sikker, blodløse, ikke ledsaget af signifikant refleks reaktioner serdech men kredsløbssygdomme derfor en lokal kryoterapi skal henvises til den blide og fysiologiske fremgangsmåder. Ifølge forfatterne af denne metode, er det foretrukne stof i visse sygdomme i de øvre luftveje og i nogle tilfælde med held kan anvendes med kontraindikationer for kirurgi er foruden , denne metode kan bruges i kombination med sidstnævnte.

Der er forskellige modifikationer af cryopresources, der er skabt til generel brug, og specifikt til cryoexposure til et bestemt område eller organ. Til kryokirurgi af palatin kan tonsiller bruges som selvstændige cryoapplicatorer og applikatorer, der arbejder i stationær tilstand. Forskellen mellem dem ligger i det faktum, at den selvstændige krioapplikator integrerer en isoleret tank indeholdende kølemidlet, en kapacitet på 120 ml, med fastgøres dertil kasholi-leder kølemiddel arbejder spids koblet til kanylen ved hjælp af et hængsel. Køling af spidsen i kryoinstrumenter til kontaktkryoeksponering opnås på grund af cirkulation af kølevæske i spidsen.

Kryogen reaktion ved kronisk tonsillitis. Kryogenbehandlingen på ganetonsillerne anvendes til patienter med kronisk halsbetændelse med kontraindikationer for at fjerne mandlerne kirurgisk. Overvejer praktisk talt ikke-invasiv måde at fastfryse mandlerne og fraværet af smerte og patologiske reflekser opstår under kirurgisk metode tonsillektomi, lokal frysning disse, kan anvendes hos patienter med alvorlige sygdomme i det kardiovaskulære system såsom hypertension II-III-niveau, forskellige ætiologier hjertesygdomme udtrykt cerebral åreforkalkning og hjerte med klinisk manifesteret symptomer på deres sygdom. Forfatterne indikerer, at anvendelsen af kryokirurgiske virkning mod tonsiller tilladelige ved sygdomme forbundet med blødningsforstyrrelser (trombocytopenisk purpura sygdom, Henoch -. Henochs purpura, hæmofili og andre), nyresygdomme, endokrine system, generelt neurose kardiovaskulære reaktioner overgangsalderen. Derudover kan kryoterapi på mandlerne være den foretrukne metode hos ældre, hvis de har atrofiske fænomener i de øvre luftveje, tilstedeværelsen af unormale rester mandler efter fjernelse dem i fortiden og andre.

Proceduren for kryokirurgisk indgreb på palatinmandiller udføres under stationære forhold. I 2 dage før operationen er patienten ordineret beroligende midler og beroligende midler, om nødvendigt korrigerer funktionerne i det kardiovaskulære system, blodkoagulationssystemet mv. Preoperativt præparat er det samme som i tonsillektomi. Operationen udføres under lokalbedøvelse (2 ml applikator 1% tetracain opløsning infiltration gennem en forreste bøjle zamindalikovoe rum 10 ml af en 1% opløsning af lidocain eller novocain).

Kryoterapi producere kirurgisk krioapplikatorom med et rør, gennem hvilket den distale ende af røret, er dimensionerede mandler, fodres kanyle, gennem hvilken enden af hængslet låsen fastgjort spids fæstnet til krioapplikatoru. Rørets lumen skal frit passere spidsen fastgjort til kanylen. Enheden monteret i denne tilstand er klar til cryoexposure. Spidsen skal svare til amygdalas fryseplade og sikre en tæt kontakt med amygdalaen. Straks før cryo-aktionen fyldes cryoapplikatorreservoiret med flydende nitrogen. Operationen begynder, når spidsen afkøles til en temperatur på 196 ° C; Dette øjeblik svarer til dannelsen af gennemsigtige dråber af flydende luft på spidsens overflade. Lokal frysning mandlerne udføres af en to-cyklus, dvs.. E. Under hver operation amygdala frosset og optøet to gange. Hele proceduren består af 6 trin:

1. efter at temperaturen af spidsen er bragt til det ønskede, føres røret til overfladen af amygdalaen og fastgøres på den;
2. Før kanylen med spidsen langs røret til amygdalaen og tryk den fast mod sidstnævnte;
3. fryser amygdala i 2-3 minutter;
4. fjernelse af applikatoren med et tip fra oropharynx;
5. udføre optøning af tonsiller
6. fjernelse af røret.

Udførelse af cryoapplicationsproceduren for kronisk tonsillitis kræver særlig viden og færdigheder, ikke mindre kompleks og præcis end med tonsillektomi. Før der dannes proceduren krioapplikatsii overflade tonsil omhyggeligt tørret med en gaze bold, ellers mellem spidsen og amygdala islaget, som forhindrer varmeoverførsel palatine tonsil spids. Cryoapplikatorens og rørets position under frysning i forhold til overfladen af palatin tonsillen forbliver uændret. I mangel af tæt kontakt mellem amygdala og spidsen forekommer kun en overfladisk frysning; overdreven tryk på applikatoren fører til en dyb neddypning af det afkølede spids i amygdalaen og at "fange" det med et frosset væv. I dette tilfælde bliver operationen uhåndterlig, fordi efter frysningens eksponering (2-3 min) er det umuligt at fjerne spidsen (trin 4 i operationen) og for at stoppe kryoeksponeringen i tide. Dette fører til væsentlige ændringer i reaktive mandler, svælg sideflade og oropharynx og reaktionen udtrykt ved den almene legeme (svære smerter i halsen, lammelse af den bløde gane og tunge, en betydelig stigning i legemstemperatur, etc.). Loose tube fastgørelse til overfladen af mandlerne fører til indtrængen af spyt i cryoexposure primorazhivaniyu zone og spidsen til amygdala, samt at spredt sig ud over frysezonen mandler.

Efter eksponering af den oropharyngeale frysning kun fjernet applikatoren (med kanylespidsen bundet dertil), og fikseret på røret efterlades amygdala (både under frysning) og lukke lumenet svamp eller bomuld. Amygdalaen, isoleret ved røret fra den omgivende varme luft og væv, optø i 4-5 minutter. Efter afslutningen af den første cyklus af cryo-action på højre tonsil udføres den samme cyklus på venstre mandel. Derefter gentages i anden sekvens den anden cyklus af frysning først til højre og derefter på venstre mandler.

Efter cryo-eksponering i tonsiller forekommer følgende visuelle og strukturelle ændringer. Straks efter frysning bliver amygdala hvid og falder og bliver tæt. Efter optøning - opsvulmet forekommer skibets paretiske ekspansion, hvilket giver indtryk af, at amygdala er fyldt med blod. En gabende udledning kommer frem fra lakanerne. I de nærmeste timer øges hyperæmi, og amygdala erhverver en cyanotisk-lilla farve. En dag senere vises en tynd hvid nekrotisk plaque med en klar afgrænsningsgrænse på overfladen. Efter 2-3 dage forsvinder puffiness af amygdala, nekrotisk plaque bliver tættere og bliver grå. Efter 12-21 dage ryddes amygdalas overflade. Med fuldstændig ødelæggelse af palatin mandlen i nicheen dannes der et tyndt, delikat, umærkeligt ar, som ikke deformerer bue og blød gane. Med delvis ødelæggelse af palatin tonsiller er arvæv ikke bestemt. For at opnå en positiv terapeutisk virkning, V.Pogosov et al. (1983) anbefaler gentagelse af cryoexposuresessionen i 4-5 uger for at opnå destruktion af det meste af amygdalavævet.

Kryokirurgiets effektivitet ved kronisk tonsillitis afhænger af flere faktorer. Først og fremmest bestemmes det af dybden af ødelæggelsen af amygdalaen. Med tilstrækkelig fuldstændig eliminering af patologisk ændrede dele forsvinder kliniske tegn på kronisk tonsillitis, herunder tilbagefald, eksacerbationer, tegn på tonsillokardialt syndrom eller bliver svagt udtrykt. Metatonzillar komplikationer af reumatoid, hjerte-, nyreteknologi osv. Ophører med at blive fremskreden og behandles mere effektivt med passende speciel behandling.

Specialister, der studerer problemet med cryoexposure på palatine mandler, anbefaler ikke at bruge denne metode i mandler af stor størrelse og i nærværelse af en udtalt, trekantet foldet med amygdalaen. Hvis der ikke er kontraindikationer for tonsillektomi, bør prioriteten ved behandling af kronisk tonsillitis gives præcist til denne metode.

[1], [2], [3], [4]