Kawasakis sygdom

Kawasakis sygdom er et mukokutant lymfatisk syndrom, der primært udvikler sig hos børn, påvirker store, mellemstore og små (primært koronar) arterier og er karakteriseret ved høj feber, konjunktivitis, forstørrede cervikale lymfeknuder, polymorft udslæt på kroppen og lemmerne, revnede læber, betændelse i slimhinderne ("hindbærtunge"), erytem i håndflader og fødder og en konstant stigning i antallet af blodplader.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Epidemiologi af Kawasakis sygdom

Kawasakis sygdom forekommer hovedsageligt hos børn, omtrent ligeligt hos drenge og piger. Børn bliver oftest syge i de første 2 leveår. I verden varierer forekomsten fra 3 til 10 pr. 100.000 børn, men i Japan er forekomsten af Kawasakis sygdom højere (op til 150 nye tilfælde om året pr. 100.000 børn). Ifølge K. Taubert har Kawasakis sygdom i USA indtaget førstepladsen blandt erhvervede hjertesygdomme hos børn og fortrængt gigtfeber.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Årsager til Kawasakis sygdom

Årsagen til Kawasakis sygdom er ukendt. Arvelig prædisposition er mulig. Bakterier (propionobakterier, anaerobe streptokokker), rickettsia, virus (primært herpesvirus) betragtes som sandsynlige ætiologiske agenser. Sygdommen udvikler sig ofte på baggrund af tidligere inflammation i luftvejene.

I den akutte fase af Kawasakis sygdom ses et fald i CD8+ T-lymfocytter og en stigning i CD4+ T-lymfocytter og B-lymfocytter. Koncentrationen af proinflammatoriske cytokiner (IL-1, TNF-α, IL-10) stiger i blodet. Antineutrofile cytoplasmatiske antistoffer, der reagerer med cathepsin G, myeloperoxidase og neutrofil a-granuler, detekteres med varierende hyppighed. IgM, som har komplementaktiverende evne, detekteres også ofte i serum.

Patologiske karakteristika: Kawasakis sygdom er en systemisk vaskulitis, der påvirker arterier af forskellig størrelse, oftest mellemstore (kar i nyrerne og hjertet) med udvikling af aneurismer og betændelse i indre organer.

[ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ]

Symptomer på Kawasakis sygdom

Kawasakis sygdom starter normalt akut med høj feber, som er intermitterende, men som regel når den febrile værdier (38-40°C). Dens varighed, uanset indtagelse af acetylsalicylsyre og antibiotika, er mindst 1-2 uger, men overstiger sjældent 1 måned. På baggrund af indtagelse af acetylsalicylsyre, glukokortikosteroider og især ved indgivelse af intravenøs immunoglobulin observeres et fald i sværhedsgraden af temperaturreaktionen og en forkortelse af dens varighed. Det menes, at langvarig feber bidrager til udviklingen af koronararterieaneurismer og øger risikoen for dødelige udfald af sygdommen.

Hud- og slimhinderlæsioner udvikles inden for de første 2-4 dage efter sygdommens debut. Næsten 90% af patienterne udvikler bilateral konjunktivitis uden udtalte ekssudative fænomener med overvejende læsioner i den bulbære konjunktiva. Det er ofte kombineret med anterior uveitis. Inflammatoriske forandringer i øjnene varer i 1-2 uger.

Næsten alle patienter får diagnosticeret skader på læber og mundhule. Det forårsager rødme, hævelse, tørhed, revner og blødninger i læberne, forstørrelse og rødme af mandlerne. I halvdelen af tilfældene ses tilstedeværelsen af en hindbærfarvet tunge med diffust erytem og hypertrofi af papillerne.

Et af de tidligste tegn på Kawasakis sygdom er et polymorft hududslæt. Det vil opstå i de første 5 dage efter feberens begyndelse hos næsten 70% af patienterne. Urtikarielt eksantem med store erytematøse plaques og makulopapulære elementer, der ligner erythema multiforme, bemærkes. Udslættet er lokaliseret på kroppen, i de proximale dele af øvre og nedre ekstremiteter, i perineum.

Få dage efter sygdommens indtræden opstår rødme og/eller hævelse af huden i håndflader og fodsåler. Dette ledsages af stærke smerter og begrænset bevægelighed i fingre og tæer. Efter 2-3 uger ses afskalning af epidermis i de berørte områder.

Hos 50-70% af patienterne observeres ensidig eller bilateral smertefuld forstørrelse (mere end 1,5 cm) af de cervikale lymfeknuder. Lymfadenopati udvikler sig normalt samtidig med feber. I nogle tilfælde går det forud for en stigning i kropstemperaturen.

Patologiske forandringer i det kardiovaskulære system findes hos næsten halvdelen af patienterne. I sygdommens akutte fase er de hyppigste (80%) tegn på myokarditis takykardi, galoprytme, skade på hjertets ledningssystem og kardiomegali. Akut kardiovaskulær svigt udvikles ofte, sjældnere perikarditis.

Skader på hjerteklapperne (valvulitis, papillærmuskeldysfunktion) observeres ikke ofte. Nogle publikationer beskriver udvikling af aorta- og/eller mitralklapinsufficiens. Ved udgangen af den første uge af sygdommen udvikler 15-25% af patienterne tegn på angina eller myokardieinfarkt. Angiografi registrerer dilatationer og/eller aneurismer i koronararterierne, normalt lokaliseret i de proximale dele af karrene.

Systemiske manifestationer af Kawasakis sygdom omfatter ledskader, som forekommer hos 20-30% af patienterne. Denne skade fører til polyarthralgi eller polyartritis i de små led i hænder og fødder samt knæleddene og ankelleddene. Varigheden af ledsyndromet overstiger ikke 3 uger.

Nogle patienter oplever ændringer i fordøjelsessystemet (opkastning, diarré, mavesmerter). I nogle tilfælde diagnosticeres urethritis og aseptisk meningitis.

Karakteristisk er usædvanlig høj ophidselse hos børn, udtrykt i større grad end ved andre febertilstande. Nogle patienter udvikler små aseptiske pustler på albuerne, over knæleddene og i ballerne. Tværgående striber i neglene observeres.

Ofte påvirkes andre arterier: subclavia, ulnar, femoral, iliac - med dannelsen af vaskulære aneurismer på inflammationsstederne.

De vigtigste kliniske manifestationer af Kawasakis sygdom er feber, hud- og slimhinderlæsioner (polymorf hududslæt, sprukne læber, plantar og palmar erytem, "hindbærtunge"), koronarsyndrom, lymfadenopati.

Involvering af hjerte og blodkar ses hos 50% af patienterne og kan manifestere sig som myokarditis, perikarditis, arteritis med dannelse af aneurismer og arytmier. Kawasakis sygdom er den mest almindelige årsag til pludselig koronar død og myokardieinfarkt i barndommen. En sen hjertekomplikation er kroniske aneurismer i koronararterierne, hvis størrelse bestemmer risikoen for at udvikle myokardieinfarkt hos voksne patienter, der har haft Kawasakis sygdom. Ifølge anbefalingerne fra American Heart Association overvåges alle patienter, der har haft Kawasakis sygdom, for diagnose af myokardieiskæmi, klapinsufficiens, dyslipidæmi og hypertension.

Diagnose af Kawasakis sygdom

I den generelle blodprøve: øget ESR- og CRP-koncentration, normokrom normocytisk anæmi, trombocytose, leukocytose med venstreforskydning. Forhøjede aminotransferaseniveauer, især ALT, ses. En stigning i aPL (primært IgG) i blodet tjener ofte som en markør for koronararterietrombose.

EKG kan afsløre forlængelse af PQ- og QT-intervallerne, reduktion af ST-bølgen, depression af ST-segmentet og inversion af T-bølgen. Arytmi er mulig. Ekkokagering er en meget informativ metode til diagnosticering af Kawasakis sygdom og hjertesygdom.

En yderligere diagnostisk metode er koronarangiografi.

[ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ]

Diagnostiske tegn

• Feber, der varer mindst 5 dage, og som fortsætter på trods af brug af antibiotika.
• Bilateral konjunktivitis.
• Karakteristiske læsioner i læber og mundhule: sprukne læber, tørhed, rødme i mundslimhinden, "hindbærtunge".
• Forstørrede cervikale lymfeknuder af ikke-purulent natur.
• Polymorfe hududslæt, primært på kroppen.
• Skader på hænder og fødder: erytem i såler og håndflader, deres hævelse, afskalning i restitutionsperioden.

Identifikation af 5 ud af 6 tegn muliggør en pålidelig diagnose af "Kawasakis sygdom". Ved tilstedeværelse af 4 tegn kræves ekkokardiografi og koronarangiografi for at bekræfte diagnosen, hvorved det er muligt at detektere aneurismer i koronararterierne.

[ 29 ], [ 30 ]

Behandling af Kawasakis sygdom

Behandling af Kawasakis sygdom omfatter brug af NSAID'er (acetylsalicylsyre i en daglig dosis på 80-100 mg/kg fordelt på 3 doser, derefter en enkelt dosis på 10 mg/kg, indtil aneurismerne er fuldstændigt reverserede). Humant normalt immunglobulin anvendes også i en dosis på 2 g/kg én gang eller 0,4 g/kg i 3-5 dage, helst i de første 10 dage af sygdommen. En mulig administrationsregime er én gang om måneden.

I tilfælde af koronararteriestenose er langvarig administration af ticlopidin (5 mg/kg pr. dag) eller dipyridamol (i samme dosis) indiceret. I tilfælde af alvorlige koronarkarlæsioner er aortokoronar arterieudskiftning indiceret.

Det er vigtigt, at de, der er kommet sig, har en høj risiko for tidlig udvikling af åreforkalkning, så de bør være under lægeligt tilsyn.

Prognose for Kawasakis sygdom

I de fleste tilfælde er prognosen for Kawasakis sygdom gunstig. Det afhænger dog i høj grad af læsionens sværhedsgrad, primært koronararterierne.

Ugunstige prognostiske faktorer omfatter sygdommens debut hos børn over 5 år, et fald i hæmoglobin, en kraftig stigning i ESR og langvarig vedligeholdelse af forhøjede CRP-niveauer.

[ 31 ], [ 32 ], [ 33 ], [ 34 ]

Problemets historie

Denne vaskulitis blev først opdaget i Japan i 1961. En detaljeret beskrivelse af sygdommen blev givet af T. Kawasaki i 1967.

[ 35 ], [ 36 ], [ 37 ], [ 38 ], [ 39 ], [ 40 ], [ 41 ]