Koronar hjertesygdom: symptomer

Ifølge den moderne klassificering af koronar hjertesygdom er der to hovedtyper af myokardieinfarkt: myokardieinfarkt med Q-tak (synonymer: storfokal, transmural) og myokardieinfarkt uden Q-tak (synonymer: lillefokal, ikke-transmural, subendokardial, intramural). Diagnosen myokardieinfarkt med Q-tak stilles ud fra registrering af karakteristiske EKG-ændringer over tid og frem for alt forekomsten af en patologisk Q-tak, og til diagnose af myokardieinfarkt uden Q-tak er det nødvendigt at registrere en stigning i aktiviteten af hjertespecifikke isoenzymer og troponiner, da EKG-ændringer ved infarkt uden Q-tak er uspecifikke.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Postinfarktkardiosklerose

Diagnosen af postinfarktkardiosklerose stilles 2 måneder efter myokardieinfarktets indtræden. Diagnosen af postinfarktkardiosklerose efter myokardieinfarkt med Q-tak er langt mere pålidelig. Diagnosen af postinfarktkardiosklerose efter et ikke-Q-taksinfarkt er ofte tvivlsom, da det i praksis ikke er muligt at verificere diagnosen af ikke-Q-taksinfarkt.

Pludselig koronar død

Pludselig død betragtes som tilfælde af død inden for en time efter de første symptomer hos en patient, der tidligere var i stabil tilstand. Omkring 60 % af alle dødsfald i forbindelse med iskæmisk hjertesygdom er pludselige. Desuden er pludselig død hos cirka 20 % af patienterne den første manifestation af iskæmisk hjertesygdom. Den umiddelbare årsag til pludselig død er i langt de fleste tilfælde ventrikelflimmer på grund af myokardieiskæmi. Ventrikulær takykardi opstår normalt først, som hurtigt går over i flimmer.

I sine ydre manifestationer kan døden være pludselig ved enhver kardiovaskulær sygdom og mange ekstrakardiale sygdomme ("pludselig dødssyndrom"), men hos omkring 80% af dem, der dør pludseligt, påvises koronar hjertesygdom, inklusive postinfarktkardiosklerose hos 70% af dem. Myokarditis, kardiomyopati, hjertefejl, lungeemboli, Wolff-Parkinson-White syndrom og QT-forlængelsesyndrom på EKG diagnosticeres hos omkring 20%. Hos 4-10% af dem, der dør pludseligt, kan der ikke påvises kardiovaskulær sygdom (pludselig død uden et morfologisk substrat - "uforklarligt hjertestop").

Hjerterytmeforstyrrelser ved koronar hjertesygdom

Forstyrrelser i hjerterytmen komplicerer ofte forløbet af andre kliniske former for koronar hjertesygdom. I mange tilfælde er det fortsat uklart, om arytmien er en konsekvens af koronar hjertesygdom eller blot en ledsagende lidelse. Årsags-virkningsforholdet er kun tydeligt i tilfælde af arytmi, der opstår under episoder med iskæmi eller efter myokardieinfarkt.

Selvom rytmeforstyrrelser kan være den eneste kliniske manifestation af koronar hjertesygdom (dvs. hos patienter uden en historie med angina pectoris eller myokardieinfarkt), forbliver diagnosen koronar hjertesygdom altid kun formodet og kræver afklaring ved hjælp af instrumentelle forskningsmetoder.

Der er 2 mulige typer rytmeforstyrrelser som den eneste kliniske manifestation af koronar hjertesygdom:

1. Episoder med smertefri myokardieiskæmi forårsager forekomsten af arytmier.
2. Myokardieskader på grund af stille iskæmi fører til dannelsen af et arytmogent substrat, elektrisk ustabilitet i myokardiet og forekomsten af arytmier, selv i intervallerne mellem episoder med smertefri iskæmi.

En kombination af disse to muligheder er mulig. Hvis arytmi er den eneste kliniske manifestation af koronar hjertesygdom, er årsagen under alle omstændigheder smertefri myokardieiskæmi.

Arytmier er ikke et symptom på koronar hjertesygdom hos patienter uden andre tegn på myokardieiskæmi, og som den eneste manifestation findes de ikke oftere ved koronar hjertesygdom end hos raske individer. Derfor er en diagnoseformulering som "CHD: aterosklerotisk kardiosklerose" og derefter navnet på enhver rytmeforstyrrelse analfabet, da der ikke er kliniske kriterier for aterosklerotisk kardiosklerose, og tegn på myokardieiskæmi ikke er angivet. Det er også uacceptabelt at angive navnet på arytmien umiddelbart efter forkortelsen CHD. Ved diagnosen CHD er det nødvendigt at angive tegn på iskæmi eller iskæmisk skade på myokardiet: angina pectoris, infarkt, kardiosklerose efter infarkt eller smertefri iskæmi. Eksempler på formulering af diagnosen arytmi hos patienter med CHD: "CHD: kardiosklerose efter infarkt, paroxysmal ventrikulær takykardi"; "IHD: angina pectoris, FC-II, hyppige ventrikulære ekstrasystoler."

Det skal bemærkes, at atrieflimren meget sjældent er en konsekvens af koronar hjertesygdom. For eksempel fik kun 2,2-5% af patienter med en permanent form for atrieflimren påvist koronararteriesygdom under koronarangiografi. Ud af 18.000 patienter med koronar hjertesygdom havde kun 0,6% atrieflimren. Oftest er forekomsten af atrieflimren forbundet med venstre ventrikel dysfunktion og hjertesvigt eller med samtidig arteriel hypertension.

Hjertesvigt

Ligesom arytmi er hjertesvigt normalt en komplikation af forskellige kliniske former for koronar hjertesygdom, især myokardieinfarkt og postinfarktkardiosklerose, og ikke den eneste manifestation af koronar hjertesygdom. Ofte har sådanne patienter venstre ventrikel aneurisme, kronisk eller forbigående mitralinsufficiens på grund af dysfunktion af papillarmusklerne.

Tilfælde af akut venstre ventrikel svigt under episoder med stille myokardieiskæmi eller kronisk kredsløbssvigt på grund af myokardieskade under stille iskæmi er mulige.

Den mest almindelige årsag til akut hjertesvigt er myokardieinfarkt. Kronisk hjertesvigt observeres normalt hos patienter med kardiosklerose efter infarkt, især i tilfælde af en venstre ventrikel aneurisme. I de fleste tilfælde forekommer aneurismedannelse under et myokardieinfarkt.

Oftest (ca. 80%) dannes aneurismer i området omkring den anterolaterale væg og apex. Kun 5-10% af patienterne har aneurismer i området omkring den posteroinferiore væg, og i 50% af tilfældene er aneurismer i den posteroinferiore væg falske ("pseudoaneurisme" - en lokaliseret "helet" ruptur af myokardiet med blødning i de subepikardielle lag). Ægte aneurismer brister næsten aldrig (kun i de første 1-2 uger efter myokardieinfarkt, og selv da meget sjældent), og patienten bør informeres om dette, da mange er bange for en aneurismeruptur (men risikoen for ruptur af en falsk aneurisme er meget høj, så efter diagnosen af en falsk aneurisme er akut operation nødvendig).

Tegn på et ægte venstre ventrikel aneurisme er paradoksal pulsering indad fra den apikale impuls i regionen af III-IV interkostalrummene og en frossen ST-segmentelevation på EKG i afledninger med en patologisk Q-tak. Den bedste metode til at detektere aneurisme er ekkokardiografi.

Komplikationer ved venstre ventrikel aneurisme:

1. hjertesvigt,
2. angina pectoris,
3. ventrikulære takyarytmier,
4. dannelse af en trombe i venstre ventrikel og tromboembolisme.

En trombe i venstre ventrikel påvises ved ekkokardiografi hos cirka 50% af patienter med aneurisme, men tromboembolisme observeres relativt sjældent (hos cirka 5% af patienterne), hovedsageligt i de første 4-6 måneder efter myokardieinfarkt.

Ud over kardiosklerose efter infarkt, herunder dannelsen af en venstre ventrikel aneurisme, kan flere andre tilstande være årsag til hjertesvigt hos patienter med koronar hjertesygdom:

"Stunned" myokardium er en forbigående, langvarig postiskæmisk myokarddysfunktion, der varer ved efter genoprettelse af koronar blodgennemstrømning (fra flere timer til flere uger efter en episode med akut iskæmi).

Konstant alvorlig myokardiel dysfunktion på grund af hyppige gentagne episoder med iskæmi eller kronisk reduktion af koronar blodgennemstrømning - det såkaldte "sovende" eller "inaktive" myokardium ("hibernated" myokardium). I dette tilfælde reduceres koronar blodgennemstrømning og opretholder kun vævslevedygtighed (reversible myokardielle ændringer). Det er muligt, at dette er en beskyttende mekanisme - opretholdelse af myokardiel levedygtighed på bekostning af et kraftigt fald i kontraktilitet. Myokardiel scintigrafi med Thallium-201 viser indtrængen af Thallium i områder med reversibel myokardiel dysfunktion (i modsætning til arvæv), myokardiel levedygtighed detekteres også ved hjælp af positronemissionstomografi, og ventrikulografi kan vise en forbedring af regional kontraktilitet på baggrund af dobutamininfusion. Sådanne patienter viser forbedring efter revaskularisering: aortokoronar bypass eller koronar angioplastik. Interessant nok viser patienter med "sovende" myokardium muligvis ingen ændringer på EKG.

"Iskæmisk kardiomyopati" ("sidste stadie af iskæmisk hjertesygdom"). En meget almindelig læsion af koronararterierne, gentagne episoder af myokardieiskæmi, herunder postiskæmisk "bedøvelse", kan forårsage myokardienekrose med efterfølgende ardannelse. Ved diffus koronararteriesygdom opstår langsomt fremadskridende diffus myokardieskade, op til udvikling af en tilstand, der næsten ikke kan skelnes fra dilateret kardiomyopati. Prognosen er meget dårlig, ofte endda værre end ved dilateret kardiomyopati. Behandling, herunder koronar bypass-transplantation, er ineffektiv eller ubrugelig, da der næsten ikke er noget levedygtigt myokardium.

Nogle patienter oplever gentagne episoder med akut venstre ventrikel svigt (hjerteastma, lungeødem) forårsaget af forbigående papillær muskeliskæmi, med udvikling af papillær muskeldysfunktion og akut mitralinsufficiens, eller på grund af nedsat diastolisk afslapning af myokardiet under episoder med iskæmi.

Af interesse er rapporter om en vis beskyttende effekt af gentagne episoder med iskæmi. Dette fænomen kaldes iskæmisk "prækonditionering" - efter en episode med iskæmi øges myokardiets modstand mod efterfølgende okklusion af koronararterien, dvs. myokardiet trænes eller tilpasses gentagen eksponering for iskæmi. For eksempel, med gentagen oppustning af ballonen under koronarangioplastik, falder højden af ST-segmentelevationen hver gang under okklusion af koronararterien.