Iskæmisk hjertesygdom: symptomer

I overensstemmelse med moderne klassifikation CHD skelne to hovedmuligheder for myokardieinfarkt: myokardieinfarkt tand Q (synonymer: macrofocal, transmurale) og myokardieinfarkt uden tand Q (synonymer: melkoochagovyj, netransmuralny, subendocardial, murene). Diagnosen myokardieinfarkt med tand Q er indstillet baseret på registrering af karakteristiske EKG ændringer i dynamik og frem for alt, forekomsten af patologiske tand Q, og for myokardieinfarkt diagnose uden tand Q kræver registrering af øget aktivitet til hjerte- isoenzymer og troponin, t. K. EKG ændringer i myocardial uden Q-bølge er ikke specifikke.

[1], [2], [3], [4]

Postinfarktion cardiosklerose

Diagnosen myokardieinfarkt, der inden for 2 måneder fra datoen for forekomsten af myokardieinfarkt. Langt større er diagnosen myokardieinfarkt efter myokardieinfarkt med tand Q. Diagnosen myokardieinfarkt efter myocardial non-Q-tak er ofte tvivlsom, t. Til. I praksis sundhedsmæssige betingelser er ikke altid muligt at verificere diagnosen myokardieinfarkt uden tand Q.

Pludselig koronar død

Pludselig død anses normalt for at være død inden for en time efter starten af de første symptomer hos en patient, der er i stabil tilstand før. Ca. 60% af alle dødsfald i IHD er pludselige. Endvidere er ca. 20% af patienterne pludselig død den første manifestation af CHD. Den umiddelbare årsag til pludselig død i de aller fleste tilfælde er ventrikulær fibrillation på grund af myokardisk iskæmi. Normalt forekommer der først en ventrikulær takykardi, som hurtigt bliver fibrillering.

I sine ydre manifestationer af pludselig død kan være på ethvert kardiovaskulære og ekstrakardiale mange sygdom (syndromet "pludselig død"), men ca. 80% døde pludseligt identificere CHD i t. H. I 70% af dem er myokardieinfarkt. Ca. 20% af diagnosticeret myocarditis, kardiomyopati, valvulær hjertesygdom, pulmonal arterie troboemboliyu, Wolff-Parkinson-White syndrom, syndrom forlænge QT-intervallet på elektrokardiogrammet. Ved 4-10% døde pludseligt ikke angiver eventuelle sygdomme i det kardiovaskulære system (pludselig død uden morfologisk substrat - "uforklarlige hjertestop").

Hjerterytmeforstyrrelser i IHD

Hjerterytmeforstyrrelser komplicerer ofte forløbet af andre kliniske former for IHD. I mange tilfælde er det uklart, om arytmi skyldes koronararteriesygdom eller simpelthen en samtidig lidelse. Årsagssammenhæng er kun tydeligt i tilfælde af arytmier under episoder af iskæmi eller efter myokardieinfarkt.

Selvom arytmier kan være den eneste kliniske manifestation af koronar hjertesygdom (dvs. Hos patienter uden angina og myokardieinfarkt), og diagnosen af koronar hjertesygdom er altid kun et skøn, der kræver klaring ved hjælp af instrumentelle metoder.

Du kan forestille dig 2 varianter af rytmeforstyrrelser som den eneste kliniske manifestation af IHD:

1. Episoder af smertefri myokardisk iskæmi forårsager forekomsten af arytmier.
2. Myocardial læsion skyldes tavse ischemia fører til dannelsen af arytmogene substrat myocardial elektrisk ustabilitet og forekomsten af arytmier, selv i intervallerne mellem episoder med tavs iskæmi.

En kombination af disse to muligheder er mulig. I hvert fald, hvis arytmi er den eneste kliniske manifestation af IHD, er årsagen smertefri myokardisk iskæmi.

Arrytmier er ikke et symptom på koronararteriesygdom hos patienter uden andre tegn på myokardisk iskæmi og som den eneste manifestation, forekommer ikke hyppigere end hos raske individer. Derfor er f.eks. Formulering af diagnosen, som "IHD: atherosclerotic cardiosclerosis" og så navnet på enhver rytmeforstyrrelse analfabeter, fordi Der findes ingen kliniske kriterier for atherosklerotisk cardiosklerose, og tegnene på myokardisk iskæmi er ikke angivet. Det er også uacceptabelt at angive navnet på arytmi umiddelbart efter forkortelsen af IHD. Ved diagnosticering af IHD er det nødvendigt at angive tegn på iskæmi eller iskæmisk myokardiebeskadigelse: angina pectoris, infarkt, postinfarction cardiosclerosis eller smertefri iskæmi. Eksempler på formuleringen af diagnosen arytmi hos patienter med IHD: "IHD: postinfarction cardiosclerosis, paroxysmal ventrikulær takykardi"; "IHD: stress angina, FC-II, hyppig ventrikulær ekstrasystol".

Det skal bemærkes at atrieflimren er meget sjældent en følge af CHD. Så for eksempel afslørede kun 2,2-5% af patienterne med en konstant form for atrieflimren i koronarangiografi en læsion af koronararterierne. Ud af 18.000 patienter med koronar hjertesygdom - kun 0,6% af patienterne havde atrieflimren. Ofte er forekomsten af atrieflimren forbundet med venstre ventrikulær dysfunktion og hjertesvigt eller med samtidig arteriel hypertension.

Hjertesvigt

Ligesom arytmier er hjerteinsufficiens normalt en komplikation af forskellige kliniske former for IHD, især myokardieinfarkt og postinfarktionskardiosklerose, og ikke den eneste manifestation af IHD. Ofte har sådanne patienter en aneurisme i venstre ventrikel, en kronisk eller forbigående mitral insufficiens på grund af dysfunktion af papillære muskler.

Der er tilfælde af akut venstre ventrikulær svigt under episoder med smertefri myokardisk iskæmi eller kronisk kredsløbssvigt på grund af myokardiebeskadigelse i smertefri iskæmi.

Årsagen til akut hjertesvigt er oftest et myokardieinfarkt. Kronisk hjertesvigt ses normalt hos patienter med kardiosklerose efter infarkt, især i nærværelse af en aneurisme i venstre ventrikel. Dannelsen af en aneurisme forekommer i de fleste tilfælde under myokardieinfarkt.

Oftest (ca. 80%) dannes en aneurisme i den anterior-laterale væg og apex. Kun 5-10% af patienter viste aneurisme i posterolaterale væg af bunden, aneurismet posterolateral bundvæg 50% af falsk ( "pseudoaneurisme" - lokaliserede "helbredt" myocardial brud med blødning i subepicardial lag). Ægte aneurismer er næsten aldrig brudt (kun for de første 1-2 uger af et myokardieinfarkt, og det er meget sjældent), og dette bør fortælle patienten, t. Til. Mange frygter det er aneurisme brud (og her truslen om brud på en falsk aneurisme er meget høj, derfor, efter diagnosen af en falsk aneurisme, er akut operation nødvendig).

Tegn sand aneurisme af den venstre ventrikel er paradoksal pulsering medialt fra den apikale impuls i III-IV interkostale rum og frosset løfte ST-segmentet på EKG fører med patologisk tand Q. Den bedste metode til påvisning er aneurisme ekkokardiografi.

Komplikation af en aneurisme i venstre ventrikel:

1. hjertesvigt,
2. angina pectoris,
3. ventrikulære takyarytmier,
4. dannelse af en trombose i venstre ventrikel og tromboembolisme.

Tromben påvist i den venstre ventrikel ved ekkokardiografi hos ca. 50% af patienter med aneurismer, men tromboemboli observeret relativt sjældent (ca. 5% af patienterne), hovedsageligt i de første 4-6 måneder efter myokardieinfarkt.

Ud over kardioklerose efter indlæggelse, herunder dannelse af en aneurisme i venstre ventrikel, kan årsagen til hjertesvigt hos patienter med IHD være flere forhold:

"Bedøvet" myokardium - forbigående forlænget postiskæmisk myokardiedysfunktion der varer ved efter restaureringen af koronare blodgennemstrømning (fra nogle få timer til nogle få uger efter en episode med akut iskæmi).

Permanent udtalt myokardiedysfunktion grund af hyppige gentagne iskæmiske episoder eller kronisk fald i koronare blodgennemstrømning - den såkaldte "sleep" eller "inaktiv" myokardium ( "dvale" myokardium). Hvor koronare blodgennemstrømning reduceres, og kun opretholder levedygtigheden af vævet (myocardiale reversible ændringer). Måske er det en beskyttende mekanisme - den fortsatte levedygtighed myokardie kontraktilitet prisen på et kraftigt fald. Scintigrafi af myocardium med thallium-201 Thallium mærket levering i portioner reversibel myokardiedysfunktion (i modsætning til arvæv), detekteret som myocardial levedygtighed ved hjælp af positronemissionstomografi og under ventriculografi kan markeres bedre regional dobutamin infusion kontraktilitet baggrund. I disse patienter er der forbedring efter revaskularisering: koronararterie bypass transplantation eller koronar angioplastik. Det er interessant, at der ikke kan forekomme ændringer i EKG hos patienter med et "sovende" myokardium.

"Iskæmisk kardiomyopati" ("sidste fase af IHD"). En meget almindelig læsion af koronararterierne, gentagne episoder af myokardisk iskæmi, herunder postiskæmisk "bedøvelse", kan medføre nekrose i myokardiet med efterfølgende ardannelse. Med diffuse læsioner af koronararterierne sker langsomt progressiv diffus skade på myokardiet, op til udvikling af en tilstand, der næsten ikke kan skelnes fra udvidet kardiomyopati. Prognosen er meget dårlig, ofte endnu værre end med udvidet kardiomyopati. Behandling, herunder og aortokoronary shunting, er ineffektiv eller ineffektiv, da der næsten ikke er nogen levedygtig myokard.

Nogle patienter har tilbagevendende episoder af akut venstre ventrikel (hjerte-astma, lungeødem) forårsaget af forbigående iskæmi i papillarmusklerne, med fremkomsten af dysfunktion af de papillære muskler og akut mitral insufficiens eller grund af overtrædelser af diastolisk afslapning af myocardium under iskæmi.

Der er interessante rapporter om tilstedeværelsen af en vis beskyttende virkning af gentagne episoder af iskæmi. Dette fænomen blev kaldt iskæmisk "prikondishen" - efter en episode af iskæmi øges myokardets resistens til den efterfølgende okklusion af koronararterien, dvs. Der er træning eller tilpasning af myokardiet til gentagne virkninger af iskæmi. For eksempel, når ballonen opblæses gentagne gange under coronaroangioplasti, sænkes højden af ST-segmentet hver gang under kranspuls okklusion.