Intestinal amyloidose: hvordan det manifesterer sig

Intestinal amyloidose udvikler sig, når fibrillært amyloidprotein aflejres i tarmvæggens ekstracellulære rum, hvilket forstyrrer dens struktur og funktion. Manifestationerne afhænger af mængden af aflejringer, deres fordeling og involveringen af blodkar og det neuromuskulære system, så det kliniske billede kan variere fra stort set asymptomatisk til alvorligt med blødning eller pseudoobstruktion. [1]

Hvis amyloid overvejende infiltrerer slimhinden, udvikles der ofte symptomer på malabsorption: diarré, vægttab, steatorrhea og undertiden tegn på bakteriel overvækst i tyndtarmen. I denne situation viser klagerne sig ofte som "kronisk diarré af ukendt oprindelse" og kan fejlagtigt fortolkes som en funktionel lidelse eller inflammatorisk tarmsygdom. [2]

Hvis blodkarrene (inklusive submucosaens) påvirkes betydeligt, bliver slimhinden skrøbelig og tilbøjelig til erosioner, sår og blødninger. Derefter bliver latent eller åbenlys gastrointestinal blødning, anæmi, undertiden iskæmiske sår og, mindre almindeligt, perforation mere almindelig. [3]

Hvis amyloid aflejres i nerveplexus og muskellag, forringes motiliteten: udtalt oppustethed, tidlig mæthedsfornemmelse, forstoppelse, episoder med stagnation, skiftevis forstoppelse og diarré opstår, og i alvorlige tilfælde kronisk intestinal pseudoobstruktion, som ofte reagerer dårligt på prokinetik og betragtes som et ugunstigt tegn. [4]

Tabel 1. Hvor kommer symptomerne på intestinal amyloidose fra?

Præferencezone for aflejringer	Hvad bliver overtrådt?	Hvordan føles det?
Slimhinde	absorption, barrierefunktion	diarré, steatorrhea, vægttab, mangler
Fartøjer	blodforsyning, slimhindens styrke	okkult blod, blødning, anæmi, mavesår
Nerveplexus	koordinering af peristaltik	skiftevis forstoppelse og diarré, smerter, pseudoobstruktion
Muskellag	indholdsfremme	svær forstoppelse, oppustethed, tilstoppethed, blokering
Lokale "amyloidomer"	indsnævring af lumen, sårdannelse over læsionen	symptomer på obstruktion, blødning, smerte

[5]

De vigtigste kliniske syndromer ved intestinal amyloidose

I praksis består symptomatisk intestinal amyloidose oftest af flere tilbagevendende syndromer. Disse omfatter gastrointestinal blødning, malabsorption, proteintabende enteropati og kronisk dysmotilitet, herunder pseudoobstruktion. Denne tilgang er bekvem, fordi den straks antyder, hvilke symptomer man kan forvente, og hvilke komplikationer der er mest sandsynlige. [6]

Blødningssyndrom kan manifestere sig som okkult blodtab (svaghed, nedsat hæmoglobin) eller åbenlyse episoder med blod i afføringen, melena og, mindre almindeligt, massiv blødning. Mekanismen er normalt forbundet med erosioner, sår, submukøse blødninger og vaskulær skrøbelighed, og massiv okkult blødning er også blevet beskrevet i visse varianter af amyloidose. [7]

Malabsorptionssyndrom viser sig oftest med kronisk diarré, vægttab, appetitløshed, steatorrhea, oppustethed og luft i maven. Årsagerne omfatter slimhindeinfiltration, motilitetsforstyrrelser med bakteriel overvækst og mulig involvering af bugspytkirtlen, så symptomerne kan være "blandede" og fluktuere. [8]

Proteintabende enteropati præsenterer sig med en kombination af gastrointestinale symptomer og tegn på proteintab: perifert ødem, undertiden ascites og svaghed. Den vigtigste kliniske implikation er, at ødem i denne tilstand ikke opstår på grund af hjertet, leveren eller nyrerne, men fordi protein tabes gennem mave-tarm-slimhinden. [9]

Tabel 2. 4 førende syndromer og typiske manifestationer

Syndrom	Ledende klager	Hyppige "hints"
Blødende	blod i afføringen, melena, svaghed	anæmi, skrøbelige slimhinder, sår
Malabsorption	diarré, steatorrhea, vægttab	mangler, oppustethed, bakteriel overvækst
Proteintabende enteropati	diarré plus hævelse	lavt albumin, ascites
Dysmotilitet og stagnation	forstoppelse, oppustethed, kvalme, smerter	pseudoobstruktion, dårlig respons på prokinetik

[10]

Hvordan ser "tarmsymptomer" præcist ud: afføring, smerter, oppustethed, blod

Den mest almindelige klage over tarmskader er en ændring i afføringsvaner. Diarré, forstoppelse eller skiftevis diarré og forstoppelse er mulige, hvor den samme patient potentielt kan skifte fra "accelereret transit" til alvorlig stagnation, efterhånden som neuromuskulær skade udvikler sig. [11]

Diarré forbundet med intestinal amyloidose kan være vandig eller olieagtig (steatorrhea). For patienten manifesterer dette sig som hyppig afføring, der er vanskelig at håndtere med kostrestriktioner, ofte ledsaget af vægttab og svaghed, og nogle gange kombineret med episoder med inkontinens. [12]

Forstoppelse og svær oppustethed er oftest forbundet med dysmotilitet, når tarmene bliver "træge" og ikke kan flytte deres indhold ordentligt. I alvorlige tilfælde udvikles pseudoobstruktion: svær udspiling, smerter, kvalme og opkastning, mangel på afføring og luft i maven og ingen synlig mekanisk obstruktion. [13]

Blod i afføringen og okkult blodtab er muligt ved skader på blodkar og slimhinder. Klinisk manifesterer dette sig som blod, mørk afføring, svaghed, svimmelhed og progressiv anæmi. Nogle gange er blødning det første symptom, der fører til undersøgelse. [14]

Tabel 3. Symptom og mest sandsynlig mekanisme

Symptom	Hvad er oftest grundlaget?	Hvad der normalt følger med
Vandig diarré	mukositis, dysmotilitet, hurtig transit	vægttab, svaghed
Steatorrhea	fedtmalabsorption, bakteriel overvækst	oppustethed, mangler
Vedvarende forstoppelse	neuromuskulær læsion	oppustethed, tidlig mæthedsfornemmelse
Angreb af pseudoobstruktion	svær intestinal neuropati og myopati	smerter, opkastning, ingen luft i maven
Blod i afføringen, anæmi	vaskulær skrøbelighed, erosioner og sår	svaghed, svimmelhed

[15]

Manifestationer ved tarmsektioner og "masker" af andre sygdomme

Tyndtarmen er oftere påvirket end andre dele af kroppen, så det er her, at malabsorption, ledsaget af diarré, steatorrhea og vægttab, ofte udvikler sig. Tyndtarmen kan også forårsage blødning og tegn på overbelastning, så det kliniske billede kan virke paradoksalt: for eksempel vekslende diarré og forstoppelse med svær oppustethed. [16]

Kolonisk amyloidose kan vise sig med vedvarende forstoppelse, oppustethed og smerter, samt blødning fra de distale sektioner. Et vigtigt klinisk træk: kolonlæsioner kan ligne inflammatorisk tarmsygdom, iskæmisk colitis eller tumor, da slimhinden er skrøbelig med erosioner og sår, og præsentationen kan være segmenteret. [17]

Amyloidose kan manifestere sig som en lokaliseret "masse" i tarmvæggen, hvilket indsnævrer lumen og fører til obstruktive symptomer eller blødning fra den ulcererede slimhinde, der ligger over læsionen. Udadtil fremstår den ofte som en tumor, indtil patologisk bekræftelse er opnået. [18]

Klinisk er det vigtigt at huske, at tarmsymptomer ofte sameksisterer med generelle manifestationer af systemisk amyloidose: svaghed, vægttab, lavt blodtryk, neurologiske symptomer og tegn på nyre- eller hjerteskade. Denne kombination øger sandsynligheden for, at "almindelig diarré" eller "almindelig forstoppelse" har en systemisk årsag. [19]

Tabel 4. Hvor aflejringer forekommer oftest, og hvordan de ser ud

Afdeling	Hvad sker oftere?	Hvilke "masker" er mulige?
Tyndtarmen	diarré, steatorrhea, vægttab, mangler	cøliaki, kronisk infektion, bakteriel overvækst
Tyktarmen	forstoppelse, oppustethed, smerter, blod	inflammatorisk tarmsygdom, iskæmisk colitis, tumor
Distale sektioner	blødning, tenesmus	hæmoroid sygdom, proktitis af anden oprindelse
Neuromuskulært apparat	pseudo-obstruktion	mekanisk obstruktion, klæbesygdom
Lokalt "amyloidom"	obstruktion, blødning	svulst

[20]

Alvorlige manifestationer og tegn, der kræver øjeblikkelig evaluering

Pseudoobstruktion betragtes som en af de mest alvorlige manifestationer af intestinal amyloidose. Det er farligt på grund af hurtig dehydrering, elektrolytubalancer, risiko for aspiration under opkastning og alvorlig forgiftning. Visualisering afslører dog ingen "prop", fordi problemet er funktionelt: det intestinale neuromuskulære system ophører med at fungere på en koordineret måde. [21]

Gastrointestinal blødning ved amyloidose er farlig, fordi den kan være skjult og langvarig, hvilket fører til alvorlig anæmi, eller pludselig og massiv. Hvis der opstår svaghed, svimmelhed, sort afføring eller blod i afføringen, bør det vurderes som en potentielt betydelig blødning snarere end blot at lade den "gå væk af sig selv". [22]

Ulceration og iskæmi i tarmvæggen på grund af vaskulær skade fører undertiden til perforation, selvom dette er en sjælden, men ekstremt farlig komplikation. Klinisk er pludselig, stikkende smerte, mavemuskelspænding, feber og tegn på peritonitis alarmerende. [23]

Proteintabende enteropati er farlig, fordi den skaber et billede af generaliseret ødem og ascites og kan øge svaghed, reducere behandlingstolerance og øge risikoen for infektiøse komplikationer. Hvis ødem kombineres med diarré og nedsat albumin, bør tarmproteintab overvejes som en mulig årsag. [24]

Tabel 5. Røde flag ved mistanke om intestinal amyloidose

Tegn	Hvorfor er det farligt?	Hvad ligger der ofte bag dette?
Opkastning plus mangel på afføring og luft i maven, svær oppustethed	risiko for pseudoobstruktion og alvorlige elektrolytforstyrrelser	neuromuskulær læsion
Blod i afføringen eller sort afføring	risiko for betydelig blødning	vaskulær skrøbelighed, sår
Hurtig stigning i svaghed og anæmi	skjult langvarig blødning er mulig	kronisk blodtab
Pludselig skarp smerte og tegn på peritonitis	risiko for perforering	iskæmiske sår og nekrose
Ødem og ascites forbundet med diarré	risiko for proteintabende enteropati	proteintab gennem slimhinden

[25]

Hvordan er manifestationer relateret til typen af amyloidose?

Symptomer på intestinal amyloidose korrelerer ofte med typen af amyloid og de strukturer, der primært er berørt. Kliniske gennemgange bemærker, at amyloidose af serum-amyloid A (AA)-proteinet oftest forårsager diarré og malabsorption, mens amyloidose af immunoglobulinets lette kæde (AL) ofte viser sig med forstoppelse, mekanisk obstruktion eller kronisk pseudoobstruktion. [26]

Transthyretin amyloidose (ATTR) og beta-2 mikroglobulin amyloidose (Aβ2M, dialyseassocieret) kan også involvere mave-tarmkanalen, men de kliniske træk er forskellige. Især er betydelig gastrointestinal blødning blevet beskrevet i den dialyseassocierede variant, mens tarmmanifestationer i ATTR kan kombineres med systemiske tegn på nervesystem- og hjerteskade. [27]

Lokaliseret intestinal amyloidose eksisterer separat og kan manifestere sig som en enkeltstående tumorlignende formation eller et begrænset område med læsion. Klinisk viser det sig oftest som lokaliseret smerte, blødning eller tegn på delvis obstruktion, mens der muligvis ikke er tegn på systemisk involvering. [28]

Den praktiske betydning af denne "typiske" manifestationslogik er, at den hjælper med at forklare paradokser. For eksempel kan én patient opleve diarré og vægttab, mens en anden med samme diagnose kan opleve vedvarende forstoppelse og pseudoobstruktion. Dette kan afspejle forskellige typer amyloid og forskellige mål i tarmvæggen. [29]

Tabel 6. Type amyloidose og den mest typiske intestinale "fænotype"

Amyloidtype	Fulde navn	Hvad er oftest klinisk dominant?
AL	immunoglobulin letkæde-amyloidose	forstoppelse, tilstoppethed, obstruktion, pseudoobstruktion
AA	serum amyloid A protein amyloidose	diarré, malabsorption, vægttab
ATTR	transthyretin amyloidose	variabel, ofte på baggrund af systemisk skade
Aβ2M	beta-2 mikroglobulin amyloidose, dialyseassocieret	blødning og andre gastrointestinale manifestationer ifølge anmeldelser
Lokaliseret	begrænsede aflejringer i tarmvæggen	tumorlignende "masse", lokal smerte, blødning

[30]