Intestinal amyloidose: diagnose og bekræftelse

Intestinal amyloidose refererer til aflejring af amyloidfibriller i mave-tarmkanalens væg, ofte som en del af systemisk amyloidose. Kliniske manifestationer er ofte uspecifikke, så diagnosen stilles næsten aldrig udelukkende baseret på symptomer eller blodprøver uden morfologisk bekræftelse. [1]

Hovedprincippet for bekræftelse er det samme for alle varianter: først er det nødvendigt at bevise tilstedeværelsen af amyloid i vævet, og derefter bestemme det protein, det er sammensat af. Dette er kritisk, fordi behandlingsstrategierne er radikalt forskellige for immunoglobulin letkæde-amyloidose, amyloidose forbundet med kronisk inflammation og arvelige varianter. [2]

For tarmene er "dobbelt" nøjagtighed særligt vigtig, da sygdommen kan efterligne inflammatorisk tarmsygdom, cøliaki, kroniske infektioner, iskæmisk colitis, funktionelle lidelser og lægemiddelinducerede enteropatier. Fejl i skriveprocessen kan føre til uhensigtsmæssig behandling og spildtid. [3]

Moderne diagnostik er baseret på en rækkefølge af klinisk mistanke, målrettet biopsi, Congo-rød farvning med polarisering, derefter amyloidtypning ved hjælp af immunhistokemi eller massespektrometri, efterfulgt af en vurdering af systemisk involvering og en søgning efter den underliggende årsag til en specifik type amyloidose. [4]

Tabel 1. Hvad der i praksis betragtes som bekræftelse af diagnosen [5]

Niveau	Hvad skal man få fat i	Hvad beviser dette?
1	Amyloid i biopsi, Congorødt plus karakteristisk fluorescens i polariseret lys	Faktum om amyloidose
2	Amyloidproteintypning (f.eks. lette kæder, serumamyloid A, transthyretin og andre)	Hvilken form for amyloidose, og hvilken grundlæggende behandling er nødvendig?
3	Bekræftelse af systemisk og organskade samt søgning efter proteinkilden	Komplet diagnose og behandlingsplan

Hvornår bør man have mistanke om intestinal amyloidose?

Mistanken forstærkes, når kroniske tarmsymptomer kombineres med tegn på en systemisk proces. Gastrointestinal amyloidose er typisk karakteriseret ved vedvarende diarré, malabsorption, vægttab, kvalme, smerter, oppustethed og dysmotilitet, herunder pseudoobstruktion. [6]

Det vigtigste kliniske tegn er tarmsymptomer på baggrund af en kendt prædisponerende situation. Ved type AL-amyloidose er der ofte markører for plasmacellesygdom og skade på hjertet, nyrerne og perifere nerver. Ved type AA-amyloidose er der normalt en langvarig kronisk inflammatorisk sygdom og tegn på kronisk inflammation. [7]

Signifikante manifestationer af proteintabende enteropati omfatter ødem, lave albuminniveauer i fravær af udtalt nefrotisk syndrom og svær cirrose samt kronisk diarré. Amyloid kan aflejres perivaskulært og i submucosa, hvilket forstyrrer barrieren og lymfedrænage, hvilket bidrager til proteintab. [8]

Yderligere tegn omfatter blødning og anæmi, især ved multiple submukøse blødninger og vaskulær skrøbelighed. Det endoskopiske billede kan være variabelt, så hvis mistanken fortsætter, bliver en biopsi med korrekt farvning afgørende. [9]

Tabel 2. Symptomer og kliniske tegn, der øger sandsynligheden for intestinal amyloidose [10]

Manifestation	Hvad er alarmerende	Hvorfor er dette vigtigt?
Diarré i mere end 4 uger, dårlig respons på standardbehandling	vedholdenhed og progression	amyloidose efterligner ofte andre årsager til kronisk diarré
Vægttab, tegn på malabsorption	mangler, steatorrhea, svaghed	tyndtarmslæsion og malabsorption
Ødem plus lavt albuminindhold	proteintabende enteropati	et typisk scenarie i tilfælde af tarmvægskade
Blødning, jernmangelanæmi	gentagne episoder eller okkult blødning	vaskulær skrøbelighed og slimhindeinfiltration
Tegn på systemisk amyloidose	nyrer, hjerte, nerver, lever	Tarmsymptomer er ofte en del af en systemisk proces

Præbiopsiscreening: hvad der virkelig hjælper med at guide diagnosen

Indledende test bekræfter ikke amyloidose alene, men det hjælper med at vurdere dens sværhedsgrad, identificere komplikationer og vælge den passende diagnostiske tilgang. En komplet blodtælling, biokemisk panel med albumin og elektrolytter, jernniveauer, inflammatoriske markører og vurdering af nyre- og leverfunktion er nyttige. [11]

I tilfælde af diarré og mistanke om malabsorption er vurdering af protein- og fedttab passende, ligesom baseline afføringstests for at udelukke infektioner, afhængigt af den kliniske kontekst. Disse trin er nødvendige for at undgå at overse mere almindelige årsager til kronisk diarré og fortolke hvert fund som amyloidose. [12]

Hvis det kliniske billede ligner systemisk AL-amyloidose, anbefales det straks at søge efter et monoklonalt protein parallelt med en gastrointestinal undersøgelse: serum- og urinimmunfiksering, samt serumfri letkædeanalyse. Disse test erstatter ikke en tarmbiopsi, men de øger sandsynligheden før testen betydeligt og fremskynder nøjagtig typning. [13]

Hvis der er mistanke om systemisk amyloidose, er en biopsi af tilgængeligt væv, såsom en subkutan fedtaspiration, ofte nyttig til den indledende bekræftelse. Dette er mindre invasivt end en organbiopsi, men følsomheden afhænger af typen af amyloid og den samlede amyloidbyrde, så et negativt resultat udelukker ikke sygdommen, og hvis der er stærk mistanke om det, kræver det en biopsi af det berørte organ. [14]

Tabel 3. Primær diagnostisk pakke for mistanke om intestinal amyloidose [15]

Mål	Undersøgelse	Hvad giver det?
Vurder komplikationer	fuldstændig blodtælling, albumin, elektrolytter, lever- og nyrefunktion	anæmi, hypoalbuminæmi, elektrolytforstyrrelser
Understøtter mistanken om en systemisk proces	inflammatoriske markører, vurdering af associerede organer	hjælper med at skelne mellem den inflammatoriske baggrund og sværhedsgraden
Gå ikke glip af AL-muligheden	serum- og urinimmunfiksering, frie lette kæder	søg efter en monoklonal proteinkilde
Hurtig bekræftelse af systemisk amyloidose mindre invasivt	subkutant fedtaspiration med Congorød farvning	screening for systemisk amyloidose, men ikke altid negativ
Beslut dig for en tarmbiopsi	konsultation med gastroenterolog plus endoskopiplan	valg af biopsiområde og -volumen

Bekræftelse i tarmen: endoskopi og biopsi

Guldstandarden til bekræftelse af gastrointestinal amyloidose er slimhindebiopsi med Congo-rød farvning og evaluering med polariseret lys. Radiologiske undersøgelser kan tyde på læsioner eller komplikationer med dysmotilitet, men bekræfter ikke alene amyloidose. [16]

Valget af endoskopisk tilgang afhænger af symptomerne. Hvis der er mistanke om læsioner i den øvre del af tarmen, udføres øsofagogastroduodenoskopi med biopsier; hvis der er symptomer på tyktarmen, udføres koloskopi med biopsier. Ved systemisk amyloidose kan aflejringerne være multifokale, så flere biopsier foretrækkes selv med minimale visuelle ændringer. [17]

Det diagnostiske udbytte af biopsier anses ofte for at være højt i tolvfingertarmen, efterfulgt af mavesækken og tyktarmen, selvom resultaterne varierer afhængigt af population og teknik. Studier af gastrointestinale biopsier har vist en høj frekvens af deponering i tolvfingertarmen og endetarmen, så disse steder betragtes ofte som en prioritet i tilfælde af uforklarlig diarré og mistanke om systemiske processer. [18]

Et separat praktisk problem vedrører dybden af aflejringer. Ved nogle former for amyloidose kan aflejringer dominere i submucosa og omkring karrene, så en overfladisk "tynd" biopsi kan nogle gange være falsk negativ. Dette er et argument for at tage flere prøver af høj kvalitet, og hvis mistanken fortsætter, gentage endoskopien med raffineret teknik. [19]

Hvis mistanken er meget høj, og biopsierne er negative, bør tre faktorer genovervejes: nøjagtigheden af Congo-rødt farvning og -aflæsning, prøvens tilstrækkelighed og muligheden for biopsi af andet væv, herunder subkutant fedt eller et berørt ekstraintestinalt organ. Undersøgelser har bemærket, at nogle patienter kan præsentere et klinisk billede af gastrointestinal amyloidose på trods af negative biopsier, hvilket nødvendiggør en mere omfattende diagnostisk tilgang i stedet for automatisk at udelukke sygdommen. [20]

Tabel 4. Hvor skal biopsier tages ved mistanke om intestinal amyloidose [21]

Situation	Prioriteret biopsiområde	Hvorfor
Kronisk diarré, malabsorption	tolvfingertarmen plus mavesækken	ofte højt diagnostisk udbytte i de øvre sektioner
Blod i afføringen, anæmi, ændringer i afføringen	tyktarmen plus endetarmen	vaskulære aflejringer og blødninger er mulige
Mistanke om systemisk proces uden klar lokalisering	flere biopsier fra flere segmenter	amyloidose kan være multifokal
Negative resultater med høj mistanke	gentag biopsier for at afklare dybde og kvalitet	Falske negative resultater er mulige på grund af submukosal fordeling

Morfologisk bekræftelse og typning af amyloid

Det klassiske morfologiske kriterium er congorød farvning med en karakteristisk "æblegrøn" fluorescens under polariseret lys. Dette forbliver referencekriteriet, men resultatets kvalitet afhænger af præparatforberedelsen og fortolkerens erfaring; derfor er en fornyet undersøgelse i et specialiseret laboratorium berettiget i grænsetilfælde. [22]

Congorød farvning besvarer spørgsmålet "er der amyloid?", men giver kun lidt information om "hvilken slags amyloid". Når aflejringer er identificeret, kræves der fibrillær proteintypning, da det samme mønster i tarmen kan ses med AL, AA, ATTR og andre sjældne typer, og behandlingen afhænger af typen. [23]

I praksis kan typning udføres ved hjælp af immunhistokemi med et panel af antistoffer; denne metode kræver dog erfaring og giver undertiden tvetydige resultater på grund af baggrundsfarvning og krydsreaktioner. Derfor betragtes proteomisk typning med lasermikrodissektion og massespektrometri, som muliggør genkendelse af en bred vifte af amyloidproteiner i en enkelt analyse, i stigende grad som den foretrukne tilgang. [24]

Massespektrometrisk typning er velegnet til både vævsbiopsier og subkutane fedtaspirater, og studier har vist høj sensitivitet og specificitet for diagnose og klassificering af systemisk amyloidose. Denne metode er særligt værdifuld, når immunhistokemi er ufyldestgørende, eller kliniske træk ikke stemmer overens med den mistænkte type. [25]

Hvis der er mistanke om arvelig amyloidose, suppleres typning med genetisk testning, da specifikke mutationer og familierådgivning er vigtige for en række arvelige varianter. At benægte en arvelig variant udelukkende baseret på kliniske træk er risikabelt, hvis typning afslører et protein forbundet med arvelige former. [26]

Tabel 5. Metoder til amyloidbekræftelse og -typning: fordele og begrænsninger [27]

Metode	Hvad bekræfter	Styrker	Begrænsninger
Congorød plus polarisering	tilstedeværelsen af amyloid	tilgængelighed, klassisk standard	Tekniske fejl og svag belysning er mulige
Immunhistokemi med et panel af antistoffer	type amyloid	mere tilgængelig end proteomik	tvetydige farver, kræver undersøgelse
Immunelektronmikroskopi	type amyloid	høj specificitet med god kvalitet	begrænset tilgængelighed
Lasermikrodissektion plus massespektrometri	den præcise type amyloid	én analyse for mange typer, høj nøjagtighed	Tilgængelighed og pris afhænger af laboratoriet
Genetisk testning	arvelige varianter	bekræfter mutationen og sygdomstypen	erstatter ikke vævsbekræftelse af amyloid

Bekræftelse af den systemiske variant og søgning efter den underliggende årsag efter fund af amyloid

Efter morfologisk bekræftelse og typning af amyloid er næste skridt at bevise, at det er en klinisk signifikant sygdom, vurdere organskader og identificere proteinkilden. For systemiske former er det vigtigt ikke kun at finde amyloid i "indirekte" væv, men også at forbinde det med organmanifestationer og den specifikke type. [28]

Ved AL-amyloidose kræves bekræftelse af plasmacelleklonen. Diagnosen involverer immunfiksering af serum og urin, analyse af frie lette kæder og derefter, hvis indiceret, knoglemarvsundersøgelse og vurdering af organskader. Samtidig bestemmelse af det monoklonale protein er særligt vigtig for at undgå forveksling mellem AL-amyloidose og transthyretinvarianten eller AA-amyloidose. [29]

Ved AA-amyloidose er det centrale problem kilden til kronisk inflammation og langvarig eksponering for høje niveauer af serumamyloid A. Derfor søges der efter AA-typning efter en aktiv inflammatorisk sygdom, kronisk infektion eller anden tilstand, der opretholder den inflammatoriske respons, og omfanget af organskaden vurderes parallelt. [30]

Hvis typning indikerer transthyretin amyloid, kræves der differentiering mellem familiære og vildtypevarianter, hvilket typisk involverer genetisk testning og vurdering af hjerte- og perifer nerveinvolvering. For at bekræfte transthyretintypen forbliver vævstypning den primære metode, mens genetik forfiner mønsteret. [31]

En vurdering af systemisk involvering er skræddersyet til den kliniske profil og omfatter oftest undersøgelse af hjertet, nyrerne, leveren og nervesystemet. Der findes specifikke ekspertbilleddannelses- og biomarkøralgoritmer for hjertet, som hjælper med at bekræfte involvering og indirekte understøtter typen af amyloidose, men amyloidtypning er fortsat nøglen til valg af behandling. [32]

Tabel 6. Hvad der skal testes efter bekræftelse af intestinal amyloid for at bestemme typen og den underliggende årsag [33]

Mistænkelig type	Den primære proteinkilde	Grundlæggende bekræftelsestrin	Hvad der er særligt vigtigt ikke at gå glip af
AL	monoklonale lette kæder	immunfiksering af serum og urin, frie lette kæder, vurdering af plasmacellekloner	forveksler transthyretin amyloidose med AL og omvendt
AA	kronisk inflammation med højt serumamyloid A	søgning efter aktiv inflammatorisk sygdom, organvurdering	skjult kilde til inflammation og undervurdering af organskader
ATTR-forfædre eller vildtype	transthyretin	vævstypebestemmelse plus genetik, hvis der er mistanke om en arvelig variant	familiesager og behovet for genetisk rådgivning
Andre sjældne typer	forskellige proteiner	massespektrometrisk typning, undertiden genetik	forkert terapi til den forkerte type

Praktisk bekræftelsesalgoritme

Tabel 7. Trin-for-trin diagram over "hvordan man bekræfter intestinal amyloidose" [34]

Trin	Handling	Det resultat, der anses for tilstrækkeligt
1	Klinisk mistanke baseret på symptomer plus vurdering af systemiske tegn	en diagnostisk hypotese og en biopsiplan blev udarbejdet
2	Primær laboratoriepakke plus parallel søgning efter monoklonalt protein ved mistanke om AL	Sværhedsgraden blev vurderet, og forløbet blev valgt
3	Endoskopi med flere biopsier baseret på symptomer	tilstrækkeligt materiale blev indhentet
4	Congorød plus polarisering	amyloid i væv bekræftet
5	Amyloidtypning ved immunhistokemi eller massespektrometri	proteintypen er blevet bestemt
6	Vurdering af organskader og søgning efter den underliggende årsag efter type	en fuldstændig klinisk diagnose er stillet

Almindelige årsager til falske positiver

En falsk negativ er ofte forbundet med utilstrækkeligt materiale og de særlige forhold ved aflejringsfordelingen på tværs af tarmvæggens lag, samt med tekniske aspekter af farvning og fortolkning af congorødt. Hvis mistanken fortsætter, er en gennemgang af præparaterne og gentagen biopsi fra et andet område berettiget. [35]

Falsk typning er mere almindelig med et begrænset immunhistokemisk panel eller med en uspecifik farvningsbaggrund. I sådanne situationer reducerer proteomisk typning ved hjælp af massespektrometri risikoen for fejl og hjælper med at detektere sjældne typer amyloid. [36]

En separat fejl er at stoppe testen efter at have detekteret et monoklonalt protein i blodet uden bevis for, at det er det protein, der danner amyloid. Monoklonal gammopati kan være et tilfældigt fund, så amyloidtypen skal bekræftes i vævet. [37]

En anden almindelig fejl er at fortolke opdagelsen af amyloid i en indirekte biopsi, uden at vurdere organinvolvering eller søge en årsag, som en "fuldstændig diagnose". Når amyloid er bekræftet, kræves en vurdering af den kliniske betydning, systemicitet og årsag; ellers går tid til behandling tabt. [38]