Infusionsterapi

Infusionsterapi er en metode til parenteral tilførsel af kroppen med vand, elektrolytter, næringsstoffer og medicin.

[1]

Infusionsterapi: mål og mål

Formålet med infusionsterapi er opretholdelsen af kroppens funktioner (transport, metabolisk, termoregulatorisk, ekskretion osv.), Som bestemmes af HEO.

Formålet med infusionsterapi er: 

• sikring af det normale volumen af vandrum og sektorer (rehydrering, dehydrering), restaurering og vedligeholdelse af det normale volumen af plasma (volumørkonstruktion, hæmilution); 
• restaurering og vedligeholdelse af HEO; 
• genoprettelse af normale blodegenskaber (fluiditet, koagulabilitet, oxygenering etc.); 
• afgiftning, herunder tvungen diurese 
• lang og ensartet administration af lægemidler 
• implementeringen af parenteral ernæring (PP); 
• normalisering af immunitet.

Typer af infusionsterapi

Der er flere typer infusionsterapi: intraøsøs (begrænset, muligheden for osteomyelitis); intravenøs (hoved) intraarterielle (hjælpe, for at bringe lægemidler til fokus for inflammation).

Varianter af venøs adgang:

• punktering af venen - bruges til ikke-lange infusioner (fra flere timer til dage);
• Venesektion - om nødvendigt kontinuerlig administration af lægemidler i flere (37) dage;
• kateterisering af store vener (lårbenet, jugular, subclavian, portal) - med korrekt pleje og aseptisk giver infusionsterapi fra 1 uge til flere måneder. Plastkatetre, engangsbrug, 3 størrelser (0, 6, 1 og 1,4 mm i ydre diameter) og 16 til 24 cm lange.

Infusionsterapi kan betragtes som intermitterende (jet) og kontinuerlig (dryp) introduktion af porer.

Til jetinjektion af lægemidler, der anvendes sprøjter ("Luer" eller "Record"), fremstillet af glas eller plast; Præference gives til engangssprøjter (sandsynligheden for infektion hos børn med virale infektioner, især hiv og viral hepatitis, fald).

I øjeblikket er systemer til dråbeinfusionsterapi fremstillet af inert plastik og er beregnet til engangsbrug. Indgivelseshastigheden for p-stænger måles i dråber pr. Minut. Det skal huske på, at antallet af dråber i 1 ml p-ra afhænger af dråbens størrelse i systemet og kraften af overfladespændingen, der skabes af selve opløsningen. Så i 1 ml vand i gennemsnit 20 dråber, 1 ml fedtemulsion - op til 30 i 1 ml alkohol - op til 60 dråber.

Volumetriske peristaltiske og sprøjtepumper giver høj nøjagtighed og ensartethed ved indførelsen af porer. Pumperne har en mekanisk eller elektronisk hastighedsregulator, som måles i milliliter pr. Time (ml / h).

Løsninger til infusionsterapi

Løsninger til infusionsterapi omfatter flere grupper: bulk-erstatning (vollemisk); grundlæggende, grundlæggende; korrektioner; præparater til parenteral ernæring.

Volumersubstituerende lægemidler er opdelt i: kunstige plasmasubstitutter (40 og 60% dextranopløsning, stivelsesopløsninger, hæmoder osv.); naturlige (autologe) plasmaekspandere (nativ, frisk frosset - eller tør plasma FFP, 5, 10 og 20% p-ry humant albumin, kryopræcipitat og protein al.); faktisk blod, erytrocytmasse eller suspension af vaskede røde blodlegemer.

Disse lægemidler anvendes til at kompensere for volumenet af cirkulerende plasma (CGO), erythrocyt mangel eller andre plasmabestanddele, med henblik på sorption toksiner til rheologiske blod funktioner til osmodiureticheskogo virkning.

Hovedegenskaben i lægemidlet i denne gruppe: Jo større deres molekylvægt er, desto længere cirkulerer de i vaskulærlaget.

Hydroxyethylstivelse er tilgængelig som en 6 eller 10% opløsning i fysiologisk p-D (NAES-steril, Infukol, stabizol et al.), Det har en høj molekylvægt (200-400 kDa), og derfor cirkulerer i blodbanen lange (op til 8 dage). Det bruges som et anti-chok stof.

Polyglucin (dextran 60) indeholder en 6% opløsning af dextran med en molekylvægt på ca. 60.000 d. Fremstillet til 0,9% natriumchlorid. Halveringstiden (T | / 2) er 24 timer, opbevares i omløb op til 7 dage. Børn bruges sjældent. Et antishock stof.

Reopoligljukin (dextran 40) omfatter en 10% opløsning af dextran med molekylvægt på 40.000 D og en 0,9% opløsning af natriumchlorid eller 5% opløsning af glucose (som anført på hætteglasset). T1 / 2 - 6-12 timer, aktionstiden - op til 1 dag. Bemærk, at 1 g tør (10 ml p-ra) dextran 40 binder 20-25 ml væske, der kommer ind i beholderen fra interstitiel sektor. Et antishock stof, det bedste reoprotective.

Hemodez indeholder en 6% opløsning af polyvinylalkohol (polyvinylpyrrolidon), 0,64% natriumchlorid, 0,23% natriumbicarbonat, 0,15% kaliumchlorid. Molekylvægt er 8000-12000 d. T1 / 2 - 2-4 timer, aktionstiden er op til 12 timer. Sorbenten har moderat afgiftning og osmodiuretiske egenskaber.

I de senere år isolerede det såkaldte dextrans syndrom, forårsaget hos nogle patienter af den særlige følsomhed af epitelceller i lunger, nyrer og vaskulært endotel til dextran. Derudover er det kendt, at ved langvarig anvendelse af kunstige plasmasubstitutter (især haemodesis) kan makrofag blokade udvikles. Derfor kræver brug af sådanne lægemidler til infusionsterapi forsigtighed og strenge indikationer.

Albumin (5 eller 10% opløsning) er næsten et ideelt volumen-substituerende middel, især med infusionsterapi for chok. Derudover er det den mest magtfulde naturlige sorbent for hydrofobe toksiner, der transporterer dem til leverceller, i mikrosomomer, hvoraf detoxificering faktisk opstår. Plasma, blod og deres komponenter anvendes i øjeblikket til strenge indikationer, hovedsagelig med et substitutionsformål.

Med hjælp fra grundlæggende (grundlæggende) p-dov medicin og næringsstoffer introduceres. Glukoseniveauet på 5 og 10% har en osmolalitet på henholdsvis 278 og 555 mosm / L; pH 3,5-5,5. Det bør erindres, at osmolariteten leveres af p-voldgraven sukker metabolisering i hvilket glycogen involverer insulin fører til et hurtigt fald osmo polaritet af en væske og følgelig udvikling af truslen om hypo osmolalitet syndrom.

Ringers opløsning, Locke-Ringer opløsning, Hartmann, laktasol, Acesol, Disol, TRISOL et al. Er tættest i sammensætningen for den flydende del af humant plasma og tilpasset til behandling af børn, indeholder natriumioner, kalium, calcium, chlorid, lactat. I Ringer-Locke-distriktet er der også 5% glucose. Osmolaritet 261-329 mosm / l; pH 6,0-7,0. Isoosmolær.

Korrigerende løsninger anvendes til ion ubalance, hypovolemisk shock.

Fysiologisk 0,85% natriumchlorid på grund af det for store klorindhold er ikke fysiologisk og næsten ikke anvendt til små børn. Sour. Isoosmolær.

Hypertensive natriumchlorid (5,6% og 10%) anvendes sjældent i ren form - med en alvorlig natriummangel (<120 mmol / l) eller svær intestinal parese. En opløsning på 7,5% kaliumchlorid anvendes kun til infusionskorrektion af hypokalæmi i form af et tillæg til glucose i den endelige koncentration på ikke mere end 1%. I sin rene form kan den ikke indtastes (fare for hjertestop!).

Natriumbicarbonat (4,2 og 8,4%) anvendes til at korrigere acidose. De tilsættes Ringer Ringer, fysiologisk r-ru natriumchlorid, mindre ofte til r-pu glucose.

Infusionsbehandling program

Ved udarbejdelse af et program for infusionsterapi er der behov for en bestemt række handlinger.

1. At etablere diagnosen overtrædelser af VEO, tegning opmærksomhed på volaemia, kardiovaskulære, urinvejene, til det centrale nervesystem (CNS), fastlægge omfanget og karakteren af den mangel eller overskud af vand og ioner.
2. I betragtning af diagnosen bestemmer:
   1. Formålet med og målene med infusionsterapi (afgiftning, rehydrering, behandling af chok, vedligeholdelse af vandbalance, genopretning af mikrocirkulation, diurese, indgift af medicin osv.);
   2. metoder (inkjet, dryp);
   3. Adgang til vaskulærsengen (punktering, kateterisering);
3. midler til infusionsterapi (dråber, sprøjtepumpe osv.).
4. Foretag aktuelle beregning perspektiv patologisk tab for en vis periode (4, 6, 12, 24 h), under hensyntagen til evalueringen kachestvennokolichestvennoy dyspnø, hypertermi, opkastning, diarré, og t. D.
5. For at bestemme manglen eller overskuddet af det ekstracellulære volumen vand af elektrolytter, som udviklede sig i den foregående analoge tidsperiode.
6. Beregn barnets fysiologiske behov i vand og elektrolytter.
7. Sammenfatte mængden af fysiologiske behov (FP), det eksisterende underskud, de forudsagte tab af vand og elektrolytter (tidligere kalium og natriumioner).
8. Identificere den del af den beregnede mængde vand og elektrolytter, der kan komme ind i barnet i en vis tidsperiode baseret på de identificerede forværrende faktorer (hjerte-, lungesygdomme eller nyresvigt, cerebralt ødem og lignende. D.), og forholdet mellem enterale og parenterale indgivelsesveje.
9. Korrelere den forventede efterspørgsel efter vand og elektrolytter med deres mængde i opløsninger til infusionsterapi.
10. Vælg start r-p (afhænger af ledende syndrom) og basislinjen, som ofte er 10% glucose.
11. Bestem behovet for indførelse af specialmedicin baseret på den etablerede syndromiske diagnose: blod, plasma, plasmasubstitutter, reoprotektorer osv.
12. Løs spørgsmålet om antallet af inkjet- og drypinfusioner med definitionen af lægemidlet, omfanget, varigheden og hyppigheden af indgivelsen, kompatibiliteten med andre midler osv.
13. For at specificere infusionsbehandlingsprogrammet ved at planlægge (på genoplivningskort) ordensbestemmelserne under hensyntagen til tid, hastighed og rækkefølge af indgivelsen af lægemidlet.

Beregning af infusionsterapi

Lovende beregning af aktuelle infusionsterapi og patologisk tab (CCI) vand på basis af nøjagtige målinger af faktiske tab (ved vejning bleer, urin og fæces, opkast, etc.) for de foregående 6, 12 og 24 timer for at bestemme deres værdi for den kommende tidsperiode. Beregningen kan udføres og omkring de tilgængelige standarder.

Manglende eller overskydende vand i kroppen tages let i betragtning, hvis dynamikken i infusionsbehandlingen er kendt for den sidste tid (12-24 timer). Oftere bestemmes mangel (overskud) af ekstracellulært volumen (DVO) på basis af klinisk vurdering af graden af dehydrering (hyperhydrering) og det observerede underskud (overskud) af MT. Ved den første grad af dehydrering er den 20-50 ml / kg, med II - 50-90 ml / kg, med III - 90-120 ml / kg.

For at udføre infusionsterapi til rehydrering tages der kun hensyn til underskuddet af MT, som er udviklet i løbet af de sidste 1-2 dage.

Beregning af infusionsterapi hos børn med normo- og hypotrofi udføres på den aktuelle MT. Men hos børn med hypertrofi (fedme) er mængden af totalt vand i kroppen 15-20% mindre end i tynde børn, og det samme tab af MT i dem svarer til en højere grad af dehydrering.

For eksempel: Et "fedt" barn i en alder af 7 måneder har MT 10 kg, for den sidste dag har han mistet 500 g, hvilket er 5% af underskuddet af MT og svarer til jeg-dehydrationsgraden. Imidlertid, da 20% af MT er repræsenteret af yderligere fedt, er den affedtede MT 8 kg, og MT-underskudet på grund af dehydrering er 6,2%, hvilket svarer til II-graden. 

Acceptabel ansøgning kaloriefattige metode til beregning infusion behandlingsbehov i vand eller i form af overflade barnets krop: for børn op til 1 år - 150 ml / 100 kcal, over 1 år - 100 ml / 100 kcal eller for børn op til 1 år - 1500 ml pr 1 m ^{2 af} legemsoverfladen, over 1 år - 2000 ml pr. 1 m ². Overfladen af barnets krop kan etableres fra nomogrammer, kende indikatorerne for dens vækst og MT.

[2]

Volumen af infusionsterapi

Den samlede mængde infusionsterapi for den aktuelle dag beregnes ved hjælp af formlerne:

• for at bevare vandbalancen: OZH = FP, hvor OP er det fysiologiske behov for vand, kølevæsken er volumenet af væsken;
• med dehydrering: OZH = DVO + CCI (for de første 6, 12 og 24 timers aktiv rehydrering), hvor DVO - mangel på ekstracellulært væskevolumen, CCI - nuværende (forudsagte) patologiske vandtab; Efter eliminering af DVO (normalt fra 2 dages behandling) har formlen form: OZH = FP + CCI;
• til afgiftning: ОЖ = ФП + ATS, hvor ATS - aldersvolumen daglig diurese;
• med OPN og oligoanuri: OZH = FD + OP, hvor PD er den faktiske diurese for den foregående dag, OP er svovlvolumen pr. Dag;
• ved OSN I grader: OZ = 2/3 FP; II grader: OŽ = 1/3 FP; III grader: OŽ = 0.

Generelle regler for udarbejdelse af en algoritme til infusionsterapi: 

1. Kolloide præparater indeholder et natriumsalt og tilhører saltvand r-rammer, så deres volumen skal tages i betragtning ved bestemmelse af mængden af saltopløsningsporer. Samlet set bør kolloide præparater ikke overstige 1/3 af kølevæsken.
2. Hos små børn er forholdet mellem glucose og salt p-glucose 2: 1 eller 1: 1, og i ældre alder ændres det til overvejende saltopløsning (1: 1 eller 1: 2).
3. Alle formler skal opdeles i portioner, hvis volumen sædvanligvis ikke overstiger 10-15 ml / kg for glucose og 7-10 ml / kg for saltvand og kolloide opløsninger.

Valget af den oprindelige løsning bestemmes ved diagnosen af krænkelser af VEO'er, vollemi og opgaverne i den indledende fase af infusionsterapien. Så i tilfælde af chok, i de første 2 timer, bør der primært indgives narkotika med vollemisk virkning med hypernatrium glucose, glucose og så videre.

Nogle principper for infusionsterapi

Med infusionsterapi med henblik på dehydrering er der 4 trin:

1. anti-chok foranstaltninger (1 -3 timer);
2. refusion af DVO (4-24 timer, med alvorlig dehydrering i op til 2-3 dage)
3. vedligeholdelse af VEO under betingelser med fortsat patologisk væsketab (2-4 dage eller mere);
4. PP (fuld eller delvis) eller enteral terapeutisk kost.

Anhydritmisk chok forekommer med en hurtig (timer / dag) udvikling af dehydrering II-III grad. Ved chok skal parametrene for central hæmodynamik genoprettes i 2-4 timer ved at injicere en væske i et volumen, der svarer til ca. 3-5% af MT. I de første minutter kan p-ry injiceres eller hurtigt dryppe, men gennemsnitshastigheden må ikke overstige 15 ml / (kg * h). Når blodcirkulationen er decentraliseret, begynder infusionen med administration af natriumbicarbonat p-rotter. Derefter injiceres 5% af albuminopløsningen eller plasmasubstitutterne (reopolyglucin, hydroxyethylstivelse), eller parallelt med saltopløsninger. I mangel af signifikante sygdomme i mikrocirkulationen kan i stedet for albumin anvendes en afbalanceret saltopløsning. Følge af tilstedeværelsen af hypo-osmolalitet obligatorisk, når angidremicheskom shocksyndrom, administration af infusionsbehandling bezelektrolitnyh p-voldgrav (glucoseopløsning) er kun mulig efter en tilfredsstillende genopretning af centrale hæmodynamik!

Varigheden af anden fase er normalt 4-24 timer (afhængig af typen af dehydrering og adaptive evner i barnets krop). Intravenøs og (eller) indeni injiceres med væske (ОЖ = DVO + CCI) med en hastighed på 4-6 ml / (kg h). Ved den grad af dehydrering er det foretrukket at indføre al væske inde.

Ved hypertonisk dehydrering administreres 5% glucose og hypotoniske opløsninger af NaCl (0,45%) i et 1: 1-forhold. I andre typer af dehydrering (isotonisk, hypotonisk) anvendelse af en 10% opløsning af glucose og en fysiologisk koncentration af NaCl (0,9%) i balancerede saltopløsninger i de samme forhold. At genoprette diurese ved anvendelse af p-ry kaliumchlorid: 2-mmol W / (kgsut), samt calcium og magnesium: 0,2-0,5 mmol / (kgsut). Saltopløsninger af de sidste 2 ioner er bedre at injicere intravenøst dråber, der ikke blandes i en flaske.

OBS venligst! Mangel på kaliumioner elimineres langsomt (i flere dage, nogle gange uger). Kaliumioner tilsættes til glucoseopløsningerne og injiceres i venen ved en koncentration på 40 mmol / l (4 ml 7,5% af KCl-opløsningen pr. 100 ml glucose). Det er forbudt at anvende en hurtig, og endvidere jet, injektion af kalium i venerne!

Denne fase slutter med tilføjelsen af et barns MT, som ikke er mere end 5-7% sammenlignet med den indledende (før behandling).

Den tredje fase varer mere end 1 dag og afhænger af bevarelse eller fortsættelse af patologiske vandtab (med afføring, opkastninger osv.). Formlen til beregning er: OZH = FP + CCI. I løbet af denne periode bør barnets MT stabilisere og øge med højst 20 g / dag. Infusionsterapi udføres ensartet i løbet af dagen. Infusionshastigheden overstiger normalt ikke 3-5 ml / (kg h).

Afgiftning ved infusionsterapi udføres kun med bevaret nyrefunktion og sørger for:

1. fortynding af toksiner i blodet og EKZH;
2. en stigning i hastigheden af glomerulær filtrering og diurese;
3. forbedring af blodcirkulationen i reticuloendotelialsystemet (RES), herunder leveren.

Hemodilution (fortynding) af blodet tilvejebringes ved anvendelse af kolloidale og saltopløsninger i regimet af normo eller moderat hypervolemisk hæmilution (NK 0,30 l / l, bcc> 10% af normen).

Diurese hos et barn, der er under postoperative, infektiøse, traumatiske eller andre stressbetingelser, bør ikke være mindre end aldersnorm. Når diuretika stimuleres af diuretika og væske injiceres, kan diurese øges med en faktor 2 (sjældnere), og en forøgelse af forstyrrelser i ionogrammet er muligt. Barnets MT bør ikke ændres på samme tid (hvilket er særligt vigtigt hos børn med CNS-læsioner, det dicatriske system). Infusionshastigheden er i gennemsnit 10 ml / kg * h), men det kan være længere med indførelsen af små mængder på kort tid.

Hvis der ikke er tilstrækkelig afgiftning ved hjælp af infusionsterapi, bør du ikke øge volumenet af væske og diuretika og indbefatte i behandlingskomplekset metoder til effektafgiftning, ekstrakorporeal rensning af blodet.

Behandling af hyperhydrering udføres under hensyntagen til graderne: I - stigning i MT til 5%, II - inden for 5-10% og III - mere end 10%. Følgende metoder anvendes:

• begrænsning (ikke afskaffelse) af vand og salt administration
• genopretning af bcc (albumin, plasmasubstitutter);
• brugen af diuretika (mannitol, lasix);
• hæmodialyse, hemodiafiltrering, ultrafiltrering eller lav-flow ultrafiltrering, peritonealdialyse i ARF.

Ved hypotonisk hyperhydrering kan det være nyttigt at forudbehandle små mængder koncentrerede opløsninger (20-40%) glucose, natriumchlorid eller bicarbonat og albumin (i nærvær af hypoproteinæmi). Det er bedre at bruge osmotiske diuretika. I nærvær af OPN vises nøddialyse.

Hypertonisk hyperhydrering er effektive diuretika (lasix) mod en baggrund for omhyggelig intravenøs injektion af 5% glucose.

Når isotonisk hyperhydrering foreskrevet begrænsning af væske og bordsalt, stimulerer diurese med lasix.

Under infusionsterapi er det nødvendigt:

1. Løbende vurdere dens effektivitet til at ændre centrale hæmodynamik (puls) og mikrocirkulationen (hud, negle, læber), nyrefunktion (diurese), åndedrætsorganerne (BH) og CNS (bevidst adfærd) og ændringen i de kliniske tegn på dehydrering eller overhydrering .
2. Instrument og laboratorieovervågning af patientens funktionstilstand er obligatorisk:

• timers måling puls, bh, diurese, tabte mængder med opkastning, diarré, dyspnø osv. Ifølge indikationer - blodtryk;
• 3-4 gange (nogle gange oftere) inden for en dag registrerer kroppens temperatur, blodtryk, CVP;
• før infusion terapi, efter den indledende fase og derefter dagligt bestemme indekser NaCl, total protein, urinstof, calcium, glucose, osmolaritet, ionogram, parametre CBS og HEO niveau protrombin koagulationstid (FAC), vægtfylde af urin (OPM ).

3. Infusionsvolumenet og dets algoritme er underlagt obligatorisk korrektion afhængigt af resultaterne af infusionsterapi. Hvis patientens tilstand forværres, stopper infusionsbehandlingen.
4. Når korrektion væsentlige ændringer Veo natrium niveau i et barns blodplasma bør ikke forøge eller formindske hurtigere end 1 mmol / LP) (20 mmol / l per dag) og indikator osmolaritet - 1 mOsm / LP) (20 mOsm / l dag).
5. Ved behandling af dehydrering eller hyperhydrering bør barnets legemsvægt ikke variere over en dag med mere end 5% af originalen.

I drypbakken bør ikke mere end% af kølervæsken beregnet pr. Dag placeres på samme tid.

Når der udføres infusionsterapi fejl: taktiske (ukorrekt beregning kølemiddel RI og definition it komponenter; forkert kompileret infusion program terapi, IT fejl i bestemmelse af hastigheden i målingen af blodtryk parametre, HPC, etc; defekte assays, tilfældige og forkerte.. Kontrol med adfærd af IT eller fravær) eller teknisk (forkert valg af adgang, brug af substandard medicin, defekter i pleje af systemer til transfusion af løsninger, ukorrekt blanding af løsninger).

Komplikationer af infusionsterapi

1. lokalt hæmatom og nekrose af vævsbeskadigelse tilstødende organer og væv (for en punktering kateter), flebitis og trombose af venerne (grund af den høje osmolaritet af p-grøft, deres lave temperatur, lav pH), emboli;
2. vandforgiftning, saltfeber, ødem, fortynding af acidose, hypo og hyperosmolær syndrom;
3. reaktioner på infusionsterapi: hypertermi, anafylaktisk shock, kuldegysninger, kredsløbssygdomme;
4. overdosering af stoffer (kalium, calcium osv.);
5. komplikationer forbundet med blodtransfusion, transfusionsreaktioner (30 min - 2 timer), hæmolytiske reaktioner (10-15 minutter og mere), et syndrom med massive blodtransfusioner (mere end 50% bcc pr. Dag);
6. kredsløbssygdomme overbelastning skyldes et overskud af injiceret opløsning, høj hastighed af indgivelse (halsvenedistension, bradykardi, øget hjertefrekvens grænser, cyanose, mulig hjertesvigt, lungeødem);
7. lungeødem på grund af et fald i kolloidt osmotisk tryk i plasmaet og en stigning i hydrostatisk tryk i kapillæren (hæmodulation med vand over 15% BCC).

Introduktion til en bred lægepraksis en procedure som infusion terapi væsentligt reduceret dødeligheden af børn, men gav også anledning til en række problemer, der ofte er forbundet med en unøjagtig diagnose af sygdomme Veo og derfor fejlagtig definition af indikationer, beregning volumen og kompilering af it-algoritme. Korrekt it-implementering kan betydeligt reducere antallet af sådanne fejl.

[3], [4], [5], [6], [7], [8], [9], [10]