Infektioner i huden og blødt væv

Strukturen af kirurgiske sygdomme udgør 35-45% af kirurgiske infektioner - posttraumatiske og postoperative sår, akutte og kroniske septiske sygdomme, udvikle nosokomiel (hospitalserhvervede) infektioner i hud og blødt væv.

[1], [2]

Årsager til hud- og bløddelsinfektion

Fordel følgende grunde:

• kirurgisk infektion (aerobic, anaerob) af blødt væv,
• et traume af blødt væv, kompliceret af en purulent infektion,
• syndrom ved langvarig knusning af blødt væv,
• hospitalsinfektion af blødt væv.

Intensive care er indiceret i tilfælde af omfattende blødt vævsinfektion, som er karakteristisk for syndromet ved langvarig knusning og udvikling af anaerob nonclostridial infektion af blødt væv.

Langvarig intensiv pleje er forbundet med en høj sandsynlighed for at udvikle en hospitalsinfektion.

Hospital (nosokomielle) infektioner - infektioner i huden efter udviklingen af diagnostiske og terapeutiske foranstaltninger. Hospital infektion kan være forbundet med laparoskopi, bronkoskopi, langvarig mekanisk ventilation og tracheostomi, purulente postoperative komplikationer, herunder i forbindelse med brugen af alloplastic materialer (endoproteseindretninger) dræner den abdominale eller brysthulen eller andre årsager. Infektion af hud og blødt væv kan også være knyttet til overtrædelser af reglerne for aseptik når udfører medicinske handlinger (efter injektion bylder og cellulitis, blødt væv byld med central venøs kateterisation).

[3], [4], [5]

Infektion forbundet med kateterisering af centrale vener

Infektion forbundet med central venøs kateterisering er en af komplikationerne (hospitalsinfektion) forbundet med intensiv pleje. Tunnelinfektion er udviklingen af en blødt vævsinfektion i 2 cm eller mere fra punkteringsstedet og indsættelse af et kateter i den centrale ven.

Kliniske symptomer inden for kateteret implantation - hyperæmi, infiltration og absces eller nekrose af blødt væv ømhed kateterrelateret komplikationer forbundet med krænkelser af reglerne for aseptisk og inficerede biofilmdannelse. Biofilm dannes af aflejringer på overfladen af blodplasma-kateteret. De fleste mikroorganismer, især S. Aureus og Candida albicans, besidder en ikke-specifik mekanisme af adhæsion, hvilket resulterer i dannelsen af mikrobielle biofilm.

Kliniske egenskaber ved infektion med hud og blødt væv

[6], [7], [8], [9], [10]

Tilstanden af blødt væv (inflammation, infiltration, levedygtighed)

Omfattende (mere end 200 cm ² ) purulente sår af blødt væv er en af de hyppige varianter af udviklingen af kirurgisk infektion efter omfattende skader og postoperative komplikationer.

Bestemmelse af såroverfladen. Målemetode:

S = (L-4) x K-C,

Hvor S - sårområdet, L - viklet omkreds (cm), målt ved kilometertæller, K - koefficient på regression (til sår tilnærmer i form til kvadrat = 1,013, viklet med uregelmæssige konturer = 0,62), C - konstant (for sår der nærmer i form til kvadrat = 1,29, viklet med uregelmæssige konturer = 1.016). Arealet af menneskehud er omkring 17 tusind cm ².

Nederlaget for anatomiske strukturer

Inddragelsen af anatomiske strukturer i processen afhænger af årsagerne til infektionen (traumer, postoperative komplikationer, syndromet ved langvarig knusning osv.) Og typen af patogen mikroflora. Aerob mikroflora påvirker hud og subkutant fedt (kode på ICD 10 - L 08 8).

Udviklingen af anaerobe nonclostridial infektion ledsages af nederlaget for dybe anatomiske strukturer - subkutant væv, fascia og sener, muskelvæv. Hudbetræk i den smitsomme proces er ikke signifikant involveret.

Knuse væv syndrom - en almindelig årsag til akut iskæmi og svækket mikrocirkulation, hvilket fører til alvorlig beskadigelse af det bløde væv, sædvanligvis anaerobe ikke-clostridiuminfektion.

Neklostridial phlegmon

Optimale betingelser for udvikling af ikke-clostridisk cellulitis - lukket fascial rum med muskler, manglende kontakt med det eksterne miljø, og iltning beluftning underskud Typisk huden over det berørte område ændret sig lidt.

De kliniske egenskaber ved infektiøs blødt vævsskade afhænger af lokaliseringen af infektionen:

• Cellulite (kode for ICD 10 - L08 8) - hengivenhed med anaerob nonclostridial infektion af subkutant fedt.
• Fasciitis (kode på ICD 10 - M72 5) - infektiøs læsion (nekrose) af fascia.
• Myositis (kode på ICD 10 - M63 0) - infektiøs skade på muskelvæv.

Kombinerede læsioner af mikroflora af bløde væv hersker og strækker sig langt ud over den primære fokus ("krybende" infektion). Relativt små ændringer i huden afspejler ikke omfanget og omfanget af infektion ved den infektiøse proces af blødt væv.

Kliniske symptomer - ødem i huden, hypertermi (38-39 ° C), leukocytose, anæmi, alvorlig forgiftning, PON, nedsat bevidsthed.

Sammensætning af mikroflora (hovedpatogener)

Arter karakteristisk og hyppigheden af identifikation af mikroflora afhænger af årsagerne til infektion.

• Angiogene, herunder kateter-associerede infektioner, om koagulase-negative stafylokokker - 38,7%
  • S. Aureus - 11,5%
  • Enterocococcus spp -11,3%,
  • Candida albicans - 6,1% mv.
• Postoperative purulente komplikationer
  • koagulase-negative stafylokokker - 11,7%
  • Enterocococcus spp -17,1%,
  • P. Aeruginosa - 9,6%,
  • S. Aureus - 8,8%
  • E. Coli - 8,5%
  • Enterobacter spp - 8,4%, etc.

[11], [12], [13], [14]

Anaerob nonclostridial blødt vævsinfektion

Neclostridiale anaerober er repræsentanter for den normale humane mikroflora, de henvises til betinget patogene mikroorganismer. Under de relevante kliniske tilstande (alvorligt traume, vævs-iskæmi, udvikling af bløddelsinfektion i postoperativ periode osv.) Bliver anaerob neklo-stridial infektion årsag til alvorlig og omfattende infektiøs vævsskade.

Den mikrobielle profil indbefatter foreningen af ikke-clostridiale anaerober, aerobe og fakultative anaerobe mikroorganismer.

De vigtigste årsagsmidler til anaerob nonclostridial infektion. Følgende kliniske typer har den største kliniske betydning:

• gram-negative stænger - B. Fragilis, Prevotella melaninogemca, Fusobacterium spp,
• grampositive kokker - Peptococcus spp., Peptostreptococcus spp.,
• Grampositive bacille Asporogen - Actinomyces spp, Eubactenum arter, Propionibacterium-arter, Arachnia-arter, Bifidobacterium spp, .....
• Gram-negativ kokos - Veillonella spp.

Anaerobe ikke-clostridiuminfektion patogener kan være grampositive kokker - 72%, og bakterier af slægten Bacteroides - 53%, mindre asporogene grampositive stave - 19%.

Aerob mikroflora i forbindelse med anaerob nonclostridial infektion er repræsenteret af Gram-negative bakterier fra Enterobactenaceae familien af E. Coli - 71%, Proteus spp. - 43%, Enterobacter spp. - 29%.

[15], [16], [17], [18], [19], [20]

Stadier af sårinfektion

• Den første fase er et purulent sår. Den inflammatoriske reaktion af væv på de skadelige faktorer (hyperæmi, ødem, smerte) hersker, karakteriseret ved purulent udledning, der er forbundet med udviklingen af den tilsvarende mikroflora i sårets bløde væv.
• 2. Fase - regenereringsfase. Den mikrobielle invasion falder (mindre end 10 ³ mikrober pr. 1 g væv), antallet af celler i det unge bindevæv stiger. I såret accelereres reparative processer.

Postoperative komplikationer

Hyppigheden af postoperative infektiøse komplikationer afhænger af området og betingelserne for den operative intervention:

• Planlagte operationer i hjertet, aorta, arterier og vener (uden tegn på inflammation), plastikkirurgi på blødt væv, ledproteser (infektiøse komplikationer) - 5%.
• Operationer (aseptiske tilstande) på fordøjelseskanalen, urinveje, lunger, gynækologiske operationer - 7-10% af smitsomme komplikationer.
• Operationer (inflammatoriske infektiøse tilstande) på fordøjelseskanalen, urinsystemet og gynækologiske operationer - 12-20% af purulente komplikationer.
• Operationer i forhold til den nuværende infektiøse proces på organerne i det kardiovaskulære system, GIT, genitourinært system, muskuloskeletale system, blødt væv - mere end 20% af komplikationer.

Diagnose af infektion med hud og blødt væv

Ultralyd - bestemmelse af tilstanden af blødt væv (infiltration) og spredningen af den infektiøse proces (fuzziness).

CT og MR - definitionen af patologisk ændrede inficerede væv. Cytologisk og histologisk undersøgelse af såroverfladevæv. Det giver mulighed for at bestemme fasen af sårprocessen og indikationer på plastiklukning af såroverflader.

Bakteriologisk undersøgelse - bakterioskopi, såning af mikroflora af sår. Undersøgelser udføres i dynamik, som gør det muligt at bestemme typen af patogen mikroflora, følsomhed overfor antibakterielle lægemidler, indikationer for gentagne kirurgiske indgreb og plastikoperationer.

[21], [22], [23]

Behandling af hud- og blødt vævsinfektion

Intensiv behandling af patienter med omfattende infektiøse bløddelslæsioner udføres på baggrund af en radikal kirurgisk behandling.

Kirurgisk taktik for blødt vævsinfektion består i den radikale udskæring af alle ikke-levedygtige væv med kontrol af tilstødende blødt væv. Blødt væv under anaerob infektion imprægneres med serøs overskyet udledning. Kirurgisk indgriben fører til dannelsen af en omfattende postoperativ såroverflade og behovet for daglige traumatiske forbindinger under anæstesi med kontrol af tilstanden af blødt væv.

Infektion af en bred vifte af blødt væv (flere anatomiske strukturer) ledsage almindelige manifestationer SIRS som resultatet i blod fra beskadigede væv bioaktive stoffer og udvikling af sepsis. Kliniske tegn - hud ødem, hypertermi (38-39 ° C), leukocytose, anæmi, kliniske symptomer på alvorlig sepsis (dysfunktion eller svigt af indre organer, alvorlig grad af beruselse, bevidsthedsforstyrrelser).

Antibiotikabehandling

Den kliniske diagnose af anaerob nonclostridial blødt vævsinfektion indebærer forening af aerob og anaerob mikroflora og kræver anvendelse af bredspektretmidler. Tidlig indledning af empirisk antibakteriel terapi er tilrådeligt at anvende lægemidler fra gruppen carbapenemer (imipenem, meropenem 3 g / dag) eller sulperazon 2-3 g / dag.

[24], [25], [26],

Korrektion af antibakteriel terapi

Udnævnelse af stoffer til følsomhed - tilbringe 3-5 dage på resultaterne af bakteriologisk kultur af mikroflora. Under kontrol af gentagne bakteriologiske kulturer er det ordineret (aerob mikroflora):

• amoxicillin / clavulansyre 1,2 g tre gange dagligt, intravenøst,
•   efalosporiny III-IV generation - cefepim 1-2 g to gange dagligt, intravenøst,
• cefoperazon 2 g to gange dagligt, intravenøst,
• amikacin 500 mg 2-3 gange om dagen

Under hensyntagen til sårprocessens dynamik er det muligt at skifte til fluorquinoloner i kombination med metronidazol (1,5 g) eller clindamycin (900-1200 mg) om dagen.

Antibakteriel terapi udføres i kombination med svampedræbende midler (ketoconazol eller fluconazol). Såning af svampe fra sputum, blod - En indikation for intravenøs infusion af fluconazol eller amphotericin B.

Kontrol af tilstrækkelighed - gentagne bakteriologiske afgrøder, den kvalitative og kvantitative bestemmelse af mikroflora i inficerede blødt væv.

Infusionsterapi [50-70 ml / (kghsut)] er nødvendig for korrektion af vandelektrolyttab i tilfælde af omfattende infektion med blødt vævsinfektion, afhænger også af området af såroverfladen. Tildele kolloidale, krystalloid-elektrolytopløsninger.

Overvågning af tilstrækkelighed - indekser for perifer hemodynamik, niveau af CVP, time og daglig diurese.

Korrektion af anæmi, hypoproteinæmi og lidelser i blodkoagulationssystemet (ifølge indikationer) - erytrocytmasse, albumin, friskfrosset og supernatant plasma.

Kontrol - kliniske og biokemiske blodprøver, koagulogram. Afgiftningsbehandling udføres ved hjælp af metoder til GF, UV, plasmaferes (ifølge indikationer).

Tilsynsovervågning - kvalitativ og kvantitativ bestemmelse af toksiske metabolitter ved gas-væskekromatografi og massespektrometri, evaluering af neurologisk status (Glasgow skala).

Immunokorrektion (sekundær immundefekt) - erstatningsterapi med immunglobuliner.

Kontrol - bestemmelse i dynamikken i indikatorer for cellulær og humoristisk immunitet.

[27], [28], [29], [30], [31], [32], [33],

Enteral og parenteral ernæring

Korrektion af protein-energi tab er en absolut nødvendig komponent af intensiv behandling for omfattende infektioner med blødt vævsinfektion. En tidlig start af ernæringsmæssig støtte er vist.

Niveauet af protein-energi og væske- og elektrolytbalancen tab afhænger ikke kun af kataboliske faser af metabolisme, hypertermi, øget tab af nitrogen gennem nyren, men også fra den aktuelle varighed af infektion og purulent sår overfladeareal.

Den omfattende såroverflade i den første fase af sårprocessen fører til yderligere nitrogen-tab på 0,3 g, dvs. Ca. 2 g protein med 100 cm ².

En langvarig undervurdering af protein-energi tab fører til udvikling af ernæringsmæssige mangler og sårdæmpning.

Udvikling af ernæringsmæssige mangler hos patienter med kirurgisk infektion

Infektionens varighed, dage	Middelmæssig ernæringsmangel (15% kropsvægt underskud)	Svær ernæringsbrist (kropsmæssige underskud på mere end 20%)
Mindre end 30 dage (% af patienterne)	31%	6%
30-60 dage (% af patienterne)	67%	17%
Mere end 60 dage (% af patienterne)	30%	58%

Overvågning af effektiviteten af terapeutisk ernæring - niveauet af nitrogenbalance, koncentrationen af totalt protein og albumin i plasmaet, dynamikken i kropsvægt.

Således kræver omfattende infektioner i huden og blødt væv, især med udviklingen af anaerob neklostridialnoy infektion eller nosokomial (hospital) infektion, en multikomponent og langvarig intensiv pleje.

[34], [35], [36], [37],