Infektioner i hud og blødt væv

I strukturen af kirurgiske sygdomme skyldes 35-45% kirurgisk infektion - posttraumatiske og postoperative sår, akutte og kroniske purulente sygdomme, udvikling af hospitalsinfektion (nosokomial) i hud og blødt væv.

[ 1 ], [ 2 ]

Årsager til hud- og bløddelsinfektioner

Følgende årsager er identificeret:

• kirurgisk infektion (aerob, anaerob) i blødt væv,
• bløddelsskade kompliceret af purulent infektion,
• bløddelsknusningssyndrom,
• hospitalserhvervet bløddelsinfektion.

Intensiv behandling er indiceret til omfattende bløddelsinfektionslæsioner, hvilket er typisk for crush-syndrom og udvikling af anaerob ikke-klostridiel bløddelsinfektion.

Langvarig intensiv pleje er forbundet med en høj risiko for at udvikle en hospitalsinfektion.

Hospitalsinfektion (nosokomial infektion) - udvikling af hudinfektion efter diagnostiske og terapeutiske foranstaltninger. Hospitalsinfektion kan være forbundet med laparoskopi, bronkoskopi, langvarig kunstig ventilation og trakeostomi, postoperative purulente komplikationer, herunder dem, der er forbundet med brugen af alloplastiske materialer (endoproteser), dræning af bughulen eller brysthulen og andre årsager. Hud- og bløddelsinfektion kan også være forbundet med overtrædelser af aseptiske regler under terapeutiske foranstaltninger (abscesser og flegmoner efter injektion, suppuration af blødt væv under kateterisering af centrale vener).

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Infektion associeret med centralt venekateter

Central venekateterisationsassocieret infektion er en af de komplikationer (hospitalsinfektion) der er forbundet med intensiv pleje. Tunnelinfektion er udviklingen af bløddelsinfektion over en afstand på 2 cm eller mere fra punkteringsstedet og indsættelsen af kateteret i den centrale vene.

Kliniske symptomer i området for kateterimplantation er hyperæmi, infiltration og suppuration eller nekrose af blødt væv, smerter ved palpation. Kateterrelaterede komplikationer er forbundet med overtrædelser af aseptiske regler og dannelsen af en inficeret biofilm. Biofilmen dannes af aflejringer af blodplasmaproteiner på kateteroverfladen. De fleste mikroorganismer, især S. aureus og Candida albicans, har en uspecifik adhæsionsmekanisme, som fører til dannelsen af en mikrobiel biofilm.

Kliniske karakteristika for hud- og bløddelsinfektion

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Status for blødt væv (inflammation, infiltration, levedygtighed)

Omfattende (mere end 200 cm2 ⁾ purulente sår i blødt væv er en af de almindelige varianter af udviklingen af kirurgisk infektion efter omfattende skader og postoperative komplikationer.

Bestemmelse af såroverfladearealet. Måleformel:

S = (L - 4) x K - C,

Hvor S er sårarealet, L er sårperimeteret (cm) målt med et kurvimeter, K er regressionskoefficienten (for sår, der nærmer sig en firkant i form = 1,013, for sår med uregelmæssige konturer = 0,62), C er en konstant (for sår, der nærmer sig en firkant i form = 1,29, for sår med uregelmæssige konturer = 1,016). Arealet af menneskelig hud er omkring 17 tusind ^cm2.

Skader på anatomiske strukturer

Inddragelsen af anatomiske strukturer i processen afhænger af årsagerne til infektionen (traumer, postoperative komplikationer, knusningssyndrom osv.) og typen af patogen mikroflora. Aerob mikroflora påvirker huden og det subkutane væv (ICD 10-kode - L 08 8).

Udviklingen af anaerob ikke-klostridiel infektion ledsages af skader på dybe anatomiske strukturer - subkutant væv, fascia og sener, muskelvæv. Huden er ikke signifikant involveret i den infektiøse proces.

Knusningssyndrom er en almindelig årsag til akut iskæmi og mikrocirkulatorisk svigt, hvilket resulterer i alvorlig bløddelsskade, normalt på grund af anaerob ikke-klostridiel infektion.

Ikke-klostridial flegmone

Optimale betingelser for udvikling af ikke-klostridiel flegmone er lukkede fasciale skeder med muskler, manglende kontakt med det ydre miljø og mangel på ventilation og iltning. Som regel er huden over det berørte område kun lidt ændret.

De kliniske karakteristika ved en infektiøs læsion af blødt væv afhænger af infektionens lokalisering:

• Cellulitis (ICD 10-kode - L08 8) er en læsion i det subkutane fedtvæv forårsaget af anaerob ikke-klostridiel infektion.
• Fasciitis (ICD 10-kode - M72 5) er en infektiøs læsion (nekrose) i fascia.
• Myositis (ICD 10-kode - M63 0) er en infektiøs læsion af muskelvæv.

Kombinerede læsioner af bløddelsmikrofloraen dominerer og spreder sig langt ud over det primære fokus ("krybende" infektion). Relativt små ændringer i huden afspejler ikke omfanget og volumenet af skader på bløddelsvævet forårsaget af den infektiøse proces.

Kliniske symptomer omfatter hudødem, hypertermi (38-39 °C), leukocytose, anæmi, alvorlig forgiftning, multipel sklerose og nedsat bevidsthed.

Mikrofloraens sammensætning (vigtigste patogener)

Artens karakteristika og hyppigheden af identifikation af mikroflora afhænger af årsagerne til infektionsudviklingen.

• Angiogene, inklusive kateterassocierede, infektioner med koagulase-negative stafylokokker - 38,7%
  • S. aureus - 11,5%,
  • Enterokokarter -11,3%
  • Candida albicans - 6,1% osv.
• Postoperative purulente komplikationer
  • koagulase-negative stafylokokker - 11,7%,
  • Enterokokarter -17,1%
  • P. aeruginosa - 9,6%,
  • S. aureus - 8,8%,
  • E. coli - 8,5%,
  • Enterobacter spp - 8,4% osv.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Anaerob ikke-klostridiel bløddelsinfektion

Ikke-klostridielle anaerober er repræsentanter for normal human mikroflora og betragtes som opportunistiske patogener. Under passende kliniske forhold (alvorligt traume, vævsiskæmi, udvikling af bløddelsinfektion i den postoperative periode osv.) forårsager anaerob ikke-klostridiel infektion dog alvorlig og omfattende vævsinfektion.

Den mikrobielle profil omfatter en sammenhæng af ikke-klostridielle anaerobe mikroorganismer, aerobe og fakultativt anaerobe mikroorganismer.

De vigtigste patogener for anaerobe ikke-klostridielle infektioner er følgende typer:

• gramnegative stave - B. fragilis, Prevotella melaninogemca, Fusobacterium spp.
• grampositive kokker - Peptococcus spp., Peptostreptococcus spp.
• grampositive ikke-sporedannende stave - Actinomyces spp., Eubactenum spp., Propionibacterium spp., Arachnia spp., Bifidobacterium spp.
• gram-negative kokker - Veillonella spp.

De forårsagende agenser for anaerobe ikke-klostridielle infektioner kan være grampositive kokker - 72% og bakterier af slægten Bacteroides - 53%, sjældnere grampositive ikke-sporedannende stave - 19%.

Aerob mikroflora i forbindelse med anaerob ikke-klostridiel infektion er repræsenteret af gramnegative bakterier af Enterobactenaceae-familien: E. coli - 71%, Proteus spp. - 43%, Enterobacter spp. - 29%.

[ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ]

Stadier af sårinfektion

• 1. fase - purulent sår. Vævets inflammatoriske reaktion på skadelige faktorer (hyperæmi, ødem, smerte) er fremherskende, karakteristisk for purulent udflåd, forbundet med udviklingen af den tilsvarende mikroflora i sårets bløde væv.
• 2. fase - regenereringsfase. Mikrobiel invasion falder (mindre end 103 ^mikrober i 1 g væv), antallet af unge bindevævsceller stiger. Reparationsprocesser accelererer i såret.

Postoperative komplikationer

Forekomsten af postoperative infektiøse komplikationer afhænger af området og betingelserne for det kirurgiske indgreb:

• Planlagte operationer på hjertet, aorta, arterier og vener (uden tegn på betændelse), plastikkirurgi på blødt væv, ledudskiftning (infektiøse komplikationer) - 5%.
• Operationer (aseptiske forhold) på mave-tarmkanalen, urinvejene, lungerne, gynækologiske operationer - 7-10% infektiøse komplikationer.
• Operationer (inflammatoriske og infektiøse tilstande) i mave-tarmkanalen, urinvejene og gynækologiske operationer - 12-20% af purulente komplikationer.
• Operationer under igangværende infektiøse processer på organerne i det kardiovaskulære system, mave-tarmkanalen, det urogenitale system, det muskuloskeletale system og blødt væv - mere end 20% komplikationer.

Diagnose af hud- og bløddelsinfektioner

Ultralyd - bestemmelse af blødt vævs tilstand (infiltration) og spredning af den infektiøse proces (lækage).

CT og MR - bestemmelse af patologisk ændrede, inficerede væv. Cytologisk og histologisk undersøgelse af såroverfladevæv. Muliggør bestemmelse af sårprocessens fase og indikationer for plastisk lukning af såroverflader.

Bakteriologisk undersøgelse - bakterioskopi, dyrkning af sårmikroflora. Undersøgelserne udføres dynamisk, hvilket gør det muligt at bestemme typen af patogen mikroflora, følsomhed over for antibakterielle lægemidler, indikationer for gentagne kirurgiske indgreb og plastikkirurgi.

[ 21 ], [ 22 ], [ 23 ]

Behandling af hud- og bløddelsinfektioner

Intensiv behandling af patienter med omfattende infektiøse læsioner i blødt væv udføres på baggrund af radikal kirurgisk behandling.

Kirurgisk taktik for bløddelsinfektion omfatter radikal fjernelse af alt ikke-levedygtigt væv med revision af tilstødende bløddelsvæv. Blødt væv ved anaerobe infektioner er mættet med serøs uklar udflåd. Kirurgisk indgreb resulterer i dannelsen af en omfattende postoperativ såroverflade og behovet for daglige traumatiske forbindinger under anæstesi med overvågning af bløddelsvævets tilstand.

Infektion af en stor bløddelsmasse (flere anatomiske strukturer) ledsages af generelle manifestationer af SIRS, som følge af biologisk aktive stoffers indtrængen i blodet fra beskadiget væv og udvikling af sepsis. Kliniske symptomer omfatter hudødem, hypertermi (38-39 °C), leukocytose, anæmi, kliniske symptomer på svær sepsis (dysfunktion eller svigt af indre organer, svær forgiftning, nedsat bevidsthed).

Antibakteriel behandling

Den kliniske diagnose af anaerob ikke-klostridiel bløddelsinfektion involverer en kombination af aerob og anaerob mikroflora og kræver brug af bredspektrede lægemidler. Tidlig påbegyndelse af empirisk antibakteriel behandling bør udføres med lægemidler fra carbapenemgruppen (imipenem, meropenem 3 g/dag) eller sulperazon 2-3 g/dag.

[ 24 ], [ 25 ], [ 26 ]

Korrektion af antibakteriel behandling

Ordination af lægemidler i henhold til følsomhed - udføres efter 3-5 dage baseret på resultaterne af bakteriologiske kulturer af mikroflora. Under kontrol af gentagne bakteriologiske kulturer ordineres følgende (aerob mikroflora):

• amoxicillin/clavulansyre 1,2 g tre gange dagligt, intravenøst,
• cephalosporiner III-IV generation - cefepim 1-2 g to gange dagligt, intravenøst,
• cefoperazon 2 g to gange dagligt, intravenøst,
• amikacin 500 mg 2-3 gange dagligt

Under hensyntagen til sårprocessens dynamik er det muligt at skifte til fluorquinoloner i kombination med metronidazol (1,5 g) eller clindamycin (900-1200 mg) pr. dag.

Antibakteriel behandling udføres i kombination med svampedræbende lægemidler (ketoconazol eller fluconazol). Udsæbning af svamp fra sputum og blod er en indikation for intravenøs infusion af fluconazol eller amphotericin B.

Adstrækkelighedskontrol - gentagne bakteriologiske dyrkninger, dvs. kvalitativ og kvantitativ bestemmelse af mikroflora i inficeret blødt væv.

Infusionsbehandling [50-70 ml/(kg x dag)] er nødvendig for at korrigere vand-elektrolyttab i tilfælde af omfattende bløddelsinfektion og afhænger også af såroverfladens areal. Kolloidale, krystalloide og elektrolytopløsninger ordineres.

Tilstrækkelighedskontrol - perifere hæmodynamiske parametre, centralt venetrykniveau, timelig og daglig diurese.

Korrektion af anæmi, hypoproteinæmi og blodkoagulationsforstyrrelser (som angivet) - rød blodlegememasse, albumin, friskfrosset og supernatant plasma.

Kontrol - kliniske og biokemiske blodprøver, koagulogram. Afgiftningsbehandling udføres ved hjælp af GF, UV, plasmaferesemetoder (som angivet).

Tilstrækkelighedskontrol - kvalitativ og kvantitativ bestemmelse af toksiske metabolitter ved gas-væskekromatografi og massespektrometri, vurdering af neurologisk status (Glasgow-skalaen).

Immunkorrektion (sekundær immundefekt) - erstatningsterapi med immunglobuliner.

Kontrol - bestemmelse af dynamikken i cellulære og humorale immunitetsindikatorer.

[ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ], [ 31 ], [ 32 ], [ 33 ]

Enteral og parenteral ernæring

Korrektion af protein-energitab er en absolut nødvendig del af intensiv pleje i tilfælde af omfattende bløddelsinfektion. Tidlig påbegyndelse af ernæringsmæssig støtte er indiceret.

Niveauet af protein-energi- og vand-elektrolyttab afhænger ikke kun af den katabolske fase af metabolismen, hypertermi, øget nitrogentab gennem nyrerne, men også af varigheden af den purulente infektion og såroverfladens areal.

En omfattende såroverflade i den første fase af sårhelingsprocessen fører til yderligere nitrogentab på 0,3 g, dvs. ca. 2 g protein pr. 100 ^cm2.

Langvarig undervurdering af protein-energitab fører til udvikling af ernæringsmæssige mangler og sårafsvind.

Udvikling af ernæringsmangel hos patienter med kirurgisk infektion

Infektionsvarighed, dage	Moderat ernæringsmæssig mangel (kropsmasseunderskud 15%)	Alvorlig underernæring (kropsvægtunderskud på over 20%)
Mindre end 30 dage (% af patienterne)	31%	6%
30-60 dage (% af patienterne)	67%	17%
Mere end 60 dage (% af patienterne)	30%	58%

Overvågning af effektiviteten af terapeutisk ernæring - nitrogenbalanceniveau, koncentration af total protein og albumin i plasma, kropsvægtdynamik.

Således kræver omfattende infektioner i hud og blødt væv, især i udviklingen af anaerob ikke-klostridiel infektion eller nosokomial (hospitals-) infektion, flerkomponent- og langvarig intensiv behandling.

[ 34 ], [ 35 ], [ 36 ], [ 37 ]