Føtal og neonatal hypoxi

Fosterhypoksi er en tilstand, der er karakteriseret ved nedsat iltniveau, hvilket forårsager fosterudviklingsforstyrrelser og øger risikoen for perinatal og spædbørnsdødelighed. [ 1 ] Fosterhypoksi tegner sig faktisk for 23 % af nyfødte dødsfald på verdensplan. [ 2 ] De mest almindelige risikofaktorer, der forårsager fosterhypoksi, er placentainsufficiens, præeklampsi, navlesnorsskade og maternelle faktorer såsom rygning, hjerte-, nyre- eller lungedysfunktion. [ 3 ]

Prænatal hypoxi kan opdeles i tre typer: præplacental, uteroplacental og postplacental. Præplacental hypoxi påvirker både fosteret og moderen, i modsætning til postplacental hypoxi, som kun forårsager skade på fosteret. I stedet er uteroplacental hypoxi karakteriseret ved ændringer i den uteroplacentale cirkulation.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Epidemiologi af føtal hypoxi

Den samlede forekomst af føtal hypoxi varierer meget på tværs af europæiske hospitaler og spænder fra 0,06 til 2,8 % ( Giannopoulou et al., 2018 ). Hypoksi og dens konsekvenser under graviditet og fødsel er de førende årsager til perinatal sygelighed og dødelighed.

På baggrund af et generelt fald i perinatal dødelighed er forekomsten af cerebral patologi steget som følge af føtal hypoxi, hvilket ofte fører til alvorlig neurologisk handicap i barndommen.

Hos for tidligt fødte og nyfødte børn med morfologisk og funktionel umodenhed udvikles hypoxi 10-15 gange oftere og har et mindre gunstigt forløb og udfald.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

Årsager til føtal hypoxi

Et ekstremt stort antal komplikationer under graviditet og fødsel, samt årsager, der ikke er relateret til graviditet, fører til iltmangel hos fosteret og den nyfødte.

Alle årsager til prænatal, intranatal og perinatal føtal hypoxi kan betinget opdeles i fem grupper.

1. Den første gruppe af årsager er forbundet med placentas patologi: unormal udvikling og fastgørelse, placenta previa og løsrivelse, traumer, blødninger, tumorer, infektiøse læsioner af placenta.
2. Den anden gruppe af årsager er forbundet med navlestrengspatologi: udviklingsanomali, navlestrengstorsion, ægte navlestrengsknude.
3. Den tredje gruppe af årsager skyldes føtal patologi: Rh-sensibilisering, intrauterin væksthæmning, intrauterine infektioner, udviklingsdefekter, genetiske sygdomme.
4. Den fjerde gruppe af årsager er relateret til kompliceret graviditet og fødsel; den største andel i denne gruppe er gestose og en langsigtet trussel om graviditetsafbrydelse. Andre lige så vigtige årsager omfatter graviditetsanæmi, nefropati, antifosfolipidsyndrom, intrauterin infektion, postmaturitet, polyhydramnion og oligohydramnion, flerfoldsgraviditet, for tidlig fødsel, svækket fødsel, ukoordineret fødsel og langvarig fødsel.
5. Den femte gruppe af årsager er forårsaget af kronisk patologi hos den gravide kvinde: kardiovaskulære (gigt, hjertefejl, neurocirculatorisk dystoni), endokrine (diabetes mellitus, skjoldbruskkirtelpatologi, fedme), kroniske sygdomme i nyrer, lunger, lever, blod, onkologiske sygdomme, stofmisbrug, alkoholisme.

Alle ovenstående årsager fører til uteroplacental insufficiens, hvilket er hovedfaktoren i udviklingen af kronisk hypoxi.

Kronisk føtal hypoxi kan i nogle tilfælde være forårsaget af påvirkningen af såkaldte eksogene faktorer, der opstår under forhold med reduceret partialtryk af ilt i den indåndede luft (højlandsområder, det fjerne nord osv.).

Årsagerne til akut føtal hypoxi er situationer, der forårsager et hurtigt ophør af iltforsyningen til kroppen: navlestrengsprolaps, stram navlestrengsvikling omkring halsen, stram vridning af navlestrengen, akut livmoderblødning, placenta previa og for tidlig løsrivelse under fødslen, unormal præsentation af fosteret, for tidlig fødsel osv.

Kronisk intrauterin føtal hypoxi

Som reaktion på virkningen af visse årsager, der forårsager iltmangel, iværksættes kompensationsmekanismer for at opretholde tilstrækkelig iltning. Sådanne mekanismer omfatter en stigning i placentas blodcirkulation, hyperplasi af den føtale del af placenta, en stigning i kapillærlejets kapacitet og en stigning i føtal blodgennemstrømning, hvilket fører til en stigning i hjertefrekvensen. Øget føtal hjertefrekvens er det vigtigste tegn på begyndende hypoxi. Hvis årsagen til hypoxi ikke elimineres, opstår føtoplacentarinsufficiens - grundlaget for udviklingen af kronisk føtal hypoxi. Yderligere kan der skelnes mellem tre led i patogenesen af kronisk (intrauterin) hypoxi.

1. Iltmangel forårsager aktivering af fosterets binyrebark, ledsaget af øget produktion af katekolaminer og deres optagelse i blodbanen, hvilket forårsager en omfordeling af blod med det formål at øge blodcirkulationen i vitale organer (hjerte, hjerne). Som følge heraf stiger blodtrykket, og der er risiko for blødning.
2. Iltmangel stimulerer hæmatopoieseprocessen som en kompenserende reaktion hos fosteret. Dette fører til udvikling af erytrocytose, trombocytose i karsystemet, øget blodviskositet, intravaskulær celleaggregering forekommer, inklusive blodplader i mikrocirkulationslaget, hvilket igen fører til dannelsen af mikrotromber. Mikrocirkulationen forstyrres, hvilket kan resultere i udvikling af iskæmi i ethvert organ. Sammen med processen med dannelse af mikrotromber kan der forekomme aktivering af blodkoagulationssystemet, en stigning i forbruget af koagulationsfaktorer og blodlegemer (erytrocytter, blodplader) omkring tromberne, hvor der dannes en hypokoagulationszone. Dette kan provokere udviklingen af DIC-syndrom (blødning og blødning).
3. Som reaktion på iltmangel forekommer metaboliske forandringer, som fosterhjernen er særligt følsom over for. Først og fremmest øges vævsrespirationen, glykogenolyse og anaerobe glykolyseprocesser aktiveres, hvilket resulterer i dannelsen af sure metaboliske produkter. Under patologisk acidose øges permeabiliteten af karvæggen og cellemembranerne. Gennem porerne i membranerne i cellerne i centralnervesystemet sker der et tab af "excitatoriske" aminosyrer (glutaminsyre, glycin, ravsyre osv.), hvilket kan forårsage depression (hæmning) af centralnervesystemet.

Under anaerob glykolyse ophobes calcium i axonerne i centralnervesystemet, hvilket kan føre til udvikling af anfald.

Og endelig forstyrres kalium-natrium-udvekslingen i hjernecellerne. Tabet af kalium fra cellen får natrium og vand til at trænge ind i cellerne, hvilket resulterer i ødem (hævelse) i hjernen. Kaliumindholdet i blodet stiger, og natriumkoncentrationen falder.

Således kan konsekvenserne af kronisk (intrauterin) føtal hypoxi være:

• perinatal CNS-skade;
• blødninger, blødninger, iskæmi i indre organer (myokardium, lunger, nyrer, binyrer, tarme);
• intrauterin væksthæmning;
• for tidlig fødsel;
• fosterdød.

[ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ]

Akut intrauterin føtal hypoxi

Patogenesen af akut føtal hypoxi er karakteriseret ved hurtig aktivering af refleksadaptive reaktioner i fosterets og den nyfødtes kardiovaskulære system med minimale ændringer i stofskiftet.

Akut iltmangel forårsager et hurtigt fald i partialtrykket i fosterets blod, hvilket aktiverer binyrebarkens binyresystem, katekolaminer frigives i karsystemet, hjertets minutvolumen øges, og der opstår takykardi, hvilket sikrer strømmen af blod og ilt til vitale organer. Samtidig udvikles en kompenserende spasme i de perifere kar, hvor sure metaboliske produkter aflejres uden at trænge ind i den centrale blodbane.

Hvis iltbalancen ikke genoprettes, svigter de kompenserende mekanismer: binyrebarkens funktion udtømmes, bradykardi udvikles, og arterietrykket i de centrale kar falder. Fra den centrale blodbane strømmer blodet ind i den perifere blodbane, og der er et kraftigt fald i iltgennemstrømningen i vitale organer, hvilket fører til deres hypoxi, anoksi og iskæmi. I dette tilfælde kan barnet blive født i en tilstand af hypoksisk shock eller koma. Fosterets eller den nyfødtes død er mulig.

[ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ]

Klassificering af føtal hypoxi

Afhængigt af sværhedsgraden af forløbet kan føtal hypoxi være:

• moderat;
• tung.

Sværhedsgraden af hypoxi vurderes ved hjælp af Virginia Apgar-skalaen. Skalaen til vurdering af en nyfødts tilstand i de første minutter af livet blev første gang præsenteret på den XXVII. anæstesiologkongres i 1952. Skalaen repræsenterer et system af kriterier (5 indikatorer) til vurdering af en nyfødts tilstand, herunder observation af:

• af vejrtrækningens natur (ingen vejrtrækning; langsom eller uregelmæssig; god eller skrigende);
• reflekser - reaktion på et kateter i næsen (ingen reaktion; grådgrimasse; hoste, nysen eller gråd);
• for muskeltonus (svag; bøjning af arme og ben; aktive bevægelser);
• efter hudfarve (blålig, bleg; kropsrosa, lemmer blålige; lyserød);
• for hjerteslag (fraværende; hjertefrekvens mindre end 100 i minuttet; mere end 100 i minuttet).

Hver indikator vurderes på en trepunktsskala (0-1-2 point). Apgar-skalaen vurderes to gange: i det første minut af livet og fem minutter efter fødslen. En sund nyfødt har en score på 8-10 point.

De fleste nyfødte får en score på 7-8 point i det første minut af livet på grund af cyanose og nedsat muskeltonus. Efter fem minutter stiger scoren til 8-10 point, hvilket indikerer god tilpasning hos barnet.

En Apgar-score på 4-7 point indikerer moderat hypoxi, mens en score på 0-3 point karakteriserer svær hypoxi (asfyksi).

Klassificering af føtal hypoxi efter sværhedsgrad er vigtig for at vurdere barnets tilstand i de første minutter efter fødslen og beslutte behovet for genoplivningsforanstaltninger og intensiv plejetaktikker.

[ 30 ], [ 31 ], [ 32 ], [ 33 ]

Klassificering af hypoksiske CNS-læsioner hos nyfødte

De succeser, der er opnået inden for perinatologi i de seneste årtier, og den aktive introduktion af nye medicinske diagnostiske teknologier i den kliniske praksis inden for obstetrik og perinatologi, muliggør rettidig diagnose af føtal hypoxi og dens konsekvenser, hvoraf den farligste er skade på centralnervesystemet. I lang tid blev hypoksisk skade på centralnervesystemet betegnet med udtrykkene "perinatal encefalopati", "cerebrovaskulær ulykke" osv. Manglen på klar terminologi havde en negativ indvirkning på den rettidige diagnose af konsekvenserne af perinatal skade på nervesystemet, især konsekvenserne af hypoksisk skade på centralnervesystemet, og på implementeringen af rettidig og tilstrækkelig behandling, hvilket førte til en stigning i fremskredne tilfælde og en stigning i psykoneurologisk handicap i barndommen.

Brugen af avancerede teknologier i perinatal praksis har gjort det muligt at afklare ætiologien, patogenetiske mekanismer, kliniske og morfologiske strukturer, typisk lokalisering af cerebrale lidelser for forskellige gestationsaldre, at udvikle ensartede tilgange til terminologi og at udvikle en ny klassificering af perinatale læsioner i nervesystemet hos nyfødte.

Klassifikationen blev udviklet af den russiske forening af perinatale medicinspecialister og godkendt på den VI. kongres for russiske børnelæger i februar 2000.

Ifølge denne klassificering er neurologiske lidelser, afhængigt af den primære skademekanisme, opdelt i fire grupper:

• Jeg - hypoksisk;
• II - traumatisk;
• III - toksisk-metabolisk;
• IV - smitsom.

Hver af disse grupper har en distinkt nosologisk form, sværhedsgrad og primære neurologiske symptomer og syndromer.

Et fundamentalt nyt træk i klassifikationen er opdelingen af hypoxisk hjerneskade i cerebral iskæmi og intrakraniel blødning.

Cerebral iskæmi (hypoksisk-iskæmisk encefalopati, perinatal hypoksisk hjerneskade)

Ifølge sværhedsgraden skelnes der mellem tre nosologiske former.

1. Cerebral iskæmi af første grad (mild) er karakteriseret ved excitation og/eller depression af centralnervesystemet (højst 5-7 dage).
2. Cerebral iskæmi af anden grad (moderat sværhedsgrad) er karakteriseret ved depression og/eller excitation af centralnervesystemet (mere end 7 dage), udvikling af anfald, intrakraniel hypertension og vegetative-viscerale lidelser.
3. Cerebral iskæmi af tredje grad (svær) er karakteriseret ved progressivt tab af cerebral aktivitet (over 10 dage), depression der udvikler sig til koma, eller depression der udvikler sig til excitation og kramper, eller depression der udvikler sig til kramper og koma. Kramper er typiske, og status epilepticus kan forekomme. Dysfunktion af hjernestammen, decortikation, decerebration, vegetative-viscerale lidelser og progressiv intrakraniel hypertension forekommer.

[ 34 ], [ 35 ], [ 36 ], [ 37 ], [ 38 ]

Intrakranielle blødninger af hypoksisk oprindelse

Der er fem nosologiske former.

1. Intraventrikulær blødning grad I (subependymal) - typisk for for tidligt fødte børn. Der er ingen specifikke neurologiske symptomer.
2. Intraventrikulær blødning grad II (subependymal + intraventrikulær) - typisk for for tidligt fødte børn. Kliniske symptomer: shock, apnø, depression, der udvikler sig til koma; kramper, intrakraniel hypertension (hurtigt eller langsomt fremadskridende).
3. Intraventrikulær blødning grad III (subependymal + intraventrikulær + periventrikulær) - typisk for for tidligt fødte børn. Kliniske symptomer: shock, apnø, dyb depression, der progredierer til koma, anfald (normalt tonisk), intrakraniel hypertension (hurtigt eller langsomt progredierende med dysfunktion af hjernestammens kaudale dele).
4. Primær subarachnoidal blødning - mere almindelig hos for tidligt fødte børn. Karakteristiske kliniske syndromer: CNS-hyperexcitabilitet, hyperæstesi, partielle (fokale) kloniske anfald, intrakraniel hypertension (akut hydrocephalus).
5. Blødning i hjernens substans (parenkymatøs) - mere almindelig hos for tidligt fødte babyer. Det kliniske billede afhænger af blødningens placering og omfang: hyperexcitabilitet, der udvikler sig til anfald, dyb depression, der udvikler sig til koma, partielle (fokale) anfald, intrakraniel hypertension. Asymptomatisk forløb er muligt.

Kombinerede iskæmiske og hæmoragiske læsioner i centralnervesystemet (ikke-traumatiske)

Det kliniske billede og sværhedsgraden af tilstanden afhænger af den primære type læsion og lokalisering.

I de første levedage er nosologisk diagnostik af CNS-læsioner ofte vanskelig, da kliniske neurologiske manifestationer ved forskellige patologiske tilstande er ens, og yderligere information mangler. Af denne grund er en syndromologisk diagnose acceptabel (f.eks. hyperexcitabilitetssyndrom, depressionssyndrom osv.), som bør afklares yderligere ved modtagelse af anamnestiske, kliniske og laboratoriemæssige forskningsdata.

[ 39 ], [ 40 ]

Kriterier for diagnose af hypoksiske læsioner i centralnervesystemet

Principperne for at stille en diagnose af perinatale CNS-læsioner hos nyfødte bør baseres på følgende data:

• anamnese;
• kliniske symptomer og syndromer;
• resultater af yderligere undersøgelser.

[ 41 ], [ 42 ], [ 43 ]

Cerebral iskæmi

Cerebral iskæmi grad I (mild) eller hypoksisk-iskæmisk CNS-skade grad I.

• Anamnese: intranatal føtal hypoxi, mild asfyksi ved fødslen.
• Kliniske syndromer: CNS-excitation (mere almindelig hos fuldbårne spædbørn), CNS-depression (hos for tidligt fødte børn) af højst 5-7 dages varighed.
• Resultater af undersøgelser.
  • Metaboliske forstyrrelser (moderat hypoxæmi, hyperkapni, acidose).
  • NSG, CT, MR - ingen patologiske abnormiteter.
  • DEG er en kompenserende stigning i blodgennemstrømningshastigheden i hjernens hovedarterier.

Cerebral iskæmi af anden grad (moderat sværhedsgrad) eller hypoksisk-iskæmisk skade på centralnervesystemet af anden grad.

• Anamnese: intrauterin føtal hypoxi, moderat asfyksi ved fødslen.
• Kliniske symptomer:
  • CNS-depression, excitation eller ændring af faser af cerebral aktivitet (varighed mere end 7 dage); kramper: hos for tidligt fødte børn - tonisk eller atypisk (apnø, oral automatisme, flagrende øjenlåg, myoklonus i øjenæblerne, "roende" bevægelser med armene, "pedalering" med benene); hos fuldbårne børn - klonisk (kortvarig, enkeltstående, sjældnere gentagen);
  • intrakraniel hypertension (forbigående, mere almindelig hos fuldtidsbehandlede spædbørn);
  • vegetative-viscerale lidelser.
• Resultater af undersøgelser.
  • Metaboliske forstyrrelser (hypoxæmi, hyperkapni, acidose) er mere udtalte og vedvarende.
  • NSG: lokale hyperekkoiske foci i hjernevævet (hos for tidligt fødte børn oftere i den periventrikulære region; hos fuldbårne børn subkortikalt). MR: fokale læsioner i hjerneparenkym.
  • CT-scanning af hjernen: lokale foci med lav densitet i hjernevævet (hos for tidligt fødte børn oftere i den periventrikulære region; hos fuldbårne børn subkortikalt og/eller kortikalt).
  • FDEG: tegn på hypoperfusion i arteria cerebri media hos fuldbårne spædbørn og arteria cerebri anterior hos præmature spædbørn. Øget diastolisk komponent af blodgennemstrømningshastigheden, nedsat modstandsindeks.

Cerebral iskæmi grad III (svær) eller hypoksisk-iskæmisk CNS-skade grad III.

• Anamnese: intrauterin føtal hypoxi og/eller svær perinatal asfyksi, vedvarende hjernehypoksi.
• Kliniske symptomer:
  • progressivt tab af cerebral aktivitet (over 10 dage);
  • gentagne anfald (mulig epileptisk status);
  • dysfunktion af hjernestammen (forstyrrelser i vejrtrækningsrytmen, pupilreaktioner, okulomotoriske forstyrrelser);
  • dekortikations- og decerebrationsstilling (afhængigt af læsionens omfang);
  • udtalte vegetative-viscerale lidelser;
  • progressiv intrakraniel hypertension.
• Resultater af undersøgelser.
  • Vedvarende metaboliske forstyrrelser.
  • NSG: Diffus stigning i ekogenicitet af hjerneparenkym (hos fuldbårne spædbørn), periventrikulære strukturer (hos præmature spædbørn). Forsnævring af de laterale ventrikler. Dannelse af cystiske periventrikulære hulrum (hos præmature spædbørn). Forekomst af tegn på atrofi af hjernehalvdelene med passiv udvidelse af cerebrospinalvæskecirkulation.
  • CT: nedsat tæthed af hjerneparenkym, indsnævring af cerebrospinalvæskecirkulation, multifokale kortikale og subkortikale foci med lav tæthed, ændringer i tætheden af basalganglierne og thalamus (hos fuldbårne spædbørn), periventrikulære cystiske hulrum hos for tidligt fødte børn (bør afklares med en radiolog).
  • MR: læsion i hjerneparenkym.
  • DEG: lammelse af hovedarterierne med overgang til vedvarende cerebral hypoperfusion. Nedsat diastolisk blodgennemstrømningshastighed, ændring i kurvens natur. Øget modstandsindeks.

[ 44 ], [ 45 ], [ 46 ], [ 47 ], [ 48 ], [ 49 ], [ 50 ]

Intrakranielle blødninger (hypoksiske, ikke-traumatiske)

Intraventrikulær blødning grad I (subependymal).

• Anamnese: før- og intranatal føtal hypoxi, mild asfyksi ved fødslen, gentagne anfald af apnø, jetinjektion af hyperosmolære opløsninger.
• Kliniske symptomer: udvikler sig hovedsageligt hos for tidligt fødte eller umodne nyfødte. Forløbet er asymptomatisk, der er ingen specifikke neurologiske lidelser.
• Resultater af undersøgelser.
  • Forbigående metaboliske forstyrrelser.
  • NSG: hyperekkoiske områder med unilateral eller bilateral lokalisering i det thalamocaudale hak eller i regionen af nucleus caudatus. Transformationstiden for det subependymale hæmatom til en cyste er 10-14 dage eller mere.
  • CT og MR har ingen diagnostiske fordele i forhold til neurosonografi.
  • DEG - uden patologi.

Intraventrikulær blødning grad II (subependymal, intraventrikulær) udvikler sig hovedsageligt hos for tidligt fødte babyer.

Anamnese: intrauterin føtal hypoxi, moderat asfyksi ved fødslen, defekter i primær genoplivning, arteriel hypertension eller udsving i systemisk blodtryk på grund af SDR, iatrogene faktorer (utilstrækkelige mekaniske ventilationsmåder, hurtig administration af store mængder eller hyperosmolære opløsninger, fungerende føtal kommunikation, pneumothorax osv.), koagulopati.

Kliniske symptomer: Der er 2 hovedtyper af progression - gradvis (bølgelignende) og katastrofal.

Katastrofale forløb: Kortvarig motorisk excitation erstattes pludselig af progressiv depression af cerebral aktivitet med overgang til koma, dyb apnø, stigende cyanose og "marmorering" af huden, toniske kramper, okulomotoriske forstyrrelser, bradyarytmi, termoreguleringsforstyrrelser, hvilket indikerer stigende intraventrikulær hypertension.

• Gradvis progression: periodiske ændringer i faser af cerebral aktivitet, anfald af gentagen apnø, muskelhypotoni, atypiske anfald.
• Resultater af undersøgelser.
  • Fald i systemisk blodtryk.
  • Et fald i hæmatokrit og hæmoglobinkoncentration.
  • Metaboliske forstyrrelser: hypoxæmi, hyperkapni, acidose, hypocalcæmi, udsving i plasmaglukoseniveauer.
  • CSF med blodtilsætning, reaktiv pleocytose, øget proteinkoncentration, nedsat glukoseindhold.
  • NSG: i de indledende stadier - hyperekkoiske zoner, derefter - ventrikulomegali, ekkopositive formationer (tromber) i ventrikulære lumen. Blokering af cerebrospinalvæskens udstrømningsveje med udvikling af akut hydrocephalus er mulig.
  • CT, MR, PET har ingen diagnostiske fordele i forhold til NSG hos nyfødte.
  • DEG: fluktuationer i blodgennemstrømningen i hjernens hovedarterier op til udvikling af intraventrikulær blødning, stabilisering efter blødning. Med progressionen af ventrikulomegali (efter 10-12 dage) - stigende hypoperfusion.

Intraventrikulær blødning grad III (subependymal + intraventrikulær + periventrikulær).

Anamnese: den samme som ved stadium II IVH.

Kliniske symptomer:

• forekommer oftest hos for tidligt fødte børn med ekstremt lav fødselsvægt;
• Typisk katastrofalt forløb: hurtig undertrykkelse af cerebral aktivitet med udvikling af koma, progressiv forstyrrelse af vitale funktioner (bradykardi, arytmi, apnø, rytme- og vejrtrækningspatologi), toniske kramper, okulomotoriske forstyrrelser, høj frekvens af dødelige udfald i de første levedage.

Resultater af undersøgelser.

• Alvorlige, vanskeligt korrigerende metaboliske forstyrrelser (hypoxæmi, hyperkapni, acidose, elektrolytforstyrrelser), DIC-syndrom.
• Kritisk fald i hæmatokrit og hæmoglobinkoncentration.
• Gradvis fald i systemisk blodtryk og hjertearytmi.
• CSF: betydelig blodtilblanding, reaktiv pleocytose, øget proteinkoncentration, øget tryk i cerebrospinalvæsken. Spinalpunktur udføres efter strenge indikationer og med ekstrem forsigtighed på grund af den høje risiko for fastkiling af hjernestammen i foramen magnum.
• NSG: omfattende hyperekkoisk område med periventrikulær lokalisering (hæmoragisk infarkt oftere i frontal-parietalregionen). Senere - ventrikulomegali og deformation af den laterale ventrikel som følge af dannelsen af et cystisk hulrum. Ofte i ventriklernes lumen - tromber. I de fleste tilfælde dannes okklusiv hydrocephalus.
• CT, MR og PET har ingen diagnostiske fordele i neonatalperioden i forhold til NSG.
• DEG: i de indledende stadier - et fald i systolisk-diastolisk blodgennemstrømningshastighed, en stigning i modstandsindekset. Derefter - et fald i diastolisk blodgennemstrømningshastighed, et fald i modstandsindekset.

Primær subarachnoid blødning (ikke-traumatisk) - overvejende hos for tidligt fødte og umodne spædbørn.

Anamnese: intranatal føtal hypoxi, fødselskvælning, kort graviditetsperiode, umodenhed, koagulopati.

Varianter af klinisk forløb:

• asymptomatisk;
• agitationssyndrom med hyperæstesi og akut intrakraniel hypertension (spænding og udbuling af den store fontanel, suturdivergens, kraftig regurgitation, inkonstant Graefe-symptom);
• kramper, der pludselig opstår på 2.-3. levedag (klonisk - hos fuldbårne babyer, atypisk - hos for tidligt fødte babyer).

Resultater af undersøgelser.

• Metaboliske forstyrrelser er ikke typiske.
• NSG er ikke informativ. Der kan være en udvidelse af den interhemisfæriske fissur.
• CT og MR: ophobning af blod i forskellige dele af det subarachnoide rum, men oftere i tindingeregionerne.
• DEG er uinformativ (primær og sekundær vasospasme).
• CSF: forhøjet tryk, forhøjet antal røde blodlegemer, øget proteinkoncentration, neutrofil pleocytose.

Blødning i hjernens substans (ikke-traumatisk) parenkymatøs (sjældent - blødning i lillehjernen og den bageste kraniale fossa).

Anamnese: intrauterin føtal hypoxi, svær eller moderat fødselskvælning, koagulopati, præmaturitet, vaskulære misdannelser.

Det kliniske billede afhænger af placeringen og omfanget af det hæmoragiske infarkt:

• i tilfælde af spredte petechiale blødninger af subkortikal lokalisering er et asymptomatisk forløb muligt;
• Ved omfattende petechiale hæmatomer med hemisfærisk lokalisering svarer det kliniske forløb til IVH grad III. Progressivt tab af cerebral aktivitet med overgang til stupor eller koma, fokale neurologiske symptomer kontralateralt for læsionen (asymmetri af muskeltonus, kramper, okulomotoriske forstyrrelser osv.), stigende intrakraniel hypertension;
• Blødninger i den bageste kraniegrobe og lillehjernen er karakteriseret ved stigende tegn på intrakraniel hypertension og hjernestammelidelser (respiratoriske, kardiovaskulære lidelser, okulomotoriske lidelser, bulbært syndrom).

Resultater af undersøgelser.

• Alvorlige, vanskeligt korrigerende metaboliske forstyrrelser, DIC-syndrom (ledsaget af massive hæmatomer).
• Nedsat hæmatokrit og hæmoglobinkoncentration.
• Den gradvise stigning i det systemiske blodtryk efterfølges efterfølgende af et fald.
• Forstyrrelse af hjerterytme.
• CSF: øget tryk, øget erytrocytindhold, øget proteinkoncentration, neutrofil pleocytose (undtagen i tilfælde af små fokale parenkymale blødninger).
• NSG har begrænset information i tilfælde af punktblødninger. Massive hæmoragiske infarkter projiceres som asymmetriske hyperekkoiske foci i hjerneparenkym. Efter 2-3 uger dannes pseudocyster og leukomalaci i deres sted.
• CT: foci med øget tæthed i hjerneparenkym, deformation af rummene i cerebrospinalvæskens cirkulation.
• MR: ændringer i MR-signalet fra blødningsfokus i det ikke-akutte stadium.
• DEG: asymmetrisk hypoperfusion i cerebrale arterier på den berørte side.

Kombinerede iskæmiske og hæmoragiske læsioner i centralnervesystemet

Kombinerede iskæmiske og hæmoragiske læsioner i centralnervesystemet (ikke-traumatiske) forekommer betydeligt hyppigere end alle isolerede former for CNS-skade (forekommer hovedsageligt hos for tidligt fødte børn).

Anamnese: intrauterin hypoxi og fødselskvælning, for tidligt fødte børn med lav kropsvægt (1000-1500 g), defekter i primær genoplivningsbehandling, arteriel hypotension, hypertension eller udsving i systemisk blodtryk, koagulopati, DIC-syndrom.

Det kliniske billede afhænger af den primære type CNS-skade (iskæmi eller blødning), dens sværhedsgrad og lokalisering. Disse typer skader er de mest alvorlige.

Resultater af undersøgelser.

• Metaboliske forstyrrelser, der er vanskelige at korrigere.
• CSF: trykket er forhøjet, morfologiske karakteristika afhænger af graden af blødning i rummene i cerebrospinalvæskens cirkulation.
• NSG, CT, MR: forskellige varianter af deformation af cerebrospinalvæskens udstrømningssystem, foci med ændret tæthed af varierende intensitet, primært periventrikulær lokalisering.
• DEG: udsving i hjernens blodgennemstrømning, lammelse af hjernens hovedarterier, nedsat blodgennemstrømning.
• Diagnosen er formuleret som følger: kombineret (ikke-traumatisk) iskæmisk-hæmoragisk læsion i centralnervesystemet. I tilfælde af diagnose af specifikke strukturelle ændringer i hjernen afspejles dette i diagnosen.

[ 51 ], [ 52 ], [ 53 ], [ 54 ], [ 55 ]

Konsekvenser af hypoksiske læsioner i centralnervesystemet

Perinatale CNS-læsioner, især dem med hypoksisk genese, er ikke begrænset til den nyfødte periode. Deres konsekvenser er af særlig betydning i det første leveår. Rettidig og tilstrækkelig behandling i denne periode kan føre til mere gunstige resultater og reducere risikoen for at udvikle vedvarende neurologiske lidelser.

I denne forbindelse foreslog den russiske forening af perinatale medicinspecialister et projekt "Klassificering af konsekvenserne af perinatale læsioner i nervesystemet hos børn i det første leveår."

Klassificeringen er baseret på følgende principper.

• Ætiologi og patogenetisk grundlag for læsioner i nervesystemet i den perinatale periode.
• Varianter af det kliniske forløb: forbigående og vedvarende (organiske) neurologiske lidelser.
• Vigtigste kliniske syndromer.
• Resultater (fuldstændig kompensation, funktionel svækkelse eller vedvarende neurologisk underskud inden for det første leveår). Hypoksiske CNS-læsioner har følgende konsekvenser.
• Konsekvenser af cerebral iskæmi-hypoksi af I-II grad - perinatal forbigående posthypoksisk-iskæmisk encefalopati.
• Konsekvenserne af hypoxiske intrakranielle blødninger i grad I-II er perinatal forbigående posthæmoragisk encefalopati.
• Konsekvenserne af cerebral iskæmi-hypoksi og/eller intrakraniel blødning af grad II-III er perinatal vedvarende (organisk) posthypoksisk og posthæmoragisk skade på centralnervesystemet.

Kliniske syndromer af de ovennævnte to første varianter af encefalopati:

• hydrocephalus (uspecificeret);
• lidelse i det autonome nervesystem (uspecificeret);
• hyperaktiv adfærd, hyperexcitabilitet;
• krænkelse (forsinkelse) af motorisk udvikling;
• kombinerede former for udviklingsforsinkelse;
• symptomatiske anfald og situationsbestemte paroxysmale lidelser (helbredelige epileptiske syndromer).

Resultater:

• fuldstændig kompensation for neurologiske abnormiteter i det første leveår;
• mindre funktionelle nedsættelser kan vedvare.

Kliniske syndromer af den tredje type encefalopati:

• forskellige former for hydrocephalus;
• alvorlige organiske former for psykiske udviklingsforstyrrelser;
• alvorlige former for motoriske udviklingsforstyrrelser (CP);
• symptomatiske epilepsier og epileptiske syndromer i den tidlige barndom;
• skade på kranienerven.

Resultater:

• neurologiske abnormiteter er ikke kompenseret ved udgangen af det første leveår;
• helt eller delvist neurologisk underskud fortsætter.

[ 56 ], [ 57 ], [ 58 ], [ 59 ], [ 60 ], [ 61 ], [ 62 ]

Kriterier for diagnose af føtal hypoxi

Følgende er kriterier for diagnosen hypoxi.

• Lavt vandindhold.
• Mekonium i fostervand.
• Ændringer i føtal- og placentometriparametre (oligohydramnion, strukturelle ændringer i placenta, tilstanden af fostermembraner og navlestreng).
• Ændringer i Doppler-ultralydsparametre (patologiske værdier af blodgennemstrømningsparametre i livmoderarterien, navlestrengskarrene, fosterets midterste cerebrale arterie, patologisk blodgennemstrømning i fosterets venøse kanal i anden halvdel af graviditeten).
• Ændringer i hjertemonitoreringsparametre (føtal bradykardi mindre end 120 slag i minuttet, monotoni af hjerterytmen, periodiske decelerationer, areaktiv ikke-stresstest).
• Ændringer i fostervandets karakteristika (tilstedeværelsen af mekonium) under amnioskopi (hvis livmoderhalsens modenhed når 6~8 point på Bishop-skalaen, når livmoderhalskanalen er passabel for én finger) eller fostervandsprøve (hvis der ikke er betingelser for amnioskopi).

[ 63 ], [ 64 ], [ 65 ], [ 66 ], [ 67 ], [ 68 ]

Differentialdiagnostik af hypoxiske læsioner i centralnervesystemet

• Det mest relevante problem er differentialdiagnostik mellem intrakranielle blødninger af hypoxisk genese og intrakranielt fødselstraume.
• Epidurale, subdurale, supratentorielle og subtentorielle blødninger er udelukkende karakteristiske for fødselstraumer og forekommer ikke ved hypoxi.
• Intraventrikulære, parenkymatøse og subarachnoide blødninger udvikles både ved føtal hypoxi og ved fødselstraume. De vigtigste kriterier for differentialdiagnose er:
  • anamnesedata;
  • træk ved det kliniske billede;
  • eksamensresultater.

[ 69 ]

I tilfælde af intraventrikulær traumatisk blødning

• Anamnese: fødselstraume (hurtig hovedrotation, tvungen udtrækning af fosteret).
• Klinisk: ofte, men ikke altid, manifesterer det kliniske billede sig på 1.-2. levedag eller senere, og ikke ved fødslen.

Resultater af undersøgelser.

• Der er ingen specifikke metaboliske lidelser.
• NSG: deformation af konturerne af de vaskulære plexuser.
• CSF: blodblanding detekteres kun i tilfælde af blodpenetration i subarachnoidalrummet.

Ved traumatiske parenkymale blødninger (hæmoragisk infarkt)

Anamnese: komplicerede fødsler (uoverensstemmelse mellem fødselskanalen og fosterhovedets størrelse, patologisk fosterpræsentation osv.).

Det er mere almindeligt hos fuldbårne babyer med stor fødselsvægt (mere end 4000 g) og babyer efter termin.

Resultater af undersøgelser.

• Metaboliske ændringer er ikke typiske.
• CT, MR, DEG er ikke særlig informative.

Ved subarachnoidal traumatisk blødning

Anamnese: Fødselsanomalier (uoverensstemmelse mellem fødselskanalen og fosterets hovedstørrelse, unormal præsentation, instrumentel fødsel). I 1/4 af tilfældene kombineret med kraniebrud.

Kliniske symptomer:

• forekommer sjældent, primært hos fuldbårne babyer.
• CNS-depression eller hyperexcitabilitet og kramper udvikles inden for 12 timer, vaskulært shock er muligt (i de første timer), som efterfølgende erstattes af arteriel hypertension; udvikling af posthæmoragisk anæmi.

Resultater af undersøgelser.

• Metaboliske ændringer er ikke typiske.
• NSG: øget ekkotæthed af den subkortikale hvide substans på blødningssiden, progressiv ekspansion af subarachnoidalrummet.
• CT: øget tæthed af subarachnoidalrummet med efterfølgende ekspansion.

Intrakranielt fødselstraume er karakteriseret ved ruptur af intrakranielt væv og blødning på grund af fødselstraume.

Hypoksiske CNS-læsioner kan i nogle tilfælde også differentieres fra neuroinfektioner og hjernetumorer. I disse tilfælde er det nødvendigt at anvende information fra CT-, MR- og CSF-undersøgelse.

Behandling af føtal hypoxi og dens konsekvenser

Behandling i den akutte periode afhænger af sværhedsgraden af føtal hypoxi (asfyksi).

Taktikkerne til håndtering af nyfødte med hypoxi på fødestuen er som følger.

• Rensning af de øvre luftveje (sugning af indholdet fra de øvre luftveje).
• Genoprettelse af ekstern respiration.
• Opvarmning.
• Overvågning af vitale funktioner og symptomatisk behandling efter behov.

Hvis Apgar-scoren for en nyfødt, der har fået foretaget primære genoplivningsforanstaltninger på fødestuen på vitale indikationer, ikke når 7 point 5 minutter efter fødslen, skal vedkommende hurtigst muligt overføres til intensivafdelingen.

Efter afsluttet genoplivning på fødestuen overføres en nyfødt med svær hypoxi til intensiv afdeling.

Målet med intensiv pleje er at forebygge eller minimere funktionelle og organiske lidelser forårsaget af ugunstige perinatale faktorer.

Hovedformålet med intensiv pleje er hurtig primær (eller tidlig) stabilisering af syge nyfødtes tilstand.

Komplekset af behandlings- og diagnostiske foranstaltninger til primær stabilisering af tilstanden omfatter følgende foranstaltninger:

• Overvågning (dynamisk vurdering) af vitale funktioner.
• Opretholdelse af tilstrækkelig iltning (iltmasker, ilttelte). Ved fravær af spontan vejrtrækning eller ineffektivitet ydes respiratorisk støtte (tvungen eller assisteret tvungen ventilation af lungerne). Partialtrykket af ilt i den inhalerede blanding hos fuldbårne spædbørn bør ligge inden for 60-80 mm Hg, hos for tidligt fødte spædbørn - 50-60 mm Hg. Hyperiltning kan føre til dannelse af frie radikaler og udvikling af fibrotiske forandringer i lungevævet.
• Opretholdelse af tilstrækkelig kropstemperatur.
• Korrektion af kardiovaskulær funktion.

Lægemidler, der anvendes til at korrigere det kardiovaskulære systems funktion

Forberedelse	Doser	Administrationsvej	Handling
Æggehvide	5% opløsning 10-20 ml/kg/dag)	Intravenøs drop	Genopfyldning af BCC
Glukose	5-10% opløsning, 10 ml/kg/dag)	Intravenøs drop
Infucol	6% opløsning 10 ml/kg/dag)	Intravenøs drop
Dopamin	2-10 mcg/kg x min)	Intravenøs drop	Vasoprotectors

• Genopfyldning af cirkulerende blodvolumen (CBV): 5-10% glukoseopløsning 10 ml/kg, 5% albuminopløsning 10-20 ml/kg, 6% hydroxyethylstivelsesopløsning (Infucol HES) 10 ml/kg intravenøst via drop. Ved udførelse af infusionsbehandling er det nødvendigt nøje at overvåge mængden og hastigheden af væskeadministration. En stigning i mængden eller hastigheden af administration kan føre til arteriel hypertension.
• Administration af vaskulære lægemidler: dopamin 2-10 mcg/kg x min) intravenøst via drop.
• Syndromisk behandling.

Lægemidler til syndromisk terapi

Forberedelse	Doser	Administrationsvej	Indikationer
Furosemid	1 mg/kg/dag)	Intravenøst	Cerebralt ødem
		Intramuskulært
Dopamin	2-10 mcg/kg x min)	Intravenøst
Dexamethason	0,5-1 mg/kg/dag)	Intravenøst
		Intramuskulært
Magnesiumsulfat	25% opløsning 0,1 - 0,2 ml/kg/dag)	Intravenøst	Intrakraniel hypertension
Phenobarbital	10-20 mg/kg/dag)	Intravenøst	Kramper
	5 mg/kg/dag) - vedligeholdelsesdosis	Indenfor
Diazepam	0,1 mg/kg - enkeltdosis	Intravenøst
Natriumoxybat	20% opløsning 100-150 mg/kg	Intravenøst
Anti-ødembehandling:		Diuretika	(furosemid

Dehydreringsbehandling. I tilfælde af udvikling af intrakraniel hypertension anbefales det at ordinere en 25% opløsning af magnesiumsulfat (0,1-0,2 ml/kg/dag) intravenøst.

Antikonvulsiv behandling ordineres kun, hvis der udvikles anfald: phenobarbital 10-20 mg/kg intravenøst [vedligeholdelsesdosis - 5 mg/kg x dag]], 20% natriumoxybatopløsning 100-150 mg/kg intravenøst, diazepam (Relanium) 0,1 mg/kg.

Hæmostatisk behandling: 1% opløsning af vicasol 1,0-1,5 mg/kg x dag), 12,5% opløsning af etamsylat (dicynon) 10-15 mg/kg x dag (i 2-3 doser).

Fra den 2. levedag tages der desuden hensyn til dynamikken i kropsvægt, blodets elektrolytsammensætning, koncentrationen af ioniseret calcium i blodplasmaet, koncentrationen af protein, bilirubin, urinstof, kreatinin og glukose i blodet.

Hæmostatiske lægemidler

Forberedelse	Doser	Administrationsvej
Vikasol	1% opløsning 1,0-1,5 mg/kg/dag) 2-3 gange dagligt	Intravenøs, intramuskulær
Dicynone	12,5% opløsning 10-15 mg/kg/dag)	Intramuskulær, intravenøs

Behandling i restitutionsperioden

Et behandlingsforløb med lægemidler, der forbedrer cerebral cirkulation og metaboliske processer i hjernen:

• genoprettelse af cerebral hæmodynamik: 0,5% opløsning af vinpocetin (cavinton) 1 mg/kg x dag, vincamine 1 mg/kg x dag);

Lægemidler, der forbedrer cerebral cirkulation (selektiv cerebrovaskulær virkning)

Forberedelse	Doser	Administrationsvej
Vinpocetin	0,5% opløsning 1 mg/kg/dag)	Intravenøs drop
	1 mg/kg 3 gange dagligt	Indenfor
Vincamine	0,5% opløsning 1 mg/kg/dag)	Intramuskulært
	1 mg/kg 3 gange dagligt	Indenfor

• korrektion af metaboliske forstyrrelser i hjernen: hopantensyre (pantogam) 0,25-0,5 g/dag, piracetam (nootropil) 30-50 mg/kg/dag oralt, cerebrolysin 1 ml pr. 10 kg/dag.

Behandlingen omfatter terapi med psykotrope (neurotrope) lægemidler: acetylaminosuccinsyre (cogitum) 0,5-1 ml oralt, gamma-aminosmørsyre (aminalon) 0,1-0,25 g 2-3 gange dagligt, pyriginol (encephabol) 0,05 g 1-2 gange dagligt, glutaminsyre 0,1 g 2-3 gange dagligt, glycin 0,3 g (1/2 tablet), 0,6 g (1 tablet) 2 gange dagligt.

• Ifølge indikationerne udføres antitrombotisk (antikoagulerende) behandling: pentoxifyllin (Trental) 2-3 mg/kg x dag, piracetam 20% opløsning 30-50 mg/kg 1-2 gange dagligt.
• Om nødvendigt udføres syndrombaseret terapi (beroligende, antikonvulsiv, dehydrering osv.).

Metaboliske terapimidler (nootropiske lægemidler)

Forberedelse	Doser	Administrationsvej
Pantogam	0,25-0,5 g/dag	Indenfor
Piracetam	30-50 mg/kg/dag)	Intravenøst
	50-150 mg/kg tre gange dagligt	Indenfor
Cerebrolysin	1 ml/10 (kg x dag) én gang dagligt eller hver anden dag	Intramuskulært
Cogitum	0,5-1,0 ml	Indenfor
Aminalon	0,1-0,25 g 2-3 gange dagligt	Indenfor
Pyritinol	0,05 g (1/2 teskefuld) 1-3 gange dagligt	Indenfor
Glutaminsyre	0,1 g 2-3 gange dagligt	Indenfor
Glycin	0,3 g (½ tabletter) 2 gange dagligt	Indenfor

Blodpladehæmmende lægemidler

Forberedelse	Doser	Administrationsvej
Pentoxifyllin	2-3 mg/kg/dag)	Intravenøs drop
Piracetam	20% opløsning 30-50 mg/kg 1-2 gange dagligt	Intravenøs, intramuskulær

• Korriger fokusforstyrrelser (massage, gymnastik, specielle stillinger).
• De udfører mulig korrektion af nedsatte funktioner (syns- og hørenedsættelse), taleforstyrrelser, ortopædiske lidelser og psykiske problemer.
• De overvejer muligheden for kirurgisk behandling af progressiv hydrocephalus.
• Ambulant observation på klinikken

Et barn, der har lidt af hypoxi, bør observeres af en børnelæge, neurolog, ortopædlæge, øjenlæge, øre-næse-hals-læge, talepædagog, psykolog og i nogle tilfælde en sociolog.

Forebyggelse af føtal hypoxi

• Prænatal diagnose af utero-føtal-placenta insufficiens (MFPI) hos gravide kvinder.
• Forebyggelse af MPPP hos gravide kvinder i risikozonen.
• Rettidig og tilstrækkelig behandling af MPN hos gravide kvinder.
• Behandling af graviditetskomplikationer, der fører til udvikling af hypoxi.
• Optimering af leveringsmetoder i tilfælde af patologi, som er hovedårsagen til udviklingen af MPPP.
• Diagnose af MPN under graviditet udføres ved hjælp af følgende metoder:
  • Ultralydsfetometri og placentometri;
  • Doppler-ultralyd af blodgennemstrømningen i karrene i det uteroplacentale kompleks;
  • overvågning af fosterets hjertefrekvens;
  • fostervandsskopi;
  • fostervandsprøve.
• Forebyggelse af MPPP hos gravide kvinder i risikozonen udføres ved hjælp af præparater, der indeholder E-vitamin, glutaminsyre og Essentiale.
• Terapi for MPN omfatter:
  • normalisering af uteroplacental blodgennemstrømning ved at genoprette vaskulær tone, blodets rheologiske og koagulationsegenskaber;
  • forbedring af placentametabolisme;
  • øge den gravide kvindes immunologiske reaktivitet;
  • normalisering af cellemembraners strukturelle og funktionelle egenskaber;
  • iltbehandling.
• Behandling af graviditetskomplikationer, der fører til udvikling af hypoxi: korrektion af anæmi, OPG-gestose, truende spontan abort, antifosfolipidsyndrom, diabetes mellitus osv.
• Beslutningen om rettidig fødsel og valg af fødselsmetode (operativ fødsel eller gennem den naturlige fødselskanal).
• Hvis tegn på hypoxi tiltager under graviditeten, anbefales tidlig kirurgisk fødsel (kejsersnit).
• Hvis der opdages akut føtal hypoxi under fødslen, afgøres spørgsmålet om akut operativ fødsel.
• I tilfælde af graviditet efter termin (ved en graviditetsperiode på 41 uger eller mere) bør aktive taktikker for graviditetshåndtering følges (igangsættelse af fødsel, amniotomi).