Hvordan behandles kronisk glomerulonefritis?

Behandlingsmål for kronisk glomerulonefritis

Terapeutiske taktikker for kronisk glomerulonefritis hos børn omfatter patogenetisk behandling med glukokortikosteroider og, hvis indiceret, immunsuppressive midler, samt symptomatisk behandling med diuretika, antihypertensive midler og korrektion af sygdommens komplikationer.

Hos børn med medfødt eller infantilt nefrotisk syndrom er en nefrobiopsi nødvendig før glukokortikoid- og immunsuppressiv behandling. Tidlig opdagelse af årsagerne til medfødt og infantilt nefrotisk syndrom hjælper med at undgå uberettiget administration af immunsuppressiv behandling. Hvis der er mistanke om en genetisk sygdom hos et barn med medfødt og infantilt nefrotisk syndrom, er en molekylærgenetisk undersøgelse indiceret for at identificere mulige mutationer i gener involveret i dannelsen af urinvejsorganer, herunder dem, der koder for slidsdiafragmaproteiner.

Indikationer for hospitalsindlæggelse

Ved kronisk glomerulonefritis hos børn tilrådes hospitalsindlæggelse i følgende tilfælde.

• I tilfælde af CRNS eller steroidafhængigt nefrotisk syndrom, ordination af immunsuppressiv behandling for at seponere prednisolon og korrigere toksiske komplikationer.
• I tilfælde af SRNS, med det formål at udføre en nefrobiopsi for at fastslå den morfologiske variant af kronisk glomerulonefritis, samt til patogenetisk immunsuppressiv behandling med individuel valg af lægemiddeldosis.
• I tilfælde af ukontrolleret arteriel hypertension kræves daglig monitorering af blodtrykket med individuel valg af kombineret antihypertensiv behandling.
• Ved nedsat nyrefunktion til differentialdiagnose med forskellige varianter af kronisk glomerulonefritis og nefroprotektiv behandling.
• At overvåge aktiviteten af kronisk glomerulonefritis og nyrernes funktionelle tilstand ved brug af immunsuppressiv behandling for at vurdere behandlingens effektivitet og sikkerhed.

Ikke-medicinsk behandling af kronisk glomerulonefritis

I tilfælde af nefritisk eller nefrotisk syndrom bør patienter med kronisk glomerulonefritis overholde sengeleje, indtil blodtrykket er normaliseret, ødemsyndromet forsvinder eller falder betydeligt. Med forbedring af velvære, et fald i blodtrykket og forsvinden af ødem udvides regimet gradvist.

I samme periode begrænses væske og bordsalt i kosten for at reducere ødemsyndrom og arteriel hypertension. Væske ordineres i henhold til diuresen den foregående dag, idet der tages højde for ekstrarenale tab (ca. 500 ml for skolebørn). Med normalisering af blodtrykket og forsvinden af ødemsyndrom øges saltindtaget gradvist, startende med 1,0 g/dag. Hos patienter med tegn på akut nyresvigt begrænses indtaget af animalsk protein også i en periode på højst 2-4 uger for at reducere azotæmi, proteinuri og hyperfiltrering.

Ved lavsymptomatisk kronisk glomerulonefritis og hos børn med den hæmaturiske form af kronisk glomerulonefritis er der normalt ikke behov for at begrænse behandlingsregimet og kosten. Der anvendes en levertabel (diæt nr. 5 ifølge Pevzner).

En glutenfri diæt med udelukkelse af produkter rige på kornproteinet gluten (alle typer brød, pasta, semulje, havregryn, hirse, hvedegryn, slik lavet af hvede- og rugmel) kan kun anvendes til patienter med IgA-nefropati i nærvær af antistoffer mod antigener fra gliadinholdige (tætholdige) produkter. En udtalt positiv effekt på nyrernes funktionelle tilstand er dog ikke blevet bevist.

Lægemiddelbehandling af kronisk glomerulonefritis

Terapi for kronisk glomerulonefritis afhænger af det kliniske forløbs karakteristika, følsomhed over for glukokortikosteroider i nærvær af nefrotisk syndrom, den morfologiske variant af patologien og graden af nyredysfunktion.

Hos børn med forskellige morfologiske varianter af kronisk glomerulonefritis, især med SRNS, er det nødvendigt at udføre syndrombaseret behandling; dette skyldes den hyppige udvikling af ødemsyndrom og arteriel hypertension. For at korrigere ødemsyndromet anvendes furosemid oralt, intramuskulært, intravenøst i en dosis på 1-2 mg/kg 1-2 gange dagligt, om nødvendigt øges dosis til 3-5 mg/kg. I tilfælde af ødem, der er refraktært over for furosemid, ordineres en 20% albuminopløsning intravenøst ved drop med en hastighed på 0,5-1 g/kg pr. administration i 30-60 minutter. Spironolacton (Veroshpiron) anvendes også oralt med 1-3 mg/kg (op til 10 mg/kg) 2 gange dagligt om eftermiddagen (fra kl. 16 til 18). Den diuretiske effekt indtræffer tidligst på den 5.-7. behandlingsdag.

Som antihypertensiv behandling hos børn med arteriel hypertension forårsaget af kronisk glomerulonefritis ordineres ACE-hæmmere, primært med forlænget virkning (enalapril oralt 5-10 mg dagligt fordelt på 2 doser osv.). Langsomme calciumkanalblokkere anvendes i vid udstrækning (nifedipin oralt 5 mg 3 gange dagligt, hos unge kan dosis øges til 20 mg 3 gange dagligt; amlodipin oralt op til 5 mg 1 gang dagligt). Som antihypertensive midler hos unge med kronisk glomerulonefritis er det muligt at anvende angiotensin II-receptorblokkere: cozaar (losartan) - 25-50 mg 1 gang dagligt, diovan (valsartan) - 40-80 mg 1 gang dagligt. Meget sjældnere anvendes kardioselektive betablokkere (atenolol oralt op til 12,5-50 mg 1 gang dagligt) hos børn med kronisk glomerulonefritis.

Antikoagulantia og trombocythæmmende midler er indiceret til forebyggelse af trombose hos børn med kronisk glomerulonefritis med svær NS med hypoalbuminæmi mindre end 20-15 g/l, forhøjede trombocytniveauer (>400x10 ⁹ /l) og fibrinogen (>6 g/l) i blodet. Som trombocythæmmende middel anvendes dipyridamol normalt oralt i en dosis på 5-7 mg/kg pr. dag i 3 doser i 2-3 måneder. Heparin ordineres under huden på bugvæggen med en hastighed på 200-250 U/kg pr. dag, fordelt på 4 injektioner, kuren er 4-6 uger. Lavmolekylære hepariner anvendes også: fraxiparin (subkutant én gang dagligt ved 171 IE/kg eller 0,1 ml/10 kg, forløb - 3-4 uger) eller fragmin (subkutant én gang dagligt ved 150-200 IE/kg, en enkeltdosis bør ikke overstige 18.000 IE, forløb - 3-4 uger).

I tilfælde af manifestation af nefrotisk syndrom [eksklusive medfødt (infantilt nefrotisk syndrom) og nefrotisk syndrom forbundet med arvelig patologi eller genetisk syndrom] ordineres prednisolon oralt med 2 mg/kg dagligt eller 60 mg/m2 ⁽ <80 mg/dag) dagligt i 3-4 doser (2/3 af dosis om morgenen) i 8 uger; derefter skift til en alternerende kur med glukokortikosteroider med en hastighed på 1,5 mg/kg hver anden dag i 6 uger; derefter - gradvis reduktion af dosis indtil fuldstændig seponering inden for 1-2 måneder. Med et fald i behandlingsvarigheden med glukokortikosteroider oplever de fleste børn med manifestation af SNNS tilbagefald af sygdommen i de næste 6 måneder efter seponering af glukokortikosteroider, hvilket indikerer en høj sandsynlighed for at udvikle SNNS i de næste 3 år.

Behandling af sjældent tilbagevendende SSNS består i at ordinere prednisolon oralt i en dosis på 2 mg/kg dagligt eller 60 mg/m2 ⁽ <80 mg/dag) dagligt i 3-4 doser (2/3 af dosis om morgenen), indtil proteinurien forsvinder i 3 på hinanden følgende urinprøver, derefter skift til en alternerende kur med prednisolon med en hastighed på 1,5 mg/kg hver anden dag i 4 uger, efterfulgt af en gradvis reduktion af dosis indtil fuldstændig seponering inden for 2-4 uger.

Patienter med CRNS og SNS, som i de fleste tilfælde har udtalte steroidtoksiske komplikationer, får, efter opnåelse af remission ved brug af glukokortikosteroider på baggrund af en alternerende kur med prednisolon, ordineret immunsuppressive lægemidler, der hjælper med at forlænge sygdommens remission. Derefter reduceres dosis af prednisolon gradvist indtil fuldstændig seponering inden for 2-4 uger. Det anbefales at regulere kurdosis af lægemidler nøje, som ikke bør overstige det maksimalt tilladte (for chlorbutin - 10-11 mg/kg, for cyclophosphamid - 200 mg/kg). Med en stigning i disse doser øges den potentielle risiko for at udvikle fjerne komplikationer, især gonadotoksiske, kraftigt.

• Chlorbutin anvendes oralt med en hastighed på 0,15-0,2 mg/kg pr. dag i 8-10 uger under kontrol af en klinisk blodprøve for at udelukke en cytopenisk effekt.
• Cyclophosphamid administreres oralt i en dosis på 2,5-3 mg/kg pr. dag i 8-10 uger under kontrol af koncentrationen af røde blodlegemer.
• Cyclosporin A anvendes oralt med en hastighed på 5 mg/kg pr. dag i 2 doser under kontrol af lægemiddelkoncentrationen i blodet (målniveau - 80-160 ng/ml) ved skift til alternerende prednisolon i 3 måneder. Derefter reduceres dosis af cyclosporin A gradvist til 2,5 mg/kg pr. dag, og behandlingen fortsættes i op til 9 måneder (nogle gange længere). Lægemidlet seponeres gradvist, hvorved dosis reduceres med 0,1 mg/kg pr. uge.
• Mycophenolatmofetil anvendes oralt med 1-2 g dagligt fordelt på 2 doser i 6 måneder. Hvis behandlingen er effektiv, fortsættes den i op til 12 måneder. Sammenlignet med andre immunsuppressive midler er spektret af bivirkninger ved mycophenolatmofetil det mindste.
• Levamisol i en dosis på 2,5 mg/kg hver anden dag i 6-12 måneder anvendes som det foretrukne lægemiddel til børn med CHRNS og SZNS, hvor ARVI fremkalder forværring af nefrotisk syndrom. Brugen af dette lægemiddel gør det muligt at reducere hyppigheden af tilbagefald og seponere glukokortikosteroider hos omkring halvdelen af patienterne. Ved behandling med levamisol udføres kontrollerede blodprøver ugentligt. Hvis der opdages leukopeni (< 2500 i ml), halveres lægemidlets dosis, eller lægemidlet seponeres midlertidigt, indtil leukocytindholdet i blodet er genoprettet. Ved tilbagefald af nefrotisk syndrom på baggrund af behandling med levamisol ordineres prednisolon i henhold til den sædvanlige ordning, levamisol seponeres midlertidigt og ordineres igen, når der skiftes til en alternerende kur med prednisolon.

Valget af immunsuppressiv behandling hos patienter med SRNS afhænger af både nyrernes funktionelle tilstand og den morfologiske variant af glomerulonefritis, sværhedsgraden af tubulointerstitielle og fibroplastiske komponenter i nyrevævet. De fleste randomiserede kontrollerede forsøg af effektiviteten af forskellige immunsuppressive lægemidler ved SRNS hos børn blev udført i MI og FSGS.

Alle immunsuppressive lægemidler, der anvendes ved SRNS, ordineres normalt på baggrund af en alternerende kur med prednisolon oralt i en dosis på 1 mg/kg hver anden dag (<60 mg over 48 timer) i 6-12 måneder med en gradvis reduktion af dosis indtil fuldstændig seponering.

Nedenfor er de hyppigt anvendte behandlingsregimer for patogenetisk behandling af SRNS.

• Cyclophosphamid administreres intravenøst via drop eller langsom jet med 10-12 mg/kg én gang hver 2. uge (gentag to gange), derefter 15 mg/kg én gang hver 3.-4. uge i 6-12 måneder (samlet kurdosis - op til 200 mg/kg).
• Cyclophosphamid administreres oralt med 2-2,5 mg/kg pr. dag i 12 uger.
• Cyclosporin A anvendes oralt med 5 mg/kg dagligt i 2 doser under kontrol af lægemidlets koncentration i blodet (målniveau ved punkt C ₀ - 80-160 ng/ml) i 3 måneder mod baggrund af alternerende administration af prednisolon, derefter med 2,5 mg/kg dagligt i 9 måneder eller mere med en gradvis reduktion af lægemidlets dosis på 0,1 mg/kg om ugen indtil fuldstændig seponering eller en dosis på 2,5 mg/kg dagligt anvendes i lang tid.
• Mycophenolatmofetil ordineres oralt med 1-2 g dagligt fordelt på 2 doser mod vekslende administration af prednisolon i mindst 6 måneder. Hvis behandlingen er effektiv, fortsættes den i 12-18 måneder. For at kontrollere mulige toksiske manifestationer bør startdosis af mycophenolatmofetil i de første 1-2 uger af behandlingen være 2/3 af den fulde terapeutiske dosis.

Beregning af start- og terapeutiske doser af mycophenolatmofetil til behandling af kronisk glomerulonefritis hos børn

Patientens kropsvægt, kg	Startdosis, mg		Fuld dosis, mg		Fuld dosis,
	Morgen	Aften	Morgen	Aften	Mg/kg pr. dag
25-30	250	250	500	250	25-30
30-40	250	250	500	500	25-33
40-45	500	250	750	500	28-31
45-50	500	500	750	750	30-33
50-55	500	500	1000	750	32-35
55 £	500	500	1000	1000	<36

• Tacrolimus (Prograf) administreres oralt i en dosis på 0,1 mg/kg pr. dag mod baggrund af alternerende administration af prednisolon med efterfølgende mulig dosisøgning under kontrol af lægemiddelkoncentrationen i blodet (målkoncentrationen er 5-10 ng/ml). Ved SRNS og FSGS er det i henhold til anbefalingerne fra evidensbaseret medicin optimalt at ordinere cyclosporin A både som monoterapi og i kombination med en alternerende kur med oral prednisolon eller i kombination med pulsbehandling med methylprednisolon. Methylprednisolon administreres intravenøst via drop i en 5% glukoseopløsning i 20-40 minutter (den maksimale dosis pr. administration bør ikke overstige 1 g/1,73 m2 ⁾.

Pulsbehandling med methylprednisolon i henhold til Waldo FB-regimet (1998)

Uge	Methylprednisolon, 30 mg/kg intravenøst	Prednisolon	Cyclosporin A
1-2	3 gange om ugen	-	-
3-8	1 gang pr. sko	2 mg/kg hver anden dag	6 mg/kg pr. dag
9-29	-	1 mg/kg hver anden dag	3 mg/kg pr. dag
30-54	-	0,5 mg/kg hver anden dag	3 mg/kg pr. dag

Ved SRNS kan en kombination af methylprednisolon-pulsbehandling og oral prednisolon og cyclophosphamid også anvendes.

Pulsbehandling med methylprednisolon i henhold til Mendoza SA's skema (1990)

Uge	Methylprednisolon 30 mg/kg intravenøst	Antal injektioner	Prednisolon 2 mg/kg hver anden dag	Cyclophosphamid 2-2,5 mg/kg pr. dag pr. os
1-2	Hver anden dag (3 gange om ugen)	6	De ordinerer ikke	-
3-10	1 gang om ugen	8	+	-
11-18	1 gang i løbet af 2 uger	4	+	+
19-50	1 raevmes	8	Langsom tilbagegang	-
51-82	1 gang på 2 måneder	4	Langsom tilbagegang	-

Ved membranøs nefropati med isoleret proteinuri (<3 g pr. dag) uden tegn på nefrotisk syndrom og nedsat nyrefunktion tilrådes en afventende tilgang til ordination af immunsuppressive lægemidler på grund af den høje forekomst af spontan remission af sygdommen. I denne periode ordineres kun ACE-hæmmere.

Ved membranøs nefropati med nefrotisk syndrom eller med isoleret proteinuri med nedsat nyrefunktion er kombineret brug af methylprednisolon pulsbehandling med oral prednisolon og chlorambucil mulig i henhold til følgende skema fra Ponticelli (1992): methylprednisolon intravenøst 30 mg/kg én gang dagligt i 3 dage, derefter prednisolon oralt 0,4 mg/kg dagligt i 27 dage, derefter chlorambucil oralt 0,2 mg/kg dagligt i den næste måned. Behandlingsforløbet er 6 måneder med vekselbehandling: en måned med glukokortikosteroider (methylprednisolon intravenøst og prednisolon oralt) og en måned med chlorambucil - i alt 3 cyklusser udføres.

Hvis immunsuppressiv behandling er ineffektiv hos patienter med SRNS, ordineres ACE-hæmmere i lang tid som monoterapi eller i kombination med angiotensin II-receptorblokkere (hos ældre børn og unge) med nefrobeskyttende formål.

• Captopril oralt 0,5-1,0 mg/kg pr. dag i 2-3 doser.
• Enalapril oralt 5-10 mg dagligt fordelt på 1-2 doser.
• Valsartan (Diovan) 40-80 mg pr. dag pr. dosis.
• Losartan (Cozaar) oralt 25-50 mg dagligt pr. dosis.

Disse lægemidler hjælper med at reducere sværhedsgraden af arteriel hypertension og proteinuri, selv hos normotensive patienter, hvilket reducerer hastigheden af sygdomsprogression.

Ved hurtigt progredierende kronisk glomerulonefritis anvendes plasmaferese, og kombineret pulsbehandling med methylprednisolon og cyclophosphamid ordineres mod baggrund af oral administration af prednisolon i en dosis på 1 mg/kg dagligt i 4-6 uger, derefter 1 mg/kg hver anden dag i 6-12 måneder, efterfulgt af en gradvis dosisreduktion indtil fuldstændig seponering.

Hos børn med den hæmaturiske form af kronisk glomerulonefritis (normalt er dette MsPGN og IgA nefropati), der forekommer med proteinuri mindre end 1 g pr. dag eller med isoleret hæmaturi og bevaret nyrefunktion, består behandlingen af langvarig (årevis) brug af ACE-hæmmere som nefroprotektorer.

Patienter med IgA-nefropati med svær proteinuri over 3 g pr. dag eller nefrotisk syndrom og bevaret nyrefunktion gives glukokortikosteroider (prednisolon oralt med 1-2 mg/kg pr. dag, maksimalt 60 mg pr. dag, i 6-8 uger, derefter 1,5 mg/kg hver anden dag med gradvis dosisreduktion, samlet forløb - 6 måneder) i kombination med immunsuppressive midler (cyclophosphamid, mycophenolatmofetil), samt ACE-hæmmere og/eller angiotensin II-receptorblokkere.

Ved IgA-nefropati, der opstår med udtalt proteinuri på mere end 3 g pr. dag og med et fald i nyrefunktionen (SCF <70 ml/min), udføres renoprotektiv behandling med ACE-hæmmere og flerumættede fedtsyrer - omega-3 oralt, 1 kapsel 2-3 gange dagligt; forløbet er mindst 3 måneder. Flerumættede fedtsyrer kan bidrage til at bremse faldet i SCF ved at reducere syntesen af mediatorer af glomerulær skade og blodpladeaggregering hos patienter med kronisk nyresvigt, uden at påvirke proteinurien.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Kirurgisk behandling af kronisk glomerulonefritis

Tonsillektomi er kun nødvendig, hvis der er en klar sammenhæng mellem forværring af kronisk tonsillitis eller ondt i halsen og aktivering af kronisk glomerulonefritis, forekomsten af makrohæmaturi, en stigning i ASLO-titeren i blodet under sygdomsforløbet og tilstedeværelsen af patogen mikroflora i en halsudstrygning.

Tonsillektomi kan føre til et fald i hyppigheden af makrohæmaturiepisoder, et fald i sværhedsgraden af hæmaturi uden en signifikant effekt på nyrernes funktionelle tilstand.

Indikationer for konsultation med andre specialister

Ved vedvarende arteriel hypertension anbefales det at konsultere en øjenlæge for at undersøge øjets fundus for at udelukke retinal vaskulær angiopati. I tilfælde af en sammenhæng mellem medfødt eller infantil nefrotisk syndrom, SRNS, og en række udviklingsanomalier i andre organer (øjne, reproduktionssystem osv.) er en konsultation med en genetiker nødvendig for at udelukke arvelig patologi eller genetisk syndrom. Konsultation af en øre-næse-hals-læge er nødvendig, hvis der er mistanke om kronisk tonsillitis eller adenoiditis, for at beslutte, hvilken behandling der skal gives (konservativ, kirurgisk). Hvis barnet har karies, er en konsultation med en tandlæge nødvendig med henblik på mundhygiejne.

Vejrudsigt

Hos børn med kronisk glomerulonefritis afhænger prognosen af sygdommens kliniske form, patologiens morfologiske variant, nyrernes funktionelle tilstand og effektiviteten af den patogenetiske behandling. Hos børn med kronisk glomerulonefritis, der opstår med isoleret hæmaturi i form af MsPGN, eller med SRNS uden nyredysfunktion og uden arteriel hypertension, er prognosen gunstig. Kronisk glomerulonefritis med SRNS er karakteriseret ved et progressivt sygdomsforløb med udvikling af kronisk insufficiens over 5-10 år hos mere end halvdelen af patienterne.

Faktorer med ugunstig prognose for MZPGN er udtalt proteinuri, udvikling af nefrotisk syndrom og arteriel hypertension.

Forløbet af MPGN er progressivt, cirka 50% af børn udvikler kronisk nyresvigt inden for 10 år, kun 20% af børn har normal nyrefunktion i 20 år. Tilbagefald af sygdommen observeres ret ofte i den transplanterede nyre.

Prognosen for membranøs glomerulonefritis er relativt gunstig; spontan remission er mulig (op til 30%).

Hos patienter med FSGS er den gennemsnitlige periode fra proteinuri opstår til kronisk nyresvigt udvikles 6-8 år. Mere end 50% af patienter med FSGS oplever et tilbagefald af sygdommen inden for 2 år efter nyretransplantation.

Langsom sygdomsprogression er typisk for IgA-nefropati: 5 år efter sygdommens debut udvikler kronisk nyresvigt sig hos 5% af børnene, 10 år senere hos 6% og 15 år senere hos 11%. Faktorer, der indikerer en ugunstig prognose for sygdommen, omfatter arteriel hypertension, svær proteinuri, sygdommens familiære karakter og nedsat nyrefunktion ved sygdommens første manifestationer. Morfologiske tegn på et ugunstigt forløb af IgA-nefropati omfatter:

• tubulointerstitiel fibrose;
• glomerulosklerose;
• hyalin arteriolosklerose;
• cellulære halvmåner (>30%).

Efter nyretransplantation observeres tilbagefald af IgA-nefropati hos 30-60% af voksne modtagere, med grafttab observeret hos mere end 15% af patienterne.

Prognosen for patienter med RPGN bestemmes af læsionens omfang og først og fremmest af antallet af glomeruli med halvmåner. Hvis der er halvmåner i mere end 50% af glomeruli, er RPGN sjældent genstand for remission, og uden særlig behandling overstiger nyreoverlevelsen ikke 6-12 måneder. Hvis mindre end 30% af glomeruli er påvirket, især hvis halvmåner er overlejret på tidligere eksisterende glomerulonefritis, for eksempel med IgA-nefropati, kan nedsat nyrefunktion genoprettes med rettidig og tilstrækkelig behandling. Ved moderat skade (30-50% af glomeruli) sker tabet af nyrefunktion langsommere, men uden behandling udvikles terminal kronisk nyresvigt.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]