Hvordan behandles kronisk glomerulonefritis?

Mål for kronisk glomerulonephritis behandling

Terapeutisk styring af kronisk glomerulonephritis i børn omfatter patogenetisk behandling med glucocorticosteroider og, hvis indiceret, immunsuppressiva, og symptomatisk behandling med diuretika, antihypertensiva, rettelse af sygdomstilstande komplikationer.

I børn med medfødt og infantil nefrotisk syndrom før anvendelsen af glucocorticoid og immunosuppressiv terapi er nødvendigt at gennemføre nefrobiopsii. Tidlig identifikation af årsagerne til medfødt og infantile nefrotisk syndrom undgår urimelig udpegning af immunsuppressiv behandling. Hvis du har mistanke en genetisk sygdom hos et barn med medfødt og infantile nefrotisk syndrom viser molekylærgenetiske undersøgelser for at identificere mulige mutationer i de involverede i dannelsen af urinvejene, herunder koder for proteiner af membranen spalten gener.

Indikationer for indlæggelse

Ved kronisk glomerulonephritis hos børn anbefales indlæggelse i følgende tilfælde.

• I CHRNS eller et steroidafhængigt nefrotisk syndrom til udnævnelse af immunosuppressiv terapi til fjernelse af prednisolon og korrektion af giftige komplikationer.
• For SRNS med henblik på at udføre nefrobiopsi for at etablere en morfologisk variant af kronisk glomerulonefritis samt at udføre patogenetisk immunosuppressiv terapi med individuel udvælgelse af dosis af lægemidlet.
• Med den ukontrollerede karakter af arteriel hypertension, der kræver daglig overvågning af blodtrykket med et individuelt udvalg af kombineret antihypertensive behandling.
• Med et fald i nyrernes funktionelle tilstand til differentiel diagnose med forskellige muligheder for kronisk glomerulonefritis, nephrobeskyttende behandling.
• At overvåge aktiviteten af kronisk glomerulonefritis og nyrernes funktionelle tilstand ved hjælp af immunosuppressiv terapi for at vurdere effektiviteten og sikkerheden ved behandlingen.

Ikke-medicinsk behandling af kronisk glomerulonefritis

I nærværelse af nefritisk eller nefrotisk syndrom skal patienter med kronisk glomerulonephritis overholde sengeluft indtil normalisering af blodtryk, forsvinden eller en signifikant reduktion af edematøst syndrom. Med forbedring af trivsel, sænkning af arterielt tryk og forsvinden af edemaer, bliver regimet gradvist udvidet.

I samme periode er kosten begrænset af væske og salt for at reducere ødem og hypertension. Væsken er ordineret til diuresis fra den foregående dag under hensyntagen til ekstra nyretab (ca. 500 ml for børn i skolebørn). Ved normalisering af blodtryk og forsvinden af edematøst syndrom øges indtagelsen af salt gradvist ved at starte ved 1,0 g / dag. Patienter med tegn på nyreinsufficiens i akut periode begrænses også ved indtagelse af animalsk protein i en periode på højst 2-4 uger for at reducere azotæmi, proteinuri og hyperfiltrering.

I lavt symptomstrøm af kronisk glomerulonefritis og hos børn med hæmatologisk form for kronisk glomerulonefritis er der normalt ikke behov for at begrænse diætet og diætet. De bruger et leverbord (kost nr. 5 ifølge Pevzner).

En glutenfri diæt med undtagelse af fødevarer rige korn protein gluten (alle typer af brød, pasta, semulje, havre, hirse, hvede korn, mel af hvede og rug, slik) kan anvendes til patienter med IgA-nefropati kun ved tilstedeværelse af antistoffer mod antigener gliadinsoderzhaschih ( tætte produkter). Således ufyldestgørende udtalt positiv effekt på nyrefunktionen.

Drogbehandling for kronisk glomerulonephritis

Terapi af kronisk glomerulonephritis afhænger af det kliniske kursuss karakteristika, følsomheden overfor glukokortikosteroider i nærvær af nefrotisk syndrom, den morfologiske variant af patologi og graden af nedsat nyrefunktion.

Hos børn med forskellige morfologiske varianter af kronisk glomerulonefritis, især med SRNS, er det nødvendigt at udføre en syndrombehandling; dette skyldes den hyppige udvikling af edematøst syndrom og hypertension. For at korrigere edematøs syndrom administreres furosemid oralt intramuskulært intravenøst i en dosis 1-2 mg / kg 1-2 gange om dagen, om nødvendigt øge dosen til 3-5 mg / kg. Med furosemid ildfast ødem hos børn med nefrotisk syndrom beregnes en intravenøs dråbe på 20% albuminopløsning ud fra beregningen af 0,5-1 g / kg i 30-60 minutter. Spironolacton (veroshpiron) administreres også oralt ved 1-3 mg / kg (op til 10 mg / kg) 2 gange dagligt i anden halvdel af dagen (fra 16 til 18 timer). Diuretisk effekt forekommer ikke tidligere end den 5. Til 7. Behandlingsdag.

Som antihypertensiv behandling i børn med hypertension skyldes kronisk glomerulonephritis, ordineret ACE-hæmmere fordelagtigt forlænget virkning (enalapril indersiden af 5-10 mg per dag i 2 eller Hour al.). Udbredte calciumkanalblokkere langsom (nifedipin i 5 mg 3 gange om dagen, kan unge øge dosis til 20 mg tre gange om dagen, amlodipin indad til 5 mg 1 gang om dagen). Som antihypertensive midler i unge med kronisk glomerulonephritis fås med angiotensin-receptor-blokkere II: Cozaar (losartan) - 25-50 mg 1 gang om dagen, diovan (valsartan) - efter 40-80 mg 1 gang om dagen. Langt sjældnere hos børn med kronisk glomerulonephritis anvendes kardioselektive betablokkere (atenolol inde til 12,5-50 mg 1 gang om dagen).

Formål antitrombotiske midler indiceret til forebyggelse af thrombose børn med kronisk glomerulonephritis med alvorlig hypoalbuminæmi NA mindst 20-15 g / l, et forøget niveau af blodplader (> 400h10 ⁹ / l) og fibrinogen (> 6 g / l) i blod. Som antiblodplademidler normalt bruges dipyridamol oralt i en dosis på 5-7 mg / kg per dag i 3 Hour i 2-3 måneder. Tildele heparin under huden i bugvæggen med en hastighed på 200-250 IU / kg per dag, opdelt i 4 injektioner, den kursus - 4-6 uger. Er også anvendt hepariner med lav molekylvægt: fraksiparin (s.c. 1 gang om dagen på 171 IU / kg eller 0,1 ml / 10 kg, satsen for - 3-4 uger) eller Fragmin (s.c. 1 gang om dagen ved 150-200 IU / kg, enkeltdosis bør ikke overstige 18 000 ME, kurset - 3-4 uger).

Når manifestation nefrotisk syndrom [eksklusive medfødt (infantil nefrotisk syndrom) og nefrotisk syndrom forbundet med arvelige sygdomme eller genetisk syndrom] udpege oral prednisolon 2 mg / kg per dag i enten 60 mg / m ² (<80 mg / dag) dagligt i 3-4 doser (2/3 doser om morgenen) i 8 uger; omdannes derefter til en alternerende forløb beregning af modtagelse glucocorticosteroider 1,5 mg / kg hver anden dag - 6 uger; Efterfølgende reduktion af dosis indtil fuldstændig tilbagetrækning inden for 1-2 måneder. Med et fald i varigheden af glukokortikoidbehandling, de fleste børn med SCHNS manifestation af tilbagefald af sygdommen i de næste 6 måneder efter ophør af kortikosteroider, hvilket indikerer en høj sandsynlighed for at udvikle TRCF de næste 3 år.

Behandling af recidiverende sjældent SCHNS omfatter indgivelse oral prednisolon i en dosis på 2 mg / kg per dag eller 60 mg / m ² (<80 mg / dag), dag 3-4 Hour (2/3 dosis om morgenen), indtil forsvinden af proteinuri i 3 på hinanden følgende urinanalyse, derefter overført til en alternerende forløb prednisolon Hour beregne 1,5 mg / kg hver anden dag i 4 uger, efterfulgt af tilspidsende og afbrydes i 2-4 uger.

Patienter med TRCF og SZNS have i de fleste tilfælde udtrykt af steroid-giftige komplikationer, og samtidig opfylde remission med brug af kortikosteroider på baggrund af skiftende kurser af prednisolon administreret immunosuppressive lægemidler, som bidrager til en forlængelse af sygdommen remission. Derefter nedsættes dosen af prednisolon gradvist til en fuldstændig tilbagetrækning inden for 2-4 uger. Anbefal at strengt regulere kursusdosen af lægemidler, som ikke må overstige det maksimalt tilladte (for chlorbutin - 10-11 mg / kg, for cyclophosphamid - 200 mg / kg). Med stigningen i disse doser øges den potentielle risiko for udvikling af langsigtede komplikationer, især gonadotoksiske, kraftigt.

• Chlorbutin anvendes indad fra beregningen af 0,15-0,2 mg / kg pr. Dag i 8-10 uger under kontrol af en klinisk blodprøve for at udelukke den cytopeniske virkning.
• Cyclophosphamid administreres internt i en dosis på 2,5-3 mg / kg dagligt i 8-10 uger under kontrol af koncentrationen af røde blodlegemer.
• Cyclosporin A indgives oralt i en mængde på 5 mg / kg per dag i 2 timers kontrolleret koncentration af lægemidlet i blodet (målniveau - 80-160 ng / ml) til at skifte til modtagelse af alternerende prednison i 3 måneder. Derefter reduceres dosis cyklosporin A gradvist til 2,5 mg / kg om dagen, og jeg fortsætter behandlingen op til 9 måneder (nogle gange længere). Afbrydelse af lægemidlet udføres gradvist, hvilket reducerer dosis af lægemidlet ved 0,1 mg / kg om ugen.
• Mycophenolatmofetil anvendes internt fra beregningen af 1-2 gram pr. Dag i 2 doser i 6 måneder, med effektiviteten af behandlingen fortsætter til 12 måneder. I sammenligning med andre immunosuppressive midler er spektret af toksiske bivirkninger af mycophenolatmofetil mindst.
• Som et lægemiddel til valg hos børn med CHRNS og SZNS, hvor eksacerbationer af det nefrotiske syndrom fremkaldes af ARVI, anvendes levamisol i en dosis på 2,5 mg / kg hver anden dag i 6-12 måneder. Brug af dette lægemiddel kan reducere hyppigheden af tilbagefald og eliminere glukokortikosteroider hos omkring halvdelen af patienterne. Ved indtagelse af levamisol udføres ugentlige blodprøver. Når detekteres leukopeni (<2500 i ml) halveres dosen af lægemidlet, eller stoffet afbrydes midlertidigt, indtil antallet af hvide blodlegemer genoprettes. Med tilbagefald af det nefrotiske syndrom ved anvendelse af levamisol ordineres prednisolon ifølge den sædvanlige ordning, og levamisol suspenderes midlertidigt og ordineres igen, når der skiftes til et alternerende forløb af prednisolon.

Udvælgelse af immunosuppressiv terapi hos patienter med SRNS afhænger nyrefunktion og morfologi af udførelsesform glomerulonephritis, sværhedsgraden og tubulo-interstitiel fibroplastic komponenter i nyrevævet. De fleste randomiserede kontrollerede forsøg med effektiviteten af forskellige immunosuppressive lægemidler i SRNS hos børn blev udført med MI og FSSS.

Alle immunsuppressive lægemidler, der anvendes i SRNS, administreret som regel på en baggrund af vekslende runder af oral prednisolon i en dosis på 1 mg / kg hver anden dag (<60 mg pr 48 timer) i 6-12 måneder med aftagende til en fuldstændig annullering.

Følgende bruges ofte til behandling af patogenetisk behandling af SRNS.

• Cyclophosphamid administreres intravenøst eller ved bolus langsomt 10-12 mg / kg 1 gang i 2 uger (gentages to gange), derefter med 15 mg / kg 1 gang om ugen i 3-4 måneder 6-12 (total naturligvis dosis - 200 mg / kg).
• Cyclophosphan administreres internt ved 2-2,5 mg / kg pr. Dag i 12 uger.
• Cyclosporin A anvendes inde i en 5 mg / kg per dag i 2 timers kontrolleret koncentration af lægemidlet i blodet (målniveau ved punktet C ₀ - 80-160 ng / ml) i 3 måneder på en baggrund af alternerende Hour prednisolon, efterfulgt af 2,5 mg / kg pr. Dag i 9 måneder eller mere med et gradvist fald i dosen på 0,1 mg / kg pr. Uge indtil fuldstændig udtagning eller en lang dosis på 2,5 mg / kg pr. Dag.
• Mycophenolatmofetil ordineres internt 1-2 gram dagligt i 2 doser på baggrund af et alternativt indtag af prednisolon i mindst 6 måneder, med effektiviteten af behandlingen fortsætter til 12-18 måneder. For at kontrollere mulige toksiske virkninger bør startdosis af mycophenolatmofetil i de første 1-2 ugers behandling være 2/3 af den samlede terapeutiske dosis.

Beregning af start- og terapeutiske doser mycophenolatmofetil til behandling af kronisk glomerulonephritis hos børn

Kropsvægt, kg	Startdosis, mg		Total dosis, mg		Den samlede dosis,
	Om morgenen	Aften	Om morgenen	Aften	Mg / kg daglig
25-30	250	250	500	250	25-30
30-40	250	250	500	500	25-33
40-45	500	250	750	500	28-31
45-50	500	500	750	750	30-33
50-55	500	500	1000	750	32-35
£ 55	500	500	1000	1000	<36

• Tacrolimus (Prograf) indgivet oralt i en dosis på 0,1 mg / kg per dag per time prednisolon baggrund skiftevis med deraf følgende mulig forøgelse af dosis for kontrolleret koncentration af lægemiddel i blodet (målkoncentration på 5-10 ng / ml). Når SRNS og FSGS ifølge EBM retningslinjer, optimal tildeling af cyclosporin A både som monoterapi og i kombination med et forløb af oral alternerende Hour prednisolon eller i kombination med methylprednisolon puls terapi. Methylprednisolon administreres intravenøst dråbevis i en 5% glucoseopløsning i 20-40 minutter (maksimal dosis til indgivelse må ikke overstige 1 g / 1,73 m ² ).

Pulserapi med methylprednisolon ifølge Waldo FB-skemaet (1998)

Uge	Methylprepzitolon, 30 mg / kg IV	Prednisolon	Cyclosporin A
1-2	3 gange om ugen	-	-
3-8	1 gang i sneaker	2 mg / kg hver anden dag	6 mg / kg dagligt
9-29	-	1 mg / kg hver anden dag	3 mg / kg daglig
30-54	-	0,5 mg / kg hver anden dag	3 mg / kg daglig

I SRNS er kombineret brug af pulsbehandling med methylprednisolon og oral administration af prednisolon og cyclophosphamid også mulig.

Pulserapi med methylprednisolon i henhold til Mendoza SA-skemaet (1990)

Uge	Methylprepzitolon ved 30 mg / kg IV	Antal indgange	Prednisolon 2 mg / kg hver anden dag	Cyclophosphamid ved 2-2,5 mg / kg pr. Dag pr. Os
1-2	På en dag (3 gange om ugen)	6	Udnævner ikke	-
3-10	1 gang om ugen	8	+	-
11-18	1 gang om 2 uger	4	+	+
19-50	1 raevmes	8	Langsom tilbagegang	-
51-82	1 gang om 2 måneder	4	Langsom tilbagegang	-

Når det isolerede membranøs nefropati med proteinuri (<3 g dagligt), uden tegn på nefrotisk syndrom af nyrefunktionen er egnet vågent venter aftalenumrene immunosuppressive lægemidler på grund af den høje forekomst af spontan remission. I denne periode er kun ACE-hæmmere ordineret.

Når membranøs nefropati med nefrotisk syndrom eller isoleret proteinuri med nedsat nyrefunktion kan kombineret anvendelse af puls behandling med methylprednisolon med oral indtagelse af prednisolon og chlorambucil som følger Ponticelli (1992): methylprednisolon intravenøst 30 mg / kg 1 gang om dagen 3 dage, derefter prednisolon indersiden af 0,4 mg / kg per dag i 27 dage efterfulgt indad chlorambucil 0,2 mg / kg per dag for den næste måned. Behandlingsforløbet - 6 måneder med skiftevis: Måned steroider (methylprednisolon intravenøst og prednisolon pr os) og chlorambucil måned - bare tilbringe 3 cyklusser.

Med den manglende effektivitet af immunosuppressiv behandling hos patienter med SRNS nephroprotective for permanent ordineret ACE-hæmmere i monoterapi eller i kombination med angiotensin II-receptorblokkere (i ældre børn og unge).

• Captopril oralt inden for 0,5-1,0 mg / kg dagligt i 2-3 doser.
• Enalapril administreres oralt 5-10 mg dagligt i 1-2 doser.
• Valsartan (diovan) til 40-80 mg dagligt til indtagelse.
• Losartan (Cozaar) inde på 25-50 mg i dag til modtagelse.

Disse stoffer bidrager til at reducere sværhedsgraden af arteriel hypertension og proteinuri, selv hos normotensive patienter, hvilket reducerer sygdomsprogressionshastigheden.

Når hurtigt skrider under kronisk glomerulonephritis anvendes plasmaferese og ordinere kombinationsbehandling puls methylprednisolon og cyclophosphamid til modtagelse oral prednisolon baggrund oralt i en dosis på 1 mg / kg per dag i 4-6 uger, efterfulgt af 1 mg / kg hver anden dag - 6-12 måneder med den efterfølgende gradvise reduktion af dosis indtil fuldstændig aflysning.

Børn med hematuric form for kronisk glomerulonephritis (som regel en MzPGN og IgA-nefropati), der strømmer med proteinuri på mindre end 1 g pr dag eller med isolerede hæmaturi og bevaret nyrefunktion, behandlingen er langsigtet (år) anvendelse som nefroprotektorov ACE-hæmmere.

Patienter med IgA-nefropati med proteinuri udtrykkes mere end 3 g per dag eller nefrotisk syndrom og renale funktioner intakte anvendte kortikosteroider (prednisolon indersiden af 1-2 mg / kg per dag, med et maksimum på 60 mg per dag, i 6-8 uger, derefter 1,5 mg / kg hver anden dag med gradvis reduktion af dosen, den samlede sats - 6 måneder) i kombination med immunosuppressive (cyclophosphamid, mycophenolatmofetil), og modtagelse af ACE-hæmmere og / eller angiotensin II-receptorblokkere.

I IgA-nefropati, der flyder med alvorlige proteinuri større end 3 g per dag og med et fald i nyrefunktion (GFR <70 ml / min), en beskyttende gennemføres reno-terapi med ACE-hæmmere og polyumættede fedtsyrer - omega-3 1 kapsel 2-3 tider om dagen kursus - ikke mindre end 3 måneder. Polyumættede fedtsyrer kan bidrage til deceleration GFR tilbagegang som følge af reduceret syntese af mediatorer af glomerulær beskadigelse og blodpladeaggregation hos patienter med kronisk nyresvigt uden at påvirke proteinuri.

[1], [2], [3], [4], [5], [6]

Kirurgisk behandling af kronisk glomerulonefritis

Ledende tonsillectomy er kun nødvendig, når en klar sammenhæng eksacerbationer af kronisk halsbetændelse eller angina med aktivering kronisk glomerulonephritis, forekomst af brutto hæmaturi, forøgelse af ASO-titer i blodet i dynamikken af sygdommen, tilstedeværelsen af patogene organismer i en podning fra halsen.

Tonsillektomi kan føre til et fald i hyppigheden af episoder af hæmaturi, et fald i ekspressionen af hæmaturi uden en signifikant effekt på nyrernes funktionelle tilstand.

Indikationer for høring af andre specialister

Ved vedvarende arteriel hypertension er det tilrådeligt at konsultere en øjenlæge til undersøgelse af fundus for at udelukke angiopati i retinalkarrene. Når sammenslutningen af medfødt og infantil nefrotisk syndrom, SRNS med et antal medfødte misdannelser i andre organer (øjne, reproduktive system, etc.) Bør konsultere en genetiker at fjerne arvelige sygdomme eller genetisk syndrom. Høring af en ENT-læge er nødvendig i tilfælde af mistanke om kronisk tonsillitis, adenoiditis til løsning af spørgsmålet om arten af terapien (konservativ, kirurgisk). Hvis barnet har karige tænder, er det nødvendigt at konsultere en tandlæge for at rense mundhulen.

Outlook

Hos børn med kronisk glomerulonefritis afhænger prognosen af den kliniske form af sygdommen, den morfologiske variant af patologien, nyrernes funktionelle tilstand og effektiviteten af den patogenetiske behandling. Hos børn med kronisk glomerulonefritis, som forekommer med isoleret hæmaturi i form af MZPGN eller med SSHC uden nyresvigt og uden hypertension, er prognosen gunstig. For kronisk glomerulonephritis med SRNS er karakteriseret ved et progressivt forløb af sygdommen med udvikling af kronisk insufficiens i 5-10 år hos mere end halvdelen af patienterne.

Faktorer af ugunstig prognose MZPGN - udtalt proteinuri, udvikling af nefrotisk syndrom og hypertension.

IGOS 'forløb er progressiv. Ca. 50% af børn udvikler kronisk nyresvigt inden for 10 år. Kun 20% af børnene har nyrefunktion i 20 år. Tilbagefald af sygdommen observeres ret ofte i den transplanterede nyre.

Prognosen for membranøs glomerulonephritis er relativt gunstig, spontane remissioner er mulige (op til 30%).

Hos patienter med FSSS er den gennemsnitlige periode fra udseende af proteinuri til udvikling af kronisk nyresvigt 6-8 år. Mere end 50% af patienterne med FSCS udvikler et tilbagefald af sygdommen inden for 2 år efter nyretransplantation.

IgA nefropati er karakteriseret ved en langsom udvikling af sygdommen: 5 år efter sygdommens begyndelse udvikler kronisk nyresvigt hos 5% af børnene, 10% i 6%, hos 15 - i 11%. Faktorer, der indikerer en ugunstig prognose for sygdommen, er arteriel hypertension, udtalt proteinuri, familiens karakter af sygdommen og nedsat nyrefunktion i sygdommens første manifestationer. Morfologiske tegn på ugunstigt forløb af IgA-nefropati omfatter:

• tubulo-interstitiel fibrose;
• glomerulosklerose;
• hyaline arteriosklerose;
• cellulært semilunium (> 30%).

Efter nyretransplantation forekommer tilbagefald af IgA nefropati hos 30-60% af voksne modtagere, med graftab, der forekommer hos mere end 15% af patienterne.

Prognosen for patienter med PTCA bestemmes af forekomsten af læsionen og først og fremmest ved antallet af glomeruli med semilunium. I nærværelse af halvmåne i mere end 50% af glomeruli er PTCA sjældent modtagelig for remission og uden særlig terapi, overstiger nyrernes overlevelse ikke over 6-12 måneder. I læsioner mindre end 30% af glomeruli, især når lagdeling halvmåner på forud eksisterende glomerulonefritis, såsom IgA-nefropati, kan nyrefunktionen gendannes med rettidig tilstrækkelig terapi. Ved moderat skade (30-50% af glomeruli) er tabet af nyrefunktionen langsommere, men uden terapi udvikler terminal kronisk nyresvigt.

[7], [8], [9], [10],