Hvordan behandles akut glomerulonefritis hos børn?

De vigtigste retningslinjer for behandling af akut glomerulonefritis hos børn er følgende:

• Fysisk aktivitetsregime.
• Diætterapi.
• Symptomatisk behandling:
  • Om antibakteriel behandling;
  • O diuretika;
  • Om blodtrykssænkende medicin.
• Patogenetisk terapi.
• Indvirkning på mikrotrombotiske processer:
  • antikoagulerende lægemidler;
  • antitrombotiske lægemidler.
• Effekt på immuninflammation:
  • glukokortikoidlægemidler;
  • cytostatiske lægemidler.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Fysisk aktivitetsregime

Sengeleje ordineres kun i 7-10 dage ved tilstande forbundet med risiko for komplikationer: hjertesvigt, angiospastisk encefalopati, akut nyresvigt. Langvarig streng sengeleje er ikke indiceret, især ved nefrotisk syndrom, da det øger risikoen for tromboembolisme. Udvidelse af regimet er tilladt efter normalisering af blodtrykket, reduktion af ødemsyndrom og reduktion af makrohæmaturi.

Kost til akut glomerulonefritis hos børn

Den foreskrevne diæt er nyrediæt nr. 7: lavt proteinindhold, lavt natriumindhold, normalt kalorieindhold.

Proteinindtaget er begrænset (til 1-1,2 g/kg ved begrænsning af animalske proteiner) hos patienter med nedsat nyrefunktion med øgede urinstof- og kreatininkoncentrationer. Hos patienter med NS ordineres protein i henhold til aldersnormen. Proteinindtaget er begrænset i 2-4 uger, indtil urinstof- og kreatininniveauerne er normaliseret. I saltfri diæt nr. 7 tilberedes mad uden salt. Patienten får ca. 400 mg natriumklorid i de produkter, der er inkluderet i kosten. Når hypertensionen er normaliseret, og ødemet forsvinder, øges mængden af natriumklorid med 1 g om ugen, hvilket gradvist bringer den ned på normen.

Diæt nr. 7 har en høj energiværdi - ikke mindre end 2800 kcal/dag.

Mængden af administreret væske reguleres ud fra den foregående dags diurese, idet der tages højde for ekstrarenale tab (opkastning, tynd afføring) og sved (500 ml for skolebørn). Der er ikke behov for særlig væskerestriktion, da der ikke er tørst på en saltfri diæt.

For at korrigere hypokaliæmi ordineres fødevarer, der indeholder kalium: rosiner, tørrede abrikoser, svesker, bagte kartofler.

Tabel nr. 7 er ordineret i lang tid ved akut glomerulonefritis - i hele perioden med aktive manifestationer med en gradvis og langsom udvidelse af kosten.

Ved akut glomerulonefritis med isoleret hæmaturi og bevaret nyrefunktion anvendes der ikke diætrestriktioner. Tabel nr. 5 er ordineret.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Symptomatisk behandling af akut glomerulonefritis hos børn

Antibakteriel behandling

Antibakteriel behandling gives til patienter fra sygdommens første dage, hvis der er indikation for en tidligere streptokokinfektion. Der foretrækkes antibiotika i penicillinserien (benzylpenicillin, augmentin, amoxiclav), sjældnere ordineres makrolider eller cephalosporiner. Behandlingsvarigheden er 2-4 uger (amoxicillin oralt 30 mg/(kg x dag) i 2-3 doser, amoxiclav oralt 20-40 mg/(kg x dag) i tre doser).

Antiviral behandling er indiceret, hvis dens ætiologiske rolle er påvist. I tilfælde af sammenhæng med hepatitis B-virus er administration af acyclovir eller valacyclovir (Valtrex) derfor indiceret.

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Behandling af ødemsyndrom

Furosemid (lasix) er et loop-diuretikum, der blokerer kalium-natriumtransport i det distale tubulus. Det ordineres oralt eller parenteralt fra 1-2 mg/kg til 3-5 mg/(kg x dag). Ved parenteral administration indtræffer effekten efter 3-5 minutter, ved oral administration - efter 30-60 minutter. Virkningsvarigheden ved intramuskulær og intravenøs administration er 5-6 timer, ved oral administration - op til 8 timer. Forløbet er fra 1-2 til 10-14 dage.

Hydrochlorthiazid - 1 mg/(kg x dag) (normalt 25-50 mg/dag, startende med minimale doser). Pauser mellem doserne - 3-4 dage.

Spironolacton (veroshpiron) er et natriumbesparende diuretikum, en aldosteronantagonist. Ordineret i en dosis på 1-3 mg/kg pr. dag fordelt på 2-3 doser. Vanddrivende effekt - efter 2-3 dage.

Osmotiske diuretika (polyglucin, rheopolyglucin, albumin) ordineres til patienter med refraktært ødem med nefrotisk syndrom og svær hypoalbuminæmi. Som regel anvendes kombinationsbehandling: 10-20% albuminopløsning i en dosis på 0,5-1 g/kg pr. dosis, som administreres over 30-60 minutter, efterfulgt af furosemid i en dosis på 1-2 mg/kg eller højere i 60 minutter i en 10% glukoseopløsning4. I stedet for albumin kan en opløsning af polyglucin eller rheopolyglucin administreres med en hastighed på 5-10 ml/kg.

Osmotiske diuretika er kontraindiceret hos patienter med akut nefritisk syndrom, da de har alvorlig hypervolæmi og mulige komplikationer i form af akut venstre ventrikel svigt og eklampsi.

Behandling af arteriel hypertension

Ag i ANS er forbundet med natrium- og væskeretention og hypervolæmi, så i mange tilfælde opnås blodtryksreduktion ved en saltfri kost, sengeleje og administration af furosemid. Dosis af furosemid kan nå op på 10 mg/kg pr. dag ved hypertensiv encefalopati.

Ved kronisk glomerulonefritis og, mindre almindeligt, ved akut glomerulonefritis hos børn, anvendes antihypertensive lægemidler.

Calciumkanalblokkere (nifedipin sublingualt 0,25-0,5 mg/kg/dag) i 2-3 doser indtil blodtrykket er normaliseret, amlodipin oralt 2,5-5 mg én gang dagligt indtil blodtrykket er normaliseret).

Angiotensin-konverterende enzymhæmmere (ACE-hæmmere): enalapril oralt 5-10 mg/dag i 2 doser, indtil blodtrykket er normaliseret, captopril oralt 0,5-1 mg/kg/dag i 3 doser, indtil blodtrykket er normaliseret. Kuren er 7-10 dage eller mere.

Samtidig brug af disse lægemidler er uønsket, da det kan reducere myokardiets kontraktilitet.

Patogenetisk behandling af akut glomerulonefritis hos børn

Indvirkning på mikrotrombotiske processer

Natriumheparin har en multifaktoriel effekt:

• undertrykker intravaskulære processer, herunder intraglomerulær koagulation;
• har en diuretisk og natriuretisk effekt (undertrykker produktionen af aldosteron);
• har en hypotensiv effekt (reducerer produktionen af det vasokonstriktoriske endothelin af mesangialceller);
• har en antiproteinurisk effekt (gendanner den negative ladning på proteinmembranen).

Natriumheparin administreres subkutant i en dosis på 150-250 IE/kg (dag) fordelt på 3-4 doser. Behandlingsforløbet varer 6-8 uger. Natriumheparin seponeres gradvist ved at reducere dosis med 500-1000 IE pr. dag.

Dipyridamol (curantil):

• har antitrombotiske og antitrombotiske virkninger. Curantils virkningsmekanisme er forbundet med en stigning i indholdet af cAMP i blodplader, hvilket forhindrer deres adhæsion og aggregering;
• stimulerer produktionen af prostacyclin (et kraftigt antiplatelet middel og vasodilatator);
• reducerer proteinuri og hæmaturi, har en antioxidant effekt.

Curantil ordineres i en dosis på 3-5 mg/kg/dag) i lang tid - i 4-8 uger. Det ordineres som monoterapi og i kombination med natriumheparin og glukokortikoider.

[ 18 ]

Indvirkning på immunforsvarets inflammationsprocesser - immunsuppressiv behandling

Glukokortikoider (GC) - ikke-selektive immunsuppressive midler (prednisolon, methylprednisolon):

• har en antiinflammatorisk og immunsuppressiv effekt, reducerer strømmen af inflammatoriske (neutrofiler) og immune (makrofager) celler ind i glomeruli og hæmmer derved udviklingen af inflammation;
• undertrykke aktiveringen af T-lymfocytter (som følge af et fald i produktionen af IL-2);
• reducere dannelsen, proliferationen og den funktionelle aktivitet af forskellige underpopulationer af T-lymfocytter.

Afhængigt af responsen på hormonbehandling skelnes der mellem hormonfølsomme, hormonresistente og hormonafhængige varianter af glomerulonefritis.

Prednisolon ordineres i henhold til skemaer afhængigt af den kliniske og morfologiske variant af glomerulonefritis. Ved akut glomerulonefritis hos børn med NS ordineres prednisolon oralt med en hastighed på 2 mg/kg x dag (højst 60 mg) kontinuerligt i 4-6 uger, i mangel af remission - op til 6-8 uger. Derefter skiftes til et alternerende forløb (hver anden dag) med en dosis på 1,5 mg/kg x dag) eller 2/3 af den terapeutiske dosis i én dosis om morgenen i 6-8 uger, efterfulgt af et langsomt fald på 5 mg om ugen.

Ved steroidfølsom NS stoppes efterfølgende tilbagefald med prednisolon i en dosis på 2 mg/kg (dag), indtil der opnås tre normale resultater af daglig urinanalyse, efterfulgt af et alternerende forløb i 6-8 uger.

Ved hyppigt tilbagevendende og hormonafhængig NS startes behandling med prednisolon i en standarddosis eller pulsbehandling med methylprednisolon i en dosis på 30 mg/kg/dag) intravenøst tre gange med et interval på én dag i 1-2 uger, efterfulgt af overgang til prednisolon dagligt og derefter til et alternerende forløb. Ved hyppigt tilbagevendende NS kan cytostatisk behandling ordineres efter det 3.-4. tilbagefald.

Cytostatiske lægemidler anvendes til kronisk glomerulonefritis: blandet form og nefrotisk form med hyppige tilbagefald eller hormonafhængig variant.

• Chlorambucil (leukeran) ordineres i en dosis på 0,2 mg/kg/dag i to måneder.
• Cyclofosfamid: 10-20 mg/kg pr. injektion som pulsbehandling én gang hver tredje måned eller 2 mg/kg x dagligt i 8-12 uger.
• Ciclosporin: 5-6 mg/kg/dag) i 12 måneder.
• Mycophenolatmofetil: 800 mg/m2 i 6-12 måneder.

Cytostatiske lægemidler ordineres i kombination med prednisolon. Valg af terapi, kombinationen af lægemidler og dens varighed afhænger af den kliniske, morfologiske variant og forløbets karakteristika.

Afhængigt af den kliniske variant og den akutte og morfologiske variant af kronisk glomerulonefritis vælges passende behandlingsregimer.

Her er mulige behandlingsregimer. Ved akut glomerulonefritis med nefritisk syndrom er antibakteriel behandling indiceret i 14 dage, diuretika, hypotensive midler, samt curantil og natriumheparin.

Ved akut glomerulonefritis hos børn med nefrotisk syndrom er administration af diuretika (furosemid i kombination med osmotiske diuretika) og prednisolon i henhold til standardregimet indiceret.

Ved akut urinvejsinfektion med isoleret urinsyndrom: antibiotika som indiceret, curantil og i nogle tilfælde natriumheparin.

Ved akut glomerulonefritis hos børn med hypertension og hæmaturi: diuretika, antihypertensive lægemidler, prednisolon i henhold til standardregimet og, hvis der ikke er effekt, tillæg af cytostatika efter en nyrebiopsi.

Ved CGN (nefrotisk form) omfatter den patogenetiske behandling prednisolon, diuretika, curantil, natriumheparin. Ved hyppigt tilbagevendende forløb eller hormonresistens bør cytostatika dog anvendes. Skemaet og varigheden af deres anvendelse afhænger af den morfologiske variant af glomerulonefritis.

I tilfælde af CGN (blandet form), under eksacerbation og tilstedeværelsen af ødem, ordineres diuretika og antihypertensive lægemidler; prednisolon ordineres som en immunsuppressiv terapi i form af pulsbehandling med tilsætning af cyclosporin.

Behandling af komplikationer ved akut glomerulonefritis hos børn

Hypertensiv encefalopati:

• intravenøs administration af furosemid i store doser - op til 10 mg/kg/dag);
• intravenøs administration af natriumnitroprussid 0,5-10 mcg/(kg x min) eller nifedipin sublingualt 0,25-0,5 mg/kg hver 4.-6. time;
• Ved konvulsivt syndrom: 1% opløsning af diazepam (seduxen) intravenøst eller intramuskulært.

Akut nyresvigt:

• furosemid op til 10 mg/kg/dag);
• infusionsbehandling med 20-30% glukoseopløsning i små mængder på 300-400 ml/dag;
• i tilfælde af hyperkaliæmi - intravenøs administration af calciumgluconat i en dosis på 10-30 ml/dag;
• administration af natriumbicarbonat i en dosis på 0,12-0,15 g tørstof oralt eller i lavementer.

Hvis azotæmien stiger til over 20-24 mmol/l, kalium stiger til over 7 mmol/l, pH falder til under 7,25, og anuri varer i 24 timer, er hæmodialyse indiceret.

Lungeødem:

• furosemid intravenøst op til 5-10 mg/kg;
• 2,4% opløsning af euphyllin intravenøst 5-10 ml;
• Corglycon intravenøst 0,1 ml pr. leveår.

Vejrudsigt

Akut glomerulonefritis hos børn har en gunstig prognose. Der observeres helbredelse i 85-90% af tilfældene. Dødelig udgang er sjælden (mindre end 1%).

[ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ]

Videre ledelse

Dispensærobservation er obligatorisk i 5 år.