Hvad forårsager kronisk gastritis og gastroduodenitis?

Årsager til kronisk gastritis og gastroduodenitis hos børn

Kronisk gastroduodenitis og mavesår hos børn klassificeres som polyetiologiske (multifaktorielle) sygdomme. I de senere år har traditionelle opfattelser af mekanismerne bag kronisk gastritis og mavesår dog ændret sig betydeligt. Opdagelsen af Helicobacter pylori (HP) af B. Marshall i 1983 blev grundlaget for at revidere tidligere opfattelser af ætiologien og patogenesen af mave- og tolvfingertarmsygdomme hos børn. Undersøgelser udført i vores land har fastslået, at HP-invasion forekommer hos mere end 80% af børn med kroniske sygdomme i den øvre mave-tarmkanal. Forekomsten af HP stiger med alderen: ved 5-6 år er den 45%, ved 12-14 år - 60-70%. Kronisk gastritis, gastroduodenitis og mavesår er patogenetisk forbundet med denne infektion. I strukturen af kronisk gastritis er 70% gastritis forbundet med HP. Hos patienter med mavesår findes HP i slimhinden i mavesækkens antrum hos 90-100% af de undersøgte, med overfladiske læsioner i den gastroduodenale slimhinde hos 36-81% af børnene. Duodenitis udvikler sig oftere på baggrund af Helicobacter gastritis og metaplasi af tolvfingertarmenes epitel ind i mavesækken (60-86%). Infektionen kan spredes gennem vandkilder; mikroorganismen forbliver levedygtig i vand i flere dage, og den kan dyrkes fra afføring, spyt, plak på tænderne hos inficerede individer. Overførsel af infektion fra individ til individ sker enten ad den fæko-orale eller oral-orale vej. Bakteriel kolonisering af maveslimhinden udføres ved adhæsion af mikroorganismer til epitelceller gennem receptorinteraktion. Infektion med HP resulterer i udviklingen af et inflammatorisk infiltrat i slimhinden, inklusive den egentlige mavesæks plade, og metaplastiske områder af tolvfingertarmenes slimhinde på grund af ødelæggelsen af dens beskyttende lag af enzymer produceret af mikroorganismen. Talrige tilfælde af HP-bærerskab er blevet beskrevet i moderne litteratur. Prospektive epidemiologiske undersøgelser udført i forskellige lande har imidlertid vist, at kolonisering af HP og langvarig infektion på maveslimhinden altid forårsager kvalitative ændringer hos dens side, hvilket fører til udvikling af atrofi, intestinal metaplasi og som følge heraf til carcinogenese. Således blev endoskopiske tegn på nodulær gastritis, der indirekte indikerer graden af inflammatoriske forandringer, observeret hos 11% af børnene ved observationsstart; de steg til 64% ved udgangen af det første år og 80% ved udgangen af det andet år (primært hos drenge) med en konstant koloniseringstæthed af maven og antrum. Derudover blev asymptomatisk mavesår observeret hos 38% af forældre til børn, der lider af inflammatoriske sygdomme i den øvre mave-tarmkanal.Det blev fastslået, at bakterien kan overleve i menneskekroppen, indtil der udføres udryddelsesbehandling.

Ud over den infektiøse teori om patogenesen af gastroduodenitis er der en række endogene ætiologiske faktorer, der påvirker slimhinden gennem neurorefleks og endokrine-humorale effekter i tilfælde af forstyrrelser i centralnervesystemet, det endokrine system, ubalance mellem aggressionsfaktorer og beskyttelse af organerne i det gastroduodenale system.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Endogene faktorer

• Reguleringsforstyrrelser i centralnervesystemet og dets autonome afdelinger (posttraumatisk encefalopati, hypothalamisk syndrom, neurose, neurotiske tilstande) fører til en forstyrrelse af den motoriske evakueringsfunktion i den gastroduodenale del af mave-tarmkanalen.
• Endokrine sygdomme (diabetes mellitus, hypothyroidisme, endemisk struma, Itsenko-Cushing syndrom, fedme, patologi i binyrerne og kønskirtlerne) øger værdien af den syre-peptiske faktor: der er en stigning i syreproduktionen i maven og en stigning i niveauet af hormoner, der regulerer motorisk funktion (sekretin, cholecystokinin, motilin).
• Tilstedeværelsen af duodenogastrisk refluks, som følge heraf, at bugspytkirtelenzymer, galdesyrer og lysolicitin har en skadelig effekt på slimhinden. Dette bidrager til en stigning i niveauet af histamin og thromboxan, som igen øger hyperæmi og ødem i slimhinden.
• Kroniske sygdomme ledsaget af udvikling af kredsløbssvigt (hjerte- og respirationssvigt med vævshypoxi) - forekomsten af mikrocirkulationsforstyrrelser (områder med hyperæmi, venøs overbelastning, perivaskulært ødem).
• Allergiske og autoimmune sygdomme - vaskulitis, lokaliseret i mavens og tolvfingertarmens kar.
• Ændringer i immunitetens fagocytiske forbindelse, forstyrrelser i forholdet mellem T-lymfocyt-subpopulationer af cellulær immunitet.
• Operationer på maveorganer.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Eksogene faktorer

• Overtrædelse af kosten: uregelmæssige måltider, betydelige intervaller mellem måltider, tør spisning, overspisning, store mængder mad, der har en koleretisk effekt.
• Langvarig brug af medicin (salicylater, glukokortikoider, ikke-steroide antiinflammatoriske lægemidler, cytostatika, pyrimidinlægemidler).
• Stressfulde situationer - betydelig skole- og fritidsarbejde, ugunstigt familiemiljø, konflikter med jævnaldrende.
• Hypokinesi.
• Fødevareallergi - øget effekt af histamin, øget aktivitet af kallikrein-kinin-systemet.
• Forskellige forgiftninger - tilstedeværelsen af fokus på kroniske infektioner.
• Arvelige faktorer er også vigtige - en polygen arvstype med en stor rolle af eksogene faktorer.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Aggressive faktorer

Aggressive faktorer i det gastrointestinale-duodenale indhold omfatter saltsyre, pepsin, pankreatiske enzymer, galdesyrer, isolecithiner, RNA-infektion, forlænget peptisk proteolyse og hypergastrinæmi.

[ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Beskyttende faktorer

Slimdannelse, alkalisk sekretion, regenerering af det integumentære epitel, spyttets egenskaber, biotransformationsprocesser (nedbremsning af metabolismen af xenobiotika og endogene forbindelser som følge af nedsat aktivitet i leverens monooxygenasesystem), antioxidant og immun homeostase i kroppen.

Patogenese af gastroduodenitis og mavesår hos børn

I mekanismen for udvikling af morfologisk omstrukturering af den gastroduodenale slimhinde er 2 faktorer vigtige. Disse er virkningen af det infektiøse agens HP på slimhinden (80%) og toksisk-allergiske effekter (endogene og eksogene årsager), der fører til ændringer i den lymfoepiteliale barriere i den gastroduodenale slimhinde og et vedvarende højt niveau af syre-peptisk produktion i maven.

HP inducerer en inflammatorisk proces i maven og øger følsomheden af den gastroduodenale membran over for virkningerne af saltsyre. Gastrisk metaplasi af epitelet i tolvfingertarmslimhinden er en konsekvens af HP-infektion, og det øger risikoen for duodenalsår. Ødelæggelse af det beskyttende lag i den gastroduodenale slimhinde er et resultat af virkningen af bakterielle enzymer. Alle HP-stammer producerer en stor mængde af enzymet urease, som hydrolyserer urinstof til kuldioxid og ammoniak, og den resulterende koncentration er tilstrækkelig til at forårsage direkte skade på epitelceller op til ødelæggelse af deres membraner. Andre enzymer udskilt af HP - oxidase, katalase, superoxiddismutase - fører til ødelæggelse af neutrofiler, hvorved en tilstrækkelig fagocytoseproces forhindres. Mere virulente HP-stammer producerer cytotoksisk protein Ca, som forårsager infiltration af maveslimhinden af polymorfonukleære leukocytter. Som følge af HP-antigenets indtrængen i epitelet stimuleres den lokale og systemiske immunrespons: produktionen af cytokiner (TNF, IL-8, kemoattraktanter) fremmer neutrofilers migration til inflammationszonen; antallet af plasmaceller, der producerer sekretorisk IgA, stiger, og produktionen af IgG dominerer, hvilket fremmer udviklingen af erosive processer; antistofsyntese og produktion af giftige iltradikaler forekommer - alt dette fører til konstant lokal skade på slimhinden. Et komplekst system af specifikke og ikke-specifikke faktorer i immunforsvaret danner en tilstand af organtolerance (ikke-reaktivitet over for antigenindtrængen), som kan implementere den autoimmune mekanisme i den inflammatoriske proces. Immunsystemets involvering i udviklingen af inflammation er det morfologiske grundlag for gastroduodenitis: infiltration af slimhinden med plasmaceller, lymfocytter, histiocytter med en stigning i antallet af makrofager, fibroblaster, eosinofiler, lymfocytter (MEL), lokal forstyrrelse af vaskulær-vævspermeabilitet. Dystrofiske og subatrofiske ændringer i epitelet bidrager til cellulær immunregulering. Ved Helicobacter kronisk gastritis er infiltration af slimhinden med granulocytter mere udtalt, og dystrofiske og nekrotiske forandringer i epitelceller forekommer. Hos børn udvikles atrofiske forandringer i slimhinden ekstremt sjældent og kun i ungdomsårene. Ved kronisk antral gastritis observeres erosive forandringer i 27-30% af tilfældene. Foveolær hyperplasi forekommer ved kanterne af erosioner og sår, hvilket klassificeres som mavepolypper. Det er karakteriseret ved aflange huller og tilstedeværelsen af høje forgrenede kamme. I øjeblikket betragtes det som en regenerationsforstyrrelse. Intestinal metaplasi forekommer ved Helicobacter gastritis, når der blandt epitelcellerne af den gastriske type bestemmes områder af tarmepitelet, der indeholder afgrænsede enterocytter og bægerceller. I områder med intestinal metaplasi forekommer der ikke adhæsion af HP. Ved kronisk duodenitis,Inflammatoriske forandringer er oftere lokaliseret i den proximale del af tolvfingertarmen, i bulbens område (bulbitis): der er et fald i højden af epitelcellerne i villi, et fald i antallet af bægerceller; i den rigtige plade - infiltration af polymorfonukleære neutrofiler, plasmaceller, makrofager. Antallet af Paneth-celler (i bunden af krypterne), som har en trofisk funktion rettet mod det prolifererende epitel, falder. Under helingen af overfladiske erosioner i løbet af reparativ regenerering, som følge af en differentieringsforstyrrelse, forekommer gastrisk metaplasi af epitelet, hvilket kan betragtes som en manifestation af tilpasning til surt maveindhold, da mavesækkens epitelceller modstår den skadelige virkning af saltsyre. I områder med gastrisk metaplasi er adhæsion og kolonisering af HP mulig, hvilket betragtes som en præulcustilstand i tolvfingertarmens slimhinde. HP forårsager således skade på slimhinden ved direkte interaktion med laminin i den epiteliale basalmembran, effekten af dets enzymer, aktivering af cytotoksiske T-lymfocytter af HP-antigenet (lipopolysaccharid), øget produktion af gastrin, saltsyre, histamin som følge af et fald i antallet af G-celler indeholdende somatostatin mRNA, og hyperplasi af O-celler, med en ændring i koncentrationen af EOP og TOP. I fase I eliminerer NR den hæmmende effekt af somatostatin og cholecystokinin - bestemmer en stigning i koncentrationen af gastrin. I fase 2 fører langvarig hypergastrinæmi til hyperplasi af ECb-celler (vævsbasofiler) med en stigning i histaminproduktion og efterfølgende vedvarende hyperchlorhydri - den direkte årsag til ulcusdannelse. Ammoniak, et produkt af HP's vitale aktivitet, initierer apoptoseprocesser. Lipopolysaccharid (LPS) HP deltager også i stimuleringen af apoptose. Sidstnævnte øger infiltrationen af lamina propria af lymfocytter udstyret med receptorer for neurotransmittere, der forbedrer mavens motoriske funktion. Dette fører til frigivelse af surt maveindhold i tolvfingertarmen og til udvikling af gastrisk metaplasi. Årsagen til hypersekretion af saltsyre er hyperplasi af parietalceller, massen af O- og O-celler, som er genetisk bestemt. Men for udvikling af mavesår er HP-infektion nødvendig. Remission hos patienter varer indtil HP-reinfektion opstår, hvilket kan betragtes som en manifestation af tilpasning til det sure maveindhold, da mavesækkens epitelceller modstår den skadelige virkning af saltsyre. I områder med gastrisk metaplasi er adhæsion og kolonisering af HP mulig, hvilket betragtes som en præ-ulcustilstand i tolvfingertarmslimhinden. HP fører således til skade på slimhinden ved direkte interaktion med laminin i epitelets basalmembran, virkningen af dets enzymer,aktivering af cytotoksiske T-lymfocytter af HP-antigenet (lipopolysaccharid), øget produktion af gastrin, saltsyre, histamin som følge af et fald i antallet af G-celler indeholdende somatostatin mRNA, og hyperplasi af O-celler, med en ændring i koncentrationen af EOR og TOP. I fase I eliminerer NR den hæmmende effekt af somatostatin og cholecystokinin - bestemmer en stigning i koncentrationen af gastrin. I fase 2 fører langvarig hypergastrinæmi til hyperplasi af ECb-celler (vævsbasofiler) med øget histaminproduktion og efterfølgende vedvarende hyperchlorhydri, den direkte årsag til dannelse af mavesår. Ammoniak, et produkt af HP-aktivitet, initierer apoptoseprocesser. HP-lipopolysaccharid (LPS) deltager også i stimuleringen af apoptose. Sidstnævnte øger infiltrationen af lamina propria af lymfocytter udstyret med receptorer for neurotransmittere, der forbedrer mavens motoriske funktion. Dette fører til frigivelse af surt maveindhold i tolvfingertarmen og udvikling af gastrisk metaplasi. Årsagen til hypersekretion af saltsyre er hyperplasi af parietalceller, massen af O- og O-celler, som er genetisk bestemt. Men HP-infektion er nødvendig for udvikling af mavesår. Remission hos patienter varer indtil HP-reinfektion opstår, hvilket kan betragtes som en manifestation af tilpasning til det sure maveindhold, da mavesækkens epitelceller modstår den skadelige virkning af saltsyre. I områder med gastrisk metaplasi er adhæsion og kolonisering af HP mulig, hvilket betragtes som en præulcustilstand i tolvfingertarmslimhinden. HP fører således til skade på slimhinden ved direkte interaktion med laminin i epitelets basalmembran, virkningen af dets enzymer, aktivering af cytotoksiske T-lymfocytter af HP-antigenet (lipopolysaccharid), øget produktion af gastrin, saltsyre, histamin som følge af et fald i antallet af G-celler, der indeholder somatostatin mRNA, og hyperplasi af O-celler, med en ændring i koncentrationen af EOR og TOP. I fase I eliminerer NR den hæmmende effekt af somatostatin og cholecystokinin - bestemmer en stigning i koncentrationen af gastrin. I fase 2 fører langvarig hypergastrinæmi til hyperplasi af ECb-celler (vævsbasofiler) med øget histaminproduktion og efterfølgende vedvarende hyperchlorhydri, den direkte årsag til ulcusdannelse. Ammoniak, et produkt af HP-aktivitet, initierer apoptoseprocesser. HP-lipopolysaccharid (LPS) deltager også i stimuleringen af apoptose. Sidstnævnte øger infiltrationen af lamina propria af lymfocytter udstyret med receptorer for neurotransmittere, der forbedrer mavens motoriske funktion. Dette fører til frigivelse af surt maveindhold i tolvfingertarmen og udvikling af gastrisk metaplasi. Årsagen til hypersekretion af saltsyre er hyperplasi af parietalceller,massen af O- og O-celler, som er genetisk bestemt. Men HP-infektion er nødvendig for udvikling af mavesår. Remission hos patienter varer indtil HP-reinfektion opstår. forsynet med receptorer for neurotransmittere, der forbedrer mavens motoriske funktion. Dette fører til frigivelse af surt maveindhold i tolvfingertarmen og til udvikling af gastrisk metaplasi. Årsagen til hypersekretion af saltsyre er hyperplasi af parietalceller, massen af O- og O-celler, som er genetisk bestemt. Men for udvikling af mavesår er HP-infektion nødvendig. Remission hos patienter varer indtil HP-reinfektion opstår. forsynet med receptorer for neurotransmittere, der forbedrer mavens motoriske funktion. Dette fører til frigivelse af surt maveindhold i tolvfingertarmen og til udvikling af gastrisk metaplasi. Årsagen til hypersekretion af saltsyre er hyperplasi af parietalceller, massen af O- og O-celler, som er genetisk bestemt. Men for udvikling af mavesår er HP-infektion nødvendig. Remission hos patienter varer indtil HP-reinfektion opstår.

Ved ikke-Helicobacter gastroduodenitis er lymfocytternes infiltration af lamina propria mere udtalt, antallet af interepiteliale lymfocytter - T-lymfocytter (Th3-type) stiger, hos førskolebørn optræder eosinofile granulocytter (40%), celler, der producerer immunoglobuliner af klasse A, M, B og E (især ved fødevareallergi), og erosioner opdages sjældnere. Inflammatoriske forandringer i den gastroduodenale slimhinde forekommer i disse tilfælde under påvirkning af eksogene, endogene faktorer og ubalance i aggression og forsvarsfaktorer i tilfælde af neurorefleks, humorale og endokrine lidelser. Sandsynligheden for et fald i funktionen af den beskyttende barriere i den gastroduodenale slimhinde stiger med en stigning i antallet af risikofaktorer, varigheden og intensiteten af deres virkning, især på baggrund af arvelig prædisposition. Inflammation opstår: reproduktionen af germinale elementer og modningen af slimhindeceller hæmmes. Ovenstående vedrører primært differentieringen af hoved- og parietalcellerne, som dør hurtigere og mister deres specifikke egenskaber: evnen til at producere pepsin, saltsyre, gastrointestinale hormoner; områder (endoskopisk billede) uden slimhinde fremkommer - hæmoragiske, ufuldstændige flade og komplette vævserosioner, sår. Den inflammatoriske proces udvikler sig ved duodenogastrisk refluks: under påvirkning af duodenalindhold (galdesyrer, deres salte, lysolicitiner, pankreatiske enzymer) beskadiges den beskyttende barriere af maveslim (omvendt diffusion af hydrogenioner, stigning i transmembran natriumstrøm) ved at ødelægge biologiske membraner, hvilket frigiver lysosomale enzymer. Dette fører til cytolyse af overfladeepitelet og opretholder den inflammatoriske reaktion. Under forhold med lav mavesekretion forårsager bugspytkirtelenzymer en stigning i niveauet af histamin og thromboxan, som ved at virke på H1- og H2-receptorerne i blodkarrene forårsager hævelse af slimhinden, forstyrrelse af mikrocirkulationsprocesser med tab af plasmaproteiner, en stigning i niveauet af prostaglandiner, hvilket fører til udvikling af blødninger og erosioner af slimhinden. Øget vaskulær permeabilitet, ændringer i blodets rheologiske egenskaber og en stigning i aktiviteten af blodets kallikrein-kinin-system forstærker disse processer. Således mister epitelet sine karakteristiske morfometriske og funktionelle træk på grund af forskydningen af differentierede celler med yngre og umodne former. Progression af processen kan føre til forekomst af død af kirtelelementer i forhold til deres neoplasmer, udvikling af subatrofi og atrofi og omstrukturering af kirtelapparatet med efterfølgende sekretorisk insufficiens.

Patogenese af gastroduodenitis

Genetiske faktorer: hyperplasi af B- og mangel på O-celler forårsager hypergastrinæmi og hypersekretion af HCl.

• HP's indflydelse.
• Adhæsion - mikrodefekter i slimhinden, lymfoid infiltrat.
• Infiltration af lymfocytter med receptorer for neurotransmittere - øget motorisk funktion, udvikling af gastrisk metaplasi - duodenitis, ulceration, regeneration.
• Under påvirkning af LPS-NR aktivering af cellulære immunreaktioner, hvor primært T-lymfocytter er involveret (IL-2, -4, -5, FIO).
• NR-fænotype med CagA+ og VaсA+ - cytolytisk aktivitet - ulcerøs defekt.
• YR-urease er en kemotaktisk faktor (monocytter, leukocytter) - skade på epitelet.
• Urease er hydrolyse af urinstof i mavesaft til ammoniumioner, hvilket ødelægger epitelet.
• HP-katalase og superoxiddismutase - hæmning af fagocytose, stimulering af apoptose, aktivering af leukocytmetabolitter. Som følge heraf - skade på små kar, forstyrrelse af mikrocirkulation og trofisme, CO-tromber - fokale infarkter i maveslimhinden - mavesår.
• HP reducerer antallet af D-celler, forbedrer G-cellernes arbejde, hvilket resulterer i eliminering af somatostatins hæmmende effekt, en stigning i koncentrationen af gastrin og histamin, hypergastrinæmi. Forstyrrelse af celledifferentiering, reorganisering af kirtelapparatet, motor, evakuering, sekretorisk insufficiens - forstyrrelse af fordøjelsesprocesser.