Hukommelsestab

Amnesi er en delvis eller fuldstændig manglende evne til at gengive information modtaget i fortiden. Det kan være en konsekvens af kranio-cerebralt traume, degenerative processer, stofskifteforstyrrelser, epilepsi eller psykiske lidelser. Diagnosen er baseret på kliniske symptomer, resultater af neuropsykologiske og radiologiske (CT, MR) undersøgelser. Behandling af amnesi er rettet mod den underliggende årsag til sygdommen.

Hukommelsesbehandling involverer registrering (modtagelse af ny information), kodning (dannelse af forbindelser, tidsstempler og andre processer, der er nødvendige for informationshentning) og hentning. Forstyrrelse af et hvilket som helst af disse trin kan forårsage hukommelsestab.

Amnesi kan klassificeres som retrograd (hukommelsestab for begivenheder før skaden), anterograd (hukommelsestab for begivenheder, der fandt sted efter skaden) eller global (tab af evnen til at huske ny information og hukommelsestab for nylige begivenheder). Amnesi kan være forbigående (f.eks. efter hjerneskade), permanent (f.eks. efter alvorlige sygdomme som encefalitis, total cerebral iskæmi eller hjertestop) eller progressiv (f.eks. ved degenerative demensformer som Alzheimers sygdom).

Ved deklarativ hukommelsesforstyrrelse (for begivenheder og fakta) glemmer patienten velkendte ord og ansigter og mister adgangen til tidligere individuelle erfaringer; ved proceduremæssig (implicit) hukommelsesforstyrrelse er patienten ude af stand til at anvende tidligere erhvervede færdigheder.

[ 1 ]

Årsager til hukommelsestab

Amnesi kan være forårsaget af psykologiske og organiske faktorer. Organisk amnesi kan opdeles i:

• Et "amnestisk" syndrom med fokale patologiske læsioner i hjernen. Patologisk undersøgelse afslører hjerneskade, især i mammillarlegemet, den posteriore hypothalamus og den grå substans i området omkring den tredje og fjerde ventrikel og aqueductus cerebri. Bilaterale hippocampuslæsioner findes undertiden. Fokal skade kan være forårsaget af tumorer, thiaminmangel (som ved Wernickes encefalopati og Korsakoffs psykose) og infarkter. Det udtrykkes ved manglende evne til at lagre nye minder efter en begivenhed eller hændelse (anterograd amnesi) og ved tab af gamle minder (retrograd amnesi) i fravær af symptomer som forvirring eller manglende evne til at koncentrere sig.
• Amnesi på grund af diffus hjerneskade, såsom ved demens (f.eks. Alzheimers sygdom), toksikologisk forårsagede forvirringstilstande, hovedtraume eller hypoglykæmi.

Amnesi kan skyldes diffus hjerneskade eller bilaterale fokale eller multifokale læsioner, der involverer strukturer involveret i informationslagring og -hentning. Nervebaner involveret i deklarativ hukommelse er placeret i hippocampus og parahippocampus, de inferiore mediale temporallapper, den orbitale overflade af frontallapperne og diencephalon. De vigtigste strukturer er hippocampus, hypothalamus, basale forhjernekerner og dorsomediale thalamuskerner. Amygdala bidrager til forbedring af den følelsesmæssige hukommelse, og de intralaminære kerner i thalamus og den retikulære aktiverende dannelse af hjernestammen stimulerer fikseringen af ny information i hukommelsen. Bilateral skade på den mediale og posteriore thalamus, hjernestammens retikulære dannelse og det adrenerge system resulterer i nedsat/tab af nylig hukommelse og evnen til at lære ny information, oftest på grund af thiaminmangel, hypothalamiske tumorer og iskæmi. Bilateral skade på de mediale temporallapper, især hippocampus, er normalt forbundet med forbigående deklarativ hukommelsesnedsættelse.

Alvorligt, irreversibelt hukommelsestab ledsager normalt degenerative demensformer, alvorlig hjerneskade, cerebral hypoxi eller iskæmi, underernæring ved alkoholisme (f.eks. Wernickes encefalopati, Korsakoffs psykose) og forskellige lægemiddelforgiftninger (amphotericin B eller lithium, kronisk opløsningsmiddelforgiftning).

Retrograd og anterograd amnesi i perioderne umiddelbart før og efter en hjernerystelse eller mere alvorlig traumatisk hjerneskade synes også at skyldes skade på den mediale temporallap. Mere omfattende hjerneskade kan involvere andre strukturer involveret i lagring og hentning af information, som det ses ved mange sygdomme, der fører til demens.

Overdreven psykologisk traume eller stress kan forårsage hukommelsesforstyrrelser af psykologisk oprindelse.

Mange ældre voksne udvikler gradvist vanskeligheder med at huske ting – fornavne, derefter begivenheder og datoer og nogle gange rumlige relationer. Denne almindelige tilstand, kaldet benign senil glemsomhed, har ingen dokumenteret sammenhæng med degenerativ demens, selvom nogle ligheder er svære at overse. Tilstedeværelsen af subjektive hukommelsesproblemer og dårligere præstation på objektive tests kombineret med intakt kognitiv og daglig funktion kan kategoriseres som amnestisk mild kognitiv tilbagegang eller mild kognitiv svækkelse (MCI). Personer med de mere alvorlige hukommelsesproblemer ved MCI er mere tilbøjelige til at udvikle Alzheimers sygdom senere i livet end deres jævnaldrende uden hukommelsesproblemer.

[ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Diagnose af amnesi

Enkle tests ved sengen (f.eks. tre-punkts genkendelsestest, placering af skjulte objekter) og formelle tests (f.eks. ordlistegenkendelsestests såsom California Verbal Memory Test og Buschke Selective Memory Test) kan hjælpe med at identificere hukommelsestab for ord. Andre typer hukommelse (figurativ, visuel, auditiv) er vanskeligere at vurdere; visuelle hukommelses- eller tonegenkendelsestests er tilgængelige i rutinepraksis. Behovet for yderligere test bestemmes ved klinisk undersøgelse.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Behandling af hukommelsestab

Den underliggende sygdom bør behandles, eller psykiske problemer bør elimineres. Nogle gange, ved akut hukommelsestab, sker helbredelse uden nogen form for intervention. Sygdomme, der forårsagede en hukommelsesforstyrrelse som hukommelsestab (Alzheimers sygdom, Korsakovs psykose, herpes encephalitis), bør også behandles, men det er ikke en kendsgerning, at det vil føre til en forbedring af hukommelsen. Hvis behandlingen ikke forbedrer hukommelsen, vil ingen andre metoder fremskynde helbredelsen eller ændre resultatet til det bedre.

Amnesi og loven

Sammenhængen mellem hukommelsestab og begåelse af voldelige forbrydelser er velkendt. Dette vedrører især hukommelsestab på grund af stof- eller alkoholforgiftning og graden af den anvendte vold. Sidstnævnte understøttes af data, der viser, at ofre for voldelige forbrydelser oftere lider af hukommelsestab vedrørende detaljerne i forbrydelsen end ofre for ikke-voldelige forbrydelser. Det er også kendt, at personer, der begår mord, oftere har hukommelsestab for selve drabet. I en række undersøgelser af drab varierer hyppigheden af hukommelsestab fra 25 til 45%. I sådanne tilfælde ses det ofte, at selvom den oprindelige årsag til hukommelsestab er organisk (ofte alkoholforgiftning), opretholdes hukommelsestabet af psykogene faktorer, ofte som følge af en ubevidst modvilje mod at huske den begåede forbrydelse, især hvis en ægtefælle eller andre familiemedlemmer blev dræbt.

Taylor beskrev følgende faktorer forbundet med hukommelsestab i forbindelse med at begå en forbrydelse:

• forbrydelsens voldelige karakter, især i tilfælde af drab;
• overdreven følelsesmæssig ophidselse under begåelsen af en forbrydelse;
• alkoholmisbrug og beruselse;
• forbryderens nedtrykte humør.

Sidstnævnte blev bemærket i en undersøgelse af forekomsten af hukommelsestab blandt varetægtsfængslede.

Tilstedeværelsen af hukommelsestab gør dog ikke i sig selv den tiltalte uegnet til at stille for retten, og det beviser heller ikke fraværet af den "mens rea", der er nødvendig for at begå forbrydelsen. I begge disse situationer kan hukommelsestab, selvom det ikke i sig selv er et forsvar, være en væsentlig faktor, hvis det er et symptom på en underliggende organisk sygdom såsom demens, hjerneskade eller epileptisk automatisme, når det erklæres uegnet til at stille for retten eller for at påvise fraværet af "mens rea". Dette gælder især i tilfælde af anterograd hukommelsestab.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Beskrivelse af et tilfælde af hukommelsestab

Hr. V er 50 år gammel og er sigtet for drabsforsøg på sin fraseparerede kone. De havde været gift i fem år, og en af grundene til, at hans kone forlod hende, var, at hun var voldelig. Hr. V har ingen historie med psykiatrisk behandling og ingen historie med konflikter med loven. Han forsøgte at dræbe dem begge ved at binde sin kone fast i hendes bil og lade en slange løbe, der var forbundet med bilens udstødningsrør. Han låste sig inde i bilen med sin kone og startede motoren. Begge besvimede, men så gik motoren i stå, og de blev opdaget af naboer. Hr. V blev kørt bevidstløs til hospitalet, og en CT-scanning afslørede forhøjet cerebrospinalvæske i hjernens ventrikler og et infarkt i lillehjernen. Han kom ikke til bevidsthed igen i to uger. Hans kone kom hurtigt til bevidsthed og fik en mindre kulilteforgiftning. Hr. V tilbragte otte måneder på en rehabiliteringsafdeling.

Psykometriske tests et år senere afslørede, at hr. V. havde alvorlige korttidshukommelsesproblemer. Han var kun i stand til at huske information i et par minutter. Han havde også dårlig hukommelse fra de foregående 10 til 15 år, men kunne huske vigtige begivenheder fra en fjernere fortid. Han havde tydelige abnormiteter i funktionen af hjernens frontale områder med forringelse af de eksekutive funktioner, især evnen til at planlægge, løse problemer og udføre sekventielle handlinger. Hr. V.s personlighed ændrede sig også: han blev apatisk, passiv og følelsesmæssigt flad.

Efter anbefaling fra to psykiatere og en neuropsykolog blev hr. V. fundet uegnet til at blive stillet for retten. Dette skyldtes, at han ikke var i stand til at forstå de beviser, der blev fremlagt i retten, ikke var i stand til at huske information og kun kunne huske, hvad han havde hørt eller læst, i et par minutter. Han blev fundet ude af stand til at deltage i det nødvendige omfang i retssagen. Retssagen fastslog, at han havde begået lovovertrædelsen. Han blev anbragt under værgemål i henhold til paragraf 37 i psykiatriloven. Han blev anbragt hos venner, der ydede ham fuld pleje.

Hr. V. var ude af stand til at deltage i retssagen, ikke så meget på grund af sværhedsgraden af sin retrograde amnesi som på grund af sin anterograde amnesi. Anterograde amnesi af denne sværhedsgrad påvirker en persons evne til at forstå, hvad der er blevet sagt, og gør ham derfor ude af stand til at fremsætte indsigelser. Der var ingen tvivl om ægtheden af den anterograde amnesi i dette tilfælde. Dette på trods af den ofte anvendte påstand om, at manglende evne til at huske ny information er karakteristisk for psykogen amnesi. Det er nu almindeligt anerkendt, at den stive sondring mellem psykogen og organisk amnesi, som tidligere blev anset for korrekt, er kunstig.

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]