Hudtransplantationskirurgi efter forbrændinger

Næsten hver eneste af os er blevet forbrændt mindst én gang i vores liv af kogende vand, et strygejern, varmt køkkenudstyr eller en åben ild. Nogle var "heldige" i hverdagen, mens andre fik deres dosis adrenalin på arbejdet. Er det frygteligt smertefuldt? Selvfølgelig! Er der et ar? I de fleste tilfælde ja. Men det er ved små sårstørrelser. Men hvad sker der, hvis forbrændingsoverfladen er betydelig, og hudtransplantation efter en forbrænding er den mest effektive eller endda den eneste måde at løse et vanskeligt fysisk, kosmetisk og psykologisk problem på?

Fordele og ulemper ved hudtransplantation ved forbrændinger

Hudtransplantation efter en forbrænding eller anden skade, der har resulteret i et stort åbent sår, kaldes hudtransplantation. Og ligesom enhver plastikkirurgi kan det have sine fordele og ulemper.

Den største fordel ved en sådan behandling af store brandsår er beskyttelsen af såroverfladen mod skader og infektion. Selv om granulationsvæv tjener til at beskytte såroverfladen, er det ikke en fuld erstatning for moden hud, og ethvert fald i immuniteten under sårhelingsprocessen kan forårsage alvorlige komplikationer.

Et vigtigt aspekt er, at dette forhindrer tab af vand og værdifulde næringsstoffer gennem sårets udækkede overflade. Dette er afgørende, når det kommer til store sår.

Hvad angår det æstetiske udseende af skadet hud, ser et sår efter hudtransplantation meget mere attraktivt ud end et stort, skræmmende ar.

En ulempe ved hudtransplantation er muligheden for transplantatafstødning, hvilket ofte sker ved brug af allograft-hud og andre materialer. Hvis naturlig hud transplanteres, reduceres risikoen for, at den ikke slår rod, betydeligt.

Meget ofte opstår der kløe i huden under helingsprocessen efter en hudtransplantation, hvilket generer patienten. Men dette er et midlertidigt fænomen, der kan forebygges ved hjælp af specielle cremer.

En relativ ulempe ved hudtransplantation kan betragtes som psykologisk ubehag ved tanken om at transplantere en andens hud, når man bruger allograft, xenoskin eller syntetiske materialer.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Materialer anvendt ved hudtransplantation

Når det kommer til hudtransplantation, opstår der et meget rimeligt spørgsmål om donormateriale. Materialet til transplantation kan være:

• Autoskin er din egen hud fra et uforbrændt område af kroppen, der kan skjules under tøjet (oftest er dette huden på indersiden af låret),
• Allokutan hud er donorhud taget fra en død person (lig) og bevaret til videre brug.
• Xenoskin er huden fra dyr, normalt svin.
• Amnion er en beskyttende membran i embryoet hos mennesker og dyr, der tilhører højere hvirveldyr.

Der findes i øjeblikket mange andre syntetiske og naturlige belægninger til brandsår, men i langt de fleste tilfælde er ovenstående materialer at foretrække.

Ved hudtransplantation efter en forbrænding anvendes primært biologiske transplantater: autoskin og allo-skin. Xenoskin, amnion, kunstigt dyrket kollagen og epidermale celletransplantater samt forskellige syntetiske materialer (eksplantater) anvendes primært, hvis der er behov for midlertidig sårdækning for at forhindre infektion.

Materialevalget afhænger ofte af forbrændingens grad. Derfor anbefales autotransplantation til forbrændinger af IIIB- og IV-grad, og allograftlæder foretrækkes til forbrændinger af IIIA-grad.

Til hudtransplantation kan 3 typer autolog hud anvendes:

• stykker af donorhud, der er fuldstændig adskilt fra kroppen og ikke kommunikerer med andre væv i kroppen (gratis plastikkirurgi),
• områder af naturlig hud, der flyttes og strækkes over hele sårets overflade ved hjælp af mikrosnit,
• et stykke hud med subkutant fedt, der kun er forbundet med andre væv i kroppen ét sted, som kaldes en stilk.

Brugen af de sidste to typer kaldes ikke-fri plastikkirurgi.

Transplantater kan også variere i tykkelse og kvalitet:

• En tynd flap (20-30 mikron) omfatter hudens epidermis og basale lag. Et sådant transplantat har ikke god elasticitet, kan rynke og er tilbøjeligt til skader, så det bruges sjældent til forbrændinger, undtagen som midlertidig beskyttelse.
• Lapper af medium eller mellemtykkelse (30-75 mikron). De indeholder epidermale og dermale lag (helt eller delvist). Dette materiale har tilstrækkelig elasticitet og styrke, næsten umulig at skelne fra rigtig hud. Det kan bruges på mobile områder, såsom led, da det ikke begrænser bevægelse. Ideel til forbrændinger.
• En tyk klap eller en klap, der dækker hele hudens tykkelse (50-120 mikron), anvendes sjældnere til meget dybe sår eller sår i den synlige zone, især i ansigt, hals og décolleté. Til transplantation er det nødvendigt, at det berørte område har et tilstrækkeligt antal blodkar, der er forbundet med donorklappens kapillærer.
• Komposittransplantation. En klap, der udover hud omfatter et subkutant fedtlag og bruskvæv. Den bruges i plastikkirurgi til ansigtsplastikkirurgi.

Mellemliggende hudlapper, også kaldet split-thickness lapps, bruges oftest til hudtransplantation efter forbrændinger.

Indikationer for proceduren

For at forstå dette problem godt, skal du huske klassificeringen af forbrændinger efter graden af hudskade. Der er 4 grader af forbrændinger:

Førstegradsforbrændinger er små brandsår, hvor kun det øverste hudlag (epidermis) er beskadiget. En sådan forbrænding betragtes som let (overfladisk, overfladisk) og manifesterer sig som smerte, let hævelse og rødme i huden. Normalt kræver den ikke særlig behandling, medmindre dens område naturligvis er for stort.

Andengradsforbrændinger er dybere. Ikke kun epidermis er beskadiget, men også det næste lag af huden, dermis. Forbrændingen manifesterer sig ikke kun ved intens rødme i det berørte hudområde, kraftig hævelse og stærke smerter, men også ved blærer fyldt med væske, der opstår på den forbrændte hud. Hvis forbrændingsoverfladen er mindre end 7,5 centimeter i diameter, betragtes forbrændingen som mindre og kræver ofte ikke lægehjælp, ellers er det bedre at søge lægehjælp.

Størstedelen af forbrændinger i hjemmet er begrænset til I eller II grad af alvorlighed, selvom tilfælde af mere alvorlige skader ikke er ualmindelige.

Tredjegradsforbrændinger betragtes allerede som dybe og alvorlige, da alvorlig skade på begge hudlag (epidermis og dermis) medfører uoprettelige konsekvenser i form af vævsdød. I dette tilfælde lider ikke kun huden, men også vævet under den (sener, muskelvæv, knogler). De er karakteriseret ved betydelig, til tider uudholdelig smerte i det berørte område.

Tredjegradsforbrændinger er opdelt i to typer afhængigt af indtrængningsdybde og sværhedsgrad:

• Grad IIIA. Når huden er beskadiget ned til kimlaget, hvilket manifesterer sig udadtil i form af store elastiske blærer med en gullig væske og samme bund. Der er mulighed for skorpedannelse (gul eller hvid farve). Følsomheden er reduceret eller fraværende.
• Stadie IIIB. Fuldstændig hudskade på alle dens lag, det subkutane fedtlag er også involveret i processen. De samme store blærer, men med en rødlig (blodig) væske og den samme eller hvidlige, berøringsfølsomme bund. Brune eller grå skorper er placeret lige under overfladen af sund hud.

En fjerdegradsforbrænding er karakteriseret ved nekrose (forkulning) af vævet i det berørte område helt ned til selve knoglerne med fuldstændigt tab af følsomhed.

Forbrændinger af tredje og fjerde grad betragtes som dybe og alvorlige uanset størrelsen af forbrændingssåret. Indikationer for hudtransplantation efter en forbrænding omfatter dog oftest kun IV grad og IIIB, især hvis deres diameter overstiger 2,5 centimeter. Dette skyldes, at manglen på dækning af et stort og dybt sår, der ikke kan hele af sig selv, er en kilde til tab af næringsstoffer og endda kan true patientens død.

Forbrændinger af grad IIIA, såvel som grad II, betragtes som grænsetilfælde. I nogle tilfælde kan læger foreslå hudtransplantation efter forbrændingen og i disse områder for at fremskynde helingen af sådanne brandsår og forhindre grov ardannelse, selvom der ikke er noget særligt behov for dette.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Forberedelse

Hudtransplantation efter en forbrænding er en kirurgisk operation, og ligesom ethvert kirurgisk indgreb kræver det en vis forberedelse af patienten og selve såret til hudtransplantation. Afhængigt af forbrændingens stadium og sårets tilstand udføres en bestemt behandling (mekanisk rensning plus medicinsk behandling) med det formål at rense såret for pus, fjerne nekrotiske områder (døde celler), forhindre infektion og udvikling af en inflammatorisk proces og om nødvendigt anvende antibiotikabehandling til deres behandling.

Parallelt træffes der foranstaltninger for at øge kroppens forsvar (vitaminpræparater plus vitaminsalveforbindinger, generelle tonika).

Få dage før operationen ordineres lokale antibiotika og antiseptiske midler: antiseptiske bade med kaliumpermanganat eller andre antiseptiske opløsninger, forbindinger med penicillin- eller furacilinsalve samt UV-bestråling af såret. Brugen af salveforbindinger stoppes 3-4 dage før den forventede operationsdato, da salvepartikler, der bliver tilbage i såret, vil forstyrre transplantatets indpodning.

Patienterne får ordineret en komplet proteindiæt. Nogle gange udføres blod- eller plasmatransfusioner. Patientens vægt overvåges, laboratorietestresultater undersøges, og der udvælges lægemidler til anæstesi.

Umiddelbart før operationen, især hvis den udføres under fuld narkose, er det nødvendigt at træffe foranstaltninger til at rense tarmene. Samtidig skal du afstå fra at drikke og spise.

Hvis transplantationen udføres i de første dage efter skaden på et rent brandsår, kaldes den primær og kræver ikke omhyggelige forberedelser til operationen. Sekundær transplantation, som følger et 3-4 måneders behandlingsforløb, kræver obligatorisk forberedelse til operationen ved hjælp af ovenstående metoder og midler.

Spørgsmålet om anæstesi løses også i den forberedende fase. Hvis et relativt lille hudområde skal transplanteres, eller et sår fjernes, er lokalbedøvelse tilstrækkelig. Ved omfattende og dybe sår har læger en tendens til at bruge generel anæstesi. Derudover skal lægerne være forberedt på en blodtransfusion, hvis det er nødvendigt.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Teknik Hudtransplantationer efter en forbrænding

Stadierne i hudtransplantationen efter en forbrænding afhænger af det materiale, som plastikkirurgen bruger. Hvis der anvendes autoskin, er det første skridt at indsamle donormateriale. Og i tilfælde, hvor andre typer transplantater anvendes, herunder konserverede biologiske, udelades dette punkt.

Indsamling af autografter (udskæring af hudlapper af den nødvendige tykkelse og størrelse) blev tidligere hovedsageligt udført med en skalpel eller en speciel hudkniv, men i dag foretrækker kirurger dermatomer som et praktisk og brugervenligt instrument, der letter lægernes arbejde betydeligt. Det er især nyttigt ved transplantation af store hudlapper.

Før du begynder at fjerne donorhuden, skal du beslutte størrelsen på flappen, som skal passe præcist til konturerne af det brandsår, hvor huden skal transplanteres. For at sikre fuldstændig matchning påføres et røntgenbillede eller en almindelig cellofanfilm på såret, og såret skitseres, hvorefter den færdige "stencil" overføres til det område, hvor donorhuden skal tages.

Hud til transplantation kan tages fra ethvert område af kroppen af en passende størrelse, idet man forsøger at undgå de områder, der ikke kan dækkes med tøj. Oftest falder valget på ydersiden eller bagsiden af lår, ryg og balder. Hudens tykkelse tages også i betragtning.

Efter lægen har besluttet sig for donorområdet, forberedes huden til excision. Huden i dette område vaskes med en 5% sæbeopløsning (benzin kan også bruges), hvorefter den omhyggeligt behandles med medicinsk alkohol flere gange. Ved hjælp af en skalpel/kniv (til små områder) eller et dermatom (til store flapper) skæres en passende flap af den nødvendige tykkelse, ensartet over hele overfladen, ud ved hjælp af en "skabelon".

På snitstedet dannes et sår med mindre blødning, som behandles med hæmostatiske og antiseptiske midler, hvorefter en aseptisk bandage påføres. Sårene på donorstedet er overfladiske, så helingsprocessen sker generelt hurtigt og uden komplikationer.

Hudtransplantation efter en forbrænding involverer også forberedelse af brandsåret. Det kan kræve rengøring af såret, fjernelse af nekrotisk væv, udførelse af hæmostase, udjævning af sårbunden og fjernelse af hårde ar langs sårets kanter.

Det udskårne autograft placeres straks på den forberedte såroverflade, idet kanterne omhyggeligt justeres, og det presses jævnt med gaze i et par minutter, så flappen ikke bevæger sig. Flapper af medium tykkelse kan fastgøres med catgut. En trykbandage anlægges ovenpå.

For god fiksering af hudflappen kan en blanding af fibrin- (eller plasma-) opløsning og penicillin anvendes.

Hvis huden transplanteres til et lille område, tages hudflapperne hele, men hvis såroverfladen er af betydelig størrelse, anlægges flere flapper, eller der anvendes et specielt transplantat med mikrosnit, som kan strækkes betydeligt og justeres efter sårets størrelse (perforeret transplantat).

Hudtransplantation ved hjælp af et dermatom

Hudtransplantationen efter en forbrænding begynder med forberedelsen af dermatomet. Cylinderens sideflade dækkes med en speciel lim, og når den tørrer let efter et par minutter, dækkes den smurte overflade med en gazebind. Når gazen klæber, skæres de overskydende kanter af, hvorefter dermatomet steriliseres.

Cirka en halv time før operationen behandles dermatomknivene med alkohol og tørres. Det hudområde, hvorfra donorklappen skal tages, aftørres også med alkohol og lades tørre. Dermatomknivenes overflade (med gaze) og det ønskede hudområde dækkes med dermatomlim.

Efter 3-5 minutter vil limen tørre tilstrækkeligt, og du kan begynde at fjerne donorhudflappen. For at gøre dette presses dermatomcylinderen tæt mod huden, og når den sidder fast, løftes dermatomet let, og hudflappen begynder at skæres. Knivene skærer med en rytmisk bevægelse flappen, som forsigtigt placeres på den roterende cylinder. Når den ønskede størrelse af hudflappen er nået, skæres den med en skalpel. Autograftet fjernes forsigtigt fra dermatomcylinderen og overføres til såroverfladen.

Allografttransplantation

Hvis hudtransplantation efter en forbrænding har til formål at lukke såret i en længere periode, anbefales det at bruge autografter. Hvis midlertidig sårdækning er nødvendig, er den bedste løsning transplantation af konserveret kadaverhud.

Det er selvfølgelig muligt at bruge donorhud, for eksempel lapperne fra amputerede lemmer. Men en sådan belægning bliver hurtigt afvist og giver ikke såret fuld beskyttelse mod skader og infektion.

Korrekt præserveret allo-hud afstødes meget senere. Det er et glimrende alternativ til autotransplantationer, hvis det ikke er muligt at bruge dem på grund af mangel på donorhud. Og allo-hudtransplantation gør det ofte muligt at redde patientens liv.

Operationen med allo-skin-transplantation forårsager ingen særlige vanskeligheder. Brandsårsoverfladen rengøres for pus og nekrotisk væv, vaskes med en antiseptisk opløsning og skylles med en antibiotikaopløsning. Allo-skin påføres det forberedte sår, efter at det forinden er gennemvædet i en fysiologisk opløsning med tilsætning af penicillin og fastgjort med sjældne sting.

Kontraindikationer til proceduren

Selvom hudtransplantation efter en forbrænding kan virke harmløs og relativt let sammenlignet med andre kirurgiske indgreb, er der situationer, hvor sådanne manipulationer er uacceptable. Nogle af dem er forbundet med utilstrækkelig beredskab af såret til hudtransplantation, og andre - med patologier i patientens helbred.

Hudtransplantation efter en forbrænding udføres omkring 3-4 uger efter skaden. Dette skyldes, at såret efter 20-25 dage normalt er dækket af granulationsvæv, som udefra ligner en granulær overflade med et stort antal blodkar i en fyldig lyserød farve. Dette er ungt bindevæv, der dannes i anden fase af helingen af ethvert sår.

Hudtransplantation på store områder og i tilfælde af dybe forbrændinger kan ikke udføres, før huden er fuldstændig renset for "døde" celler, og der er dannet granulationsvæv. Hvis det unge væv er blegt, og områderne er nekrotiske, skal hudtransplantationen udskydes, indtil efter at det svage væv er fjernet, og der dannes nyt stærkt væv i stedet.

Hvis såret er ret lille i størrelse og har klare, jævne konturer, er sårrensning og hudtransplantation ikke forbudt, selv i de første dage efter skaden, uden at vente på udvikling af symptomer på sekundær inflammation.

Hudtransplantation er forbudt, hvis der er tegn på betændelse, sårekssudat eller purulent udflåd i og omkring såret, hvilket højst sandsynligt indikerer tilstedeværelsen af infektion i såret.

Relative kontraindikationer for hudtransplantation omfatter dårlig patienttilstand på tidspunktet for forberedelsen til operationen, såsom shock, større blodtab, udmattelse, anæmi og utilfredsstillende blodprøver.

Selvom hudtransplantation ikke er en særlig kompleks operation og kun tager omkring 15-60 minutter, er det nødvendigt at tage højde for den betydelige smerte ved en sådan manipulation, som følge heraf udføres den under lokal eller generel anæstesi. Intolerance over for lægemidler, der anvendes i anæstesi, er også en relativ kontraindikation for hudtransplantation efter en forbrænding.

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

Komplikationer efter proceduren

Korrekt timing af operationen, omhyggelig og effektiv forberedelse til hudtransplantation efter en forbrænding og korrekt pleje af den transplanterede hud er de vigtigste betingelser for en vellykket operation og hjælper med at forhindre ubehagelige konsekvenser. Og alligevel kan patientens krop nogle gange, af en eller anden grund, som kun den selv forstår, ikke acceptere selv den oprindelige hud, da den betragter den som et fremmed stof og blot smelter den.

Den samme slags komplikationer kan forårsages af forkert forberedelse af såret til operation, hvis pus og døde hudceller forbliver i såret.

Nogle gange forekommer afstødning af transplanteret hud, hvilket manifesterer sig som fuldstændig eller delvis nekrose. I sidstnævnte tilfælde er en anden operation indiceret efter fjernelse af den transplanterede og ikke-podede hudlap. Hvis nekrosen er delvis, bør kun døde celler fjernes, og de, der har slået rod, skal efterlades.

Huden slår ikke altid rod hurtigt, nogle gange tager denne proces et par måneder, selvom det normalt tager 7-10 dage. I nogle tilfælde begynder postoperative suturer at bløde. Hvis der ikke er tilstrækkelig sterilitet under operationen eller dårlig præoperativ forberedelse, kan der forekomme yderligere infektion i såret.

I nogle tilfælde kan der efter en vellykket operation og heling af den transplanterede hud opstå uforklarlige sår på den, eller der kan observeres en fortykkelse af det kirurgiske ar (forbindelsespunktet mellem sund og donorhud), samt mangel på normal hårvækst og nedsat følsomhed i det transplanterede hudområde.

De uheldige konsekvenser af forkert valg af materiale til transplantation og utidig kirurgi kan være skader (revnedannelse) i den transplanterede hud, samt begrænset bevægelighed (kontraktion) i det led, hvor hudtransplantationen blev udført efter en forbrænding.

[ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ]

Pas efter proceduren

Gendannelse af huden efter hudtransplantation efter en forbrænding sker i 3 faser. Fra det øjeblik hudtransplantationsoperationen er afsluttet, tilpasser den kombinerede hud sig inden for 2 dage, hvorefter hudens regenereringsprocessen begynder, som varer omkring 3 måneder.

I løbet af denne tid er det nødvendigt at beskytte området med den transplanterede hud mod mekanisk og termisk skade. Bandagen kan tidligst fjernes, når lægen tillader det.

I den første periode efter fjernelse af bandagen anbefales det at tage medicin, der reducerer smerter, om nødvendigt, samt smøre den unge hud af transplantatet med specielle salver, der forhindrer den i at tørre ud og skalle, og også lindrer hudkløe (kold pasta, lanolinsalve og andre lægemidler, der sikrer opretholdelse af tilstrækkelig vævsfugtighed).

Når de regenerative forandringer er fuldført, begynder stabiliseringsprocessen, og der kræves ingen særlige foranstaltninger til pleje af den transplanterede hud. Begyndelsen af stabiliseringsprocessen indikerer med stor sikkerhed, at hudtransplantationen efter en forbrænding var vellykket.

Rehabiliteringsperiode

Ved afslutningen af hudtransplantationen efter en forbrænding er det nødvendigt at sikre god vedhæftning af thoraxtransplantatet til sårbunden. For at gøre dette skal du forsigtigt presse det resterende blod ud, så det ikke forstyrrer vævets vedhæftning.

Nogle gange fastgøres transplantatet med stræksuturer (for eksempel i tilfælde af en perforeret klap). Hvis transplantatet er fastgjort med tråde, forbliver deres kanter uklippede. Våde vatrondeller placeres oven på den transplanterede hudklap, derefter vatpinde og trækkes tæt med trådens frie ender.

For at forhindre afstødning af transplanterede lapper skylles forbindingerne med glukokortikosteroidopløsninger.

Normalt tager det 5-7 dage for transplantationen at slå rod. I løbet af denne tid fjernes bandagen ikke. Efter en uge undersøger lægen såret og fjerner kun de øverste lag af bandagen. Spørgsmålet om den første forbinding afgøres individuelt. Alt afhænger af patientens tilstand efter operationen. Hvis bandagen er tør, har patienten ikke feber eller hævelse, kun såret bandages.

Hvis bandagen er våd, er der ingen grund til bekymring for tidligt. Dette sker på grund af ophobning af sårvæske under transplantatet. Nogle gange er det nok blot at løsne det og fiksere transplantatet igen med en bandage. Hvis der kommer blod eller pus ud under transplantatet, er der stor sandsynlighed for, at det ikke vil slå rod.

Om nødvendigt ordineres den første forbinding, hvorunder det væv, der ikke har fået fat, fjernes. Hvorefter der udføres en ny hudtransplantationsoperation.

Hvis alt går vel, vil transplantatet smelte sammen med huden inden for 12-14 dage. Efter at bandagen er fjernet, vil den fremstå bleg og ujævnt farvet, men efter et stykke tid vil den få en normal lyserød nuance.

Hvis der af en eller anden grund ikke påføres en bandage efter operationen, er det nødvendigt at beskytte det transplanterede område mod skader (for eksempel ved hjælp af en trådramme).

[ 21 ]