Bristninger i hjertet

Hjerterupturer, eller myokardierupturer, forekommer i 2-6% af alle tilfælde af myokardieinfarkt med ST-segmentelevation. Dette er den næsthyppigste umiddelbare dødsårsag på hospitaler. Hjerterupturer opstår normalt i løbet af den første uge af sygdommen, men i nogle tilfælde observeres de senere (op til den 14. dag). Den 1. og 3-5. dag af sygdommen betragtes som særligt farlige.

[ 1 ]

Hvad forårsager hjertesvigt?

• højt blodtryk;
• manglende overholdelse af restriktioner for fysisk aktivitet;
• vedvarende stressende tilstand på baggrund af ukontrolleret smertesyndrom;
• indflydelsen af trombolytisk og antikoagulerende behandling;
• tidlig administration af store doser hjerteglykosider.

Som regel indlægges patienter med risiko for hjerteruptur i en mere alvorlig tilstand (kredsløbssvigt, kardiogent shock eller venstre ventrikel svigt). Varigheden, intensiteten af smerteanfald og deres antal bør advare lægen om muligheden for myokardieruptur. Typiske intense, langvarige og tilbagevendende smerter af skærende og rivende karakter er karakteristiske. Smertestillende behandling af disse smerter er ineffektiv. På højdepunktet af smerten, der ikke stopper, opstår en katastrofe med dødelig udgang. I andre tilfælde, på baggrund af en forbedring af velværet uden tegn, nogle gange i en drøm, opstår også en hurtig dødelig udgang.

Hjertebrud er normalt opdelt i ekstern (de ledsages af akut hæmotamponade) og intern (perforering af den interventrikulære septum og ruptur af papillarmusklen).

Eksterne hjerterupturer

Eksterne hjerterupturer forekommer i 3-8% af tilfældene af myokardieinfarkt. Interventrikulære septumrupturer er mindre almindelige end eksterne. Der skelnes mellem hurtige og langsomme hjerterupturer. Det er blevet fastslået, at hastigheden af kardiel hæmotamponades vækst afhænger af rupturens størrelse, form og placering, samt af dannelsen af blodpropper, som på den ene side bremser og stopper blødning, og på den anden side forårsager kompression af hjertet. I denne henseende kan patientens liv i denne situation vare fra flere minutter til flere dage. Rettidige genoplivningsforanstaltninger ved hjerteruptur kan "optimalt forlænge patientens liv i en periode, hvilket kan være tilstrækkeligt til akut thorakotomi og suturering af rupturstedet."

I tilfælde af hurtig hjerteruptur, som forekommer hos de fleste patienter, opstår hjertehæmotamponade øjeblikkeligt. Den generelle tilstand hos patienten med myokardieinfarkt, som indtil dette punkt var relativt tilfredsstillende, forværres kraftigt: der er en stigning i smertesyndrom med bevidsthedstab og et katastrofalt fald i blodtrykket, pulsen forsvinder, åndedrætsbesvær, som bliver sjældent og arytmisk. Hjertelyde ophører pludselig med at blive hørt, diffus cyanose opstår, halsvenerne hæver, grænserne for absolut hjertesløvhed udvides. Døden kan indtræffe under søvn.

Med gradvis udvikling af hjerteruptur træder vedvarende anginaanfald i forgrunden i det kliniske billede, i nogle tilfælde slet ikke lindret af narkotiske lægemidler, hvilket resulterer i udvikling af kardiogent shock, der er refraktært overfor behandling. Dyspnø øges, hjertelyde bliver sløve, nogle gange høres en perikardiel friktionsgnidning over hjertets apex og langs brystbenet. Smerten ved langsomt strømmende myokardieruptur er ekstremt intens, rivende, flængende, stikkende, brændende. Smerten fortsætter, indtil rupturen er fuldstændig. Det er vanskeligt at bestemme smertens epicenter ved en langsomt strømmende hjerteruptur på grund af dens ekstreme intensitet.

Langsomt flydende hjerterupturer kan vare fra flere ti minutter til flere dage (normalt ikke mere end 24 timer) og kan have et to- eller tretrinsforløb. Ved kirurgisk behandling har denne variant en mere gunstig prognose.

[ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Interventrikulære septumrupturer

Akut ruptur af den interventrikulære septum observeres ved nedre (basal) og anterior (apikal) myokardieinfarkt hos 2-4% af patienterne. Det udvikler sig oftest i den første uge. Disse hjerterupturer ledsages ofte af udvikling af lungeødem.

Det kliniske billede af perforation af den interventrikulære septum ligner et tilbagefald af myokardieinfarkt, ledsaget af stærke smerter bag brystbenet, takykardi, forekomsten af en grov "skrabende" systolisk mislyd over hele hjertets område med epicentret i regionen af det 4.-5. sternokostale led til venstre. Amplituden, varigheden og formen af mislyden afhænger af venstre ventrikel, størrelsen af den interventrikulære septumdefekt, dens form, trykket i højre ventrikel og lungearterien. Smertesyndromet kan have smertefri intervaller fra 10-20 minutter til 8-24 timer. Perforation af den interventrikulære septum kan forudgås af en stigning i hyppigheden af anginaanfald og forværring af den generelle tilstand.

Bristning af den interventrikulære septum er karakteriseret ved en hurtig stigning i højre ventrikels kredsløbssvigt, udvidelse af hjertets grænser mod højre, hævelse af halsvenerne, forstørrelse af leveren og udvikling af arteriel hypotension. Ekkokardiografi er ret informativ til diagnosticering af ruptur af den interventrikulære septum.

Bristning af papillarmusklen

Bristning af papillarmusklen er en ekstremt farlig, men korrigerbar komplikation. Bristning af den posteromediale muskel forekommer oftest som følge af et inferiort myokardieinfarkt i perioden fra 2 dage til slutningen af den første uge af sygdommen. Bristning af papillarmusklen manifesterer sig ved alvorlig hjertesvigt, der er resistent over for lægemiddelbehandling. Dødeligheden i løbet af de første 2 uger er 90%. Støjen fra regurgitation, selvom den er meget udtalt, kan muligvis ikke høres. Ekkokardiografi viser en flydende mitralklapklaf og et uafhængigt bevægeligt hoved af papillarmusklen. Resultatet af stor regurgitation i venstre atrium er hyperdynamik i væggene i venstre ventrikel.