Abscesser i hjerne og rygmarv - Behandling og prognose

Behandling af hjerne- og rygmarvsabcesser

Behandling af hjerneabscesser kan være konservativ og kirurgisk. Behandlingsmetoden afhænger primært af abscessens udviklingsstadium, dens størrelse og lokalisering.

I dannelsesstadiet af det encefalitiske fokus (historiens varighed er op til 2 uger), såvel som i tilfælde af små (<3 cm i diameter) abscesser, er konservativ behandling indiceret. Empirisk antibakteriel terapi bliver den sædvanlige taktik. Nogle kirurger foretrækker at udføre stereotaktisk biopsi for endelig verifikation af diagnosen og isolering af patogenet.

Absolutte indikationer for kirurgisk indgreb anses for at være abscesser, der forårsager øget intrakranielt tryk og hjernedislokation, såvel som dem, der er placeret nær det ventrikulære system (et gennembrud af pus ind i det ventrikulære system er ofte fatalt). I tilfælde af traumatiske abscesser placeret nær et fremmedlegeme bliver kirurgisk indgreb også den foretrukne metode, da en sådan inflammatorisk proces ikke kan behandles konservativt. Svampeabcesser betragtes også som en indikation for kirurgi, selvom prognosen i denne situation er ekstremt ugunstig uanset behandlingsmetoden.

Ved abscesser i vitale og dybe strukturer (hjernestamme, thalamus, subkortikale kerner) er direkte kirurgisk indgreb kontraindiceret. I sådanne tilfælde kan den foretrukne metode være den stereotaksiske metode - punktering af abscessen og dens tømning med en enkelt eller gentagen (gennem et kateter installeret i flere dage) skylning af hulrummet og indgivelse af antibakterielle lægemidler.

Alvorlige somatiske sygdomme betragtes ikke som en absolut kontraindikation for kirurgisk indgreb, da stereotaktisk kirurgi kan udføres under lokalbedøvelse.

For patienter i ekstremt alvorlig tilstand (terminal koma) er ethvert kirurgisk indgreb kontraindiceret.

Principper for lægemiddelbehandling af hjerne- og rygmarvsabcesser

Empirisk (før modtagelse af resultaterne af dyrkningen eller hvis det er umuligt at identificere patogenet) antibakteriel behandling bør dække det størst mulige spektrum af patogener. Derfor anvendes følgende algoritme.

• Patienter uden tidligere traumatisk hjerneskade eller neurokirurgisk indgreb ordineres følgende lægemidler samtidigt:
  • vancomycin (voksne - 1 g 2 gange dagligt intravenøst; børn - 15 mg/kg 3 gange dagligt);
  • tredje generations cefalosporin (f.eks. cefotaxim);
  • metronidazol (voksne - 30 mg/kg pr. dag i 2-4 doser; børn - 10 mg/kg 3 gange dagligt).
• For patienter med posttraumatiske abscesser erstattes metronidazol med rifampicin i en dosis på 9 mg pr. 1 kg kropsvægt én gang dagligt oralt.
• Hos patienter med immundefekt (undtagen HIV) er den mest sandsynlige årsag til hjerneabsces Cryptococcus neoformans, sjældnere Aspergillus spp. eller Candida spp. I denne henseende ordineres amphotericin B i en dosis på 0,5-1,0 mg/kg dagligt intravenøst eller liposomalt amphotericin B - 3 mg/kg dagligt intravenøst med en gradvis stigning i dosis til 15 mg/kg dagligt. Hvis abscessen forsvinder ifølge neuroimaging-metoder, ordineres fluconazol oralt med 400 mg/dag i op til 10 uger, og derefter overføres patienterne til en konstant vedligeholdelsesdosis på 200 mg/dag.
• Hos patienter med HIV er den mest sandsynlige årsag til hjerneabces Toxoplasma gondii, så sulfadiazin med pyrimethamin anvendes i den empiriske behandling af sådanne patienter.

Hvis der opnås en patogenkultur, ændres behandlingen under hensyntagen til antibiogrammet. Hvis kulturen er steril, fortsættes empirisk antibakteriel behandling.

Varigheden af intensiv antibakteriel behandling er mindst 6 uger, hvorefter det tilrådes at ordinere orale antibakterielle lægemidler i yderligere 6 uger.

Brugen af glukokortikoider fører til et fald i sværhedsgraden og en hurtigere tilbagegående udvikling af byldens fibrøse kapsel, hvilket er godt med tilstrækkelig antibakteriel behandling, men ellers kan forårsage spredning af den inflammatoriske proces ud over det primære fokus. Derfor er ordination af glukokortikoider kun berettiget ved øget ødem og dislokation af hjernen; i andre tilfælde kræver spørgsmålet diskussion.

Kirurgisk behandling af abscesser i hjernen og rygmarven

Den primære metode til behandling af de fleste intracerebrale hjerneabscesser er i øjeblikket simpel eller ind- og udløbsdræning. Metodens essens er at installere et kateter i absceshulrummet, hvorigennem pus evakueres, og antibakterielle lægemidler administreres. Hvis det er muligt, installeres et andet kateter med en mindre diameter i hulrummet i flere dage, hvorigennem der udføres en infusion af en vaskeopløsning (normalt anvendes en 0,9% natriumchloridopløsning, effektiviteten af at tilsætte antibakterielle lægemidler er ikke bevist). Abscesdræning indebærer obligatorisk antibakteriel behandling (først empirisk, derefter under hensyntagen til det isolerede patogens følsomhed over for antibiotika).

En alternativ metode er stereotaktisk aspiration af byldindholdet uden at installere dræn. Fordelen ved denne metode er en lavere risiko for sekundær infektion og mere lempelige krav til det medicinske personales kvalifikationer (kontrol over ind- og udløbssystemets funktion kræver særlig viden og nøje opmærksomhed). Ved brug af denne metode er der dog i cirka 70% af tilfældene behov for gentagne aspirationer.

Ved flere abscesser drænes først det fokus, der er mest signifikant i det kliniske billede eller mest farligt med hensyn til komplikationer (hjerneluksation, pusgennembrud i ventrikelsystemet osv.).

Ved subdurale abscesser eller empyem anvendes drænage; indløbs-udløbssystemet anvendes ikke.

Operationer med total fjernelse af en byld sammen med kapslen, uden at åbne sidstnævnte, anvendes ikke i øjeblikket på grund af alvorlige traumer. Undtagelser er svampe- og nokardiose-abscesser (forårsaget af Nocardia asteroides, sjældnere Nocardia brasiliensis), der udvikler sig hos immundefekte patienter. Radikal fjernelse af bylder i sådanne situationer forbedrer overlevelsen noget.

Kirurgisk behandling af epidurale abscesser er den samme som for osteomyelitis.

Vejrudsigt

Prognosen for hjerneabscesser afhænger af mange faktorer. Evnen til at bestemme patogenet og dets følsomhed over for antibakterielle lægemidler er af stor betydning, hvilket muliggør målrettet patogenetisk behandling. Kroppens reaktivitet, antallet af abscesser, aktualiteten og tilstrækkeligheden af behandlingsforanstaltningerne spiller en vigtig rolle i sygdommens udfald.

Dødeligheden af hjerneabscesser er omkring 10 %, invaliditet er omkring 50 %. Næsten en tredjedel af de overlevende patienter udvikler epileptisk syndrom.

Subdurale empyemer er prognostisk mindre gunstige end hjerneabcesser, da fraværet af purulente fokusgrænser indikerer enten høj virulens af patogenet eller ekstremt lav resistens hos patienten. Dødeligheden ved subdurale empyemer er omkring 50%. Ved svampeempyemer hos immundefekte patienter nærmer den sig 100%.

Epidurale abscesser og empyem har normalt en gunstig prognose. Infektion trænger næsten aldrig gennem den intakte dura mater, og debridering af det osteomyelitiske fokus gør det muligt at eliminere det epidurale empyem.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]