Herpetisk keratouveitis og glaukom

Herpes simplex virus (HSV) infektion i øjet manifesterer sig som tilbagevendende ensidig blepharoconjunctivitis, epitelial og stromal keratitis og uveitis. Øjenpåvirkning kan også ses ved primær herpes zoster (skoldkopper) infektion, men er mere almindelig ved herpes zoster ophthalmicus, en reaktivering af herpes zoster-virus hos voksne med læsioner i den oftalmiske gren af den 5. kranienerve.

Uveitis forårsaget af HSV og herpes zoster-virus tegner sig for omkring 5% af alle tilfælde af uveitis hos voksne og udvikler sig normalt på baggrund af herpetisk keratitis. Et karakteristisk træk ved tilbagevendende herpetisk uveitis er en stigning i det intraokulære tryk, hvilket kan føre til udvikling af sekundær glaukom.

[ 1 ], [ 2 ]

Epidemiologi

Omtrent 0,15 % af den amerikanske befolkning har en historie med okulære manifestationer af HSV-infektion. Okulær involvering forekommer i to tredjedele af herpes zoster ophthalmicus-infektioner. Stromal keratitis og uveitis er de mest synshandicappede af alle former for tilbagevendende herpes okulær sygdom. Stromal keratitis og uveitis forekommer hos mindre end 10 % af patienter med primær herpes simplex okulær infektion. Uveitis og okulær hypertension hos patienter med herpes zoster ophthalmicus kan være forbundet med epitelial eller stromal keratitis. Forekomsten af forhøjet intraokulært tryk hos patienter med herpes uveitis er 28-40 %. Forekomsten af sekundær glaukom hos patienter med herpes simplex eller herpes zoster uveitis er 10-16 %.

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Årsager til herpetisk keratouveitis

Hvorvidt udviklingen af uveitis forbundet med herpes simplex keratitis er sekundær til hornhindeskade eller er forbundet med viral invasion af den forreste choroid er i øjeblikket ukendt. Øget intraokulært tryk ved herpes simplex og herpes zoster uveitis opstår som følge af nedsat udstrømning af intraokulær væske på grund af trabeculitis - betændelse i det trabekulære netværk. Ved uveitis forårsaget af herpes zoster udvikles iskæmi forbundet med okklusiv vaskulitis, hvilket også kan føre til en stigning i det intraokulære tryk. Ved herpetisk uveitis blev herpes simplex isoleret fra væsken i det forreste kammer, hvis tilstedeværelse sandsynligvis korrelerer med udviklingen af okulær hypertension. En stigning i det intraokulære tryk ved herpetisk uveitis kan også være forbundet med langvarig brug af glukokortikoider.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Symptomer på herpetisk keratouveitis

Patienter med herpetisk uveitis præsenterer typisk med rødme i det ene øje, smerter, fotofobi og nedsat synsstyrke. Der er ofte en historie med tilbagevendende keratitis. Patienter med herpes zoster uveitis er normalt ældre med en historie med herpes zoster ophthalmicus. I sjældne tilfælde påvirker HSV øjet bilateralt, mens herpes zoster kun påvirker øjet ensidigt.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Sygdommens forløb

Ligesom andre manifestationer af herpetiske øjenlæsioner er herpetisk uveitis tilbagevendende og kan forekomme på baggrund af tilbagevendende keratitis. Under forværring af intraokulær inflammation observeres normalt en stigning i det intraokulære tryk, som kan normaliseres eller forblive forhøjet, når uveitis forsvinder. I cirka 12% af tilfældene udvikles en vedvarende stigning i det intraokulære tryk, hvilket kræver antiglaukombehandling eller kirurgi for at forbedre filtrationen.

Oftalmologisk undersøgelse

Ved udvendig undersøgelse ses tegn på iridocyklitis (herpes zoster-hudlæsioner), konjunktival og ciliær injektion. Hornhindefølsomheden i det berørte øje er ofte nedsat. Ved undersøgelse af hornhinden hos patienter med herpetisk keratouveitis ses forandringer, der indikerer tidligere skade på hornhindens epitel eller stroma (dendritiske epitelfoci, dendritiske opaciteter, aktiv diskformet eller nekrotisk stromal keratitis, neovaskularisering eller ardannelse). Ved to former for herpetisk uveitis kan der påvises diffuse ikke-granulomatøse stellat- eller pigmenterede granulomatøse udfældninger på hornhinden. Ved svær herpetisk uveitis kan der påvises posterior synechiae og lukning af den forreste kammervinkel. Ved uveitis forårsaget af både herpes simplex-virus og herpes zoster udvikles karakteristisk atrofi af iris. Ved HSV-læsioner forekommer atrofi i den centrale del af iris tættere på pupillen, har ofte et plettet udseende, og ved herpes zoster-læsioner har irisatrofi en segmental karakter og er lokaliseret tættere på periferien. Det menes, at årsagen til irisatrofi ved herpes zoster-læsioner er okklusiv vaskulitis i stroma.

[ 14 ]

Laboratorieforskning

Diagnosen herpetisk uveitis stilles på baggrund af kliniske data og kræver normalt ikke laboratorietest. I mangel af antistoffer mod HSV og varicella zoster-virus er diagnosen herpetisk uveitis udelukket. Påvisning af viralt DNA i den intraokulære væske ved polymerasekædereaktion bekræfter diagnosen herpetisk uveitis, men tillader den ikke at blive stillet.

[ 15 ], [ 16 ]

Differentialdiagnostik

Herpetisk uveitis bør differentieres fra Fuchs' heterochromiske iridocyklitis, glaukomatøs cyklitiskrise og sarkoidose. Tilstedeværelsen af hornhindehypoæstesi tyder på herpetisk uveitis.

[ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ]

Behandling af herpetisk keratouveitis

Ved uveitis forbundet med HSV eller herpes zoster ordineres topiske glukokortikoider. Ved smertesyndrom forbundet med ciliærspasme kan det være nødvendigt at anvende cycloplegiske lægemidler. For at reducere risikoen for recidiv af epitelial keratitis bør der ud over topiske glukokortikoider ordineres et antiviralt lægemiddel. Det er vist, at oral acyclovir reducerer forekomsten og sværhedsgraden af dendritisk keratitis, stromal keratitis og uveitis hos patienter med herpes zoster ophthalmicus. Hvis det intraokulære tryk stiger, bør der gives antiglaukombehandling. Nogle gange kan kirurgi for at forbedre filtrationen være nødvendig. Argonlasertrabekuloplastik anses for ineffektiv ved herpetisk uveitis.