Fibromyalgi - muskelsmerter i ryggen uden triggerzoner

Fibromyalgi syndrom er karakteriseret ved udbredte muskuloskeletale smerter og øget ømhed i flere områder kaldet "ømme punkter". Det er for nylig blevet identificeret som en særskilt klinisk enhed og kan diagnosticeres nøjagtigt baseret på dets karakteristiske træk.

Ifølge KP White et al. (1999) er prævalensen af fibromyalgisyndrom 3,3% (4,9% af den kvindelige befolkning og 1,6% af den mandlige befolkning). De fleste patienter er kvinder (85-90%) i alderen 40 til 60 år. Ifølge FDA rammer fibromyalgisyndrom 3 til 6 millioner mennesker i USA. Blandt symptomerne bemærkes, udover udbredt smerte og en følelse af stivhed, følgende:

Symptomer	Hyppighed af forekomst (gennemsnitlig %)
Muskuloskeletal:
Smerter mange steder	100
Følelse af stivhed	78
"Sygdom er overalt"	64
Følelse af hævelse af blødt væv	47
Ikke-muskuloskeletale:
Primært træthed i dagtimerne	86
Morgentræthed	78
Søvnforstyrrelser (søvnløshed)	65
Paræstesi	54
Associerede symptomer:
Selvdefineret angst	62
Hovedpine	53
Dysmenoré	43
Irritabel tarmsyndrom	40
Restless Legs Syndrome	31
Selvdefineret depression	34
Tørre symptomer	15
Raynauds fænomen	13
Kvindeligt urethralt syndrom	12

Smerten beskrives af patienterne som værende til stede "overalt", inklusive alle lemmer, rygsøjlen og brystvæggen. Øget træthed i løbet af dagen er ofte det ledende symptom hos næsten 90% af patienterne, det samme antal klager over morgentræthed, hvilket indikerer dårlig søvnkvalitet. Selvom der er en følelse af hævelse og følelsesløshed, er der ingen objektive tegn på dette.

Symptomerne forværres ofte af træthed, skader, fysisk anstrengelse, koldt og fugtigt vejr, mangel på søvn og mental udmattelse. Regelmæssig motion, varmt og tørt vejr, tilstrækkelig søvn, daglige gåture og mental afslapning forbedrer dog tilstanden hos mange patienter.

En objektiv undersøgelse afslører ikke synlig hævelse af leddet eller neurologiske symptomer. Leddene kan dog være følsomme ved palpation, og bevægelserne i dem er moderat begrænsede på grund af smerte. Det mest karakteristiske symptom på fibromyalgi er tilstedeværelsen af følsomme punkter på en bestemt lokalisering.

Palpation af følsomme punkter udføres med en kraft på omkring 4 kg. Det er optimalt at bruge et tensalgimeter til dette formål. Hvis et sådant ikke er tilgængeligt, udøves stødet med den kraft, der er nødvendig for at få neglen til at blive hvid (som ved tryk på en hård overflade). Palpation udføres med spidsen af en af de første tre fingre, efter undersøgerens skøn. Først udøves et blødt stød (tryk) på bagsiden af underarmen (så patienten kun føler tryk), derefter produceres et intenst stød i projektionen af den laterale epikondyl på overarmsknoglen, indtil der opstår smerte, så patienten kan skelne mellem tryk og smerte. Kriteriet for at detektere et følsomt punkt er moderat eller svær smerte, som patienten oplever på palpationsstedet. Selvom palpation af 18 punkter kan begrænses til at stille en diagnose, skal det huskes, at en patient med fibromyalgi kan være følsom over for tryk i mange andre områder, herunder artikulært og periartikulært væv. Et lille antal patienter kan have smerter overalt, selv ved berøring.

American College of Rheumatologys kriterier for diagnosticering af fibromyalgi er baseret på tilstedeværelsen af udbredt smerte og tilstedeværelsen af 11 ømme punkter ud af 18 testede.

Kriterier fra American College of Rheumatology til diagnose af fibromyalgi

Symptomer	Forklaringer
Historie med udbredte smerter	Smerter i venstre og højre kropshalvdel, smerter over og under taljen anses for at være udbredte. Også aksial smerte (halshvirvelsøjlen eller forreste bryst- eller thorakalhvirvelsøjle eller lændesmerter).
Smerter i mindst 11 ud af 18 ømme punkter ved digital palpation	Smerter ved digital palpation skal være til stede i mindst 11 af de følgende 18 ømme punkter: Occipital: ved fastgørelsespunkterne for suboccipitale muskler på hver side Nedre cervikalregion: på den forreste side af de intertransversale rum 5, 6, 7 cervikale ryghvirvler på hver side Trapeziusmuskel: midt i den øvre kant på hver side Supraspinatus-muskel: ved dens indsættelse, over skulderbladets rygsøjle ved den mediale kant på hver side Andet ribben: i området omkring den anden costochondrale overgang, umiddelbart lateralt for denne overgang på den øvre overflade på hver side Lateral epikondylus af humerus: 2 cm distalt til epikondylus på hver side Balle: i den øvre ydre kvadrant i den forreste muskelfold på hver side Trochanter større: bag den trochanteriske fremspring på hver side Knæ: i området omkring den mediale fedtpude, proksimalt for ledlinjen på hver side

Udbredte smerter skal have været til stede i mindst 3 måneder. Digital palpation bør udføres med moderat kraft på ca. 4 kg. For at et ømt punkt kan betragtes som "positivt", skal patienten betragte palpationen som smertefuld. Det ømme punkt bør ikke betragtes som smertefuldt.

Samtidig forekomst af andre reumatologiske sygdomme med fibromyalgi er ikke ualmindelig og udelukker det ikke. Fibromyalgi er ikke sekundær til disse sygdomme, da tilfredsstillende behandling af den samtidige sygdom (såsom leddegigt eller hypothyroidisme) ikke signifikant ændrer symptomerne eller antallet af ømme punkter, der er til stede ved fibromyalgi. Nogle patienter har muligvis ikke 11 ømme punkter eller udbredt smerte som et definerende kriterium, men kan have andre karakteristiske træk ved fibromyalgi. Disse patienter bør behandles som havende fibromyalgi.

Fraværet af muskelpatologi og tegn på global hyperalgesi ved fibromyalgi forklares af patologi i centrale nociceptive strukturer, herunder unormal bearbejdning af sensorisk information.

Det er ikke vanskeligt at diagnosticere fibromyalgi ved hjælp af kriterierne fra American College of Rheumatology. Det er vigtigt at huske, at lignende symptomer kan forekomme ved andre sygdomme.

Differentialdiagnose af fibromyalgi

Sygdomsgrupper	Eksempler
Autoimmune/inflammatoriske sygdomme	Temporal arteritis, polymyositis, leddegigt, systemisk lupus erythematosus, tørt syndrom, polymyalgia rheumatica
Sygdomme i bevægeapparatet	Diskusprolaps, Arnold-Chiari syndrom, spinalstenose, posturale lidelser, asymmetri i underekstremiteterne, slidgigt, myogent smertesyndrom
Psykiatriske sygdomme	Situationsbestemt stress, angst, depression. Posttraumatisk stresslidelse
Infektionssygdomme	Lyme-sygdom, hepatitis C
Medicinske årsager	Statiner
Endokrine sygdomme	Hypothyroidisme, hypoadrenal syndrom, hypopituitarisme, D-vitaminmangel, hyperparathyroidisme, mitokondriesygdomme
Sygdomme i nervesystemet	Multipel sklerose, polyneuropati
Søvnforstyrrelser	Ikke-genoprettende søvn, specifikke søvnforstyrrelser, herunder periodiske lembevægelser, søvnapnø, narkolepsi

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Taktikker til behandling af patienter med fibromyalgi

Behandlingen af patienter med fibromyalgi er multimodal. De vigtigste aspekter er en positiv og sympatisk holdning, der begynder med den allerførste kontakt med patienten, når han eller hun træder ind i undersøgelseslokalet; fast tillid til diagnosen; og patientuddannelse. Patientuddannelsen omfatter en forståelig forklaring af de kendte fysiologiske mekanismer, diskussion af forværrende faktorer (f.eks. søvnløshed, mangel på fysisk aktivitet, angst, mental stress, arbejdsfaktorer og regelmæssig brug af lemmet i monotont arbejde) og forsikring om, at sygdommen ikke er inflammatorisk eller ondartet. Erfaring har vist, at brugen af et udtryk som "mild sygdom" ofte støder patienten, som føler alvorligt ubehag og konstant smerte. Der bør udvises en forstående holdning.

Det er vigtigt at huske på psykologiske faktorer, især for patienter med obsessiv-kompulsiv lidelse, kronisk stress eller depression. Kun en lille del af patienterne har brug for at konsultere en psykiater. Den mest effektive har været en tværfaglig tilgang, som omfatter kognitiv adfærdsterapi, fysioterapi og fysiske træningsøvelser for alle patienter med forskellige symptomer, uanset deres psykologiske tilstand.

Den positive og ubestridelige effekt af regelmæssig fysisk aktivitet (fitnessprogram) er blevet bevist. Det skal huskes, at patienter med stærke smerter eller træthed skal starte langsomt med et par minutter og gradvist øge træningstiden. Gåture i frisk luft og, for nogle patienter, svømning er mere egnede former for fysisk aktivitet. En undersøgelse af 24 patienter med fibromyalgi og 48 kontrolpersoner viste, at fibromyalgi er en risikofaktor for osteoporose.

For patienter med fibromyalgi er normalisering af søvn vigtig, hvilket opnås ved at eliminere alkohol og koffeinholdige produkter før sengetid ved hjælp af tricykliske antidepressiva. Zolpidem i en dosis på 5-10 mg før sengetid har en gavnlig effekt på søvnen. Clonazepam i en dosis på 0,5 mg om aftenen eller før sengetid er mest passende til behandling af rastløse ben.

Ikke-farmakologiske modaliteter, herunder biofeedback, hypnoterapi og elektroakupunktur, er også effektive mod fibromyalgi.

Pregabalin er godkendt af FDA til behandling af fibromyalgi. Anbefalingen er baseret på resultaterne af et kontrolleret, dobbeltblindet studie med 1.800 patienter, der tog pregabalin i en dosis på 300-450 mg dagligt. Studierne viste en reduktion i smerter efter indtagelse af pregabalin, men mekanismen for denne effekt er ukendt.

Medicin til behandling af SFM (Podell RN, 2007)

Klasse/lægemiddel	Bevisniveau
Tricykliske antidepressiva Amnitriptin Cyclobenzapril	EN EN
Serotoninreceptorantagonister subtype 3 (5HT3) Tropisetron Odanseteron	EN I
NMDA-receptorantagonister Ketamin (til intravenøs administration) Dextromethorphan	EN MED
Væksthormonanaloger Injicerbart væksthormon Pyridostigmin	I I
Noradrenalin/serotonin genoptagelseshæmmere Duloxetin Milnacipran Venflaxin	I I MED
Antikonvulsiva/GABA-agonister Pregabalin Gabapentin Natriumoxybutyrat	I MED I
Opioider Tramadol Narkotiske smertestillende midler	I MED
Bedøvelsesmidler Lidokain (intravenøst)	I
Serotonin genoptagelseshæmmere	I
Ikke-steroide antiinflammatoriske lægemidler og COX-2-hæmmere	MED
Dopaminagonister Pramipexol Bupropion	I MED
Acetaminophen/Tylenol	MED
Lægemidler til behandling af spasticitet Tizanidin Baclofen	MED MED

Lokal injektion af ømme punkter med 1% lidokain (ca. 0,75 ml) eller en blanding af 1% lidokain (0,05 ml) og triamcinolondiacetat (0,25 ml) er ofte effektiv som supplerende behandling. Et begrænset antal (1 til 4) af de mest symptomatiske steder injiceres langsomt med en 27-gauge nål. Patienten bedes om ikke at belaste de injicerede steder i 24-48 timer. Det anbefales også at anvende is i flere timer for at undgå inflammation efter injektionen.

Behandling af patienter med fibromyalgi er en arbejdskrævende kunst og kræver en individuel tilgang. Hvis effekten er utilfredsstillende under hele behandlingsforløbet, anbefales det at variere doserne af lægemidler og deres kombinationer med ikke-medicinske metoder for at udvikle et individuelt behandlingsregime for hver patient.

Hud triggerpunkter

Hudtriggerzoner har været kendt i lang tid og er blevet brugt til segmentdiagnostik og behandling inden for akupunktur. Inden for hudtriggerzoner forekommer ændringer i hudens morfologiske, elektriske og mekaniske egenskaber. Empirisk er mekanoterapimetoder (massage, tryk), temperatureffekter, akupunktur og destruktive metoder (dissektion) blevet fastslået som effektive til at eliminere hudtriggerzoner. Moderne manuel medicin bruger betydelig plads på diagnostik og behandling af hudtriggerzoner, hvor mekanoterapimetoder (rulning, bøjning, strækning) er i forgrunden.

Resultaterne af vores studier viste, at kutane triggerzoner kan vise tegn på primær og sekundær hyperalgesi. Ændringer, der forekommer i kutane triggerzoner, forårsager dysfunktion af mekanoreceptionsapparatet, nemlig Pacinske blodlegemer. Dette forklares sandsynligvis af morfologiske ændringer, der kan bestemmes visuelt i klinikken (ændring i turgor, marmorering). Ved primær hyperalgesi er der mere udtalte funktionelle forstyrrelser i mekanoreceptionsapparatet.

Behandling af hudtriggerzoner er mulig med manuelle medicinske metoder kaldet "stræk" og "udstrækningsmetoder". De er velbeskrevet af A. Kobesova og K. Levit (2000). Lægen strækker hudens triggerzoner til den første modstandstærskel og holder dem med denne kraft, mens de venter på, at vævet afslapper. Metoden er yderst effektiv, men kræver en betydelig tidsinvestering på op til 10 minutter pr. hudtriggerzone og gentagne sessioner.

Metoden med vanding med et kølemiddel foreslået af J.Trawell, D.Simons hjælper også med at reducere hudens triggerzoner, men den er arbejdskrævende, da det efter vanding med et kølemiddel er nødvendigt at påføre en varm, våd kompress samt udføre gentagne behandlingssessioner.

Høj effektiv behandling af hududløsende zoner med minimal tidsforbrug kan opnås ved at anvende et transdermalt terapeutisk system med 5% lidokain gel. Den store A.V. Vishnevsky skrev om den positive effekt af lokalbedøvelse (novokain). I øjeblikket er den multimodale positive effekt af lokalbedøvelse bekræftet.

Manuelle behandlingsmetoder bør betragtes som meget dyre målt i tid pr. patient. Et alternativ kan være brugen af lokalbedøvelse i form af gel eller salve.