Diskusprolaps

En diskusprolaps (eller diskusprolaps) er en bule i bagvæggen af en diskus eller en udklemning af dens indhold, der fortsætter, selv når der ikke er noget tryk.

Det er nødvendigt at forklare årsagerne til denne sygdom, fordi man i mange år troede, at alle rygproblemer var forårsaget af en diskusprolaps. I 1930'erne blev diskusprolapser erklæret som den primære årsag til rygsmerter, og denne opfattelse har været gældende næsten den dag i dag.

[ 1 ], [ 2 ]

Hvordan opstår en diskusprolaps?

Når der sker noget uventet med ryggen, antages det, at en diskus har forskudt sig i forhold til rygsøjlens generelle linje - som en underkop, der springer ud af et shotglas - og har klemt en nærliggende nerve. Når smerten er mild og generaliseret, kan diagnosen være ødelæggelse eller fuldstændig udtømning af diskus (osteochondrose). (Gigt i facetleddene er først for nylig kommet i forgrunden.)

Den fibrøse ring buler nogle gange ud, men ifølge moderne forskning er dette kun årsagen til rygproblemer i 5% af tilfældene. En ægte diskusprolaps er karakteriseret ved, at ringen buler ud på ét sted, når cellekernen er degenereret, opløst og blevet presset ud af midten i en generel ødelæggelsesproces. Smerten kommer ikke så meget fra disken (disken er som en fingernegl, næsten uden nerver) som fra de smertefølsomme strukturer, der er påvirket af diskusprolapsen.

Når en diskusprolaps mister sine egenskaber, kan der dannes en diskusprolaps i det område, hvor bagvæggen modstår belastningen.

Hvis en diskusprolaps bagerst i annulus fibrosus opstår, kan det forårsage kompression af cauda equina, hvilket forårsager symptomer som dybe rygsmerter, impotens, tarm- og udskillelsesproblemer samt iskiasfølelse. Hvis diskusprolapsen buler posterolateralt, kan det forårsage kompression af rygmarvsnerverne, hvilket forårsager smerter ned i benet, følelsesløshed, prikken og generel muskelsvaghed i læggen eller foden.

En diskusprolaps opstår ikke pludseligt - det er altid et naturligt resultat af visse ændringer i disken. En diskusprolaps er kun en del af det samlede billede, og diskusvæggen ødelægges over en længere periode. Dette kan simpelthen ikke ske, mens segmentet er sundt. (Laboratoriestudier har vist, at med stigende belastning ødelægges knoglen meget hurtigere end disken.)

En enkelt akavet bevægelse vil aldrig få en diskus ud af leddet og gøre en person til en krøbling. Når de er raske, er diskus forbløffende stærke og kan ikke løsnes ved en dårligt beregnet bevægelse. De er usædvanligt fleksible forbindelsesled mellem ryghvirvlerne.

Nogle gange kan facetleddet gå en smule forskudt, men diskvæggen buler simpelthen ud (kaldet en fremspring), og i nogle tilfælde brister prolapsen og frigiver dens indhold - den unormale kerne - til rygsøjlen, hvor den enten driver eller vikler sig rundt om en nerverod og danner et sequestrum. Dette lyder forfærdeligt, men i virkeligheden absorberes kernematerialet til sidst i blodet, selvom kroppen, hvis det er degenereret, kan reagere med en autoimmun reaktion, der irriterer nerverødderne.

Måske har ordets udtryksfulde karakter, der ofte blev brugt som synonym for en hernieret, beskadiget diskusvæg, fanget både patienters og specialisters fantasi i en sådan grad, at det førte til en vis overbelastning i holdningen til dette problem. Når man har stærke rygsmerter, fremkalder selve ordet dårlige associationer, som om noget var faldet ud og blokeret hele systemet, selvom rygsøjlens mekanisme er for kompleks til, at noget så primitivt kan ske. Det er simpelthen forbløffende, hvor mange "synder" der blev tilskrevet en så usandsynlig årsag, og som et resultat har denne sjældne sygdom opnået den bredeste berømmelse.

Faktisk er diskusprolaps almindelige, men de er ekstremt sjældne årsager til menneskelig lidelse. Dette er først for nylig blevet bevist med fremkomsten af magnetisk resonansbilleddannelse. Omfattende undersøgelser blev udført blandt dem, der ikke havde rygsmerter (uden risiko for stråling, hvilket er uundgåeligt med røntgenmyelografi), for at se, hvordan den mest almindelige ryg ser ud indefra. Til alles forbløffelse viste det sig, at hver femte person under 60 år havde en diskusprolaps, og folk havde ikke engang mistanke om noget. Blandt ældre mennesker var tallet ikke mindre imponerende: hos hver tredje person var diskusprolapsen beskadiget, også uden symptomer. Næsten 80% af forsøgspersonerne viste sig at have en diskusprolaps. Det blev fuldstændig tydeligt, at en diskusprolaps ikke er den primære kilde til problemer, som man altid har troet.

En diskusprolaps opstår, når andre lidelser i bevægelsessegmentet forårsager muskelspasmer. Strukturerne omkring diskusprolapsen er meget følsomme over for smerte, og hvis de bliver betændte, kan de let aktivere det muskulære forsvar. Når forsvarsreaktionen fortsætter for længe, komprimeres segmentet, og diskusvæggen deformeres til sidst. Tonisk vertikal kompression af musklerne, især på det problematiske niveau, presser gradvist væsken ud af diskusprolapsen, og hævelsen i den begynder at spille sin fatale rolle.

Med raske diskusprolapser sker dette aldrig. De udvider sig kortvarigt med et par millimeter for at tage belastningen, men det er slet ikke som et klemt segment, hvor den fibrøse ring deformeres på et svagt punkt. Sunde diskusprolapser er ekstremt elastiske og deformeres eller brister aldrig pludselig. Historier om, hvordan en diskusprolaps gled under en akavet bevægelse, og en pludselig smerte opstod ned ad benet, er ikke historier om en diskusprolaps. Der var altid en initial lidelse, selvom den var umærkelig og ikke forårsagede nogen symptomer. Iskias forårsaget af ændringer i diskusprolapsen "modnes" normalt i flere år og manifesterer sig i starten som en forstyrrende smerte i lænden, som om mobiliteten af et rygsøjlesegment var begrænset. Til sidst bevæger alt sig fra det døde punkt, og den oprindelige smerte erstattes af en ny, der udstråler ind i benet.

Hvad forårsager en diskusprolaps?

• Langvarig lidelse ændrer kvalitativt kernen og svækker diskvæggen.
• Diskvæggen brister på grund af bøjning af ryggen og løft af tunge genstande.

Langvarig lidelse ændrer kvalitativt kernen og svækker diskvæggen

Skiverne er designet til at absorbere stød, så de skal være voluminøse. I en sund tilstand øges tykkelsen af hver skive umærkeligt, når vi flytter vores vægt fra den ene fod til den anden under normale daglige aktiviteter. Når trykket passerer ned langs rygsøjlen, fordeler kernen belastningen i alle retninger. Takket være den hydrauliske poseeffekt omdannes kompressionen til en fjedrende, trykkraft, som giver rygsøjlens forbindelsesled deres elasticitet og beskytter hele rygsøjlen mod vibrationer, når vi træder på jorden.

Når rygsøjlen bøjer og retter sig ud under bevægelse, sker der en synkron energiudveksling. Først deformeres kernen, og et øjeblik senere strækkes fibrene i diskusvæggen, når den tager belastningen. Når væggen er strakt næsten til sin grænse, skubber den forsigtigt "energien" tilbage til kernen, hvilket får den til at svulme op. Takket være denne storslåede dynamik absorberer diskus stød, og vores gang bliver fjedrende.

Energiudveksling fungerer godt, når både nucleus og annulus er sunde. Så længe nucleus bevarer sin normale konsistens og annulus sin elasticitet, kan diskus absorbere tryk på ubestemt tid. Men skader på enten facetleddet eller diskus – eller for mange muskelspasmer – kan ændre alt. Begrænset mobilitet i det forreste segment og gigt i facetleddet bagtil kan i sidste ende forårsage diskusprolaps, hvilket ødelægger dens levedygtighed.

Ofte starter det hele med en muskelspasme; selv en mindre lidelse kan blive kronisk, hvis musklernes beskyttende reaktion ikke forsvinder. Segmentet er som fastspændt i en skruestik, hvilket besværliggør dynamikken i energiudvekslingen. Når muskelspasmer og stramhed fortsætter, begynder disken at bule ud langs hele omkredsen. Dette er stadig en mindre og let korrigerbar udfladning, men med tiden kan disken svigte.

Efterhånden som disken dehydreres, bliver cellekernen mere viskøs og tilbøjelig til deformation. Den ligner ikke længere en tæt kugle med væske indeni, den deformeres og flyder under tryk. Når cellekernen klemmes i forskellige retninger af rygsøjlens bevægelser, løber den ind i de indre lag af den fibrøse ring - og det er det eneste, der begrænser den. Med tiden traumatiserer konstante stød diskens væg, og den begynder at kollapse.

Handlinger, der øger trykket inde i disken, accelererer kun dens ødelæggelse. For eksempel, når man bøjer, hvilket næsten altid ledsages af rotationsbevægelser, falder belastningen på bagsiden af den fiberholdige ring.

Diskvæggen brister på grund af bøjning af ryggen og løft af tunge genstande.

Når kroppen belastes ved at løfte tunge genstande, kan flere fiberrifter i et område af annulus fibrosus udvikle sig til en lille revne, som cellekernen tvinges ind i.

Når cellekernen bevæger sig, kan hyppig bagoverbøjning have de mest alvorlige konsekvenser. Trykket inde i disken øges ved bøjning. Hvis bøjningen ledsages af rotation (selv en let en), øges trykket endnu mere, fordi muskelindsatsen komprimerer disken. Når rotationen sker hele tiden i samme retning, ødelægger cellekernen den samme del af den fibrøse ring lag for lag, indtil den brister.

Den sidste dråbe kan være anstrengelsen ved at løfte vægte. Det udsætter rygsøjlen, og især de nedre diskusprolaps, for enorm belastning. Trykket inde i diskusprolapsen bliver simpelthen utroligt, flere og flere fibre rives i stykker på samme sted, og til sidst bryder væggen igennem indefra. Gradvist klemmes cellekernen ind i den resulterende revne og udvider den på vej ud. Som følge heraf kan hele væggen briste, og cellekernen falder ned i rygmarvskanalen og danne en diskusprolaps.

Yderligere risikofaktorer for diskusprolaps

En bristning af diskusvæggen vil opstå hurtigere, hvis den løftede byrde holdes væk fra kroppen, eller hvis det er noget meget tungt. I begge tilfælde øges trykket inde i diskusvæggen. En bristning kan også let forårsages af at vride kroppen. Når segmentet forskydes fremad, bevæger facetleddene sig fra hinanden, hvilket gør diskusvæggen mere sårbar; skiftende lag af væggen har en tendens til at adskille sig, hvilket forårsager perifere rifter i de ydre lag. Ved en tydelig intern funktionsfejl i nyreformede diskusvægge kan bristningen på de punkter med størst krumning møde den perifere, og cellekernen vil blive klemt gennem forskellige dele af væggen.

Kombinationen af trykket fra kernen indefra og væggens ydre spænding under rotation resulterer i, at disken oftest brister på de punkter, der, hvis man sammenligner det med en urskive, nogenlunde svarer til klokken 5 og 7. Dette forklarer, hvorfor posterolaterale diskusprolapser dominerer. Posterolaterale diskusprolapser forekommer oftest i højre side (fremfor venstre), hvilket kan skyldes, at der er flere højrehåndede. Musklerne i højre side af kroppen og højre arm lægger yderligere pres på disken.

Her er et godt eksempel på Murphys lov: Disse områder med størst diskusrunding er der, hvor iskiasnervens rødder forlader rygmarvskanalen. De bevæger sig ned gennem kanalen i flere tråde og forlader derefter på det passende niveau gennem de intervertebrale huller. En posterior diskusbule kan komprimere en nerverod inde i rygmarvskanalen, og en posterolateral diskusbule kan irritere en nerve i de intervertebrale huller. Der er meget mindre plads i hullet end i rygmarvskanalen, så nerven lider dobbelt. Den kan samtidig presses mod bagvæggen og strækkes langs bulens kontur (ligesom når vi skal klemme os forbi en fed dame i en bus for at komme til udgangen).

Ikke overraskende skyldes diskusprolaps ofte hårdt fysisk arbejde. Den værste type er at løfte tunge genstande, der involverer vridning af kroppen: for eksempel at grave med en langskaftet skovl eller konstant at bøje sig for at løfte kasser fra samme højde til gulvet. Sygeplejersker lider ofte af rygproblemer, selvom disse problemer ikke altid er relateret til diskusprolapserne. Mislykkede løft kan svække diskusvæggen, men for at cellekernen kan blive presset ud, skal diskusprolapsen allerede være beskadiget.

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Hvad sker der med din ryg?

Akut diskusprolaps

Få dage efter en rygmarvsskade opstår der gradvist smerter i benet. Normalt kan en person huske præcis, hvad han eller hun lavede, da smerten opstod, men meget sjældent var ryggen involveret. Måske var den let spændt, og der var en skarp smerte i den, der hurtigt forsvandt. Måske har du skadet rygsøjlen ved uden held at løfte noget, der ikke var det tungeste, men meget ubehageligt. Måske har du slæbt en sofa i det ene armlæn, og hjørnet har sat sig fast i noget. Din kamp med sofaen kan være den sidste dråbe, og en akut spænding vil opstå i ryggen. I de næste par dage forbliver ryggen øm og spændt, og derefter begynder smerten at stråle ud til benet.

Den smertefulde spænding mærkes dybt i ballen og stråler ned i benet, hvorefter den udvikler sig til en uudholdelig krampe. Først føles det som om en muskel eller et ledbånd simpelthen trækkes i benet. Smerten starter normalt i ballen og går ned til låret, hvorefter den springer knæet over og vender tilbage til læggen. Hvis du undersøger dybt ned i ballerne med fingerspidserne, kan du finde kilden til smerten, og mærkeligt nok lindrer et tryk på dette punkt smerten i benet.

Nerven kan blive betændt og så følsom over for spændinger, at du ikke engang kan sænke hælen ned på gulvet. Rygsøjlen er normalt tvunget til at bøje sig til siden (dette er skoliose ved iskiasneuralgi) for at aflaste spændingen på nerveroden. Bagfra ser rygsøjlen ud til at være fuldstændig snoet og svag. Nogle gange er der ikke kun en lateral krumning, men der opstår en pukkel i lænderegionen i stedet for en fordybning. Ballen på den berørte side kan blive flad og slap. Begge rygsøjledeformiteter er beskyttelsesmekanismer, der minimerer spændingen på den betændte nerverod.

Når man står, læner man sig op ad tæerne på det berørte ben og bøjer det ved knæet for ikke at strække nerven; benet ryster ofte ukontrollabelt. Når man går, halter man ynkeligt. Hvert skridt forårsager en forfærdelig, næsten ubevidst smerte i benet, som om et skarpt, rødglødende spyd bliver stukket ind i det (normalt beskrevet som en jagende smerte i benet). Det er næsten umuligt at bøje sig forover. Når man forsøger at bøje sig, opstår der en stærk smerte i benet, og rygsøjlen bøjer sig endnu mere, som fra vinden, for at undgå at strække sig.

Med en akut diskusprolaps ser man forfærdelig ud: Når man står, kan man ikke sætte hælen i gulvet, og det at gå bliver en hjælpeløs halten, fordi man ikke kan strække nerven til at bevæge benet fremad.

Det er normalt simpelthen umuligt at sidde, da kompressionen af rygsøjlen øger trykket på diskusprolapsen og dermed på nerven. Efter blot et par sekunders sidden kan smerten blive så voldsom, at du er nødt til at rejse dig op og læne dig op ad noget for at få benet fri. Smerten kan være lige så uudholdelig efter et par minutters stående, hvor trykket på diskusprolapsen gradvist øger krampesmerterne. Den mest behagelige stilling er at ligge på siden i fosterstilling med en pude mellem knæene.

Hvad forårsager akutte smerter fra en diskusprolaps?

Det er muligt, at rygsmerterne, der opstår ved en tilstand som en akut diskusprolaps, skyldes en strækning af diskusvæggen. Tryk på den lokale fremspring stimulerer mekanoreceptorerne mellem fibrene, hvilket manifesterer sig i dybe rygsmerter, der ikke lindres ved manuel påføring på det ømme sted.

Selve disken er næsten ufølsom over for smerte. Kun de ydre lag af dens væg er innerverede, og dette forklarer, hvorfor mindre fremspring er smertefri. De indre lag af den fibrøse ring modstår hovedtrykket fra cellekernen, der forskydes til siden, og beskytter de følsomme ydre lag mod direkte kontakt med den.

Den ødelagte kerne bevæger sig og trænger, ligesom en kile, ind i små revner i væggens indre lag og udvider dem, når den bevæger sig udad. Når der kun er få lag tilbage til at holde den tilbage, er spændingen i diskusvæggen på sit maksimum og forstærkes yderligere af muskelspasmer. (Dette kan forklare, hvorfor en problematisk diskus ofte eksploderer med et højt brag, når kirurgens skalpel skærer igennem den, hvilket sender kernen flere meter hen over operationsstuen.)

Efterhånden som din tilstand forværres, forårsager nervespændingen mere smerte end kompressionen, den sædvanlige rygsmerter forsvinder, men bensmerter opstår. Dette kan skyldes, at cellekernen spontant bryder igennem den ydre væg. Dette letter trykket på væggen, men nye problemer opstår. På dette tidspunkt kan cellekernen have fået en brunlig farve (hvilket betyder, at den er degenereret og blevet giftig), og irriterer nu nerveroden kemisk.

Det menes, at spændingen i en nerverod er mere forstyrrende end dens kompression. Vi har alle været nødt til at læne os op ad humeruskondylen ved albuen, og vi ved, at nerver tåler tryk ret godt. De kan midlertidigt miste ledningsevnen, og armen vil blive følelsesløs; dette er ubehageligt, og når armen begynder at bevæge sig væk, vil den få gåsehud, men det forårsager ikke alvorlige smerter. Ved at trække nerven tæt og dermed udsætte den ikke kun for strækning, men også for friktion, irriterer vi den meget mere. Derfor vil en lille bule, hvor nerven ikke er strakt, være smertefri.

Det første, der sker med en nerve, når den komprimeres (og strækkes), er, at dens blodcirkulation forstyrres. Frisk blod kan ikke nå det berørte område, og det blokerede, stillestående blod kan ikke fjerne metaboliske affaldsprodukter. Begge dele irriterer de frie nerveender i det omkringliggende væv, og du føler stigende ubehag i problemområdet.

Husk, at den inflammatoriske reaktion ikke er specifik for disken, fordi den er berøvet blodforsyning. Den forekommer i andre væv omkring disken, som bliver røde, hævede og dermed øger den samlede kompression. Muskelkramperne omkring segmentet intensiveres på grund af dette, trykket stiger, og alt hæver endnu mere - inklusive disken. På et begrænset rum bliver alle strukturer endnu mere betændte og kommer i endnu tættere kontakt med hinanden.

Når en nerve både komprimeres og strækkes, opstår der friktion mellem den spændte nerve og dens egen beskyttende kappe. Den fysiske friktion mellem de to hyperæmiske (blodfyldte) overflader forårsager tiltagende smerte, efterhånden som nerven bliver mere betændt. En klar væske, der ligner den, der ses ved en forbrænding, siver ud fra de beskadigede og betændte overflader, og smerten bliver uudholdelig.

Hvis du kiggede ind i nerven, ville du se en utrolig rød og hævet nerve med væv, der drukner i væske omkring den. Det er denne metaboliske tilstand, der forårsager uudholdelige smerter i benene; den er meget vanskelig at behandle konservativt.

Disken, som den mindst blodforsynede del af segmentet, er netop det bedste objekt til kirurgisk fjernelse, når processen er kommet så langt. Hvis alt er blokeret af irreversibelt kongestivt ødem, er det disken, en stærkt komprimeret, men inert komponent, der er lettest at adskille og skære ud. Dette er den hurtigste og mest effektive måde at aflaste spændingen fra segmentet, når alle konservative metoder har slået fejl, uanset de negative virkninger, det måtte have på hele rygsøjlen i fremtiden.

Kronisk intervertebral diskusprolaps

På dette tidspunkt er udbulingen ikke længere særlig mærkbar, selvom disken stadig forårsager smerter. I den kroniske fase bekæmper segmentets indre strukturer resterende inflammation, og smerter kan opstå af flere årsager. For eksempel kan der være symptomer på kronisk begrænsning af mobiliteten i rygsøjlesegmentet og artropati i facetleddene, samt kronisk fibrose i den engang betændte nerverod. Som følge af den tidligere akutte inflammation hærder væsken, der siver fra nerven, gradvist og danner arvæv. Denne masse limer nerven til dens skede og til andre nærliggende strukturer, herunder væggene i den intervertebrale foramen. Hele segmentet er gennemsyret af tørre hvidlige ar, hvilket skaber en slags krave, der gradvist komprimerer nerven. Dette er den såkaldte fibrose af nerverodskeden.

En sådan krave fikserer nerven og forhindrer den i at passere frit gennem knogleåbningen, når benet bevæger sig. Et tæt netværk af adhæsioner dikterer sine egne love, nerven er ofte fastgjort til bagsiden af disken. Ved langvarig kompression bliver den betydeligt tyndere. Benet synes at være en forlængelse af ryggen. Det er umuligt at bøje det frit i hoften, hverken for at sidde ned eller for at træde frem, ryggen bevæger sig med hele tiden - det er derfor, man har en karakteristisk halten. Ryggen er komprimeret, alle handlinger ledsages af forskellige smerter, smerter i benet opstår og forsvinder, afhængigt af graden af nervespænding.

Nogle gange bliver rygmarven fastgjort til kanalens indre væg af arvæv. Når du sidder, kan din ryg ikke bøjes, og der er en følelse af spænding i ryggen, der strækker sig op ad rygsøjlen og ned i din balde og lår. Dette kaldes "tethering". Når du sidder, strækker rygmarven sig og forsøger at bryde adhæsionen, hvilket forårsager en dyb, åndedrætsbesværet smerte, der kan strække sig helt ned til dine skulderblade. Nogle gange kan du næsten mærke spændingen i din rygsøjle indefra, når du bøjer dig ned.

Hvis kun nerveroden er fikseret i foramen intervertebrale, vil de fleste symptomer være i benet. Når man sidder, har ballerne en tendens til at bevæge sig fremad for at reducere den vinkel, hvormed hofterne løftes; når man forsøger at strække benet, bøjer knæet sig automatisk. Med tiden kan andre symptomer udvikle sig, når man sidder, såsom følelsesløshed i hælen eller smerter i foden. Men det værste er en dump, øm smerte i hoften, fordi det at bøje ryggen strækker nerveroden, hvor den fæstner sig til foramen intervertebrale. Og længe efter at alle andre symptomer er forsvundet, kan en lang bil- eller flyvetur forårsage smerter, som du ikke har følt i årevis.

Ud over et svagt ben og besvær med at sidde, er der mere subtile tegn på nerveskade. Musklerne på den berørte side kan være en smule udmattede. Ballen kan blive flad og slap, ligesom læggen, hvor muskeltonusen er reduceret. Tegnene kan være mindre tydelige, såsom en udfladning af fodbuen, hvilket får forfoden til at udvide sig og få det til at føles som om din fod er for stor til din sko. Du bemærker måske, at du har svært ved at gøre visse ting, såsom at stå på tæerne eller skubbe noget væk med din berørte fod. Når du går, kan dine fødder føles for tunge, sværere at kontrollere, og du bliver muligvis nødt til at trække dem op for at tage et skridt.

[ 7 ], [ 8 ]

Hvad forårsager kroniske smerter fra en diskusprolaps?

En pludselig strækning af en nerve, f.eks. fra et spark med en fodbold, kan forårsage en lokal inflammatorisk reaktion, hvor nerven er fastgjort til foramen. Nerven kan ikke rives væk, ligesom kogt spaghetti, der sidder fast i en gryde, den kan næsten ikke bevæge sig. Den pludselige bevægelse kan beskadige et par sammenvoksninger og forårsage en lille blødning i arvævet, og derefter vil der dannes mere arvæv på stedet, hvilket forværrer situationen. På dette tidspunkt bliver den velkendte bensmerte mere alvorlig, fordi nerven irriteres af den lokale inflammatoriske reaktion.

Aktiv vækst af adhæsioner kan i sidste ende føre til forsnævring af rygmarvskanalen, da nervens egen blodforsyning hæmmes af overvæksten af intervertebrale foramen. I denne tilstand gør benene altid ondt, uanset bevægelse. Selv efter at have gået en kort afstand, er man tvunget til at sætte sig ned og hvile, og det er især vanskeligt at gå op ad bakke eller trapper.

Normalt, når benmusklerne aktivt arbejder som en pumpe, der bevæger kroppen, suger nerven blod ind og bevarer takket være dette sin evne til at overføre impulser til hjernen. Når alt er krampagtigt komprimeret, kan nerven ikke absorbere blod. Den lider af iltmangel, og benene bliver tungere og tungere, indtil den mest voldsomme krampe blokerer dem helt - så er du nødt til at stoppe. Du er nødt til at hvile - bøje dig ned eller sætte dig på hug, hvilket udvider diameteren af rygmarvskanalen, hvilket fører mere blod gennem og derfor bringer lindring. Forsnævring af rygmarvskanalen kan også observeres ved artropati i facetleddet: hævelse af leddet påvirker nerven på stort set samme måde.

Efter et par minutter aftager smerten, og du får det bedre. Men når du genoptager at gå, vil du mærke smerten hurtigere og være nødt til at stoppe for at hvile hurtigere end før. Hver gang vil du gå kortere afstande, før dine ben bliver smertefulde og tunge, hvilket tvinger dig til at stoppe. Ved slutningen af gåturen skal du stoppe, lige når du begynder at gå. (Det er den kortere tid mellem stoppene, der adskiller smerten ved spinalstenose fra krampesmerter forårsaget af kredsløbsproblemer.)

Selvom der er åbenlyse organiske årsager til, at dine ben svigter, er det forbløffende, hvor meget deres tilstand ændrer sig fra dag til dag. Den ene dag kan du gå en blok, og den næste kan du knap nok komme ud på fortovet. Variablen i denne ligning er spasmerne i dine rygmuskler. Selv med minimal spasme er segmentet mere komprimeret, hvilket gør det endnu sværere for blodet at strømme igennem det. Angst og psykisk stress spiller også en rolle, fordi de direkte påvirker muskeltonus. Når du er meget træt eller nervøs, bevæger dine ben sig mindre, og den velkendte følelse af at gå i tyk melasse opstår over de korteste afstande. Andre dage, tilsyneladende ud af ingenting, svæver du bogstaveligt talt.

Hvordan genkendes en diskusprolaps?

Det har altid været vanskeligt at sige noget definitivt om diskusprolapser, fordi de er svære at se. Diskusmaterialet er gennemsigtigt for røntgenstråler, så det er umuligt at få et klart billede af det på et røntgenbillede. For at finde ud af, om en diskusprolaps påvirkede rygmarven (gennem rygmarvskanalen) eller klemte en rygmarvsnerve (i foramen intervertebrale), blev et kontrastmiddel injiceret i rygmarvskanalen; patienten lænede sig derefter frem for at lade farvestoffet flyde rundt om diskusprolapsen. Derefter blev der taget et røntgenbillede for at vise dens omrids. Hele proceduren kaldes et myelogram.

Heldigvis blev denne meget ubehagelige procedure (hvorefter patienten ofte led af hovedpine i flere dage, og i mere alvorlige tilfælde kunne han udvikle arachnoiditis - betændelse i rygmarvens membran) fuldstændig erstattet, først af røntgencomputertomografi og derefter af magnetisk resonansbilleddannelse. Selvom sidstnævnte er dyrt, giver det meget klare, næsten tredimensionelle billeder af både blødt væv og knogler, hvilket afklarer situationen i alle hvirvelstrukturer.

Fysioterapeuten kan ikke palpere diskusprolapserne med hænderne, da de er placeret i rygsøjlens forreste kompleks. Han kan kun fastslå rygsøjlens generelle tilstand ved at palpere den gennem torntappene. Selvom palpation kan afsløre et karakteristisk "ligament" i rygsøjlen, når diskusprolapsen er stærkt fremspringende, er dette meget vanskeligt at opdage. Nogle gange irriterer let tryk med hænderne diskusprolapsen og forårsager smerter i en fjern del af kroppen, måske fordi dens deformerede væg påvirker en nerverod. Hvis minimalt tryk forårsager krampesmerter i benet, indikerer dette, at nerven er meget irriteret, selvom det er nødvendigt at udelukke artropati i facetleddet. For at gøre dette skal du palpere ryggen 1-2 cm til siden af den centrale rille.

Da selve diskusprolapsen ikke kan palperes, må man stole på objektive symptomer, der indikerer, at en nerverod er komprimeret. Disse er de såkaldte neurologiske symptomer på en diskusprolaps, de indikerer, hvor meget nerven er irriteret, og hvor meget den har mistet sin funktion. En af testene er at løfte et strakt ben i en vinkel på 90 grader. Ved at øge spændingen i nerverødderne kan man finde ud af, om en af dem er betændt. Når en nerve er betændt, opstår der en skarp smerte, så snart man løfter benet fra sengen. Andre neurologiske symptomer er nedsatte eller fuldstændig fravær af reflekser (i anklen og under knæet), følelsesløshed i huden på benet og tab af muskelstyrke. Imidlertid er næsten de samme symptomer karakteristiske for akut betændelse i facetleddene. Det forekommer mig, at man kan konkludere, at der er tale om en diskusprolaps, hvis der også er forstyrrelser i tarmenes og blærens funktion (som ikke kan forårsages af facetleddet).

Du kan kun være helt sikker på, at det er en diskusprolaps, når alt er i orden med facetleddene. Alt for ofte kommer patienter til klinikken med dommen: "diskusoperation er indiceret", mens alle symptomerne peger på en klemt nerve. Som følge heraf lindrer selv det mest overfladiske manuelle arbejde på facetleddet på samme niveau problemet i løbet af få dage.

En diskusprolaps er meget vanskelig at behandle konservativt, men det er muligt. Når nucleus har forskudt sig, er det meget vanskeligt at sætte den tilbage; det er som at putte tandpasta tilbage i tuben. Det eneste trick er at mobilisere hele segmentet for at lette kompressionen. Afspænding fjerner trykket fra disken og giver den mulighed for at holde på mere væske og forbedrer blodcirkulationen til hele området, hvilket betyder, at det lindrer betændelse forårsaget af hævelse af strukturerne i segmentet (disken er blot én af dem).

Selv når en diskusprolaps diagnosticeres med en CT- eller MR-scanning, er den meget behandlingsbar. Hvis det beskadigede segment kan fås til at bevæge sig normalt sammen med hele rygsøjlen, kan selv de mest alvorlige bensmerter elimineres. Men efter alvorlig betændelse vil nerveroden forblive overfølsom og sårbar i mange måneder eller endda år, især efter at have siddet ned i lang tid. Selv med milde muskelspasmer eller kredsløbsproblemer kan de velkendte bensmerter vende tilbage.

Hvad skal man gøre, hvis man har en diskusprolaps?

I den akutte fase er det vigtigste at åbne bagsiden af lændehvirvlerne for at aflaste trykket fra fremspringet. Dette kan opnås ved at trække knæene ind til brystet, men forbedringen vil være kortvarig, medmindre muskelkramperne lindres. Og dette vil ikke ske, før betændelsen i blødt væv er kureret. Under alle omstændigheder skal du tage den medicin, som din læge har ordineret (ikke-steroide antiinflammatoriske lægemidler og muskelafslappende midler). At trække knæene ind til hagen vil også hjælpe med at lindre muskelkramper, selv ved akut iskias.

Når hævelsen er gået ned, og nervebetændelsen er aftaget, er det vigtigt at opnå adskillelse af segmenterne. Det er her, rygblokøvelser og hugsiddende øvelser er vigtige, da de får væske til at strømme ind i diskusprolapserne. Samtidig øger anstrengende foroverbøjninger fra liggende stilling det intraabdominale tryk, hvilket også aflaster diskusprolapserne.

Kronisk intervertebral diskusprolaps bør behandles baseret på stabilisering og udstrækning. Nogle gange er segmentustabilitet overhængende, forårsaget af nedsat tryk inde i disken og svækkelse af dens væg. Tå-berørende bøjninger, herunder diagonale bøjninger, hjælper væskestrømmen ind i diskene og styrker de dybe muskler, der forbinder segmenterne. Diagonale tå-berørende bøjninger og diagonal vridning eliminerer adhæsioner i de intervertebrale foramina, der kan være tilbage på grund af betændelse. Nerveroden kan være hæftet til andre strukturer, og rytmisk udstrækning og sammentrækning af nerven under bøjninger hjælper med at frigøre den blidt. På dette stadie afslapper rygsøjlens rotationsbevægelser fibrene i diskusvæggen, så den mere frit kan absorbere vand.

Typisk behandling for akut diskusprolaps

Mål: For at lindre muskelspasmer, åbn rygsøjlens bageste kompleks for at aflaste trykket fra den beskadigede disk.

• Knæ-til-bryst træk (60 sekunder)
• Afslapning (med pude under underbenene) (30 sekunder)
• Knæ-til-bryst pull-ups
• Lempelse
• Knæ-til-bryst pull-ups
• Lempelse
• Knæ-til-bryst pull-ups
• Lempelse
• Knæ-til-bryst pull-ups
• Lempelse
• Knæ-til-bryst pull-ups
• Lempelse

Tag den medicin, som din læge har ordineret. Lig det meste af tiden i sengen med fødderne på en skammel eller puder, så dine lår og skinneben danner en ret vinkel. Gentag at trække dine knæ mod bryst og hage mindst hver halve time.

Varighed: Skift til subakut behandling, hvis bensmerterne ikke længere er konstante.

Typisk behandling af intervertebral diskusprolaps i den subakutte fase af diskusprolaps

Mål: lindre muskelspasmer; afslappe ryggen for at øge væskegennemstrømningen til disken; styrke mavemusklerne for at aflaste trykket på disken.

• Knæ-til-bryst træk (60 sekunder)
• Baglæns rulninger (15-30 sekunder)
• Knæ-til-hage-træk (5 gange)
• Squats (30 sekunder)
• Knæ-til-bryst pull-ups
• Rygruller
• Knæ-til-hage-træk
• Squatting
• Rygblokøvelse (60 sekunder)
• Knæ-til-bryst træk (30 sekunder)
• Knæ-til-hage-træk (15 gange)
• Squats (30 sekunder)

Øvelser bør udføres tidligt om morgenen eller om eftermiddagen, og derefter slappe af i 20 minutter, mens du placerer en pude eller skammel under den nederste del af dine ben. Når du har gang i dine pligter, så undgå at opholde dig i én stilling i lang tid; prøv at gå mindst 2 gange om dagen (højst 15 minutter).

Typisk behandling for diskusprolaps ved kronisk diskusprolaps

Formål: at lindre kompression af rygsøjlens bund, strække sammenvoksninger, genoprette koordinationen af mave- og rygmusklerne.

• Squats (30 sekunder)
• Rygblokøvelse (60 sekunder)
• Knæ-til-bryst træk (60 sekunder)
• Foroverbøjninger fra liggende stilling (15 gange)
• Squatting
• Blokøvelse for ryggen
• Knæ-til-bryst pull-ups
• Foroverbøjninger fra liggende stilling
• Squatting
• Diagonal vridning i liggende stilling (2 gange på den ømme side, 1 gang på den raske side)
• Squatting
• Liggende diagonal drejning
• Diagonale bøjninger med berørende tæer (4 gange på den ømme side, 1 gang på den raske side - gentag tre gange)
• Squatting
• Squatting
• Blokøvelse for ryggen
• Knæ-til-bryst pull-ups
• Foroverbøjninger fra liggende stilling
• Gentag hele komplekset 3 gange om ugen.

Hvis dit ben gør ondt, når du bøjer dig forover fra liggende stilling, skal du erstatte det med at trække knæene op mod hagen. Bensmerter kan opstå efter længere tids sidden eller rejse. I dette tilfælde skal du vende tilbage til den subakutte fase.

Kirurgisk behandling af intervertebral diskusprolaps

Kirurgisk fjernelse af en diskusprolaps er normalt mislykket, fordi den metaboliske forstyrrelse i det betændte segment bidrager til irritationen af nerveroden. Ifølge nogle estimater forbedres 50% af patienter, der har fået opereret for en diskusprolaps, ikke og nogle gange endda forværres. Fjernelse af diskusprolapsen løser ikke altid problemet og forværrer det i mange tilfælde kun. Når både diskusprolapsen og facetleddet er hævede, stammer periodiske bensmerter sandsynligvis fra facetleddet. Den rige blodforsyning til facetleddet gør det mere modtageligt.
Faktisk er hovedkilden til smerte facetleddene, så fjernelse af diskusprolapsen forkorter segmentet og tvinger disse led til at bære mere vægt. Efter operationen intensiveres bensmerterne - og det er meget deprimerende for patienten, især efter alt, hvad han har måttet udholde. Så snart man rejser sig, dukker alle symptomerne op igen i al deres pragt. Nogle gange hører man om en gentagen operation om 2-3 uger, allerede på et andet niveau.

Alligevel lykkes mange rygkirurgiske indgreb. Tidligere udførte man en mere radikal operation kaldet en laminektomi, som involverede først at fjerne hele disken (at trække den af stykke for stykke med en skalpel og pincet, som at rive en negl af) og derefter fjerne en del af ryghvirvelens knoglebue over og under nerven. Nogle gange involverede den samme operation også at sammenføje rygsøjlesegmenterne for at forhindre ustabilitet i at nedbryde det fibrøse bindevæv, enten ved at fylde det tomme rum, hvor disken havde været, med knoglefragmenter (normalt taget fra bækkenkammen) eller ved at indsætte to store bolte i facetleddene. For nylig er rygkirurgi blevet mindre radikal (og mindre forstyrrende for rygsøjlens mekanik, når den tvinges til at bevæge sig igen).

Diskusmikroektomi er en langt mere delikat operation: Gennem et lille snit i huden fjernes så lidt af disken som muligt (dybest set kun selve diskusprolapsen). Såret er lille, og der er få snit, så arret er næsten usynligt. De bedste kirurger gør ikke kun det nødvendige, men genopretter også den skårne thorakolumbale fascia, før de syr såret. Takket være dette opretholdes den vertikale fiksering af rygsøjlesegmenterne (og dette hjælper i sidste ende med at undgå ustabilitet). Det er også meget vigtigt at minimere blodtab under operationen. Mange læger anbefaler, at patienten vender tilbage til normal motorisk aktivitet så hurtigt som muligt efter fjernelse af diskusprolapsen. Bevægelse forhindrer stagnation af blod og lymfe i vævet, så der opstår færre adhæsioner, hvilket forhindrer alle rygsøjlens bevægelige strukturer i at begynde at fungere igen.

Mere selektive kirurger bruger de strengeste kriterier, i hvilket tilfælde en diskusprolaps kun opereres, når der er neurologiske symptomer i iskiasregionen, og benene ikke kan fungere normalt. Smerter i sig selv er ikke en grund til at åbne ryggen og fjerne disken. Det er en alt for subjektiv faktor. Derudover kan smerter være forårsaget af mange andre lidelser. Forestil dig, hvor forfærdeligt det er, når disken fjernes, og smerten forbliver - og det sker meget ofte.