Dinglende hånd: årsager, symptomer, diagnose

I neurologisk praksis støder vi undertiden på patienter med håndledsfaldssyndrom, hvor senereflekser på hænderne fremkaldes (de er ikke reducerede), og deres mulige forværring synes tvivlsom. Fraværet af påviselige føleforstyrrelser gør det vanskeligt at fortolke et sådant klinisk billede. Håndledsfald er et symptom, der ligner dropfod. Det første, der bør fastslås i sådanne tilfælde, er, om svagheden i håndledsekstension har en perifer eller central oprindelse.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Der er to årsager til håndledsfaldssyndrom:

1. Perifer oprindelse (skade på nervus radialis, n. radialis).
2. Central oprindelse (lakunært infarkt eller okklusion af den perifere gren (a. rolandica) af arteria cerebri media).

Hængende børste af perifer oprindelse

En simpel og effektiv måde at skelne mellem disse to tilstande er at bede patienten om at tage en pind op, som lægen holder vandret foran patienten (Wartenberg-testen). Normalt involverer denne bevægelse samtidig sammentrækning af ikke kun håndens muskler, men ogsåunderarmens lange strækkere og bøjere.

Ved skade på nervus radialis bliver håndens hængende bevægelse under denne test endnu mere udtalt, dvs. testen fører til maksimal håndhængning og afslører umuligheden af at udføre denne opgave. Ved central skade vil der være en let løftning af hånden og en vis bevægelse i de tilstødende led, såsom bøjning i albuen.

Derudover ledsages et hængende håndled på grund af skade på nervus radialis af svaghed i fingerstrækkerne. Musklen Extensor digitorum longus virker på det karpometakarpale led i hver af 2. til 5. finger. Når lægen placerer sin pegefinger under hovedfalangerne på disse fingre hos patienten, støtter han dem og kompenserer for dysfunktionen af nervus radialis, og det bliver muligt at strække fingrene ved de interfalangeale led, da denne funktion varetages af nervus ulnaris.

Det kan være ret nyttigt at evaluere de to reflekser, som nervus radialis er involveret i. Ved en høj læsion i nervus radialis på armen vil tricepsrefleksen og biceps-strækrefleksen være reduceret eller fraværende. Hvis læsionen er direkte over albuen, kan tricepsrefleksen være normal, og kun biceps-strækrefleksen vil være reduceret.

Der er ét sted, hvor den radiale nerve er beskadiget, hvor begge reflekser forbliver intakte. Dette er på underarmen, lige under albueleddet, i supinatormusklen.

Med et centralt hængende håndled vil reflekserne naturligvis være højere på den berørte side.

Endelig giver undersøgelsen af den kutane sensoriske funktion karakteristiske resultater. Innervationsområdet for nerve radialis er den dorsale overflade af tommel- og pegefingeren og den dorsale overflade af hånden umiddelbart mellem dem. Kun i tilfælde af lang supinatorsyndrom vil der ikke være noget sensorisk underskud, men denne tilstand genkendes ved de motoriske symptomer som angivet ovenfor.

Ved centralt hængende håndled er hudfølsomheden ikke forringet, eller der er følelsesløshed i hele armen.

I de fleste tilfælde giver måling af nerveledningshastighed os et svar på spørgsmålet om, hvorvidt læsionen er perifer eller central, og hvis den er perifer, hvor den præcist er placeret. Men EMG er ikke altid tilgængelig, og klinisk analyse kan løse dette problem.

Når læsionens perifere natur er fastslået, er den næste opgave at afgøre, om læsionen i den radiale nerve er isoleret eller blot en del af en udbredt sygdom i det perifere nervesystem, med andre ord polyneuropati. Bortset fra i tilfælde af utvetydige situationer, såsom håndledsfald på grund af et humerusbrud eller kirurgisk behandling, inklusive gipsafstøbning, er det nødvendigt at kontrollere funktionen af andre perifere nerver i alle fire lemmer. Faktum er, at radiale nervelæsioner nogle gange kan være debuten af polyneuropati, som fra en "stille" fase går over i håndledsfald. Et velkendt eksempel er blypolyneuropati. Dysfunktion af den radiale nerve kan også være det første symptom på periarteritis nodosa, som påvirker vasa nervorum i alle perifere nerver. Og selvfølgelig er diabetiske metaboliske forstyrrelser en prædisposition for kompressionsneuropati.

Kompressionsneuropati er den mest almindelige årsag til isoleret perifert håndledsfald. Den mest kendte er "Saturday night palsy", der forårsages af, at den opløftede arm komprimeres af bagsiden af en parkbænk, når personen er så beruset, at de advarende prikkende fornemmelser, der nødvendigvis går forud for alle kompressionsparese, ikke mærkes. Romantisk kendt som "groom's palsy" eller på fransk "paralysie des amants", skyldes det det tryk, som den sovende partners hoved udøver på den abducerede øvre lem. Kompression af den radiale nerve på det mest distale niveau (distale underarm, håndled og hånd) genkendes let på de ledsagende smerter og paræstesier ("prisoner's palsy", Wartenbergs sygdom).

Hængende børste af central oprindelse

Centralt slapt håndled er næsten udelukkende af vaskulær ætiologi, forårsaget af okklusion af et lille kar, oftest i den perifere eller subkortikale fordeling af grenene af arteria cerebri media. De fundne læsioner kaldes lakuner, og typen af slagtilfælde kaldes lakunært slagtilfælde. Det er en konsekvens af hypertensiv arteriopati, og neuroimaging afslører ofte et arteriopatisk mønster i form af andre lakuner, der er asymptomatiske i øjeblikket, eller diffuse områder med nedsat tæthed i den hvide substans i hjernehalvdelene og/eller de omkringliggende forreste og bageste horn i de laterale ventrikler. Dette billede er karakteristisk for Binswangers subkortikale arteriosklerotiske encefalopati. MR er det primære diagnostiske værktøj i sådanne tilfælde.

Den ovenfor beskrevne Wartenberg-test hjælper med at diagnosticere håndledsfald af central oprindelse. Derudover afslører den nogle gange en tendens til, at hele håndleddet er svagt, snarere end kun de muskler, der er innerveret af én nerve.