Hæmofili: årsager, symptomer, diagnose, behandling

Hæmofili er normalt en medfødt lidelse forårsaget af mangel på faktor VIII eller IX. Sværhedsgraden af faktormanglen bestemmer sandsynligheden og sværhedsgraden af blødning. Blødning i blødt væv eller led opstår normalt inden for få timer efter skaden. Diagnosen mistænkes hos patienter med forlænget partiel tromboplastintid, normal protrombintid og normalt blodpladetal og bekræftes ved at måle individuelle faktorer. Behandlingen består i at erstatte den mangelfulde faktor, hvis der er mistanke om, bekræftes eller sandsynligvis vil forekomme akut blødning (f.eks. før operation).

[ 1 ], [ 2 ]

Årsager Blødere

Hæmofili A (faktor VIII-mangel), som diagnosticeres hos 80% af patienterne, og hæmofili B (faktor IX-mangel) har identiske kliniske manifestationer, unormale screeningstests og et X-bundet arvemønster. Bestemmelse af indholdet af individuelle koagulationsfaktorer er nødvendig for at differentiere disse sygdomme.

Hæmofili er en medfødt lidelse, der skyldes mutationer, deletioner eller inversioner af faktor VIII- eller IX-genet. Fordi disse gener er placeret på X-kromosomet, rammer hæmofili primært mænd. Døtre af mænd med hæmofili er obligate bærere, men sønner er raske. Hver søn af en bærer af hæmofiligenet har 50 % risiko for at være hæmofil, og hver datter har 50 % risiko for at blive bærer af hæmofiligenet.

Mere end 30 % af faktor VIII og IX er nødvendige for at sikre normal hæmostase. De fleste patienter med hæmofili har niveauer af disse faktorer på under 5 %. Bærere har normalt faktorniveauer på omkring 50 %; lejlighedsvis resulterer tilfældig inaktivering af det normale X-kromosom i det tidlige embryonale liv i, at en bærer har niveauer af faktor VIII og IX på under 30 %.

Et stort antal hæmofilipatienter behandlet med plasmakoncentrater i begyndelsen af 1980'erne blev smittet med HIV på grund af viral kontaminering af faktorkoncentraterne. Nogle patienter udvikler immun trombocytopeni i forbindelse med HIV-infektion, hvilket kan øge blødningen.

[ 3 ]

Symptomer Blødere

Patienter med hæmofili oplever vævsblødning (f.eks. hæmartrose, muskelhæmatomer, retroperitoneal blødning), og blødningens begyndelse efter en skade kan være forsinket. Smerter ledsager ofte udviklingen af blødning, nogle gange før manifestationen af andre tegn på blødning. Kronisk, tilbagevendende hæmartrose kan føre til udvikling af synovitis og artropati. Selv et lille slag mod hovedet kan forårsage intrakraniel blødning. Blødning i området omkring tungeroden kan forårsage livstruende kompression af luftvejene.

Svær hæmofili (faktor VIII- og IX-niveauer mindre end 1 % af normalen) resulterer i alvorlig blødning gennem hele livet, begyndende kort efter fødslen (f.eks. et hæmatom i hovedbunden efter fødsel eller alvorlig blødning efter omskæring). Moderat hæmofili (faktorniveauer fra 1 til 5 % af normalen) resulterer normalt i blødning efter mindre traumer. Mild hæmofili (faktorniveauer fra 5 til 25 %) kan resultere i alvorlig blødning efter operation eller tandudtrækning.

[ 4 ], [ 5 ]

Diagnosticering Blødere

Hæmofili mistænkes hos patienter med tilbagevendende blødninger, uforklarlig hæmartrose eller forlænget PTT (PTT). Hvis der er mistanke om hæmofili, bør blodpladetælling og faktor VIII- og IX-niveauer måles. Patienter med hæmofili har forlænget PTT, men normal PT og blodpladetælling. Faktor VIII- og IX-niveauer bestemmer typen og sværhedsgraden af hæmofili. Da faktor VIII-niveauer kan være nedsat ved von Willebrands sygdom (VWD), bør von Willebrands faktor (VWF)-aktivitet, VWF-antigen og VWF-multimerniveauer måles hos patienter med nydiagnosticeret hæmofili, især hvis sygdommen er mild, og der er en familiehistorie med både mandlig og kvindelig hæmofili. Faktor VIII- og IX-niveauer kan undertiden måles for at bestemme, om en kvinde er en ægte bærer af hæmofili A- eller B-genet. PCR-analyse af DNA, der indeholder faktor VIII-genet, er tilgængelig på specialiserede centre og kan bruges til diagnosticering af hæmofili A-bærer og til prænatal diagnostik af hæmofili A ved chorionvillusprøvetagning i uge 12 eller fostervandsprøve i uge 16. Risikoen for at opnå et fejlagtigt resultat med denne procedure er 0,5 til 1 %.

Efter hyppig faktor VIII-substitutionsbehandling udvikler 15-35% af patienter med hæmofili A isoantistoffer (alloantistoffer) mod faktor VIII, som hæmmer aktiviteten af yderligere faktor VIII-infusioner. Patienter bør screenes for tilstedeværelsen af isoantistoffer (f.eks. ved at bestemme graden af forkortning af ART umiddelbart efter blanding af lige store mængder af patientens plasma og normalt plasma og derefter gentage testen efter 1 times inkubation af blandingen), især før procedurer, der kræver substitutionsbehandling. Hvis der er isoantistoffer til stede, bør deres titer bestemmes ved at måle graden af hæmning af faktor VIII i seriefortyndinger af patientens plasma.

[ 6 ], [ 7 ]

Behandling Blødere

Hvis der er blødningssymptomer, bør behandlingen påbegyndes straks, selv før diagnostiske tests er afsluttet. Hvis en person for eksempel har hovedpine, hvilket kan indikere intrakraniel blødning, bør behandlingen påbegyndes, før en CT-scanning udføres.

Udskiftning af den defekte faktor er hovedbehandlingen. Ved hæmofili A bør faktor VIII-niveauet øges til 30 % for at forhindre blødning under tandudtrækning eller for at stoppe begyndende intraartikulær blødning; til 50 %, hvis der er tegn på blødning i et stort led eller intramuskulær blødning; og til 100 % før større operationer eller i tilfælde af intrakraniel, intrakardial eller livstruende blødning.

Gentagne transfusioner på 50 % af den initiale dosis bør gives med 8 til 12 timers mellemrum for at opretholde faktorniveauer over 50 % i 7 til 10 dage efter en større operation eller livstruende blødning. Hver enhed/kg faktor VIII øger blodniveauet af faktor VIII med cirka 2 %. Der skal således gives cirka 25 enheder/kg faktor VIII for at øge niveauet fra 0 til 50 %.

Faktor VIII kan administreres som et oprenset faktor VIII-koncentrat, der fremstilles af blodet fra mange donorer. Præparatet undergår viral inaktivering, men eliminerer muligvis ikke parvovirus eller hepatitis A-virus. Rekombinant faktor VIII er virusfri, men den er dyr og har en øget tendens til at inducere dannelse af isoantistoffer. Det foretrækkes normalt, indtil patienten er seropositiv for HIV- eller hepatitis B- eller C-virus.

Ved hæmofili B kan faktor IX gives som et oprenset eller rekombinant virusinaktiveret produkt hver 24. time. De nødvendige initial- og vedligeholdelsesniveauer svarer til dem ved hæmofili A. For at opnå de samme niveauer skal dosis af faktor IX dog være højere end ved hæmofili A, fordi faktor IX er mindre end faktor VIII, og i modsætning til faktor VIII har den omfattende ekstravaskulær distribution.

Friskfrossen plasma indeholder faktor VIII og IX. Medmindre plasmaudskiftning er nødvendig, gives der dog ikke rutinemæssigt fuldplasma til patienter med svær hæmofili for at øge faktor VIII- og IX-niveauerne og kontrollere blødning. Friskfrossen plasma bør gives, når der er behov for øjeblikkelig erstatningsbehandling, når koncentreret faktor ikke er tilgængelig, eller når årsagen til koagulopatien er usikker.

Hvis der udvikles en faktor VIII-hæmmer, er det bedre at anvende rekombinant faktor VIII til behandling ved efterfølgende administrationer (90 mcg/kg).

Desmopressin eller antifibrinolytiske lægemidler kan anvendes til behandling. Som beskrevet for von Willebrands sygdom kan desmopressin midlertidigt øge faktor VIII-niveauerne. Til terapeutisk brug bør patientens respons på desmopressin vurderes før brug. Lægemidlet anvendes efter mindre traumer eller før visse typer tandpleje, når erstatningsterapi kan undgås. Desmopressin bør kun anvendes til patienter med hæmofili A (baseline faktor VIII > 5%), som har haft et godt respons på lægemidlet.

Antifibrinolytiske lægemidler (e-aminocapronsyre 2,5 til 4 g oralt 4 gange dagligt i 1 uge eller tranexaminsyre 1,0 til 1,5 g 3 eller 4 gange dagligt i 1 uge) ordineres for at forhindre blødning efter tandudtrækning eller traume på slimhinden i den orofaryngeale zone (for eksempel en bristet tunge).

Forebyggelse

Patienter med hæmofili bør undgå aspirin og ikke-steroide antiinflammatoriske lægemidler, der hæmmer trombocytfunktionen, i en kortere periode end aspirin. De nyere COX-2-hæmmere har ringe trombocythæmmende aktivitet og forårsager mindre gastrointestinal erosion end aspirin og andre ikke-steroide antiinflammatoriske lægemidler og kan anvendes med forsigtighed ved hæmofili. Regelmæssige tandundersøgelser er nødvendige, da det er ønskeligt at undgå tandudtrækninger og andre tandkirurgiske indgreb. Medicin bør administreres oralt eller intravenøst, da intramuskulære injektioner kan forårsage hæmatomer. Patienter med hæmofili bør vaccineres mod hepatitis B.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]