Hæmofili: årsager, symptomer, diagnose, behandling

Hæmofili er normalt en medfødt sygdom forårsaget af mangel på faktor VIII eller IX. Sværhedsgraden af faktor mangel bestemmer sandsynligheden for udvikling og sværhedsgrad af blødning. Blødning i blødt væv eller ledd udvikler sig normalt inden for få timers traume. Diagnosen er mistænkt hos patienter med en stigning i partial thromboplastintid, normal protrombintid og blodpladensniveau og bekræftes ved bestemmelse af indholdet af individuelle faktorer. Behandling består i at erstatte underskudsfaktoren, hvis akut blødning mistænkes, bekræftes eller kan udvikle sig (fx før operationen).

[1], [2]

Årsager gemofïlïï

Hæmofili A (VIII faktor-mangel), som er diagnosticeret i 80% af patienterne, og hæmofili B (faktormangel IX) har identiske kliniske manifestationer, forstyrrelser i screeningsundersøgelser og koblet til X-bundet nedarvning. Det er nødvendigt at bestemme indholdet af individuelle koagulationsfaktorer for forskellen mellem disse sygdomme.

Hæmofili er en medfødt sygdom, er resultatet af mutationer, deletioner eller inversioner af faktor VIII eller IX genet. Da disse gener er lokaliseret i X-kromosomet, påvirker hæmofili hovedsagelig kun mænd. Døtre, der lider af hæmofili hos mænd, er obligatoriske luftfartsselskaber, men sønner er sunde. Hver af sønnerne af bæreren af hæmofili-genet har en 50% risiko for at være syg med hæmofili, og hver af døtrene har en 50% risiko for at blive bærer af hæmofili-genet.

For at sikre normal hæmostase er mere end 30% af niveauet af faktor VIII og IX nødvendigt. De fleste patienter med hæmofili har et niveau af disse faktorer mindre end 5%. Bærere har sædvanligvis et faktorniveau på ca. 50%; Lejlighedsvis resulterer en tilfældig inaktivering af det normale X-kromosom i den tidlige embryonale periode i bæreren med en faktorniveau på VIII og IX på mindre end 30%.

Et stort antal patienter med hæmofili, der modtog plasmakoncentratbehandling i begyndelsen af 1980'erne, blev inficeret med HIV på grund af viral kontaminering af faktorkoncentrater. Individuelle patienter udvikler immuntrombocytopeni på baggrund af HIV-infektion, hvilket kan øge blødningen.

[3],

Symptomer gemofïlïï

Hos patienter med hæmofili forekommer blødning i vævene (fx hæmrose, muskel hæmatomer, retroperitoneal blødning), kan udbruddet af blødning efter en skade blive forsinket. Smerter følger ofte udviklingen af blødning, nogle gange forud for manifestationen af andre tegn på blødning. Kroniske, tilbagevendende hæftrose kan føre til udvikling af synovitis og artropati. Selv et lille slag i hovedet kan forårsage intrakranial blødning. Blødning i rodens rod kan forårsage livstruende luftvejskompression.

Svær hæmofili (på niveau med faktor VIII eller faktor IX er mindre end 1% af normal) fører til alvorlig blødning gennem hele livet, som er begyndt at manifestere sig hurtigt efter fødslen (fx hoved hæmatom efter fødslen eller svær blødning efter omskæring). Hæmofili med moderat sværhedsgrad (niveau af faktorer fra 1 til 5% af normal) manifesteres sædvanligvis af blødning efter mindre skader. Ved mild hæmofili (et faktorniveau på 5 til 25%) kan intensiv blødning forekomme efter operation eller fjernelse af tænderne.

[4], [5], [6]

Diagnosticering gemofïlïï

Hæmofili er mistænkt hos patienter med tilbagevendende blødning, uforklarlige hæftrose eller et forstørret TTV. For mistænkt hæmofili nødvendigt at bestemme antallet af blodplader og niveauer af faktorer VIII og IX. Hos patienter med hæmofili er der en stigning i TTV, men PI-testen og blodpladeantalet er normale. Bestemmelsen af niveauet af faktor VIII og IX bestemmer typen og sværhedsgraden af hæmofili. Da VIII faktor niveau kan nedsættes, når von Willebrands sygdom (VWD), er det nødvendigt at bestemme aktiviteten af von Willebrand faktor (vWF), antigen og indhold multimerer vWF i patienter med nyligt diagnosticeret med hæmofili, især hvis sygdommen er mild og familiens historie indikerer et tab af både mænd , og kvinder. Afgøre, om kvinden sande bærer af hæmofili A eller B, er det nogle gange muligt ved at måle niveauet af VIII og IX faktorer. PCR-analyse af DNA indeholdende gen VIII faktor til rådighed i specialiserede centre og kan anvendes til diagnose af bærere af hæmofili A og for prænatal diagnose af Hæmofili A i prøver chorion villus epithelium ved den 12. Uge eller fostervandsprøve på den 16. Uge. I denne procedure er risikoen for at opnå et fejlagtigt resultat 0,5 til 1%.

Efter hyppig faktor VIII substitutionsterapi hos 15-35% af patienter med hæmofili A detekteres izoantitela (alloantistoffer) til faktor VIII, som inhiberer aktiviteten af yderligere infusioner af faktor VIII. Patienter bør screenes for tilstedeværelsen izoantitel (fx ved bestemmelse af omfanget af afkortning HTP umiddelbart efter blanding af lige volumener af patientens plasma og normal plasma og derefter gentage testen efter 1 times inkubation blanding) især før proceduren, kræver udskiftning terapi. I nærvær af isoantibler er det nødvendigt at bestemme deres titer ved at måle graden af hæmning af faktor VIII i en række fortyndinger af patientens plasma.

[7], [8]

Behandling gemofïlïï

Hvis der er blødende symptomer, skal behandlingen påbegyndes straks, selv inden diagnoseprøvenes afslutning. For eksempel skal behandling i nærværelse af hovedpine, der indikerer den mulige tilstedeværelse af intrakraniel blødning, indledes før CT-scanningen udføres.

Substitution af underskudsfaktoren er basis for terapi. I hæmofili A bør niveauet af faktor VIII øges til 30% for at forhindre blødning under udvindingen af tanden eller stoppe starten af intraartikulær blødning; op til 50% i tilstedeværelsen af tegn på blødning til en stor ledd eller intramuskulær blødning; op til 100% før en stor kirurgisk operation eller med intrakraniel, intrakardial eller livstruende blødning.

Gentagne transfusioner på 50% af initialdosis skal indgives 8 til 12 timer for at opretholde et faktorniveau over 50% inden for 7-10 dage efter større kirurgiske indgreb eller livstruende blødninger. Hver introduceret enhed / kg faktor VIII øger niveauet af faktor VIII i blodet med ca. 2%. For at forøge niveauet fra 0 til 50% er det nødvendigt at indføre ca. 25 U / kg faktor VIII.

Faktor VIII kan administreres som et koncentrat af oprenset faktor VIII, der fremstilles ud fra blod fra mange donorer. Lægemidlet underkastes viral inaktivering, som imidlertid ikke kan eliminere parvovirus og hepatitis A. Rekombinant faktor VIII er fri for virus, men det har en høj pris og en forøget tendens til at forårsage dannelse af izoantitel. Det foretrækkes normalt, indtil patienten bliver seropositive for HIV eller hepatitis B eller C-vira.

I hæmofili B kan faktor IX administreres som et oprenset eller rekombinant virusinaktiveret produkt hver 24. Time. Det krævede indledende og støttende niveau ligner det for hæmofili A; For at opnå samme niveau bør dosen af faktor IX imidlertid være højere end i hæmofili A, da faktor IX er mindre end faktor VIII og i modsætning til faktor VIII har den en udpræget ekstravaskulær fordeling.

Friskfrosset plasma indeholder faktor VIII og IX. Så længe der ikke er behov for plasmaudveksling, er hele plasmaet normalt ikke ordineret til patienter med alvorlig hæmofili for at øge niveauerne af faktor VIII og IX for at kontrollere blødning. Friskfrosset plasma bør ordineres, hvis øjeblikkelig erstatningsterapi er nødvendig i fravær af en koncentreret faktor, eller hvis årsagen til koagulopati ikke er præcist etableret.

Ved udvikling af en faktor VIII-hæmmer til behandling er det bedre at anvende den rekombinante Vila-faktor i efterfølgende administrationer (90 μg / kg).

Til behandling kan desmopressin eller antifibrinolytiske lægemidler anvendes. Som beskrevet for von Willebrands sygdom kan desmopressin midlertidigt hæve niveauet af faktor VIII. Til terapeutisk brug bør patientens respons på prescribing desmopressin vurderes på forhånd. Lægemidlet anvendes efter mindre skader eller nogle typer tandpleje, når substitutionsbehandling kan undgås. Desmopressin bør kun anvendes til patienter med hæmofili A (basalt niveau af faktor VIII> 5%), som har et godt svar på administrationen af lægemidlet.

Antifibrinolytiske midler (e-aminocapronsyre, fra 2,5 til 4 g oralt 4 gange om dagen i 1 uge eller tranexamsyre er fra 1,0 til 1,5 g 3 eller 4 gange om dagen i 1 uge) indiceret til forebyggelse af blødning efter tandekstraktion eller traume til slimhinden i orofaryngealzonen (for eksempel tungeudbrud).

Forebyggelse

Patienter med hæmofili bør undgå anvendelse af aspirin og ikke-steroide antiinflammatoriske lægemidler, som nedsætter trombocytfunktionen mindre end aspirin. Nye COX-2-hæmmere har en lille antiplateletaktivitet og forårsager mindre gastrointestinal erosion end aspirin og andre ikke-steroide antiinflammatoriske lægemidler og kan bruges med forsigtighed i hæmofili. En regelmæssig tandkontrol er nødvendig, da det er ønskeligt at undgå udtrængning af tænder og andre tandkirurgiske procedurer. Narkotika bør indgives oralt eller intravenøst, da intramuskulære injektioner kan forårsage hæmatomer. Patienter med hæmofili bør vaccineres mod hepatitis B.

[9], [10], [11], [12], [13], [14]