Grøn stær - Kirurgi

Moderne operationer anvendt til glaukom omfatter:

1. forbedring af udstrømningen af intraokulær væske;
2. fald i produktionen af intraokulær væske.

Hvis produktionen af intraokulær væske falder, forstyrres innervationen, der udvikles hornhindedystrofi osv. På det seende øje er operationer på ciliærlegemet uønskede.

For at øge den intraokulære væskemængde udføres kirurgiske indgreb på stedet for intraokulær væskeretention.

Et andet koncept er at skabe nye udstrømningsveje:

1. anastomoser nær vinklen på det forreste kammer og venerne i portikosbunden;
2. myocleisis - en del af den indre rectusmuskel med et vaskulært bundt transplanteres ind i vinklen på det forreste kammer;
3. en del af episclera sammen med karrene er nedsænket i vinklen på det forreste kammer;
4. indsæt forskellige rør (dræning), lav ventiler.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Forberedelse af patienten til operation

1. De sænker det intraokulære tryk så meget som muligt og reducerer forhøjet blodtryk. Antikolinerge lægemidler seponeres 2-3 uger før, da de øger blødningen.
2. Diphenhydramin med promedol og glycerol ordineres 30 minutter før operationen.
3. Generel anæstesi (og kombineret anæstesi) er ønskelig.
4. Rationel anæstesi - retrobulbær, aminesi (motoriske muskler aktiveres).
5. Langsom åbning af det forreste kammer:
   • steroid antiinflammatorisk behandling under operation;
   • forebyggelse af infektion (bredspektrede antibiotika under bindehinden).

[ 8 ]

Typer af glaukomoperationer

1. Vinkelretention - relativ og absolut; differentialdiagnose - Forbes test. Ved funktionel blokade - iridektomi, ved organsynechia - iridocykloretraktion.
2. Sklerale transplantater skæres ud med 2/3, og indsættes derefter i vinklen på det forreste kammer, hvilket skaber yderligere dræning.
3. Prætrabekulær blokade - goniotomi
4. Trabekulær retention - trabekulotomi, ødelæggelse af den indre væg af Schlemms kanal.
5. Intraskleral retention - sinusotomi; sinustrabektomi - en klap af sclera, Schlemms dråber, trabekler fjernes. Effektiviteten af denne operation er 95%, langtidsresultater - 85-87%, hvis den udføres i de indledende og fremskredne stadier af glaukom.

Operationer, der har til formål at reducere produktionen af ciliarmusklen:

1. cykloanæmi (diatermokauterisering af ciliærarterierne udføres, hvilket fører til atrofi af en del af ciliærlegemet og et fald i produktionen af intraokulær væske);
2. Det er muligt at påvirke ciliarlegemet gennem senehinden med kulde (kryopeksi) eller forhøjet temperatur, eller med en laser (koagulation af ciliarlegemet).

Lasermikrokirurgi (kirurgi) for glaukom

Lasermikrokirurgi af glaukom har primært til formål at fjerne intraokulære blokeringer på den indre fugtbevægelsesvej fra øjets bageste kammer til de episklerale vener. Til dette formål anvendes lasere af forskellige typer, men de mest anvendte er argonlasere med en bølgelængde på 488 og 514 nm, pulserede neodym YAG-lasere med en bølgelængde på 1060 nm og halvlederlasere (dioder) med en bølgelængde på 810 nm.

Lasergonioplastik - den basale del af hornhinden koaguleres, hvilket fører til en udvidelse af vinklen på det forreste kammer, pupillen, trabekelen strækkes, og Schlemms kanal åbnes. 20-30 koagulantia påføres. Denne operation er effektiv i tilfælde af lukketvinklet glaukom med funktionel blokade.

Laser iridektomi involverer at lave et lille hul i den perifere del af iris. Operationen er indiceret til funktionel eller organisk pupilblokade. Den udligner trykket i øjets bageste og forreste kamre og åbner det forreste kammer. Operationen udføres forebyggende.

Laser trabekuloplastik involverer flere kauterisationer på den indre overflade af det trabekulære diafragma, hvilket forbedrer dets permeabilitet for intraokulær væske og reducerer risikoen for blokering af Schlemms kanal. Det anvendes til primær åbenvinklet glaukom, som ikke kan kompenseres med medicin.

Ved hjælp af lasere kan andre operationer (fistulering og cyklodestruktiv) også udføres, såvel som operationer, der sigter mod at korrigere mikrokirurgiske "kniv"-operationer.

[ 9 ]

Argon laser trabekuloplastik

Det består af at påføre punktlaserkoagulanter på den trabekulære zone, hvilket øger udstrømningen af kammervand og reducerer det intraokulære tryk,

• Teknik

Laserstrålen rettes mod overgangszonen mellem de pigmenterede og ikke-pigmenterede områder af trabekelen, mens der opretholdes en streng fokusering. Tilstedeværelsen af en sløret omrids af lyspletten indikerer, at sensoren ikke er rettet vinkelret nok.

Laserkoagulater med en størrelse på 50 µm påføres med en eksponeringstid på 0,1 sek. og en effekt på 700 mW. Reaktionen anses for ideel, hvis der opstår en punktformet blegning eller en luftboble frigives i eksponeringsøjeblikket. Hvis der opstår en stor boble, er eksponeringen for stor.

Hvis reaktionen er utilstrækkelig, øges effekten med 200 mW. Ved hyperpigmentering er 400 mW tilstrækkeligt, ved ikke-pigmenteret UPC kan effekten øges til 1200 mW (i gennemsnit 900 mW).

25 koagulater påføres med lige store mellemrum i visualiseringszonen fra den ene kant af spejlet til den anden.

Goniolen drejes 90 grader med uret, og laservirkningen fortsættes. Antallet af koagulater: fra 25 til 50 i en cirkel på 180. Kontinuerlig visuel kontrol af tilstødende sektorer er vigtig. God færdighed gør det muligt at udføre lasertrabekuloplastik med kontinuerlig rotation af goniolen, hvor lysstrålen styres gennem det centrale spejl.

Nogle øjenlæger foretrækker i starten koagulation frem for 180° og senere, hvis der ikke er tilstrækkelig effekt, de resterende 180°. Andre foreslår cirkulær koagulation med initial påføring af op til 100 koagulater.

Efter proceduren indgydes 1% iopidin eller 0,2% brimonidin.

Fluorometholon anvendes 4 gange dagligt i en uge. Den tidligere udviklede hypotensive behandling afbrydes ikke.

• Observation

Resultatet vurderes efter 4-6 måneder. Hvis det intraokulære tryk reduceres signifikant, reduceres det hypotensive regime, selvom fuldstændig seponering af lægemidlet er sjælden. Hovedformålet med argonlaser-trabekuloplastik er at opnå kontrolleret intraokulært tryk og om muligt reducere instillationsregimet. Hvis det intraokulære tryk forbliver højt, og laserintervention kun udføres på 180 UAC, er det nødvendigt at fortsætte behandlingen for de resterende 180. Normalt er gentagen lasertrabekuloplastik over hele UAC's omkreds sjældent vellykket i mangel af en effekt, hvorefter spørgsmålet om filtrationskirurgi diskuteres.

• Komplikationer

1. Goniosynechiae kan forekomme, hvis koagulationsområdet forskydes posteriort, eller hvis effektniveauet er for højt. I de fleste tilfælde reducerer dette ikke effektiviteten af lasertrabekuloplastik.
2. Mikroblødninger er mulige, når karrene i irisroden eller ciliarkroppen er beskadiget. Når øjeæblet komprimeres med en goniolens, kan sådan blødning let stoppes.
3. Alvorlig oftalmisk hypertension er mulig i mangel af forudgående profylaktisk indgift af apraclonidin eller brimonilin.
4. Moderat anterior uveitis forsvinder af sig selv og påvirker ikke resultatet af interventionen.
5. Manglen på effekt tyder på en filtreringsintervention, men risikoen for at udvikle indkapslede filtreringspuder efter tidligere udført lasertrabekuloplastik er 3 gange højere.

• Resultater

I den indledende fase af POAG opnås effekten i 7^-85% af tilfældene. Det gennemsnitlige fald i intraokulært tryk er omkring 30%, og ved initialt høj oftalmotonus er effekten mere udtalt. I 50% af tilfældene opretholdes resultatet i op til 5 år og i omkring 53% - i op til 10 år. Manglen på effekt fra laser trabekuloplastik bliver tydelig allerede i løbet af det første år. Hvis det intraokulære tryk normaliseres i denne periode, er sandsynligheden for normalisering af det intraokulære tryk efter 5 år 65%, og efter 10 år - omkring 40%. Hvis laser trabekuloplastik udføres som det primære trin i behandlingen af POAG, er yderligere hypotensiv behandling i 2 år nødvendig i 50% af tilfældene. Efterfølgende laser trabekuloplastik er effektiv i 30% af tilfældene efter 1 år og kun i 15% - efter 2 år efter den første intervention. Effekten af laser trabekuloplastik er værre hos personer under 50 år, adskiller sig ikke mellem europæere og personer af negroid race, men hos sidstnævnte er den mindre stabil.

Ved normotensiv glaukom er et godt resultat muligt i 50-70% af tilfældene, men den absolutte reduktion i intraokulært tryk er betydeligt mindre end ved POAG.

Ved pigmentær glaukom er lasertrabekuloplastik også effektiv, men resultaterne er dårligere hos ældre patienter.

Ved pseudoexfoliativ glaukom blev der observeret høj effektivitet umiddelbart efter interventionen, men senere blev der observeret et hurtigt fald i resultatet sammenlignet med POAG med en efterfølgende stigning i det intraokulære tryk.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Diodelaser trabekuloplastik

Resultaterne ligner laser trabekuloplastik med mindre destruktiv påvirkning af den hæmato-oftalmiske barriere. De væsentligste forskelle mellem disse metoder er:

• Højere lasereffekt (800-1200 mW).
• Postkoagulationsforbrænding er mindre udtalt, i dette område er der blegning, og der dannes ikke en kavitationsboble.
• Lysplettens størrelse er 100 mikron og kan reduceres til 70 mikron ved hjælp af en speciel kontaktlinse.
• Pulsvarighed: 0,1-0,2 sek.

[ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]

NdrYAG laser iridotomi

Indikationer:

• Primær snævervinklet glaukom: akut anfald, intermitterende og kronisk forløb.
• Akut anfald af glaukom i det andet øje.
• Smal "delvist lukket" vinkel.
• Sekundær snævervinklet glaukom med pupilblokade.
• POAG med en smal vinkel og en kombineret mekanisme for glaukomudvikling.

Teknik:

1. Indgyd brimondip 0,2% for at reducere det intraokulære tryk.
2. Pilocarpin indgydes for at opnå maksimal miose, selvom dette normalt er umuligt efter et akut glaukomanfald.
3. Lokal installationsanæstesi administreres.
4. En speciel kontaktlinse, såsom Abraham-linsen, anvendes.
5. Et område af iris udvælges, helst i det øvre segment, således at dette område er dækket af øjenlåget for at forhindre monokulær diplopi. Iridotomi bør udføres så perifert som muligt for at forhindre skade på linsen, selvom dette ikke altid er muligt på grund af tilstedeværelsen af arcus senilis. Kryptområdet er bekvemt til iridotomi, men denne anbefaling er ikke obligatorisk.

[ 19 ]

Abraham-linse til laser iridektomi

1. Lysstrålen drejes, så den ikke er vinkelret, men rettet mod nethindens periferi for at forhindre utilsigtet forbrænding af makula.
2. Laserkoagulanter varierer afhængigt af lasertypen. De fleste lasere har en effekt på 4-8 mJ. Til tynde blå iriser kræves en effekt på 1-4 mJ til én koagulation, efter 2-3 koagulationer opnås en "eksplosiv" effekt. Til tykke, "fløjlsagtige", brune iriser kræves et højere energiniveau eller flere koagulanter, men der er større risiko for intraokulær skade.

Normalt er den konventionelle anvendelse af 3 koagulater med en effekt på 3-6 mJ effektiv.

1. Laserbehandling udføres efter præcis fokusering af strålen. En vellykket udført procedure er karakteriseret ved pigmentfrigivelse. I gennemsnit udføres op til 7 koaguleringer for at opnå den ønskede effekt (fig. 9.145), selvom det i praksis kan reduceres til 1-2.
2. Efter interventionen inddryppes 1% aproclonidin eller 0,2% brimonidin.

Topisk anvendelse af steroider i henhold til følgende tidsplan: hvert 10. minut i 30 minutter, derefter hver time i løbet af behandlingsdagen og 4 gange dagligt i 1 uge.

Mulige tekniske problemer:

Hvis den første handling er ineffektiv, fortsættes påføringen af pulser, idet de trækker sig tilbage fra dette område, forskydes lateralt og øger effekten. Muligheden for fortsat koagulation i samme område afhænger af graden af pigmentfrigivelse og blødning forårsaget af den foregående puls. I tilfælde af en tyk brun iris er ufuldstændig iridotomi karakteriseret ved fremkomsten af en sky af spredt pigment, hvilket komplicerer visualisering og fokusering i dette område. Yderligere manipulationer gennem pigmentskyen øger ofte mængden af pigment og blødning, hvilket forhindrer det ønskede resultat i at opnås. I denne situation, efter at pigmentet har lagt sig, påføres pulser på det samme område, hvilket øger virkningsenergien, eller de virker på det tilstødende område. Hvis effekten er utilstrækkelig, er en kombination med en argonlaser mulig.

For lille iridotomiåbning. I dette tilfælde er det nogle gange lettere og mere passende at lave en yderligere iridotomi i et andet område i stedet for at forsøge at forstørre den første åbning. Den ideelle diameter er 150-200 µm.

Komplikationer:

• Mikroblødninger forekommer i cirka 50 % af tilfældene. De er normalt mindre, og blødningen stopper inden for få sekunder. Nogle gange er en mindre kompression af hornhinden med en kontaktlinse nok til at fremskynde hæmostasen.
• Iritis som følge af lasereksponering er normalt mild. Mere alvorlig inflammation forbundet med hypereksponering for laserenergi og utilstrækkelig steroidbehandling kan resultere i posterior synechiae.
• Forbrænding af hornhinden, hvis der ikke anvendes kontaktlinser, eller hvis det forreste kammer er lavt.
• Fotofobi og diplopi, hvis iridotomihullet ikke er placeret under det øvre øjenlåg.

[ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ]

Diodelasercyklokagulation

Som følge af koagulation af det sekretoriske ciliære epitel falder det intraokulære tryk, hvilket fører til et fald i produktionen af kammervand. Denne organbevarende intervention anvendes ved terminal glaukom, ledsaget af smertesyndrom og normalt forbundet med organisk synechial blokade af vinklen.

Teknik:

• peribulbær eller sub-tenon anæstesi udføres;
• brug laserpulser med en eksponering på 1,5 sekunder og en effekt på 1500-2000 mW;
• Effekten justeres, indtil der høres en "poppende" lyd, og reduceres derefter til under dette niveau;
• påfør cirka 30 koagulater i en zone 1,4 mm posteriort for limbus over en afstand på mere end 270;
• Aktiv steroidbehandling ordineres i den postoperative periode: hver time på operationsdagen, derefter 4 gange dagligt i 2 uger.

Komplikationer. De mest almindelige er moderate smerter og tegn på inflammation i det forreste segment. Mere alvorlige (sjældne): langvarig hypotension, udtynding af senehinden, hornhindedystrofi, retinal og ciliær løsning. Da formålet med proceduren er at lindre smerter, kan mulige komplikationer ikke sammenlignes med komplikationer efter konventionelle filtreringsindgreb.

Resultaterne afhænger af typen af glaukom. Nogle gange skal proceduren gentages. Selv når smertelindring opnås, er det normalt ikke forbundet med kompensation af det intraokulære tryk.

[ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ]

Trabekulektomi

Denne kirurgiske procedure bruges til at reducere det intraokulære tryk ved at skabe en fistel, der dræner kammervand fra det forreste kammer ind i subtenon-rummet. Fistlen er dækket af en overfladisk senehindeflap.

1. Pupillen skal være sammentrukket.
2. Konjunktivalklappen og den underliggende Tenons kapsel er adskilt med basen mod limbus eller superior fornix.
3. Det episklerale rum frigøres. Området for den foreslåede superficielle sklerale flap afgrænses ved koagulation.
4. Scleraen skæres langs koagulationsmærkerne til 2/3 af dens tykkelse, hvilket skaber et lag, der er dækket af en trekantet eller rektangulær scleraklap, der måler 3x4 mm.
5. Den overfladiske flap er adskilt fra området med den gennemsigtige hornhinde.
6. Paracentese udføres i det øvre temporale segment.
7. Det forreste kammer er åbent langs hele senehinneflappens bredde.
8. En blok af dybe lag af senehinden (1,5x2 mm) skæres ud med et blad, en Vannas-saks eller et specielt "punch"-instrument. Perifer iridektomi udføres for at forhindre blokering af den indre senehindeåbning ved irisroden.
9. Skleralappen er løst fastgjort med suturer i de distale hjørner af skleralejet fra hornhinden.
10. Suturerne kan justeres for at reducere overskydende filtrering om nødvendigt og forhindre dannelsen af et overfladisk forkammer.
11. Det forreste kammer restaureres via paracentese med en afbalanceret opløsning, hvor funktionen af den skabte fistel kontrolleres og lækageområder under senehindeklappen identificeres.
12. Konjunktivalsnittet sys sammen. Skylning gennem paracentese gentages for at kontrollere filterposens funktion og udelukke ekstern filtrering.
13. Instillation af 1% atropinopløsning udføres.
14. En subkonjunktival injektion af steroid og antibiotika udføres i den nedre fornix af konjunktiva.

Kombination af trabekulektomi og phakoemulsifikation

Trabekulektomi og phakoemulsifikation kan udføres ved hjælp af de samme konjunktivale og sklerale tilgange.

Udskæring af en dyb blokade med Vannas-saks

1. En konjunktivalflap dannes.
2. En 3,5 x 4 mm seneflap udskæres med basen mod limbus.
3. Facospidsen indsættes i det forreste kammer med en bredde på 2,8-3,2 mm.
4. Fakoemulsificering udføres ved hjælp af traditionelle teknikker.
5. En blød intraokulær linse implanteres. Med en stiv IOL bestemmes størrelsen af konjunktival- og senehindeklappen ved operationens begyndelse.
6. En blok af dybe lag af senehinden fjernes.
7. Perifer iridektomi udføres.
8. Skleralklappen er fikseret.
9. Tenons kapsel og bindehinde sys sammen.

[ 31 ], [ 32 ], [ 33 ], [ 34 ], [ 35 ], [ 36 ]

Patientadfærd efter glaukomoperation

Moderne metoder til glaukomkirurgi reducerer risikoen for postoperative komplikationer betydeligt, så patienten kan vende tilbage til et normalt liv inden for få dage efter operationen. Afhængigt af synsstyrken kan patienten stadig være ude af stand til at køre bil i et stykke tid.

Det er tilladt at tage et brusebad og vaske hovedet (uden at vippe det) allerede på tredjedagen efter operationen.

Spørgsmålet om tilbagevenden til arbejdet afgøres individuelt, afhængigt af operationens effektivitet og patientens erhverv. Tungt fysisk arbejde er forbudt.

I mange typer arbejde, såsom kontorarbejde, er det muligt at genoptage det ret hurtigt, hvis det uopererede øje har tilstrækkelige visuelle funktioner. Forsigtighed er nødvendig i situationer, hvor stereoskopisk syn er påkrævet af arbejdets art.

[ 37 ], [ 38 ], [ 39 ], [ 40 ], [ 41 ], [ 42 ]

Komplikationer efter glaukomoperation

• ciliochoroidal afløsning, da transudater akkumuleres i det suprachoroidale rum;
• lille forkammer;
• lavt intraokulært tryk;
• lavt syn;
• med lavt intraokulært tryk - "ciliært kropschok".

Behandling af komplikationer

1. hospitalsindlæggelse, injektioner af koffein, steroider, mydriatika, trykbandager på filtreringsområdet;
2. kirurgisk behandling - posterior trepanation af sclera i projektionen af den flade del af ciliærlegemet;
3. ifølge Fedorov - er det nødvendigt at skabe nye veje til væskeudstrømning;
4. SAAR - scleroangulo-rekonstruktion udføres klokken 6, to lapper adskilles ved limbus - episclera (hvor der er mange kar) og en dyb klap, derefter byttes de om (de overfladiske vaskulære plexuser bringes til væsken i det forreste kammer);
5. intern sklerektomi (STE ifølge Fedorov) - resektion af de indre lag af sclera og deres excision.

[ 43 ], [ 44 ], [ 45 ]

Postoperativ periode efter glaukomoperation

1. sygeorlov i mindst 2 måneder;
2. "elevgymnastik";
3. behandling af postoperativ iridocyklitis;
4. til posterior synechiae og hyphema - resorptionsbehandling;
5. i tilfælde af hyperfiltrering - en trykbandage med rulle i 2-3 timer om dagen;
6. hvis filtreringen er utilstrækkelig - massage;
7. efter operationen - lokale antibiotikainstillationer, i de første uger - antiinflammatoriske lægemidler i doser svarende til graden af den inflammatoriske reaktion. Ikke-steroide antiinflammatoriske lægemidler anvendes oftere;
8. Hvis det intraokulære tryk forbliver højt i flere uger efter operationen eller opretholdes på et normalt niveau på grund af samtidig antihypertensiv behandling, er det nødvendigt at fjerne suturer i den korneosklerale tunnel;
9. Ved langvarig reduktion af det intraokulære tryk kan synet blive alvorligt forringet, men med normalisering af trykket observeres dets fuldstændige genoprettelse i næsten alle tilfælde.