Glaukom: operationer

Moderne operationer anvendt til glaukom omfatter:

1. forbedring af intraokulær væskeudstrømning;
2. reduktion af intraokulær væskeproduktion.

Hvis produktionen af intraokulær væske falder, forstyrres innerveringen, udvikler hornhinde dystrofi mv. På det synlige øje er operationer på ciliarylegemet uønsket.

For at øge den intraokulære væske udføres kirurgiske indgreb på stedet for intraokulær væskeretention.

Et andet koncept er at skabe nye udløbsstier:

1. anastomoser omkring forkammerets forreste kammervinkel og vener;
2. myocleisis - en del af den indre rektusmuskel med en vaskulær bundt transplanteres i den forreste kammervinkel;
3. del af episclera sammen med skibene nedsænket i den forreste kammer vinkel;
4. indsæt forskellige rør (dræning), skab ventiler.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7]

Forbereder patienten til operation

1. Så meget som muligt lavere intraokulært tryk og reducere højt blodtryk. 2-3 uger afbryder anticholinerge stoffer, da de øger blødningen.
2. 30 minutter før operationen foreskrev diphenhydra med promedol og glycerol.
3. Generel anæstesi (og kombineret) er ønskelig.
4. Rationel anæstesi - retrobulbar, aminesi (motor muskler er inkluderet).
5. Langsom åbning af frontkameraet:
   • steroidal antiinflammatorisk behandling; kirurgi;
   • infektion forebyggelse (bredspektret antibiotika for conjunctiva).

[8]

Typer af operationer for glaukom

1. Vinkelretention - relative og absolutte; differential diagnose - Forbes test. I tilfælde af funktionel blok, iridektomi, i organsynechia, iridocyclordraktion.
2. Scleraltransplantationer skæres ud med 2/3, hvorefter de indsættes i den forreste kammervinkel og derved skaber yderligere dræning.
3. Pretrabecular blokade - goniotomi,
4. Trabekulær retention - trabekulotomi, ødelæggelse af Schlemms indre væg.
5. Intra skleral retention - sinusotomi sinusstrabektomi - udskåret scleral flap, Schlemms dråbe, trabecula. Effektiviteten af denne operation - 95%, langsigtede resultater - 85-87%, hvis det udføres i de indledende og avancerede stadier af glaukom.

Operationer rettet mod at reducere produktionen af ciliary muskel:

1. cycloanemisering (diatermautautisering af ciliararterierne udføres, hvilket fører til atrofi af en del af ciliarlegemet og et fald i produktionen af intraokulær væske);
2. Det er muligt at påvirke ciliarlegemet gennem scleraen med koldt (cryopexy) eller temperaturstigning, laser (koagulering af ciliarylegemet).

Laser mikrokirurgi (operation) af glaukom

Laser mikrosurgery af glaukom er primært rettet mod at eliminere intraokulære blokke i vejen for bevægelse af den indre fugt fra øjets bageste kammer til de episklerale årer. Til dette formål anvendes lasere af forskellige typer, men argonlasere med en bølgelængde på 488 og 514 nm, pulserende neodym-YAG-lasere med en bølgelængde på 1060 nm og halvleder-dioderlasere med en bølgelængde på 810 nm er mest almindelige.

Lasergonioplasty - den basale del af hornhinden koagulerer, hvilket fører til en forlængelse af den forreste kammervinkel, eleven, trabeculaen trækkes ind og Schlemms kanal åbnes. 20-30 koaguleringsmidler påføres. Denne operation er effektiv i vinkellukningsglaukom med en funktionel blok.

Laser iridektomi er dannelsen af et lille hul i den perifere del af irisen. Operationen er vist med en funktionel eller organisk pupilblok. Det fører til trykudligning i de bageste og forreste kamre i øjet og åbningen af forkammeret. Med forebyggende formål med operationen.

Laser trabeculoplasty består af at påføre flere cauterizations på den indre overflade af den trabekulære membran, hvorved dens gennemtrængelighed for intraokulær fugt forbedres, og risikoen for blokade af Schlemms kanal reduceres. Den bruges til primær åbenvinklet glaukom, der ikke kan kompenseres med medicin.

Ved hjælp af lasere kan andre operationer udføres (fistulerende og cyklodestruktive) samt operationer rettet mod at korrigere mikrokirurgiske "kniv" operationer.

[9]

Argonlaser trabeculoplasty

Det består i at anvende punktlaserkoagulater til trabekulær zonen, hvilket øger udstrømningen af vandig humor og reducerer intraokulært tryk,

• udstyr

Laserstrålen er rettet til overgangszonen af de pigmenterede og ikke-pigmenterede områder af trabeculae, idet der observeres stram fokusering. Tilstedeværelsen af en sløret kontur af lysfladen indikerer en utilstrækkelig vinkelret opsamling af sensoren,

Laserkoagulater med en størrelse på 50 mikrometer anbringes med en eksponeringstid på 0,1 s og en effekt på 700 mW. Reaktionen anses for at være ideel, hvis en prikblanchering forekommer, eller en luftboble frigives ved eksponeringstidspunktet. Når en stor boble vises, er effekten overdreven.

Ved utilstrækkelig reaktion øges effekten med 200 mW. Med hyperpigmentering er 400 mW tilstrækkelig, med ikke-pigmenteret CPC kan effekten øges til 1200 mW (900 mW i gennemsnit).

25 koagulater påføres med jævne mellemrum i billedzonen fra den ene kant af spejlet til den anden.

Goniolinsu roterer med uret med 90 og fortsæt laser effekten. Antallet af koagulater: fra 25 til 50 omkring omkredsen på 180. Konstant visuel kontrol af tilstødende sektorer er vigtig. En god færdighed giver dig mulighed for at udføre laser trabeculoplasty med kontinuerlig rotation af goniolinza, styring af lysstrålen gennem det centrale spejl.

Nogle oftalmologer foretrækker først koagulering over 180 ° og senere, i mangel af tilstrækkelig effekt, de resterende 180 °. Andre tilbyder cirkulær koagulation med op til 100 koagulater påført først.

Efter proceduren inddrives iopidin 1% eller brimonidin 0,2%.

Fluorometolon anvendes 4 gange om dagen i en uge. Den tidligere udviklede hypotensive behandling er ikke aflyst.

• ser

Resultatet vurderes efter 4-6 måneder. Hvis intraokulært tryk er signifikant reduceret, reduceres det hypotensive regime, selvom fuldstændig tilbageholdelse af lægemidler er sjælden. Hovedmålet med argonlaser trabeculoplasty er at opnå kontrolleret intraokulært tryk og om muligt reducere indstillingsmåden. Hvis intraokulært tryk forbliver højt og laserintervention udføres på kun 180 af CPC, er det nødvendigt at fortsætte behandlingen for de resterende 180. Normalt er gentagen laser trabeculoplasty rundt om hele omkredsen af CPC i mangel af en effekt sjældent vellykket, så diskuteres spørgsmålet om filtrering kirurgi.

• komplikationer

1. Goniosinechia kan forekomme, hvis området for koagulataflejring er forskudt efter hinanden eller strømniveauet er for højt. I de fleste tilfælde reducerer dette ikke effektiviteten af laser trabeculoplasty.
2. Microhemorrhages er mulige, hvis skibene i irisrot eller ciliary legeme er beskadiget. Når en gonioliosis påføres på øjet, stopper sådan blødning let.
3. Skarp ophthalmisk hypertension er mulig i fravær af forudgående forebyggende installation af aproclidin eller brimonilin.
4. En moderat udtalt anterior uveitis arresteres uafhængigt og påvirker ikke resultatet af interventionen.
5. Manglende effekt antyder en filtreringsintervention, men risikoen for udvikling af indkapslede filtreringsposer efter en tidligere udført laser trabeculoplasty er 3 gange højere.

• resultater

I den første fase af POAG opnås effekten i 7 ^ -85% af tilfældene. Den gennemsnitlige reduktion i intraokulært tryk er ca. 30%, og med et oprindeligt højt intraokulært tryk er effekten mere udtalt. I 50% af tilfældene holdes resultatet op til 5 år og ca. 53% - op til 10 år. Fraværet af laser trabeculoplastik er tydeligt allerede i løbet af det første år. Hvis intraokulært tryk normaliseres i denne periode, er sandsynligheden for normalisering af intraokulært tryk efter 5 år 65% og efter 10 år - ca. 40%. Hvis laser trabeculoplasty udføres som det primære stadium i behandlingen af POAG, kræves der i 50% af tilfældene yderligere antihypertensiv behandling inden for 2 år. Efterfølgende laser trabeculoplasty er effektiv i 30% af tilfældene efter 1 år og kun i 15% - 2 år efter den første intervention. Effekten af laser trabeculoplasty er værre hos personer under 50 år, adskiller sig ikke fra europæere og folk i Negroid-racen, men i sidstnævnte er den mindre resistent.

Med normotensiv glaukom er et godt resultat muligt i 50-70% af tilfældene, men det absolutte fald i intraokulært tryk er langt mindre end med POAG.

I pigmentglaukom er laser trabeculoplasti også effektiv, men resultatet er værre hos ældre patienter.

I pseudo-excoliation-glaukom blev høj effekt noteret umiddelbart efter interventionen, men senere blev der konstateret et hurtigt fald sammenlignet med POAG med en efterfølgende stigning i intraokulært tryk.

[10], [11], [12], [13], [14]

Diodlazernnaja trabekuloplastika

Dens resultater ligner laser trabeculoplasty med mindre skadelige virkninger på hæmatoftalisk barriere. De vigtigste forskelle mellem disse metoder er:

• Højere laserkraft (800-1200 mW).
• Postkoagulativ forbrænding er mindre udtalt, blanchering observeres i denne zone, kavitationsboblen er ikke dannet.
• Størrelsen af lyspunktet er 100 mikron, ved hjælp af en speciel kontaktlinse kan den reduceres til 70 mikron.
• Pulsvarigheden er 0,1-0,2 sekunder.

[15], [16], [17], [18]

NdrYAG laser iridotomi

Indikationer:

• Primær vinkellukningsglukom: akut angreb, intermitterende og kronisk forløb.
• Akut glaukom på dobbelt øjet.
• Smal "delvist lukket" vinkel.
• Sekundær vinkellukke glaukom med pupillærblok.
• POAG med en smal vinkel og en kombineret mekanisme til udvikling af glaukom.

Teknik:

1. Brimondip indsættes med 0,2% for at reducere intraokulært tryk.
2. Pilocarpine er installeret for at opnå maksimal miose, men det er normalt ikke muligt efter en akut angreb af glaukom.
3. Udfør lokal anæstesi.
4. Anvend en speciel kontaktlinser type Abraham linser.
5. Området af iris er valgt, fortrinsvis i det øvre segment, således at denne zone er dækket af øjenlåget for at forhindre monokulært diplopi. Iridotomi bør udføres så perifer som muligt for at forhindre skade på linsen, selv om dette ikke altid er muligt på grund af tilstedeværelsen af arcus senilis. Kryptonzonen til iridotomi er praktisk, men denne anbefaling er ikke obligatorisk.

[19]

Abraham laserlinsen til iridektomi

1. Lysstrålen roteres således, at den ikke er vinkelret, men rettet mod periferien af nethinden for at forhindre utilsigtet forbrænding af makulaen.
2. Laserkoagulater varierer med laser. De fleste lasere har en effekt på 4-8 mJ. For en tynd blå iris kræves en effekt på 1-4 mJ med en koagulering, efter 2-3 koaguleringer opnås en "eksplosions" -effekt. For tykt, fløjl, brun iris kræves der højere energi eller flere koagulater, men der er større risiko for intraokulær skade.

Normalt effektiv konventionel anvendelse af 3 koagulater med en kapacitet på 3-6 mJ.

1. Laser eksponering udføres efter præcis fokusering af strålen. En vellykket procedure er kendetegnet ved frigivelse af pigment. I gennemsnit for at opnå den ønskede virkning udføres op til 7 koagulater (figur 9.145), selv om det i praksis kan reduceres til 1-2.
2. Efter intervention indføres aproclonidin 1% eller brimonidin 0,2%.

Aktuel anvendelse af steroider ifølge ordningen: hvert 10. Minut i 30 minutter, derefter hver time pr. Dag og 4 gange om dagen i 1 uge.

Mulige tekniske problemer:

Med en ineffektiv første eksponering fortsættes anvendelsen af impulser, afviger fra dette område, skifter mere lateralt og øget effekt. Muligheden for fortsat koagulation i den foregående zone afhænger af graden af pigmentfrigivelse og blødning forårsaget af den tidligere puls. Med en tyk brun iris er ufuldstændig iridotomi karakteriseret ved udseendet af en sky af diffunderet pigment, hvilket gør det vanskeligt at visualisere og fokusere på dette område. Yderligere manipulationer gennem pigmentskyen øger ofte mængden af pigment og blødning, hvilket ikke tillader at opnå det ønskede resultat. I denne situation, efter at pigmentet er afgjort, påtrykkes pulserne på det samme område, hvilket øger slagkraften eller påvirker den tilstødende zone. Med utilstrækkelig effekt er en kombination med en argonlaser mulig.

For lille iridiumhul. I dette tilfælde er det undertiden lettere og mere hensigtsmæssigt at gøre yderligere iridotomi i et andet område end at forsøge at forstørre den første åbning. Den ideelle diameter er 150-200 mikron.

Komplikationer:

• Microhemorrhages forekommer i ca. 50% af tilfældene. De er normalt mindre, og blødningen stopper efter få sekunder. Nogle gange, for at fremskynde hæmostasen er en lille kompression af kontaktlinsen på hornhinden tilstrækkelig.
• Iritis. Som følge af laser eksponering, normalt udtrykt moderat. Med mere alvorlig betændelse forbundet med hyperaktivitet af laser energi og utilstrækkelig steroidbehandling kan posterior synechia dannes.
• En hornhinde brænder, hvis du ikke bruger en kontaktlinse eller dybden af forkammeret er lavt.
• Fotofobi og diplopi, hvis iridotomihullet ikke er placeret under det øvre øjenlåg.

[20], [21], [22], [23]

Diodlaser cyclocoagulation

Som følge af koagulering af det secernerende ciliaryepitel, nedsættes det intraokulære tryk, hvilket fører til et fald i produktionen af vandig humor. Denne konservative intervention anvendes i terminal glaukom, som ledsages af smertsyndrom og er normalt forbundet med en organisk synechial vinkelblokade.

Teknik:

• peribulbar eller subtenone anæstesi udføres;
• brug laserimpulser med en eksponeringstid på 1,5 s og en effekt på 1500-2000 mW;
• Strømmen justeres, indtil en klappende lyd vises og derefter reduceres under dette niveau;
• ca. 30 koagulater anvendes i området 1,4 mm bagtil limbus i mere end 270;
• ordinere aktiv steroidbehandling i postoperativ periode: hver time på operationsdagen, så 4 gange dagligt i 2 uger.

Komplikationer. Den hyppigste: moderat ømhed og tegn på betændelse i det forreste segment. Mere alvorlig (sjælden): Forlænget hypotension, udtynding af sclera, hornhindegenerering, retinal løsrivelse og ciliary legeme. Da formålet med proceduren er at lindre smerte, er de mulige komplikationer ikke sammenlignelige med komplikationer efter konventionelle filtreringsinterventioner.

Resultaterne afhænger af typen af glaukom. Nogle gange er det nødvendigt at gentage denne procedure. Selv når smertelindring kan opnås, er det oftest ikke forbundet med kompensation for intraokulært tryk.

[24], [25], [26], [27], [28], [29], [30]

Trabekulэktomiya

Denne operation bruges til at reducere intraokulært tryk ved at danne en fistel for udstrømningen af vandig humor fra det forreste kammer til subtenonrummet. Fistel dækker overfladisk skleralsklappen.

1. Eleven bør indsnævres.
2. Konjunktivflappen og den bagvedliggende tappekapsel er adskilt af basis til limbus eller øvre bue.
3. Slip episcleral plads. Arealet af den foreslåede overfladiske sklerale flap er afgrænset af koagulation.
4. Skær scleraen ved hjælp af koagulationsmærker på 2/3 af tykkelsen, hvilket skaber en seng, der er dækket af en skleral klap i en trekantet eller rektangulær form med en størrelse på 3x4 mm.
5. Den overfladiske flap afskalles til den transparente hornhindezone.
6. Paracentese udføres i det øvre tidssegment.
7. Forreste kammer åbent over hele bredden af scleral klaffen.
8. En blok af dyb sclera lag (1,5x2 mm) er udskåret med en kniv, Vannas saks eller et specielt stanseværktøj. Udfør perifer iridektomi til forebyggelse af den indre sclerale åbningsblok med irisrot.
9. Skleralsklappen er løst fastgjort med suturer i hjørnerne af skleralten distal til hornhinden.
10. Sømene kan justeres for at reducere overfiltrering om nødvendigt og forhindre dannelsen af et lavt forkammer.
11. Det forreste kammer genoprettes gennem paracentesen med en afbalanceret løsning, der kontrollerer funktionen af den skabte fistel og detekterer lækageområder under scleralflapet.
12. Konjunctival incision sutureres. Vanding gennem paracentese gentages for at kontrollere filtreringshyldefunktionen og udelukke ekstern filtrering.
13. Udfør inddrivning af en 1% opløsning af atropin.
14. Subkonjunktiv injektion af steroid og antibiotikum udføres i den nederste conjunctiva.

Kombination af trabekulære og ansigtsudtryk

Trabeculektomi og phacoemulsificering kan udføres gennem de samme konjunktivale og sklerale tilgange.

Vannas saks dybblok excision

1. Skab konjunktivflappen.
2. Scleral flap skærer 3,5x4 mm base til lemmen.
3. Indtast spidsen "fako" i forkammeret med en bredde på 2,8-3,2 mm.
4. Phacoemulsification udført ved den traditionelle metode.
5. En blød intraokulær linse implanteres. Med en stiv IOL bestemmes størrelsen af konjunktivalen og skleralsklappen i begyndelsen af operationen.
6. Udskåret blok dyb lag af sclera.
7. Udfør perifer iridektomi.
8. Fix scleral klappen.
9. Sutur tenon kapsel og conjunctiva.

[31], [32], [33], [34], [35], [36]

Patientadfærd efter glaukomkirurgi

Moderne metoder til antiglaukomoperationer reducerer risikoen for postoperative komplikationer signifikant, så patienten kan komme tilbage til en normal livsstil et par dage efter operationen. Afhængig af synsskærmen kan patienten ikke være i stand til at køre i nogen tid.

Hvis du tager et bad og vasker hovedet (uden at vippe det), er det tilladt den tredje dag efter operationen.

Spørgsmålet om at komme tilbage til arbejdet afgøres individuelt afhængigt af effektiviteten af operationen og patientens erhverv. Kraftigt fysisk arbejde er forbudt.

I mange typer arbejde, for eksempel i kontorarbejde, er det muligt at genoptage denne genoptagelse snart nok, hvis det uopererede øje har tilstrækkelige visuelle funktioner. Pas på, når situationer kræver stereoskopisk vision.

[37], [38], [39], [40], [41], [42]

Komplikationer efter glaukomoperation

• ciliochoroidal detachment, idet transudater akkumuleres i det suprachoroidale rum
• overfladisk forkamera
• lavt intraokulært tryk
• lavt syn;
• med lavt intraokulært tryk - "chili i det ciliære legeme".

Behandling af komplikationer

1. indlæggelse af koffein, steroider, mydriatika, trykforbindelser på filtreringsområdet;
2. kirurgisk behandling - posterior trepanation af sclera i projektionen af den flade del af ciliarylegemet;
3. ifølge Fedorov - er det nødvendigt at skabe nye måder til udstrømning af væske;
4. CAAP - scleroangal rekonstruktion er lavet i 6 timer, to flapper adskilles ved limbus - episcleres (hvor der er mange skibe) og en dyb klappe, så de skiftes (overfladiske vaskulære plexuser bringes til forkammerets fugt);
5. intern sclerektomi (SHE ifølge Fedorov) - resektion af de interne sclera læsioner og deres excision.

[43], [44], [45]

Den postoperative periode efter operationen for glaukom

1. sygeorlov i mindst 2 måneder
2. "Elever gymnastik";
3. behandling af postoperativ iridocyclitis;
4. med posterior synechia og hyphema - absorberbar terapi;
5. i tilfælde af hyperfiltrering - en trykforbindelse med en rulle i 2-3 timer om dagen
6. i tilfælde af utilstrækkelig filtrering - massage
7. efter operationen - lokale antibiotiske installationer i de første uger - antiinflammatoriske lægemidler i doser svarende til graden af den inflammatoriske reaktion. Ikke-steroide antiinflammatoriske lægemidler anvendes mere almindeligt;
8. hvis intraokulært tryk forbliver højt i flere uger efter operationen eller vedligeholdes på et normalt niveau på grund af samtidig behandling med blodtryk, er behovet for at fjerne sting på en corneoscleraltunnel;
9. med et langvarigt fald i intraokulært tryk kan synet blive alvorligt svækket, men ved normalisering af tryk i næsten alle tilfælde er det fuldt restaureret.