Frakturer af aksial tand og forspænding i området med atlanto-aksial artikulering

Normale forhold mellem atlaset og aksen i "kerne" ledd kan krænkes hvis:

• som følge af volden vil der forekomme en brud på akseltanden, og hovedet, atlaset og den knuste akse-tand i form af en enkelt blok vil bevæge sig fremad eller bagud;
• Som følge af volden vil der være et brud på atlantens tværgående ligament, og dit hoved med atlanten vil skifte forfra;
• Aksens tand under indflydelse af vold vil glide ud fra under den transversale tværbinding af atlanten og vil skifte til ryggen.

Det er kendt, at grænsen mellem aflange og rygmarv ligger i flyet, der passerer gennem midten af atlasets forreste bue og den øverste kant af dens bageste bue. På dette niveau er sagittaldiameteren af hvirvelkapslen 25-30 mm, og den forreste-bakre diameter af bulbarhalsen er 10-12 mm. Tilstedeværelsen af en massiv og ganske kompliceret ligamentous apparat på dette område reducerer i høj grad den uudnyttede rum mellem hjernen og spinal benede vægge dryp, så det er tilstrækkeligt at forspænde atlas end akse 10 mm til hjerneskade indtruffet. Disse data karakteriserer udtømmende faren for de ovennævnte skader.

Kienbock skelner mellem transdental, transligamentære og peridentale dislokationer af atlanten. Transdentalnye forvridning af atlas på kienbock - det faktisk fraktur-forskydninger, som forskydningen af hovedet, atlas og akse tand skyldes tand fraktur. Transligamentarnye peridentalnye forstuvninger og atlas er sande på Kienbock forskydninger, som følge af den tværgående brud eller ligament atlas, brand glider tand Akse under ueksploderet tværgående ledbånd.

I det sidste årti har der været en stigning i antallet af patienter med en brudt tandlignende proces. Det skyldes, at en stigning i tilfælde af tung trafik skader og forbedret røntgen diagnose. Ifølge flere forfattere (Nachamson; Jahna, Ramadier, Bombart ; Gomez-Gonzales, Casasbuenas), frakturer af tand Axis udgør 10-15% af alle halshvirvelsøjlen skader og 1 - 2% af rygmarvsskader,

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7]

Årsagerne til aksial tandbrud og forskydning i området for atlanto-aksial artikulering

Atlasets traumatiske forskydning på grund af brud på tanden kan forekomme både anterior og posterior. Signifikant oftere er der forskydninger fremad. Alvorligheden af denne skade afhænger af graden af forskydning af den 1. Livmoderhvirvel og følgelig karakteren af skader på rygmarven. Skader opstår med den indirekte mekanisme af vold, oftest som følge af et fald på hovedet. Med skærmens fleksormekanisme forekommer forreste forskydning af atlaset med den udvidede ene - den bageste. Fraktur tand Akse offset atlas kan opstå på grund af utilstrækkelige sager om vold utilstrækkelig styrke og øget skrøbelighed af tanden, som observeres med delvis bevarelse af rodklumpen brusk tand.

Symptomer på aksial tandbrud og forskydning i området for atlanto-aksial artikulering

Symptomer på tand fraktur Axis og offset i atlanto-aksial fælles er ganske variabel og kan manifestere sig i et område fra mild smerte ved bevægelser af hoved og hals, smerter ved synkning (fremad bias) til øjeblikkelig død af scenen. Dette afhænger i sidste ende af graden af forflytning af atlanten over aksen. Vi må skelne mellem tre grader af anteversion af atlas, som genererer de forskellige kliniske forløb af denne skade.

Første grad af forskydning. Frakttandens frakt ledsages ikke af nogen forskydning af den, og der er følgelig ingen forskydning af atlaset og hovedet over aksen. I mangel af alvorlig hjernerystelse i hjernen mister offeret ikke bevidstheden. Lidt ømhed i bevægelser af hoved og nakke, en følelse af ubehag i nakken hurtigt passerer. Ofret forstår ikke ulykken, der er sket, og lægen kan undervurdere skadeens art. Denne tilsyneladende velstand er meget relativ. Bonefusion i brudregionen forekommer ofte slet ikke eller forekommer ekstremt langsomt. En efterfølgende minimal skade kan føre til en uoprettelig katastrofe. I en figurativ udtryk for Nguyen Quoc Anh, går en sådan person "ved siden af døden."

Den anden grad af forskydning. Når den gennemsnitlige værdi traumatisk kraft, som fører til brud af tanden Axis forskyder fortil atlas med en brudt tand Axis krav hoved holdes på bunden af den artikulære affasning II halshvirvel, t. E. Subluksation forekommer. Klinisk manifesterer sig dette som en synkope af forskellig varighed, undertiden et tab af bevidsthed. Når bevidstheden vender tilbage, klager offeret om smerte, når man forsøger at bøje halsen, smerten i nakken, i den øvre cervikale region. Identificerede neurologiske lidelser i form af smerter i området af innervation af en stor occipital nerve, løbet af underliggende cervikale rødder, monoplegii, diplegi, gempplegii, spasticitet. Når du forsøger at hæve dit hoved, er der et syndrom med medulær sammentrækning, der stammer fra trykket af atlasbaggen på hjernestammen.

Resultanten af den lodrette kraft af tyngdekraften, repræsenteret ved vægten af hovedet, opdeles i to komponentkræfter: en af dem passerer gennem planet af bruddet og er rettet nedad og bagud, hvilket giver halshvirvelsøjlen position udvidelser, den anden er rettet fremad og nedad og har tendens til at løfte bagsiden af hovedet, og dermed Atlanterhavets buebue. Dette fører til det faktum, at så snart offeret forsøger at løfte hovedet, er Bulbo-medullær del af hjernen udsættes for kompression, hvilket fører til fremkomsten af ovennævnte syndrom.

Tredje grad af forskydning. Med grov vold og udseendet af en brud på akseltanden, vil hovedet og atlaset sammen med den knuste tand glide langs forkanten af artikulære overflader af den 2. Livmoderhvirvel - en fuldstændig forskydning opstår. Atlantens bageste bue, der bevæger sig fremad, klemmer og beskadiger hjernen ved grænsen mellem aflange og rygmarv. Døden kommer fra den øjeblikkelige "halshugning" af mennesket.

Hvis den anden og tredje grad fraktur-dislokation I-II cervikale ryghvirvler som følge af brud på tanden Axis, lys nok og svær klinisk billede gør det muligt at mistanke om skader, de tand Axis frakturer uden forskydning på grund af blødhed af kliniske manifestationer og tilsyneladende velbefindende kan indgå læge forvirrende og forbliver i tid uigenkendt. Utilstrækkelig eller forkert behandling af disse ofre er fyldt med alvorlige, nogle gange uoprettelige konsekvenser.

Diagnose af aksial tandbrud og forskydning i området for atlanto-aksial artikulering

For at afklare karakteren og graden af forflytning af atlasen kommer en uundgåelig fordel af en røntgenundersøgelse. Det giver dig mulighed for korrekt at vurdere skadernes karakter, funktionerne i forskydningen af hvirvlerne, tilstedeværelsen eller fraværet af samtidig rotationsunderluftning af atlanten, som kan forekomme med disse skader. Af afgørende betydning er røntgenmetoden brugt til at diagnosticere en aksial tandbrud uden forspænding. Korrekt produceret profilrøntgen gmchmok giver dig mulighed for at identificere alle de ændringer, der er opstået som følge af traumer. I nogle tilfælde for større detaljer af de tilgængelige ændringer er nyttig tomografi. Transoral snapshot gør det muligt at afklare tilstanden af atlasens bagbue, tilstedeværelsen eller fraværet af dens roterende subluxation. Jo mere udtalt graden af forskydning af den ødelagte tand, jo mere synes det mere forkortet på den bakre transorale radiografien.

Det er ikke altid let og enkelt at bekræfte eller afvise tilstedeværelsen af en tandbrud uden forskydning, især i friske tilfælde. Hvis det er umuligt at fastslå diagnosen korrekt, skal patienten behandles som en patient med brud, og efter to til tre uger skal du gentage røntgenundersøgelsen. Udseendet af en smal lys af oplysning, især hvis den understreges af de tilstødende områder af uregelmæssig sklerose, gør den presumptive diagnose pålidelig.

[8], [9]

Behandling af aksialt tandbrud og forskydning i området med atlanto-aksial artikulering

Undersøgelse og transport af offeret skal udføres omhyggeligt og omhyggeligt. I forbindelse med skødesløs undersøgelse og transport med en brud på akseltanden uden forskydning kan en sekundær forskydning af atlaset og hovedet forekomme og forårsage kompression eller hjerneskade. Ifølge indikationer udføres symptomatisk medicin. Offret er lagt i seng på plads på bagsiden. I mangel af forspænding og ledsagende alvorlige skader påføres en craniotoracic gipsforbinding, som efter 6-8-10 måneder erstattes med et aftageligt korset. Ekstern immobilisering stoppes kun, hvis der er tillid til udbrud af knoglefusion. Ellers bliver patienten tvunget eller permanent at bruge et ortopædisk korset eller gennemgå en operation af occipisto-spondylose (occipital cervikal arthrodesis).

Hvis der er en forskydning af den ødelagte tand, er det nødvendigt at eliminere den eksisterende subluxation eller dislokation (!) Og sammenligne fragmenterne af den ødelagte tand. Dette opnås ved manuelt eller reduktion, som kun er tilladt i erfarne hænder, eller reduktion ved anvendelse af trækkraft (skelet trækkraft til knoglerne i kranielle deformiteter, Glisson sløjfe). Både i det første og det andet tilfælde har en læge en klar ide om arten af skader og forskydning af fragmenter, evnen til at forestille sig den rumlige placering af de fordrevne hvirvler og deres forhold til rygmarven.

Anæstesi er ikke brugt. Manipulation under repositionering afhænger af beskaffenheden af forspænding: den forreste subluksation producere strækning i længde og udvidelse af hovedet, med posterior forskydning - stretching længden og fleksion. Alle manipulationer udføres under røntgenkontrol. Manuel korrektion kræver lægen med kendte færdigheder. Efter at have nået manuelt repositionere eller trækkraft påført kraniotorakalnuyu af gips bandage og den efterfølgende behandling udføres på samme måde som i sprækkerne uden skift hvis den del af rygmarven er ingen indikationer for mere aktiv intervention (revision, dekompression).

Oksipitosponilodez - en operation bestående i skabelsen af en bageste knogleblok mellem den occipitale knogle og den øvre cervikale rygsøjle ved hjælp af knogleplastik.

Den første rapport om, hvorledes occipitospondylodesis i litteraturen til rådighed for os tilhører Forster (1927), skal du bruge pin knogle fra fibula at stabilisere den øverste halshvirvelsøjlen i progressiv atlanto-aksial dislokation efter tand fraktur II halshvirvel.

Juvara og Dimitriu (1928) forsøgte at udføre denne operation hos en patient med tetraplegi; patienten døde. Kahn u Iglessia (1935) først anvendt transplantat fra hoftebenskammen af vingen at stabilisere rygsøjlen af en patient med atlanto-axial subluksation efter tand fraktur Axis og mislykket konservativ behandling. Rand (1944) udførte denne operation på en patient med en spontan subluxation af atlanten. Spillane, Pallisa og Jones (1957) rapporterede 27 lignende operationer, udført efter forskellige indikationer. En operation udført af type samlede halshvirvelsøjlen fusion, i 1959, sagde Perry og Nicel, gennemføre den i patienter med svær lammelse af musklerne i nakken, der opstår som følge af polio. Vi udførte denne operation i vores egen modifikation i patienten med en brudt rot af de II cervicale hvirvler (Ya. L. Tsivyan, 1963). Hamblen (1967) udgav 7 af hans observationer. IM Irgier (1968) beskrev hans metode til cervikal arthrodesis, udført hos 3 patienter.

Det skal understreges, at frakturer og brudforskydning af akseltanden er blandt de farlige for de skadede og vanskelige til behandling af cervicale rygsøjleskader. Faren for disse skader skyldes muligheden for skade på hjernestammen og øvre dele af rygmarven, alvorlige hjernerystelser og hjerneforstyrrelser. Selv med ukomplicerede læsioner kan sekundær hjerneskade let opstå:

Uanset om der er en kompliceret eller ukompliceret skade på de to øvre livmoderhvirveler, bør resultatet af det foretagne kirurgiske indgreb være en pålidelig intern fixering af den beskadigede afdeling. Hvis, baseret på kliniske data brand under operation ikke er behov for en revision af canal indhold objekt spinal er reduktion kirurgi er flyttet fragmenter og deres pålidelig immobilisering. Hvis pa baseret på kliniske data eller under kirurgi afslørede behovet for revision af spinal kanalen indhold, så at de ovenfor nævnte problemer sættes til behovet for kirurgisk behandling af beskadigede rygmarv celler og fjernelse af dets kompression. En pålidelig intern fixering i tilfælde af beskadigelse af de to øvre livmoderhvirveler kan opnås ved hjælp af en occipitospondylodease.

Indikationer: Friske skader på de to øvre livmoderhvirveler, ledsaget af ustabilitet af denne del af rygsøjlen; progressive atlantoaksiale subluxationer efter mislykket konservativ behandling; nogle medfødte anomalier af de øvre livmoderhvirveler, der fører til ustabilitet i rygsøjlen; virkningerne af laminektomi og andre indgreb på den øvre livmoderhvirvler, der forårsager spinale ustabilitet; som en metode til forebyggelse af ustabilitet i den øvre cervikale rygsøjle med nogle tumor- og destruktive processer i de øvre livmoderhvirveler; alvorlig lammelse af den cervikale muskulatur.

Præoperativ forberedelse. Med friske skader - den maksimale mulige hurtige og omhyggelige kliniske, neurologiske og radiologiske undersøgelse. Med indikationerne - passende lægemiddelbehandling. Forsigtig holdning til den beskadigede cervikal rygsøjle er nødvendig, pålidelig immobilisering af det; Udelukkelsen af unødvendig overførsel og skifte af offeret. Overtrædelsens hoved skal være renskåret.

Offret er lagt på ryggen. Udvid hovedet ved rygens lange akse med hjælp fra en assistent. Fastgørelsen af hovedet med hjælp fra assistenten udføres kontinuerligt fra tidspunktet for modtagelsen af offeret til pålæggelse af skelet trækkraft ud over knoglerne på kranialhvelvet. Efter intubation og indtræden af bedøvelse søvn med fortsat skelet trækkraft langs ryggens akse med yderligere immobilisering af hovedet, hjælper assistenten offeret til underlivet. Under den øvre del af brystet og panden af de sårede ligger fladede flade puder.

Anæstesi er endotracheal anæstesi med kontrolleret vejrtrækning.

Teknologi oktsipitosponilodeza. Den midterste lineære indsnit fra nakkepinden til den spinøse proces i V-VI-halshvirvlerne er alvorligt opdelt langs midterlinjen med blødt væv. Hvis snittet ikke udføres strengt langs medianlinjen, men afviger væk fra det ligamentiske ligament, er der mulig en signifikant blødning fra nakke muskler. Den øseformede knogle er subakastant skeletoniseret fra nakkebenet til den bageste kant af de store occipital foramen og til siderne af den. Strengt subperiosteal. Med det yderste plejeskelet, atlasets bageste bue, de spinøse processer og buer af det nødvendige antal underliggende cervikale hvirvler. Når du skeleterer den bageste bue af atlasen, skal du være særlig forsigtig med ikke at beskadige rygsøjlen. Der kræves også pleje, fordi der kan være en indbygget underudvikling af atlasens bageste bue eller skade på den. Hvis producere indblanding på rødderne af Axis fraktur buer eller er sikkerhedsstillelse skader posteriore divisioner i andre ryghvirvler, bør det være dobbelt forsigtig, når skeleting underliggende ryghvirvler. Generelt er buerne i livmoderhvirvlerne mobile, tynde og kræver delikate manipulationer. Orientering i de bakre paravertebrale væv kan være svært på grund af imprægnering af deres udstrømmende gamle blod. Ved senere interventioner er adskillelsen af blødt væv fra buen hæmmet af arvævdannelse. Blød blødning stoppes med en tamponade af såret med gazeservietter fugtet med en varm fysiologisk opløsning. Undersøg området for skade. Afhængigt af tilstedeværelsen eller fraværet af indikationer udføres en revision af indholdet af rygsøjlen med en foreløbig laminektomi eller fjernelse af den ødelagte bue. I gamle tilfælde kan det være nødvendigt at genoprette den bakre kant af de store occipital foramen og dissekere dura materen.

Faktisk kan ocipitospondilodez udføres i to versioner. Den første mulighed er kun begrænset til anvendelsen af en trådsøm og er kun indikeret for frisk skader. Den anden mulighed kombinerer anvendelsen af en trådsøm og knogleplastik.

Den første mulighed. 1 cm til venstre og højre fra midten af nakkebenet fortykkelse, dannet af den nederste nuchal linje, boret diameter på 2 mm i tykkelse lodret nakkebenet bores to parallelle forløbende kanal længde 1-1,5 cm. Disse kanaler strækker sig i tykkelsen af det svampede knogle mellem den ydre kompakt plade og en glasplader af den occipitale knogle. Dryp af samme diameter boret tværs gennem bunden af torntappen II eller III i halshvirvel. Gennem kanaler i nakkebenet i form af en U-formet søm udføres tråd af rustfrit stål med en diameter på 1,5-2 mm. Den ene ende af ledningen er længere end den anden. Den lange ende af tråden føres gennem sømmen tværgående kanal i bunden af torntappen II eller III i halshvirvel. Under visuel kontrol udføres den nødvendige hovedinstallation. Trådsømmen er strammet og fast bundet i form af en figur-otte. Udfør hæmostase. På sårene er lagte suturer. Indtast antibiotika. Påfør en aseptisk bandage. Ekstern immobilisering skelet trækkraft udføres i 6-8 dage efterfulgt af ansøgning kraniotorakalnoy dressing. Kontant wire søm eliminerer muligheden for at løfte bagsiden af hovedet, og dermed beskytter rygmarven fra muligheden for komprimering af den sekundære.

Denne variant af Ocipitospondylodeza giver dig mulighed for hurtigt at fuldføre det kirurgiske indgreb. De opnår ret pålidelig stabilitet inden for det beskadigede rygsøjle segment. Anvend det, når forholdets kraft ikke kan forsinke kirurgisk indgreb, når det er yderst uønsket at forårsage yderligere driftsskade på patienten, når skades natur gør det muligt for os at begrænse denne fiksering. Ulemperne ved denne variant af operationen indbefatter muligheden for trådbrud og svigt af svejsningen. Når offeret trækkes tilbage fra den truede tilstand, er det muligt, at det andet trin kan suppleres med knoglefasering.

Den anden mulighed, ud over at indførelse af en wire søm giver øjeblikkelig fiksering ekstra osteoplastiske nakkeknude og beskadiget spinal segment. Afhængigt af indikationer, om der producerer interferens foruden manipulationer udføres i den første udførelsesform, yderligere skeletonizing bue og torntappe underliggende halshvirvel. Med torntappene og poluduzhek forsigtigt fjerne den kompakte knogle for at blotlægge underlagt spongiøs knogle. På bar poluduzhek spongiosa på begge sider af torntappene baser stablet kompakt to-svampet knogletransplantat fra skinnebenet eller hoftebensranden knogle. Diameter knogletransplantater 0,75-1 cm, til deres længde skal svare til længden af segmentet af rygsøjlen fastsættes fra den ydre overflade af nakkebenet plus 0,75-1 cm. Der kan anvendes som den auto- og homografter, som skal installeres på en sådan måde, at deres svampet overflade støder op til den nøgne spongiose poluduzhek og torntappe. De proximale ender af knogletransplantater støder nakkebenet nær bagkanten af foramen magnum. I steder kontakt med occipitale knogletransplantater anvender fræsere eller små gouge riller udformet gennemtrængende svampet lagtykkelse nakkebenet. De proximale ender af knogletransplantat indsættes i rillerne i nakkebenet, og resten er mere distal del af implantaterne under anvendelse nylonsuturer eller tynd ledning fastgjort til buen af halshvirvlerne. En knoglebroform, der spredes fra den occipitale knogle til de livmoderhalske hvirvler. Knoglesår udføres desuden. Knust knust sten. Hvis laminektomi blev udført, så et område blottet for håndtag, ben ikke passer ind i grus. Såret er lag for lag lukket. Indtast antibiotika. Påfør en aseptisk bandage.

Den tråd, der anvendes til sømmen, skal være lavet af tilstrækkeligt elastisk rustfrit stål. Som allerede bemærket, tages knogletransplantater enten fra tibia eller fra kammen af iliumfløjen. Præference bør gives til autografer, men kan anvendes og koldbevarede gomotransplantater. Intervention ledsages af intravenøs blodtransfusion. Det bør være rettidig og fuldt ud kompensere for blodtab og opretholde tilstrækkelig vejrtrækning.

For tidlig udstødning af patienten er farlig. Kun med fuld tillid til genopretning af spontan vejrtrækning kan du fjerne røret fra luftrøret. I den postoperative afdeling skal være klar til øjeblikkelig brug: et sæt rør til intubation, et apparat til kunstig åndedræt, et sæt værktøjer til trakeostomi, et system til intraarteriel blodindflydelse.

Efter operationen ligger offeret i seng med et træskærm. Under nakkeområdet placeres en blød elastisk perle, så hovedet af den tilskadekomne bevarer en forudbestemt position. Kablet fra hæfteklammeren trækkes over knoglerne på kranialhvelvet gennem en blok fastgjort til sengens hovedende. Afbryd belastningen på 4-6 kg.

Anvend symptomatisk lægemiddelbehandling af aksial tandbrud og forskydning i området med atlanto-aksial artikulering. Indtast antibiotika. Ifølge indikationerne - et kursus af dehydreringsterapi. På den 6.-8. Dag, fjern sømmen, fjern hæftesten for at strække. Påfør en craniotoracisk bandage i 4-6 måneder, og fjern den derefter. På baggrund af røntgenundersøgelsen er spørgsmålet om nødvendigheden af at fortsætte ekstern immobilisering løst. Spørgsmålet om arbejdskapacitet afgøres afhængigt af arten af konsekvenserne af det tidligere traume og offrets erhverv.

Occipital cervikal arthrodesis ifølge IM Irger. Den væsentligste forskel mellem metoden til hals og hals arthrodesis ifølge IM Irgue ligger i teknikken til at anvende en ukrudt sutur. På baggrund af de givne beregninger finder metodens forfatter denne metode mere pålidelig og stabil. Essensen af metoden er som følger.

Placeringen af offeret på hans side, generel anæstesi. Midtlinieincision anvendelse elektrokauterisation dissekere væv og skeletonizing nakkebenet region, en bageste bue af atlas, torntappene og ønskebenet II og III i halshvirvlerne. Med atlasens forreste subluxations anbefaler rådgiveren at atlasets bageste bue resekteres. Særligt omhyggeligt er området af den bakre kant af den store occipitalåbning skelet, for hvilken den atlanto-occipitale membran dissekeres. Ved hjælp af en boremaskine bores to gennemgående huller, der ligger 1,5 cm fra midterlinjen og over den bageste kant af de store occipital foramen. Gennem disse åbninger er der tegnet en trådsøm, der fører fra forsiden til bagsiden langs den forreste overflade af væggene i den occipitale knogle. Enderne af den tilbagekaldte sutur passeres gennem hullet i den spinous proces af II eller III cervikal vertebra og fast bundet. Placeringen og fikseringen af knogletransplantater udføres på samme måde som beskrevet af os. I. M. Irgger understreger vanskelighederne ved at føre en trådsøm.