Aksiale tandfrakturer og dislokationer i det atlanto-aksiale ledområde

Det normale forhold mellem atlas og akse i "drejeleddet" kan forstyrres, hvis:

• som følge af volden vil der opstå et brud på aksitannen, og hovedet, atlasen og den brækkede aksitande vil forskyde sig fremad eller bagud som en enkelt blokering;
• som følge af volden vil atlasens tværgående ligament blive revet over, og hovedet og atlasen vil blive forskudt fremad;
• Aksetanden vil under kraftens kraft glide ud under atlasens tværgående ligament og forskyde sig bagud.

Det er kendt, at grænsen mellem medulla oblongata og rygmarven ligger i det plan, der går gennem midten af atlasens forreste bue og den øvre kant af dens bageste bue. På dette niveau er den sagittale diameter af rygmarvskanalen 25-30 mm, og den anterior-posteriore diameter af bulbærhalsen er 10-12 mm. Tilstedeværelsen af et ret massivt og komplekst ligamentapparat i dette område reducerer imidlertid den ekstra plads mellem hjernen og rygmarvskanalens knoglevægge betydeligt, så en forskydning af atlas over aksen på 10 mm er tilstrækkelig til at opstå hjerneskade. Disse data beskriver udtømmende faren ved ovennævnte skader.

Kienbock skelner mellem transdentale, transligamentære og peridentale dislokationer af atlas. Transdentale dislokationer af atlas ifølge Kienbock er faktisk frakturdislokationer, da forskydningen af hovedet, atlas og den odontoideus akse opstår på grund af en fraktur af den odontoideus. Transligamentære og peridentale dislokationer af atlas ifølge Kienbock er ægte dislokationer, da de opstår som følge af enten en ruptur af atlas' tværgående ligament eller en glidning af den odontoideus akse under et ikke-ruptureret tværgående ligament.

I det seneste årti er der sket en stigning i antallet af patienter med tandkødsfrakturer. Dette skyldes en stigning i tilfælde af alvorlige transporttraumer og forbedringer inden for røntgendiagnostik. Ifølge en række forfattere (Nachamson; Jahna; Ramadier; Bombart; Gomez-Gonzales, Casasbuenas) tegner tandkødsfrakturer sig for 10-15% af alle halshvirvelskader og 1-2% af alle rygsøjleskader.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Årsager til akse-tandfraktur og forskydning i atlantoaksialleddet

Traumatisk forskydning af atlas på grund af en fraktur af den odontoide akse kan forekomme både anteriort og posteriort. Anteriore forskydninger er meget mere almindelige. Sværhedsgraden af denne skade afhænger af graden af forskydning af den første halshvirvel og dermed arten af rygmarvsskaden. Skaden opstår med en indirekte voldsmekanisme, oftest som følge af et fald på hovedet. Ved en fleksorskade opstår en anteriort forskydning af atlas, ved en ekstensionsmekanisme - posteriort. En fraktur af den odontoide akse med forskydning af atlas kan også forekomme med utilstrækkelig vold i tilfælde af utilstrækkelig styrke og øget skrøbelighed af tanden, hvilket observeres med delvis bevarelse af tandens basale bruskplade.

Symptomer på akse-tandfraktur og forskydning i atlantoaksialleddet

Symptomerne på en fraktur af den odontoideus axis og forskydning i området omkring den atlantoaksiale artikulation er ret variable og kan variere fra milde smerter under nakke- og hovedbevægelser, smerter under synkning (anterior forskydning) til øjeblikkelig død på ulykkesstedet. Dette afhænger i sidste ende af graden af forskydning af atlas over axis. Der bør skelnes mellem tre grader af anterior forskydning af atlas, som giver anledning til forskellige kliniske forløb af denne skade.

Første grad af forskydning. Bruddet på aksitaanden ledsages ikke af nogen forskydning af den, og derfor er der ingen forskydning af atlas og hoved over aksita. I mangel af en udtalt hjernerystelse mister offeret ikke bevidstheden. Mild smerte ved bevægelse af hoved og nakke, en følelse af ubehag i nakkeområdet forsvinder hurtigt. Offeret forstår ikke den ulykke, der er sket, og lægen kan undervurdere skadens karakter. Denne tilsyneladende velvære er meget relativ. Knoglesammensmeltning i brudområdet forekommer ofte slet ikke eller sker ekstremt langsomt. Efterfølgende minimale traumer kan føre til en uoprettelig katastrofe. I Nguyen Quoc Anhs figurative udtryk "går en sådan person ved siden af døden".

Anden grad af forskydning. Med en gennemsnitlig værdi af traumatisk kraft, som fører til et brud på aksitaden, holdes atlasen, som er forskudt fremad, sammen med den knækkede aksitade og hovedet, fast på den nederste del af den artikulære skråning af den anden halshvirvel, dvs. der opstår en subluksation. Klinisk manifesterer dette sig ved en besvimelsestilstand af varierende varighed, nogle gange ved bevidsthedstab. Når bevidstheden vender tilbage, klager offeret over smerter, når man forsøger at rette nakken, smerter i baghovedet, i den øvre cervikale region. Neurologiske lidelser afsløres i form af smerter i innervationszonen af den større occipitale nerve, langs de underliggende halsrødder, monoplegi, diplegi, hemplegi, spasticitet. Når man forsøger at løfte hovedet, opstår medullært kompressionssyndrom, som opstår på grund af tryk fra den bageste atlasbue på hjernestammen.

Den resulterende vertikale tyngdekraft, repræsenteret af hovedets vægt, dekomponeres i to komponentkræfter: den ene går gennem brudplanet og er rettet nedad og bagud, hvilket giver halshvirvelsøjlen en strakt position, den anden er rettet fremad og nedad og har tendens til at løfte baghovedet og dermed den bageste atlasbue. Dette fører til, at så snart offeret forsøger at løfte hovedet, udsættes den bulbomedullære del af hjernen for kompression, hvilket fører til forekomsten af det ovennævnte syndrom.

Tredje grad af forskydning. Ved alvorlig vold og forekomst af et brud på aksitaden glider hovedet og atlas sammen med den knækkede tand langs den forreste skråning af ledfladerne på den anden halshvirvel - en fuldstændig forskydning opstår. Atlas' bageste bue, der bevæger sig fremad, komprimerer og beskadiger hjernen ved grænsen mellem medulla oblongata og rygmarven. Døden indtræffer ved øjeblikkelig "halshugning" af en person.

Hvis der i anden og tredje grad af fraktur-dislokation af I-II halshvirvler, som opstod som følge af en fraktur af den odontoide akse, et tilstrækkeligt klart og udtalt klinisk billede giver mistanke om denne skade, kan frakturer af den odontoide akse uden forskydning, på grund af mildheden af de kliniske manifestationer og tilsyneladende velbefindende, vildlede lægen og forblive uopdaget i tide. Utilstrækkelig eller forkert behandling af disse ofre skjuler alvorlige, undertiden uoprettelige konsekvenser.

Diagnose af akse-tandfraktur og forskydning i atlantoaksialleddet

Røntgenundersøgelse er uvurderlig for at afklare arten og graden af atlasforskydning. Det giver mulighed for korrekt at vurdere skadens art, karakteristika for vertebralforskydning, tilstedeværelsen eller fraværet af samtidig rotationssubluksation af atlas, som kan forekomme ved disse skader. Røntgenmetoden er af afgørende betydning for at diagnosticere en fraktur af axistanden uden forskydning. Et korrekt udført profilrøntgenbillede giver mulighed for at identificere alle de ændringer, der er opstået som følge af skaden; i nogle tilfælde er tomografi nyttig til større detaljering af de eksisterende ændringer. Et transoralt billede giver mulighed for at afklare tilstanden af den bageste atlasbue, tilstedeværelsen eller fraværet af dens rotationssubluksation. Jo mere udtalt graden af forskydning af den knækkede tand er, desto mere forkortet fremstår den på det bageste transorale røntgenbillede.

Det er ikke altid let og enkelt at bekræfte eller afvise tilstedeværelsen af en tandfraktur uden forskydning, især i nylige tilfælde. Hvis det er umuligt at stille en præcis diagnose, bør offeret behandles som en patient med en fraktur, og efter 2-3 uger bør røntgenundersøgelsen gentages. Udseendet af en smal oplysningslinje, især hvis den understreges af tilstødende områder med uregelmæssig sklerose, gør den formodede diagnose pålidelig.

[ 8 ], [ 9 ]

Behandling af aksitandfraktur og forskydning i atlantoaksialleddet

Undersøgelse og transport af offeret skal udføres med yderste forsigtighed og omhu. Ved uforsigtig undersøgelse og transport af en brækket aksistand uden forskydning kan der forekomme sekundær forskydning af atlas og hoved, hvilket kan forårsage kompression eller skade på hjernen. Symptomatisk lægemiddelbehandling udføres i henhold til indikationerne. Offeret lægges i seng i liggende stilling. I mangel af forskydning og samtidig alvorlige skader pålægges en kraniothorakal gipsafstøbning, som erstattes med et aftageligt korset efter 6-8-10 måneder. Ekstern immobilisering stoppes kun, når der er tillid til starten af knoglefusion. Ellers er patienten tvunget til enten konstant at bruge et ortopædisk korset eller gennemgå occipitospondylodese (occipitocervikal arthrodese).

Hvis der er en forskydning af en knækket tand, er det nødvendigt at eliminere den eksisterende subluksation eller dislokation (!) og justere fragmenterne af den knækkede tand. Dette opnås enten ved manuel reposition, som kun er tilladt for erfarne hænder, eller ved reposition ved hjælp af traktion (skelettræk ved hjælp af knoglerne i kraniehvælvingen, Glissons løkke). I begge tilfælde kræves det, at lægen har en klar idé om skadens art og forskydningen af fragmenterne, evnen til at visualisere de forskudte ryghvirvlers relative positioner og deres forhold til rygmarven.

Anæstesi anvendes ikke. Manipulationer under repositionen afhænger af forskydningens art: ved anteriore subluksationer udføres længdestrækning og ekstension af hovedet, ved posteriore forskydninger - længdestrækning og fleksion. Alle manipulationer udføres under røntgenkontrol. Manuel reposition kræver visse færdigheder fra lægen. Ved opnåelse af reposition manuel eller ved traktion anlægges en kraniothorakal gipsafstøbning, og efterfølgende behandling udføres på samme måde som ved frakturer uden forskydning, hvis der ikke er indikationer for mere aktiv intervention (revision, dekompression) fra rygmarven.

Occipitospondylodesis er en operation, der involverer at skabe en posterior knogleblokering mellem occipitalbenet og den øvre del af halshvirvelsøjlen ved hjælp af knogletransplantation.

Den første rapport om en occipitospondylodesis-operation i den tilgængelige litteratur tilhører Forster (1927), som brugte en knoglestift fra fibula til at stabilisere den øvre halshvirvelsøjle ved progressiv atlantoaksial dislokation efter en fraktur af odontoid 2 i halshvirvelen.

Juvara og Dimitriu (1928) forsøgte denne operation på en patient med tetraplegi; patienten døde. Kahn og Iglessia (1935) var de første til at bruge et transplantat fra iliac wing cast til at stabilisere rygsøjlen hos en patient med atlantoaxial subluksation efter en fraktur af axis odontoideus og mislykket konservativ behandling. Rand (1944) udførte denne operation på en patient med spontan subluksation af atlas. Spillane, Pallisa og Jones (1957) rapporterede 27 lignende operationer udført for forskellige indikationer. En operation udført som en total cervikal spondylodese blev rapporteret i 1959 af Perry og Nicel, som udførte den på en patient med svær lammelse af cervicoccipitalmusklerne som følge af polio. Vi udførte denne operation i vores egen modifikation på en patient med en fraktur af rødderne af buerne på den anden halshvirvel (Ya. L. Tsivyan, 1963). Hamblen (1967) publicerede 7 af sine observationer. IM Irger (1968) beskrev sin metode til occipitocervikal artrodese, udført på 3 patienter.

Det skal understreges, at frakturer og frakturdislokationer af aksitaden er blandt de halshvirvelskader, der er farlige for offeret og vanskelige at behandle. Faren ved disse skader skyldes muligheden for skade på hjernestammen og den øvre rygmarv, alvorlige hjernerystelser og hjernekontusioner. Selv ved primært ukomplicerede skader kan sekundær hjerneskade let opstå:

Uanset om der er en kompliceret eller ukompliceret skade på de to øvre halshvirvler, bør resultatet af det foretagne kirurgiske indgreb være en pålidelig intern fiksering af den beskadigede del. Hvis der, baseret på kliniske data eller under det kirurgiske indgreb, ikke er behov for at revidere indholdet af rygmarvskanalen, er opgaven med det kirurgiske indgreb at repositionere de forskudte fragmenter og pålideligt immobilisere dem. Hvis der, baseret på kliniske data eller under det kirurgiske indgreb, er behov for at revidere indholdet af rygmarvskanalen, suppleres ovennævnte opgaver af det yderligere behov for kirurgisk behandling af de beskadigede elementer i rygmarven og eliminering af dens kompression. Pålidelig intern fiksering i tilfælde af skade på de to øvre halshvirvler kan opnås ved hjælp af occipitospondylodesis.

Indikationer: nylige skader på de to øvre halshvirvler, ledsaget af ustabilitet i denne del af rygsøjlen; progressive atlantoaksiale subluksationer efter mislykket konservativ behandling; nogle medfødte anomalier i de øvre halshvirvler, der fører til ustabilitet i rygsøjlen; konsekvenser af laminektomi og andre indgreb på de øvre halshvirvler, der forårsager ustabilitet i rygsøjlen; som en metode til at forebygge ustabilitet i den øvre halsregion i visse tumorer og destruktive processer i de øvre halshvirvler; alvorlig lammelse af halsmusklerne.

Præoperativ forberedelse. Ved friske skader - den hurtigst mulige og mest omhyggelige kliniske, neurologiske og radiologiske undersøgelse. Hvis indiceret - passende medicinsk behandling. Det er nødvendigt at behandle den beskadigede halshvirvelsøjle med forsigtighed, immobilisere den pålideligt; undgå unødvendig forflytning og forskydning af offeret. Offerets hoved skal være glatbarberet.

Offeret placeres på ryggen. Hovedet trækkes langs rygsøjlens længdeakse af assistentens hænder. Hovedet fikseres kontinuerligt af assistentens hænder fra det øjeblik, offeret ankommer, indtil der påføres skelettræk på knoglerne i kraniehvælvingen. Efter intubation og indtræden af bedøvende søvn, med fortsat skelettræk langs rygsøjlens akse med yderligere immobilisering af hovedet, vender assistenten offeret om på maven. Flade puder af voksdug placeres under offerets øvre brystkasse og pande.

Anæstesi - endotrakeal anæstesi med kontrolleret vejrtrækning.

Occipitospondylodese-teknik. Det bløde væv dissekeres lag for lag ved hjælp af et mediant lineært snit fra den occipitale protuberans til torntappene på V-VI halshvirvler strengt langs midterlinjen. Hvis snittet ikke foretages strengt langs midterlinjen, men afviger til siden fra nakkebåndet, er betydelig blødning fra nakkemusklerne mulig. Occipitalknoglen skeletteres subperiostealt fra den occipitale protuberans til den bageste kant af foramen magnum og til siderne fra den. Strengt subperiostealt, med maksimal forsigtighed, skeletteres den bageste atlasbue, torntappene og buerne på det nødvendige antal underliggende halshvirvler. Ved skelettering af den bageste atlasbue skal der udvises særlig forsigtighed for ikke at beskadige vertebralarterien. Forsigtighed er også påkrævet, da der kan forekomme medfødt underudvikling af den bageste atlasbue eller beskadigelse af den. Hvis indgrebet udføres på grund af et brud på rødderne af aksebuerne, eller der er samtidige skader på de bageste dele af andre ryghvirvler, skal der udvises dobbelt forsigtighed ved skelettering af de underliggende ryghvirvler. Generelt er halshvirvlernes buer mobile, tynde og kræver delikat manipulation. Orientering i det bageste paravertebrale væv kan være vanskelig på grund af deres imprægnering med gammelt blod, der er spildt ud. Ved senere indgreb er adskillelse af blødt væv fra buerne vanskelig på grund af det dannede arvæv. Kraftig blødning stoppes ved at tamponere såret med gazebind fugtet med varm saltvand. Det beskadigede område undersøges. Afhængigt af tilstedeværelsen eller fraværet af indikationer udføres en revision af indholdet af rygmarvskanalen med en indledende laminektomi eller fjernelse af den brækkede bue. I kroniske tilfælde kan det være nødvendigt at resektere den bageste kant af foramen magnum og dissekere dura mater.

Faktisk kan occipitospondylodesis udføres i to varianter. Den første variant er begrænset til anvendelse af trådsutur og er kun indiceret til friske skader. Den anden variant kombinerer anvendelse af trådsutur og knogletransplantation.

Mulighed 1. 1 cm til venstre og højre for midten af den fortykkelse af nakkeknoglen, der dannes af den nedre nakkespids, bores to parallelle kanaler, 1-1,5 cm lange, lodret i nakkeknoglens tykkelse med et bor med en diameter på 2 mm. Disse kanaler føres i den svampede knogletykkelse mellem den ydre kompakte plade og nakkeknoglens glaslegemeplade. Et dryp med samme diameter bores på tværs af bunden af torntappen på den anden eller tredje halshvirvel. En rustfri ståltråd med en diameter på 1,5-2 mm føres gennem kanalerne i nakkeknoglen i form af en U-formet sutur. Den ene ende af den ført indlagte tråd er længere end den anden. Den lange ende af trådsuturen føres gennem den tværgående kanal ved bunden af torntappen på den anden eller tredje halshvirvel. Den nødvendige positionering af hovedet udføres under visuel kontrol. Trådsuturen strammes og bindes fast i form af et ottetal. Hæmostase udføres. Sårene sys i lag. Antibiotika administreres. En aseptisk bandage anlægges. Ekstern immobilisering udføres ved skelettræk i 6-8 dage, efterfulgt af påføring af en kraniothorakal bandage. Den påførte trådsutur eliminerer muligheden for at løfte baghovedet og beskytter dermed rygmarven mod sekundær kompression.

Denne variant af occipitospondylodesis gør det muligt hurtigt at fuldføre det kirurgiske indgreb. Den opnår tilstrækkelig pålidelig stabilitet i området med den beskadigede del af rygsøjlen. Den anvendes, når det kirurgiske indgreb ikke kan udskydes på grund af de opståede omstændigheder, når det er yderst uønsket at forårsage yderligere kirurgisk traume for patienten, når skadens art tillader os at begrænse os til en sådan fiksering. Ulemperne ved denne operationsvariant inkluderer muligheden for trådbrud og suturbrud. Når offeret er taget ud af den truede tilstand, er det muligt at supplere indgrebet med osteoplastisk fiksering i anden fase, hvis der er passende indikationer.

Den anden mulighed, udover anvendelse af trådsutur, giver øjeblikkelig yderligere osteoplastisk fiksering af occipitalbenet og den beskadigede del af rygsøjlen. Afhængigt af indikationerne for, hvornår interventionen udføres, skeletoniseres torntappene og buerne på de underliggende halshvirvler, udover de manipulationer, der udføres i den første mulighed. Kompakt knogle fjernes forsigtigt fra torntappene og halvbuerne, indtil den underliggende svampede knogle er blotlagt. To kompakt-svampede knogletransplantater taget fra skinnebenet eller toppen af iliacfløjen placeres på den blotlagte svampede knogle af halvbuerne på begge sider af torntappenes baser. Knogletransplantaternes diameter er 0,75-1 cm, deres længde skal svare til længden af det segment af rygsøjlen, der skal fikseres, fra den ydre overflade af occipitalbenet plus 0,75-1 cm. Både auto- og homografts kan anvendes, som skal placeres på en sådan måde, at deres svampede overflade støder op til de blotlagte svampe i halvbuerne og torntappene. De proximale ender af knogletransplantaterne hviler mod occipitalbenet nær den bageste kant af foramen magnum. Ved transplantaternes kontaktpunkter med occipitalbenet dannes riller ved hjælp af en fræser eller små halvcirkelformede mejsler, der trænger ind i tykkelsen af det svampede lag af occipitalbenet. De proximale ender af knogletransplantaterne indsættes i rillerne i occipitalbenet, og den resterende, mere distale del af transplantaterne fastgøres til halshvirvlernes buer ved hjælp af nylon- eller tynde trådsuturer. Der dannes en slags knoglebro, som kastes fra occipitalbenet til halshvirvlerne. Knoglesåret fyldes yderligere med knoglestykker. Hvis der er udført en laminektomi, placeres knoglestykker ikke på det område, der mangler buer. Såret sys lag for lag. Antibiotika administreres. En aseptisk bandage pålægges.

Tråden, der anvendes til suturen, skal være lavet af tilstrækkeligt elastiske kvaliteter af rustfrit stål. Som allerede nævnt tages knogletransplantater enten fra skinnebenet eller fra toppen af iliacvingen. Autotransplantater bør foretrækkes, men koldkonserverede homografter kan også anvendes. Interventionen ledsages af intravenøs blodtransfusion. Blodtab bør genopbygges hurtigt og fuldstændigt, og tilstrækkelig vejrtrækning bør opretholdes.

For tidlig ekstubation af patienten er farlig. Kun når der er fuld tillid til genoprettelsen af spontan vejrtrækning, kan slangen fjernes fra luftrøret. Følgende skal være klar til øjeblikkelig brug på den postoperative afdeling: et sæt intubationsslanger, et kunstigt åndedrætsapparat, et sæt trakeostomiinstrumenter og et system til intraarteriel blodpåvirkning.

Efter operationen placeres offeret i sengen med en træplade. En blød elastisk pude placeres under nakkeområdet, så offerets hoved opretholder den angivne position. Kablet fra kraniehvælvingens trækkraftbeslag kastes over en blok, der er fastgjort til sengens hovedende. En belastning på 4-6 kg ophænges.

Symptomatisk lægemiddelbehandling af aksial tandfraktur og forskydning i det atlantoaksiale ledområde anvendes. Antibiotika administreres. Ifølge indikationer - et forløb med dehydreringsterapi. På 6.-8. dag fjernes stingene, og traktionsbeslaget fjernes. En kraniothorakal bandage påføres i 4-6 måneder, hvorefter den fjernes. Baseret på røntgenundersøgelsen træffes der en beslutning om behovet for at fortsætte ekstern immobilisering. Spørgsmålet om arbejdsevne afgøres afhængigt af arten af konsekvenserne af den tidligere skade og offerets erhverv.

Occipitocervikal artrodese ifølge IM Irger. Hovedforskellen ved metoden til occipitocervikal artrodese ifølge IM Irger ligger i teknikken til påføring af ukrudtssutur. Baseret på de givne beregninger anser forfatteren af metoden denne metode for at være mere pålidelig og stabil. Metodens essens er som følger.

Offeret placeres på siden, og der gives generel anæstesi. Et midtlinjesnit anvendes til at dissekere vævet og skeletonisere området omkring squama i occipitalbenet, den bageste bue af atlas, torntappene og buerne af den anden og tredje halshvirvel. I tilfælde af anterior subluksation af atlas anbefaler forfatteren at resekere den bageste bue af atlas. Området omkring den bageste kant af foramen magnum skeletoniseres særligt omhyggeligt, hvortil den atlanto-occipitale membran dissekeres. Ved hjælp af en boremaskine bores to gennemgående huller, placeret 1,5 cm fra midtlinjen og over den bageste kant af foramen magnum. En trådsutur indsættes gennem disse huller, der løber fra forsiden til bagsiden langs den forreste overflade af squama i occipitalbenet. Enderne af den indsatte sutur føres gennem åbningen i torntappen af den anden eller tredje halshvirvel og bindes sikkert. Placering og fiksering af knogletransplantater udføres på samme måde som beskrevet af os. IM Irger understreger vanskelighederne ved at udføre en trådsutur.