Spytsekretionsforstyrrelse: årsager, symptomer, diagnose, behandling

En følelse af mundtørhed - xerostomi, hyposalivation (disse udtryk bruges oftere til at betegne tilstande med nedsat sekretion uden tydelige kliniske manifestationer påvist eksperimentelt) - eller overskydende spyt (sialorrhea, hypersalivation) - er mulig både ved en neurogen sekretionsforstyrrelse (organisk eller psykogen) og ved forskellige somatiske sygdomme. Hypo- og hypersalivation kan være konstant eller paroxysmal; lidelsens sværhedsgrad, såvel som graden af salivation, afhænger normalt af hjernens funktionelle tilstande i søvn-vågenhedscyklussen. Mængden af sekretion under søvn er betydeligt lavere, den falder også med rettet opmærksomhed. Når man spiser, øges spytproduktionen som følge af betingede og ubetingede reflekser. Ubetingede reflekser opstår fra olfaktoriske, smags- og taktile receptorer. Normalt produceres 0,5-2 liter spyt om dagen.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Kort fysiologi for spytproduktion og patogenese af dens lidelser

Deltagelsen af sympatisk og parasympatisk innervation i reguleringen af spytsekretion er ikke den samme, den ledende rolle tilhører parasympatiske mekanismer. Segmental parasympatisk innervation er repræsenteret i hjernestammen af sekretoriske spytkerner (n.salivate rius sup. et inf.). Fra hjernestammen går parasympatiske fibre som en del af VII og IX glossopharyngeale nerver, synaptisk afbrudt i henholdsvis submandibulære og otiske ganglion. De submandibulære og sublinguale spytkirtler modtager postganglionære fibre fra submandibulære ganglion, og parotiskirtlerne - fra otiske ganglion. Sympatiske postganglionære fibre går fra den øvre cervikale ganglion og ender i karrene og sekretoriske celler i kun de submandibulære spytkirtler.

Sympatisk og parasympatisk innervation af spytkirtlerne har ikke gensidige relationer, dvs. perifer sympatisk aktivering forårsager ikke perifer undertrykkelse af sekretion. Enhver undertrykkelse af sekretion, for eksempel under stress, medieres af centrale hæmmende effekter ved at reducere aktiveringen af efferente baner. Afferente fibre er en del af de nerver, der innerverer tyggemusklerne og smagsfibrene. Normalt udføres reflekssekretion af spyt med en overvægt af parasympatiske impulser, hvilket forårsager øget spytsekretion og vasodilatation som en del af sekretionsprocessen. Mediatorer i enderne af de parasympatiske nerver er acetylcholin, vasoaktivt intestinalt polypeptid (VIP) og substans P. Effekten af sympatisk aktivering udføres af mediatoren noradrenalin, mens der ikke er nogen mobilisering af væske, men spyttets proteinsammensætning ændres ved at øge exocytose fra visse celler. Sympatiske fibre ender hovedsageligt i de celler, der modtager parasympatisk innervation, hvilket giver en synergistisk effekt. Selvom nogle sympatiske fibre regulerer vaskulær tonus, afhænger dette i høj grad af uafhængig central kontrol og er ikke direkte involveret i reflekssekretoriske mekanismer.

Spytkirtlernes refleksaktivitet kan ændre sig, når en del af refleksen forstyrres (dens afferente, centrale eller efferente del), samt når effektororganet er beskadiget.

Utilstrækkelig afferentation fra tyggemusklerne forklarer xerostomi i alderdommen og det, der opstår ved en langvarig sparsom kost. I alvorlige tilfælde er atrofi af spytkirtlerne mulig.

Refleksiv savlen er under kompleks kontrol af højere hjerneområder, hvis indflydelse især manifesterer sig i ændringer i spytsekretionen afhængigt af hjernens funktionelle tilstand i søvn-vågenhedscyklussen. Eksempler på suprasegmentale påvirkninger af spytfunktionen kan også være psykogen hypo- og hypersalivation, ensidig undertrykkelse af sekretion i hemisfæriske tumorer, den centrale virkning af hypotensive lægemidler og anorexigeniske midler.

Skade på de efferente vegetative veje forklarer xerostomi ved progressivt autonomt svigtsyndrom; tilsvarende er mundtørhed forårsaget af farmakologisk denervering med antikolinergika. Skade på effektororganet, dvs. spytkirtlerne, forårsager mundtørhed ved Sjögrens syndrom og xerostomi efter strålebehandling. Mundtørhed ved diabetes mellitus er forbundet med et fald i sekretionen af den flydende del af spyttet på grund af plasmahyperosmolaritet, såvel som i forbindelse med polyuri.

Savlen er ikke kun mulig ved øget spytsekretion, men også når dens normale udstrømning forstyrres. Således forårsager manglende koordination af mundmusklerne savlen hos børn med cerebral parese; subkliniske synkeforstyrrelser på grund af øget tonus i de aksiale muskler kan føre til sialoré ved Parkinsonisme (med denne sygdom er en anden mekanisme dog mulig - aktivering af centrale kolinerge mekanismer); hos patienter med Boulevard syndrom er savlen forårsaget af en forstyrrelse af synkerefleksen.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Spytafsondring

Savlen kan forekomme både ved øget og normal sekretion fra spytkirtlerne; i dette tilfælde, afhængigt af den overvejende aktivering af parasympatiske eller sympatiske mekanismer, forekommer der henholdsvis sekretion af flydende eller tykt spyt. Følgende mest kendte former for spytsekretion kan skelnes.

Psykogen hypersalivation

Sjældent observeret. Forekommer uden åbenlys årsag, uden tegn på organisk skade på nervesystemet. Spytsekretionen er undertiden dramatisk; patienten er tvunget til at bære en krukke for at opsamle spyt. Psykoanamnese, demonstrative træk i symptompræsentationen, dets kombination med andre funktionelle-neurologiske manifestationer eller stigmatiseringer er vigtige.

Lægemiddelinduceret hypersalivation

De fleste lægemidler, der påvirker spytsekretionen, forårsager mild eller moderat xerotomi. Samtidig kan brugen af visse lægemidler ledsages af en bivirkning i form af spytsekretion. En lignende effekt er beskrevet med lithium, nitrazepam - et antikonvulsivt middel, der anvendes til behandling af forskellige former for epilepsi. I sidstnævnte tilfælde udvikles spytsekretion som følge af en krænkelse af synkerefleksfunktionen. Seponering eller reduktion af lægemiddeldosis eliminerer normalt lægemidlets hypersalivation.

[ 13 ], [ 14 ]

Hypersalivation ved Parkinsonisme

Den mest almindelige form for hypersalivation, ofte kombineret med andre autonome lidelser, der er karakteristiske for Parkinsonisme (seboré, tåreflåd), kan være en af de tidlige manifestationer af sygdommen. Sialré ved Parkinsonisme er mest udtalt om natten og i liggende stilling. Som regel reducerer indtagelse af antiparkinsoniske lægemidler (især antikolinergika) salivationen.

Savlen ved bulbært og pseudobulbært syndrom

Ved bulbært og pseudobulbært syndrom af forskellige ætiologier (tumorer, syringobulbi, polio, vaskulær patologi, degenerative sygdomme) kan der observeres spytsekretion, hvis grad afhænger af sværhedsgraden af bulbærsygdommene. Spytsekretionen kan være rigelig (op til 600-900 ml/dag); spyttet er tykt. Patienterne er tvunget til at holde et lommetørklæde eller håndklæde for munden. De fleste forfattere forklarer sialoré som en krænkelse af synkerefleksen, hvilket resulterer i, at spyt ophobes i mundhulen, selvom irritation af det bulbære spytcenter også er mulig.

Savlen hos patienter med cerebral parese

Forbundet med manglende koordination af mundmusklerne og besvær med at synke spyt, komplicerer det ofte patienternes liv betydeligt.

Hypersalivation i somatisk patologi

Øget spytsekretion observeres ved ulcerøs stomatitis, helminthisk invasion og graviditetstoksicitet.

Xerostomi eller mundtørhed

Xerostomi i Sjögrens syndrom

Skarpt udtalt konstant tørhed i munden er en af hovedmanifestationerne af Sjögrens syndrom ("tørt syndrom"). Sygdommen refererer til systemiske autoimmune sygdomme, der observeres oftere hos kvinder over 40 år. Spytkirtlerne i ørespytkirtlerne hæver med jævne mellemrum. I dette tilfælde kombineres xerostomi med xerophthalmia, tørhed i slimhinden i næse, mave og andre slimhinder, ledsyndrom og ændringer i reaktivitet.

Lægemiddelinduceret xerostomi

Indtagelse af medicin er den mest almindelige årsag til hypofunktion af spytkirtlerne. Mere end 400 lægemidler (anorektika, antikolinergika, antidepressiva, beroligende midler og hypnotika, antihistaminer, hypotensiva, diuretika osv.) kan forårsage denne effekt. Normalt er der mild eller moderat mundtørhed - afhængigt af dosis, varighed og indtagelsesmåde. Hypofunktion af spytkirtlerne er reversibel.

Xerostomi efter stråling

Observeret efter bestråling af spytkirtlerne under strålebehandling for hovedtumorer.

Psykogen xerostomi

En forbigående følelse af mundtørhed ved bekymring eller stressede situationer. Observeres normalt hos ængstelige, følelsesmæssigt ustabile personer.

Mundtørhed er også blevet beskrevet i forbindelse med depressive tilstande (tørhed er dog ikke forbundet med at tage medicin).

Xerostomi ved akut forbigående total dysautonomi

I 1970 blev selektiv skade på de vegetative (sympatiske og parasympatiske) fibre af infektiøs-allergisk natur med efterfølgende helbredelse for første gang beskrevet. Parasympatisk dysfunktion, udover xerostomi, manifesterer sig ved nedsat tåresekretion, manglende pupilrespons på lys, nedsat aktivitet i mave-tarmkanalen, detrusor af urinblæren, hvilket fører til utilstrækkelig tømning osv. Sympatisk dysfunktion manifesterer sig ved utilstrækkelig udvidelse af pupillerne i mørke, ortostatisk hypotension med besvimelse, fast hjertefrekvens, manglende svedtendens osv.

Xerostomi ved glossodyni

Forstyrrelser i spytsekretion observeres hos 80% af patienter med glossodyni; oftest er disse lidelser repræsenteret ved hyposalivation, som kan være den første manifestation af sygdommen (før udviklingen af algiske fænomener). Mundtørhed generer oftest om natten.

Xerostomi ved medfødt mangel på spytkirtler

Medfødt mangel på spytkirtler er en sjælden patologi, der undertiden kombineres med et fald i tåreproduktionen.

Xerostomi på grund af begrænset tygning

Utilstrækkelig spytproduktion og en følelse af mundtørhed kan udvikle sig hos personer, der er på diæt og kun spiser pureret og flydende mad, for eksempel efter kæbekirurgi hos ældre. Ved langvarig overholdelse af en sådan diæt er atrofi af spytkirtlerne mulig.

Xerostomi ved diabetes mellitus

Mundtørhed kan være en af de første manifestationer af sygdommen; tørst, øget appetit, polyuri og andre manifestationer af diabetes optræder samtidigt.

Xerostomi ved mave-tarmsygdomme

Hyposalivation kan observeres ved kronisk gastritis og hepatocholecystitis.

Hyposalivation i nogle fokale hjernelæsioner

Spytsekretionen i hemisfæriske tumorer og hjerneabscesser falder på læsionssiden, mens der i subtentorielle tumorer er bilateral undertrykkelse af sekretionen, mere udtalt på tumorsiden. Den mest udtalte undertrykkelse af sekretionen ses hos patienter i en alvorlig tilstand, tilsyneladende på grund af tumorens virkning på hjernestammen. Fuldstændig undertrykkelse af sekretionen er et ekstremt ugunstigt prognostisk tegn. Det skal dog huskes, at det eksperimentelt påviste fald i spytsekretionen i det kliniske billede indtager en meget beskeden plads på baggrund af grove neurologiske defekter.

Behandling af spytforstyrrelser

Valget af terapi for hypersalivation og dens effekt afhænger i høj grad af formen for hypersalivation.

Lægemiddelinduceret hypersalivation kræver normalt kun seponering eller reduktion af lægemiddeldosis.

Ved psykogen hypersalivation anvendes farmakologiske midler (beroligende midler, antidepressiva - amitriptylin foretrækkes, da det har antikolinerg aktivitet), forskellige former for psykoterapi; især er forbedring med hypnoterapi blevet beskrevet.

Spytsekretionen ved Parkinsonisme falder normalt signifikant med antiparkinsonbehandling (især ved brug af antikolinergika i doser, der er typiske for denne sygdom), men er undertiden vanskelig at behandle.

Der er udviklet særlige programmer til at lære børn at korrigere spytsekretion hos børn med cerebral parese. I alvorlige tilfælde er kirurgisk behandling indiceret. Forskellige kirurgiske behandlingsmetoder omfatter fjernelse af spytkirtlerne, åbning af spytkirtlerne, deres transposition og forskellige procedurer til denervering af spytkirtlerne.

Behandling af xerostomi kan være rettet mod:

1. at eliminere årsagen til hypofunktion af spytkirtlerne (behandling af den underliggende sygdom i Sjögrens syndrom; dosisreduktion, ændring i medicinregimet eller seponering af medicin; insulinbehandling ved diabetes mellitus; diætudvidelse, øvelser, der involverer tyggemusklerne ved deafferentation xerostomi);
2. Til stimulering af spytkirtlernes funktion: pilocarpin (kapsler à 5 mg én gang dagligt sublingualt: ved denne dosis er der ingen mærkbar effekt på blodtryk og puls); nikotinsyre (0,05-0,1 g 3 gange dagligt), A-vitamin (50.000-100.000 IE/dag), kaliumiodid (0,5-1 g 3 gange dagligt som en blanding);
3. til ændring af spyttets konsistens: bromhexin (1 tablet 3-4 gange dagligt).

Som erstatningsterapi anvendes følgende: forskellige sammensætninger af kunstigt spyt, når andre behandlingsformer er ineffektive (primært ved Sjögrens syndrom, alvorlige former for xerostomi efter stråling).