Behandling af forbrændinger: lokal, medicin, kirurgi

Indlæggelse af forbrændinger, helst på et brandsårscenter, er indiceret ved total dermal involvering af >1% af kropsoverfladearealet, partielle dermale forbrændinger på >5% af kropsoverfladearealet, eventuelle forbrændinger på >10% og overfladiske og dybe forbrændinger på hænder, ansigt, fødder og perineum. Indlæggelse anbefales generelt til patienter <2 år og >60 år og i situationer, hvor det er vanskeligt eller umuligt at overholde lægens anbefalinger i et ambulant miljø (f.eks. vanskeligheder med at opretholde en konstant hævet position for hænder og fødder derhjemme). De fleste eksperter mener, at alle forbrændinger undtagen førstegradsforbrændinger <1% af kropsoverfladearealet bør behandles af erfarne læger, og alle patienter med forbrændinger >2% af kropsoverfladearealet bør indlægges i det mindste kortvarigt. At opretholde tilstrækkelig smertelindring og motion for patienter og deres pårørende kan være udfordrende.

Lokal behandling af forbrændinger

Næsten 70 % af indlagte brandsårspatienter og langt de fleste patienter, der gennemgår ambulant behandling, har overfladiske forbrændinger, så rollen af lokal konservativ behandling af brandsår er meget betydelig.

Lokal behandling af forbrændinger bør udføres afhængigt af læsionens dybde, sårprocessens stadium, forbrændingernes placering osv.

Lokal behandling af en forbrænding begynder med primær sårpleje. Huden omkring forbrændingen behandles med en tampon dyppet i en 3-4% opløsning af borsyre, benzin eller varmt sæbevand og derefter alkohol. Fremmedlegemer og hudaffald fjernes fra forbrændingsoverfladen, store blærer skæres over, deres indhold frigives, og epidermis placeres på såret. Mellemstore og små blærer kan lades uåbnede. Såret behandles med en 3% hydrogenperoxidopløsning, skylles med antiseptiske midler [chlorhexidin, polyhexanid (lavasept), benzyl-dimethyl-myristoylamino-propylammonium (miramistin) osv.] og dækkes med en bandage.

I fremtiden vil enten åbne eller lukkede behandlingsmetoder blive anvendt. Den første metode anvendes sjældent, primært til forbrændinger på steder, hvor de påførte forbindinger kan komplicere patientplejen (ansigt, mellemkød, kønsorganer). Den åbne metode bruges også til at behandle flere små restsår. Den primære metode til behandling af brandsår er lukket: den påførte forbinding beskytter ikke kun sårene mod traumer, infektion udefra, kontaminering og fordampning af vand fra overfladen, men fungerer også som en leder af forskellige patogenetiske virkninger på sårene. Det skal bemærkes, at disse to metoder kan anvendes samtidigt. Ulemperne ved den lukkede metode er arbejdsintensiteten og smerten ved forbindinger samt det høje forbrug af forbindingsmateriale. På trods af at den åbne metode er fri for disse ulemper, har den ikke fundet bred anvendelse i praktisk forbrænding.

Ved behandling af andengradsforbrændinger anvendes emulsioner eller salver [med chloramphenicol (syntomycinemulsion) 5-10%, nitrofural (furacilinsalve) 0,2%, gentamicin (gentamicinsalve) 0,1%, chloramphenicol/dioxomethyltetrahydropyrimidin (levomekol), dioxomethyltetrahydropyrimidin/sulfodimetoxin/trimecoin/chloramphenicol (levosin), benzyldimethylmyristoylaminopropylammonium (miramistinsalve), sulfadiazin (dermazin), silvacin osv.]. Ofte viser den bandage, der påføres under patientens første besøg, sig at være den sidste: heling af andengradsforbrændinger sker inden for 5 til 12 dage. Selv når sådanne forbrændinger bliver purulente, observeres deres fulde epitelisering efter 3-4 forbindinger.

Ved forbrændinger af IIIA-grad anvendes vådtørrende forbindinger med antiseptiske opløsninger i den første fase af sårhelingsprocessen [0,02% nitrofural (furacilin) opløsninger, 0,01% benzyldimethyl-myristoylamino-propylammonium (miramistin), chlorhexidin, polyhexanid (lavasept) osv.]. Efter afstødning af nekrotisk væv anvendes salveforbindinger (som ved andengradsforbrændinger). Fysioterapeutiske procedurer [ultraviolet bestråling (UVR), laser, magnetisk laserterapi osv.] fremmer aktivering af reparative processer. Forbrændinger af IIIA-grad epiteliseres inden for 3 til 6 uger og efterlader nogle gange arforandringer i huden. I tilfælde af et ugunstigt forløb af sårprocessen, i sjældne tilfælde, når patienten har alvorlig samtidig patologi (diabetes mellitus, åreforkalkning i ekstremiteternes kar osv.), forekommer sårheling ikke. I sådanne situationer tyr man til kirurgisk restaurering af huden.

Lokal behandling af dybe forbrændinger har til formål at forberede dem så hurtigt som muligt til den sidste fase - fri hudtransplantation og afhænger af fasen i sårhelingsprocessen. I perioden med inflammation og suppuration bør der træffes foranstaltninger til at omdanne våd nekrose til en tør skorpe. For at undertrykke mikrofloraen i såret og afstøde ikke-levedygtigt væv anvendes vådtørrende forbindinger med antiseptiske midler og antibakterielle lægemidler, der anvendes til behandling af purulente sår [opløsninger af nitrofuran (furacilin) 0,02%, benzyldimethyl-myristo-amino-propylammonium (miramistin) 0,01%, chlorhexidin, polyhexanid (lavasept), vandige jodpræparater]. I denne fase af sårhelingsprocessen bør salver på fedtbasis ikke anvendes på grund af deres hydrofobicitet. Tværtimod anvendes vandopløselige salver [chloramphenicol/dioxomethyltetrahydropyrimidin (levomekol), dioxomethyltetrahydropyrimidin/sulfodimetoxin/trimecain/chloramphenicol (levosin), streptolaven] i vid udstrækning i behandlingen af dybe forbrændinger i den inflammatoriske-destruktive fase.

Forbindinger skiftes hver anden dag, og i tilfælde af rigelig suppuration - dagligt. Under forbindinger udføres trinvis nekrektomi - efterhånden som vævet afstødes, fjernes ikke-levedygtigt væv langs sårets kanter. Hyppige forbindingsskift kan reducere den suppurative proces og bakteriel kontaminering. Dette er af stor betydning for at forebygge infektiøse komplikationer og forberede sår til hudtransplantation: jo mere aktiv den lokale behandling er, desto hurtigere er kirurgisk restaurering af den tabte hud mulig.

For nylig er en række nye lægemidler blevet anvendt til lokal behandling af dybe forbrændinger. Streptolaven salve har endnu ikke fundet bred anvendelse i praksis, men de første erfaringer med dens anvendelse har vist en ret høj effektivitet. Den har en stærk keratolytisk effekt på grund af det plantebaserede enzym ultralysin, der er inkluderet i dens sammensætning, og en udtalt antimikrobiel effekt af benzyldimethyl-myristoylamino-propylammonium. Brugen af streptolaven fremmer tidlig dannelse af en tør skorpe, et fald i mikrobiel kontaminering og som følge heraf hurtigere (med 2-3 dage) i sammenligning med traditionelle metoder til sårberedskab til autodermoplastik.

Til bekæmpelse af Pseudomonas aeruginosa anvendes opløsninger af hydroxymethylquinoxylindioxid (dioxidin) 1%, polymyxin M 0,4%, en vandig opløsning af mafenid 5% og en opløsning af borsyre 3%. Lokal anvendelse af antibiotika har ikke fundet bred anvendelse på grund af den hurtige tilpasning af patogen mikroflora til dem og mulig allergi hos medicinsk personale.

For at stimulere reparationsprocesser i et brandsår og for at normalisere forstyrret stofskifte i væv anvendes stoffer med antioxidante egenskaber [opløsninger af dioxomethyltetrahydropyrimidin (methyluracil) 0,8%, natriumdimercaptopropansulfonat (unithiol) 0,5%. Deres anvendelse fremmer accelereret rensning af sår fra nekrotisk væv og hurtig vækst af granuleringer. For at stimulere helingsprocesser ordineres pyrimidinderivater parallelt (pentoxyl 0,2-0,3 g oralt 3 gange dagligt). De stimulerer hæmatopoiesen og har en anabolsk effekt.

Keratolytiske (nekrolytiske) midler og proteolytiske enzymer er af stor betydning for at forberede sårlejet efter dybe forbrændinger til fri hudtransplantation. Under påvirkning af keratolytiske midler intensiveres den inflammatoriske proces i sår, aktiviteten af proteolytiske enzymer øges, og skorpens afgrænsning accelereres, hvilket muliggør fjernelse af den som et helt lag. Til disse formål anvendes 40% salicylsyre (salicylsalve) eller komplekse salver indeholdende salicyl- og mælkesyrer i vid udstrækning. Salven påføres den tørre skorpe i et tyndt lag (2-3 mm), og en bandage med en antiseptisk opløsning eller en indifferent salve påføres ovenpå, som skiftes hver anden dag. Skorpen afvises efter 5-7 dage. Salven kan anvendes tidligst 6-8 dage efter skaden, forudsat at der er dannet en klar afgrænsning af skorpen. Salven bør ikke påføres områder større end 7-8% af kropsoverfladen, da den intensiverer den inflammatoriske proces og dermed forgiftning. Af samme grund bør salven ikke anvendes i tilfælde af en generelt alvorlig patienttilstand, sepsis eller våd skorpe. I øjeblikket finder brugen af keratolytiske midler færre og færre tilhængere blandt specialister. Dette skyldes udvidelsen af indikationer for tidlig radikal nekrektomi, hvis implementering udelukker brugen af keratolytiske midler.

Ved behandling af dybe forbrændinger anvendes oftest enzympræparater (trypsin, chymotrypsin, pankreatin, deoxyribonuklease, streptokinase osv.). Deres virkning er baseret på nedbrydning og dekomponering af denatureret protein og smeltning af ikke-levedygtigt væv. Enzymer virker ikke på tæt skorpe. Indikationer for deres anvendelse er tilstedeværelsen af ikke-levedygtige vævsrester efter nekrektomi og purulent-nekrotisk plak på granulat. Proteolytiske enzymer anvendes som pulver på et sår, der er forfugtet med en isotonisk natriumchloridopløsning, eller i form af 2-5% opløsninger. I øjeblikket har proteolytiske enzymer immobiliseret på en cellulosematrix, opløselige film og andre materialer fundet bred anvendelse. Fordelen ved sådanne midler er deres forlængede virkning, hvilket eliminerer behovet for daglige forbindingsskift, og den utvivlsomme brugervenlighed.

Efter granulationsudvikling og rensning af sår fra rester af nekrotisk væv for at forberede autodermoplastik, veksles forbindinger med antiseptiske opløsninger og salver på vandopløselig basis, afhængigt af sårbundens tilstand. Ved utilstrækkelig udvikling og dårlig granulationstilstand anvendes salveforbindinger, ved store mængder purulent udflåd - forbindinger med antiseptiske midler; ved overdreven granulationsvækst - glukokortikosteroidlægemidler [hydrocortison/oxytetracyklin (oxycort), triamcinolon (fluorocort)]. Efter deres anvendelse forbedres granulationsvævets tilstand markant: granulationerne flader ud, bliver i niveau med den omgivende hud, bliver klar rød; mængden af udflåd falder, fin granularitet forsvinder, marginal og isoleret epitelisering aktiveres.

De store forhåbninger, der blev stillet for 20-25 år siden til metoden med åben behandling af forbrændinger i et kontrolleret abakterielt miljø, retfærdiggjorde sig ikke på grund af udstyrets kompleksitet og omfang. Denne metode, hvor patienten eller den berørte kropsdel strengt blev isoleret i særlige kamre, hvor forbrændingsoverfladen konstant blev udsat for opvarmet, steril og gentagne gange skiftet luft, bidrog til dannelsen af en tør skorpe, reducerede inflammation og mikrobiel kontaminering, reducerede tiden for epitelisering af overfladiske forbrændinger og tiden for præoperativ forberedelse. Samtidig forbedredes ofrenes generelle tilstand på grund af den reducerede forgiftning.

Ved utilstrækkeligt modne granuleringer har UV-bestråling, ultralyd og laserbestråling en positiv effekt på sårprocessen. Disse metoder hjælper med at genoplive granulationsdækket. Brugen af hyperbariske iltbehandlinger kan også have en gavnlig effekt på sårprocessen, reducere smerter i sår, aktiv vækst af fuldgyldige granuleringer, marginal epitelisering; bedre resultater af transplantation af frie hudautografter.

I de sidste 15-20 år har specielle fluidiserede senge - clinitroner - vundet stor indpas i behandlingen af alvorligt forbrændte patienter. De er fyldt med mikrokugler, der er i konstant bevægelse under påvirkning af en strøm af opvarmet luft. Placeret i en sådan seng (dækket med et filterark) befandt patienten sig i en "ophængt tilstand". Sådanne apparater er uundværlige i behandlingen af patienter med cirkulære forbrændinger på kroppen eller lemmerne. De eliminerer trykket fra kropsvægten på såroverfladen, hvilket hjælper med at undgå våd nekrose, og efter autodermoplastik fremmer de god indpodning af autografter. På grund af de høje omkostninger ved clinitronsenge og deres komponenter (mikrokugler, diffusorer, filterark), samt kompleksiteten af deres forebyggelse og reparation, er de dog kun tilgængelige for store brandsårshospitaler.

Væskebehov og systemiske komplikationer

Væskeerstatning og behandling af systemiske komplikationer fortsættes, så længe patientens tilstand tilsiger det. Væskemængdebehovet bestemmes ud fra kliniske manifestationer snarere end formler. Primære mål inkluderer forebyggelse af shock, sikring af tilstrækkelig urinproduktion og undgåelse af væskeoverbelastning og hjertesvigt. Urinproduktion >30 ml/time (0,5 ml/kg/time) hos voksne og 1 ml/kg/time hos børn anses for tilstrækkeligt. Hvis patientens urinproduktion er utilstrækkelig på trods af højdosis krystalloider, er konsultation med et brandsårscenter nødvendig. Sådanne patienter kan reagere positivt på en blanding, der indeholder kolloider. Urinproduktionen måles ved blærekateterisation. Kliniske parametre, herunder urinproduktion og tegn på shock og hjertesvigt, registreres mindst én gang i timen.

Rhabdomyolyse behandles med væske tilstrækkeligt til at give en urinproduktion på 100 ml/t hos voksne eller 1,5 ml/kg/t hos børn, med mannitol 0,25 mg/kg intravenøst hver 4. til 8. time, indtil myoglobinuri forsvinder. Hvis myoglobinuri er alvorlig (normalt kun ved forbrændinger, der forkuller store områder af huden, eller efter højspændingselektriske forbrændinger), debrideres de beskadigede muskler kirurgisk. De fleste vedvarende arytmier forsvinder med deres underliggende årsager (f.eks. elektrolytubalance, shock, hypoxi). Smerter kontrolleres normalt med intravenøs morfin. Elektrolytmangel behandles med calcium, magnesium, kalium eller fosfat (ROD). Ernæringsmæssig støtte er nødvendig hos patienter med forbrændinger >20% eller hos dem, der er underernærede. Sondeernæring startes så hurtigt som muligt. Parenteral ernæring er sjældent nødvendig.

Virkningsspektret af primær empirisk antibiotikabehandling ved kliniske tegn på infektion i den første

7 dage bør dække stafylokokker og streptokokker (f.eks. nafcillin). Infektion, der udvikler sig efter 7 dage, behandles med bredspektrede antibiotika, der dækker grampositive og gramnegative bakterier.

Efterfølgende udvælges antibiotikumet baseret på resultaterne af dyrkningen og de isolerede mikroorganismers følsomhed.

Medicinsk behandling af forbrændinger

For at reducere smerter ved førstehjælp og akut hjælp anvendes tabletbaserede smertestillende midler [metamizolnatrium (analgin), tempalgin, baralgin osv.], og lægemidler fra opiumgruppen (morfin, omnopon) eller deres syntetiske analoger, såsom trimeperidin (promedol), kan anvendes. Lokalbedøvelse på forbrændingsoverfladen er indiceret [procain (novocain), lidocain, tetracain (dicain), bumecain (pyromecain) osv.], som er effektive til overfladiske forbrændinger (men ikke til skader af IIIB-IV grad).

Infusions-transfusionsbehandling er af primær betydning i alle perioder med brandsår, og resultatet af alvorlige brandsår afhænger ofte af dens kompetente og rettidige implementering. Det ordineres til alle ofre med forbrændinger, der dækker et område på mere end 10% af kroppens overflade (Frank-indeks > 30, "hundrede-reglen" > 25).

Opgaver:

• restaurering af BCC;
• eliminering af hæmokoncentration;
• stigning i hjertets minutvolumen;
• forbedring af mikrocirkulationen;
• eliminering af vand-salt- og syre-basebalanceforstyrrelser;
• eliminering af iltmangel;
• genoprettelse af nyrefunktionen.

Infusionsmedier i behandlingen af brandsårschok bør erstatte tre komponenter - vand, salte og proteiner - og bør også bevares i karsystemet for at genoprette basalcellekarcinom (BCC), hjertevolumen, blodets transportfunktion og forbedre metaboliske processer. Til dette formål anvendes syntetiske mellem- og lavmolekylære bloderstatninger [opløsninger af stivelse, dextran (polyglucin, rheopolyglucin), gelatine (gelatinol), hæmodez], saltvandsopløsninger af forskellige sammensætninger, blodprodukter (nativt plasma, albumin, protein). Indikationer for transfusion af røde blodlegemer under shock opstår ved samtidig blodtab på grund af mekanisk traume eller gastrointestinal blødning.

Den nødvendige mængde infusionsmedium under brandschokperioden beregnes ved hjælp af specielle formler, hvoraf Evans-formlen er den mest anvendte. Ifølge denne formel administreres følgende i løbet af den første dag efter skaden:

• elektrolytopløsninger: 1 ml x % forbrænding x kropsvægt, kg;
• kolloidale opløsninger: 1 ml x % forbrænding x kropsvægt, kg;
• glukoseopløsning 5% 2000 ml.

På den anden dag administreres halvdelen af den mængde opløsninger, der blev transfunderet dagen før.

Ved forbrændinger, der dækker et område på mere end 50 % af kropsoverfladen, forbliver den daglige dosis af infusions-transfusionsmedium den samme som ved forbrændinger, der dækker 50 % af kropsoverfladen.

Bandager

Forbindinger skiftes normalt dagligt. Forbrændinger renses fuldstændigt ved at skylle og fjerne rester af antimikrobielle salver. Derefter desinficeres såret om nødvendigt, og et nyt lag lokalt antibiotikum påføres; bandagen fikseres uden at klemme vævet for at forhindre salvelækage. Indtil hævelsen forsvinder, hæves de forbrændte lemmer, især ben og hænder, om muligt over hjertets niveau.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Kirurgisk behandling af forbrændinger

Kirurgi er indiceret, hvis der ikke forventes heling af brandsår inden for 3 uger, hvilket er tilfældet med de fleste dybe forbrændinger med delvis dermal involvering og alle forbrændinger med fuld dermal involvering. Skorper fjernes hurtigst muligt, optimalt inden for de første 7 dage, hvilket hjælper med at forhindre sepsis og giver betingelser for tidlig hudtransplantation, hvilket forkorter hospitalsopholdet og forbedrer behandlingsresultaterne. Ved omfattende, livstruende forbrændinger fjernes den største skorpe først for at dække så meget af det berørte område som muligt. Sådanne forbrændinger bør kun behandles på brandsårsklinikker. Rækkefølgen af fjernelse af skorpen afhænger af en erfaren brandsårskirurgs præferencer.

Efter excision udføres hudtransplantation, mest optimalt ved hjælp af split-section autografts (patientens hud), som betragtes som holdbare. Autograftet kan transplanteres som et helt ark (et enkelt stykke hud) eller mesh (et ark donorhud med mange små snit arrangeret i et regelmæssigt mønster, der gør det muligt at strække transplantatet over en stor såroverflade). Mesh-transplantater anvendes i områder af kroppen, der ikke har nogen kosmetisk værdi, i tilfælde af forbrændinger >20% og mangel på hud til transplantation. Efter indpodning af et mesh-transplantat har huden et ujævnt, ujævnt udseende, og danner nogle gange hypertrofiske ar. I tilfælde af forbrændinger >40% og utilstrækkelig forsyning af autohud anvendes et kunstigt regenererende dermalt ark. Det er muligt, men mindre ønskeligt, at bruge allografts (levedygtig hud, normalt taget fra en kadaverdonor); de afstødes, nogle gange inden for 10-14 dage, og skal i sidste ende erstattes med autografts.

Kirurgisk behandling af dybe forbrændinger

Kirurgisk indgreb er en nødvendig del af behandlingen af dybe forbrændinger. Kun med dens hjælp kan den tabte hud genoprettes, og patienten kan komme sig. De vigtigste kirurgiske teknikker, der anvendes, er nekrotomi, nekrektomi og plastikkirurgi for dermatomhud.

Nekrotomi (at skære i sårskorpen) anvendes som et akut kirurgisk indgreb ved dybe, cirkulære forbrændinger på ekstremiteter og bryst. Det udføres i de første timer efter skaden. Indikation for nekrotomi er tilstedeværelsen af en tæt, tør sårskorpe, der cirkulært dækker armen eller benet og forstyrrer blodcirkulationen, hvilket ses ved kulde og cyanose i huden på de distale dele af den forbrændte lem. En tæt sårskorpe på brystet begrænser kraftigt respirationsudsving og forårsager åndedrætsbesvær. Teknik til udførelse af nekrotomi: Efter behandling med desinfektions- og antiseptiske opløsninger skæres sårskorpen med en skalpel. Det tilrådes at lave flere langsgående snit, men ingen anæstesi er nødvendig, da manipulationen udføres på nekrotisk væv, der mangler følsomhed. Nekrotomi udføres, indtil visuelt levedygtigt væv opnås (indtil smerte og bloddråber vises langs snittene); sårkanterne ved afslutningen af indgrebet divergerer med 0,5-1,5 cm, blodcirkulationen i de berørte lemmer forbedres, og brystskorpen øges.

Nekrektomi er fjernelse af dødt væv uden at påvirke levedygtigt væv. Det kan være mekanisk, hvor skorpen fjernes på operationsstuen ved hjælp af en skalpel, saks eller dermatom, eller kemisk, hvor nekrose fjernes ved hjælp af forskellige kemikalier (salicylsyre, urinstof osv.).

Ikke-levedygtigt væv (brandsåreskorpe) er årsagen til brandsårssygdomme og infektiøse og inflammatoriske komplikationer. Jo dybere og mere omfattende forbrændingen er, desto større er sandsynligheden for komplikationer, så tidlig fjernelse af skorpen er patogenetisk berettiget. Dens implementering inden for 5 dage efter skaden kaldes tidlig kirurgisk nekrektomi, efter - forsinket. Det er nødvendigt at huske, at kirurgisk fjernelse af nekrose først kan påbegyndes, efter at patienten er bragt ud af choktilstanden. Det optimale tidspunkt anses for at være 2-5 dage efter forbrændingen. Skorpen kan fjernes helt til levedygtigt væv (radikal nekrektomi) eller delvist lag for lag (tangential nekrektomi). I sidstnævnte tilfælde kan ikke-levedygtigt væv også tjene som bund for sårdefekten. Afhængigt af det fjernede nekroseområde opdeles nekrektomi i begrænset (op til 10% af kropsoverfladen), hvor ofrenes generelle tilstand ikke lider under operationen, og omfattende, når der på grund af stort intraoperativt blodtab udvikles betydelige ændringer i homeostaseindikatorerne.

Den største hindring for at udføre tidlig radikal nekrectomi på områder, der dækker mere end 20% af kropsoverfladen, er traumer og stort blodtab, der når op på 2-3 liter. Sådanne operationer kompliceres ofte af udviklingen af anæmi og kirurgisk chok. Af denne grund udføres radikal nekrectomi normalt på et område på højst 20% af kropsoverfladen. For at reducere intraoperativt blodtab anvendes en række teknikker:

• i den præoperative periode udføres hæmodilution, hvorefter en relativt mindre mængde dannede blodelementer tabes intraoperativt;
• under operationer på lemmerne anvendes deres hævede position, hvilket reducerer blodtab;
• Infiltration af væv under skorpen med en opløsning af procain (novocain) med tilsætning af adrenalin (adrenalin) anvendes.

Hæmostase under nekrektomi opnås ved elektrokoagulation og ligering af kar. Det er muligt at fjerne brandskorpen med en kirurgisk laser, men på grund af en betydelig stigning i operationstiden, mulig skade på personalets øjne og patientens hud fra den reflekterede stråle og mulig termokoagulationsskade på sund hud, har kirurgiske lasere ikke fundet bred anvendelse i kirurgisk behandling af forbrændinger. Forudsat at fjernelsen af dødt væv er radikal, og dybe forbrændinger er udbredte inden for 10% af kropsoverfladen, tilrådes det straks at lukke de resulterende sår med autologe hudlapper.

I tilfælde af mere omfattende læsioner kan sår efter nekrektomi dækkes med xenoskin, embryonal membran eller syntetiske erstatninger. I mellemtiden anses den bedste beklædning i øjeblikket for at være allogen hud, som udtages fra lig senest 6 timer efter døden. Sådanne taktikker forhindrer sårinfektion, reducerer tab af protein, vand og elektrolytter med sekreter og forbereder også sårlejet til den kommende autodermoplastik. En type af sådan behandling er brephoplastik - alloplastik med væv fra dødfødte fostre eller afdøde nyfødte. Fosterhinde anvendes også. Syntetiske sårbeklædninger, i modsætning til væv af naturlig oprindelse, kan opbevares i lang tid, er nemme at bruge og kræver ikke hyppig udskiftning. De mest effektive blandt dem anses for at være "Sispurderm", "Omniderm", "Biobran", "Foliderm".

Ved omfattende forbrændinger udføres nekrektomi på en anden del af kroppen efter stabilisering af patientens tilstand og korrektion af homeostaseparametre. Ved behandling af omfattende forbrændinger overholdes altid princippet om trinvis behandling: efterfølgende stadier af nekroseekscision kan kombineres med hudtransplantation på det område, hvor skorpen blev fjernet tidligere. Med denne taktik for kirurgisk behandling, med en gunstig prognose for sygdommens udfald, opereres først funktionelt aktive områder af kroppen (ansigt, hals, hænder, områder med store led). Ved dybe forbrændinger på et område på mere end 40% af kropsoverfladen er fuldstændig frigivelse af ikke-levedygtigt væv ofte afsluttet inden udgangen af 4-5 uger.

Af den lange liste over metoder til at genoprette huden hos forbrændte betragtes den frie transplantation af split autologe hudtransplantater som den vigtigste og førende. Til dette formål anvendes manuelle, elektriske og pneumatiske dermatomer af to hovedtyper: med frem- og tilbagegående og roterende (roterende) bevægelse af den skærende del. Deres formål er at afskære hudflapper af en given tykkelse. Nogle gange bruges de også under nekrektomi til at fjerne skorper. Den afskårne flap på 3/4 af hudtykkelsen slår rod godt, dens efterfølgende rynkning er ubetydelig, den ser tættere på normalen ud, og derudover heler donorområdet hurtigt.

Hudautografter kan slå rod i ethvert levende væv - subkutant fedt, fascia, muskel, periosteum, granulationsvæv. Det optimale sår er et, der dannes efter tidlig radikal nekrektomi. Betingelser for autodermoplastik i senere stadier anses for at være fravær af tegn på inflammation og udtalt ekssudation i såret, tilstedeværelsen af en mærkbart udtalt kant af epidermis, der rykker frem mod midten. Granuleringerne skal være røde eller lyserøde, ikke blødende, med moderat udflåd og udglattet granularitet. Ved langvarig tilstedeværelse af sår, ekstremt alvorlig tilstand hos patienter forårsaget af forbrændingsudmattelse eller sepsis, gennemgår granuleringerne en række ændringer: de bliver blege, slappe, glasagtige, tyndere eller hypertrofierede. I denne situation bør man afstå fra kirurgi, indtil patientens og modtagerens sengs tilstand forbedres. Nogle gange, før hudtransplantation, er det tilrådeligt at fjerne sådanne patologiske granuleringer, hvis patientens tilstand tillader det.

Moderne dermatomer tillader udskæring af hudlapper fra næsten alle dele af kroppen, men mange omstændigheder bør tages i betragtning ved valg af donorsteder. I mangel af donorressourcer skæres hudlapper normalt fra den samme kropsoverflade, hvor de granulerende sår, der skal lukkes, er placeret. I mangel af donorressourcer negligeres denne regel, og lapperne skæres fra enhver del af kroppen. Under alle omstændigheder er det i den postoperative periode nødvendigt at sørge for en sådan positionering af patienten, at kroppen udelukker tryk på de transplanterede transplantater og donorsteder. I tilfælde af begrænsede forbrændinger foretrækkes det at skære lapperne fra den forreste og ydre overflade af lårene. Hudlapper med en tykkelse på 0,2-0,4 mm anvendes oftest til kirurgisk restaurering af huden. I dette tilfælde epiteliserer donorsår inden for 10-12 dage. I tilfælde af dybe forbrændinger i funktionelt aktive områder (hænder, fødder, hals, ansigt, områder med store led) tilrådes det at bruge tykke hudlapper (0,6-0,9 mm). De skæres fra områder af kroppen, hvor huden er tykkest (hofter, balder, ryg). I disse tilfælde heler donorsår på 2,5-3 uger. Det skal huskes, at når man tager en tyk flap fra et område med tynd hud (indersiden af lår, skinneben og skuldre, mave), heler donorsåret muligvis ikke af sig selv og vil også kræve hudtransplantation. Som regel skæres hudlapper ikke fra ansigt, kinder og ledområder på grund af bekymringer om det kosmetiske udseende og den mulige udvikling af arkontrakturer i tilfælde af sårsuppuration. I praksis med behandling af brandofre anvendes balder, lår, skinneben, ryg, mave, skuldre, underarme, bryst og hovedbund normalt som donorområder.

I tilfælde af omfattende, dybe forbrændinger står kirurger over for problemet med mangel på donorressourcer. I øjeblikket løses dette ved hjælp af en "nettransplantation". Den udvindes fra faste lapper, som føres gennem en speciel enhed - en perforator. Hak af forskellig længde og i forskellige afstande fra hinanden, der påføres lappen, gør det muligt at øge lappens areal ved at strække den med 2, 4, 6 og nogle gange 9 gange; og jo lavere perforationskoefficienten er, desto hurtigere epiteliseres cellerne mellem hudskillevæggene.

En yderligere metode er genbrug af helede donorsår. Det er normalt muligt at forberede det til genbrug 2,5-3 uger efter den første transplantatindsamling. Denne manipulation kan gentages op til tre gange, men kvaliteten af transplantaterne falder: de bliver mindre elastiske, strækker sig dårligt, men mister ikke evnen til at sætte sig godt fast.

I øjeblikket undersøges en metode til hudrestaurering ved hjælp af mikroautodermotransplantationer. Dens essens er, at hudflappen knuses i små stykker, der måler 1x1 mm. Ved at placere sådanne områder på såret i en afstand af 10 mm fra hinanden, er det muligt at lukke et sår, der er 1000 gange større end arealet af den skårne flap. Metoden er baseret på princippet om at forlænge linjen for marginal epitelisering.

Bioteknologiske metoder til hudrestaurering udvikles også med succes - primært ved hjælp af forskellige versioner af den grønne metode. Denne metode muliggør relativt kortvarig vækst af epitellag, nogle gange 10.000 gange større end den oprindelige hudflap. Der er rapporter om vellykket restaurering af hud over store områder ved hjælp af keratinocytlagtransplantation. Visse succeser er opnået med transplantation af autologe keratinocytter i behandlingen af grad III-forbrændinger og donorsår, hvor forfatterne bemærker en signifikant reduktion i epiteliseringstiden. Denne effekt forklares ved den stimulerende effekt af midlertidigt indpodede keratinocytter på reparative processer i brandsår.

Brugen af allogene og xenogene celler af forskellige typer (keratinocytter, fibroblaster) synes mere lovende. Flerlagsark af allogene keratinocytter, fibroblaster og dermale hudækvivalenter anvendes normalt. Allogene celler har en række fordele: dem, der opnås fra levende donorer (under plastikkirurgi), har en mere udtalt stimulerende og vækstfremmende effekt, og de kan udvindes og høstes i ubegrænsede mængder. Transplantation af allogene keratinocytter er indiceret til omfattende IIIA-forbrændinger, skiftevis IIIA- og IIIB-forbrændinger, hos alvorlige patienttilstande med tegn på sårudmattelse og sepsis. Den observerede effekt er forbundet med accelereret epitelisering af sår fra de resterende epitelelementer i hudvedhængene, så langt de fleste forfattere opnåede positive resultater i behandlingen af overfladiske forbrændinger og donorsår.

Brugen af allogene fibroblaster er baseret på deres evne til at syntetisere adskillige biologisk aktive stoffer. Normalt dyrkes og transplanteres allogene fibroblaster på en film (Biocol, Karboxil-P, Foliderm) eller som en del af en levende hudækvivalent (kollagengel med levende fibroblaster og epidermale celler på overfladen). Ifølge eksperter accelererer deres anvendelse epiteliseringen af IIIA-forbrændinger og donorsår betydeligt.

For nylig er der udført arbejde med kunstig skabelse af en sammensætning, der ligner en fuldgyldig hudstruktur (levende hudækvivalent, kunstige huderstatninger). Det skal dog tages i betragtning, at bioteknologiske metoder til behandling af alvorligt forbrændte patienter endnu ikke har fundet bred anvendelse. Derudover vedrører de positive resultater af brugen af celler og cellesammensætninger, der er citeret i litteraturen, primært overfladiske forbrændinger; der er betydeligt færre publikationer om vellykket behandling af dybe forbrændinger.

Fysioterapi for forbrændinger

Behandlingen påbegyndes ved indlæggelsen og sigter mod at minimere ardannelse og kontrakturer, især i hudområder med høj spænding og hyppig bevægelse (f.eks. ansigt, bryst, hænder, led, hofter). Aktive og passive bevægelsesmønstre forenkles, efter at det oprindelige ødem er aftaget; de udføres 1-2 gange dagligt indtil hudtransplantation. Efter operationen suspenderes øvelserne i 5 dage og genoptages derefter. Led, der er berørt af anden- og tredjegradsforbrændinger, skinnes hurtigst muligt i en funktionel position og holdes permanent i denne position (undtagen motoriske øvelser) indtil hudtransplantation og heling.

Behandling af forbrændinger i ambulant behandling

Ambulant behandling omfatter at holde brandsårsoverfladen ren og den berørte del af kroppen så højt hævet som muligt. Salveforbindinger påføres og skiftes så ofte som på hospitalet. Tidsplanen for ambulante besøg afhænger af brandsårsgraden (f.eks. ved meget små forbrændinger efter det første besøg på den 1. dag, derefter hver 5.-7. dag). Under besøget udføres der, afhængigt af indikationerne, debridement, brandsårsdybden revurderes, og behovet for fysioterapi og hudtransplantation bestemmes. Infektion kan være indikeret af forhøjet kropstemperatur, purulent udflåd, ascenderende lymfangitis, smerter, der intensiveres efter den første dag, bleghed eller smertefuldt erytem. Ambulant behandling er acceptabel for mild cellulitis hos patienter i alderen 2 til 60 år uden samtidig patologi; hospitalsindlæggelse er indiceret for andre infektioner.