Forberedelse til endoskopi for gastrointestinal blødning

Forberedelse til fibroendoskopi i tilfælde af gastrointestinal blødning udføres under genoplivning. Anæstesi bør udføres afhængigt af patientens tilstand. Lokalbedøvelse anvendes oftest, men generel anæstesi (endotrakeal og intravenøs) anvendes også. Hos patienter med tendens til ukontrollerbar opkastning tilrådes det at udføre undersøgelsen under endotrakeal anæstesi - for at forhindre regurgitation. Hos patienter med patologisk frygt for undersøgelsen og epileptikere, psykiske patienter udføres undersøgelsen under intravenøs anæstesi.

Undersøgelsen bør udføres på et funktionelt letsæde. Patienten ligger på venstre side under undersøgelsen. Spørgsmålet om maveskylning før endoskopi kan diskuteres. Maveskylning er ikke altid nødvendig: for det første kan den lille krumning og antralsektionen undersøges selv med en tilstrækkelig mængde blod; for det andet har cirka 10% af patienter med blødende duodenalsår ikke blod i maven, da blodet i mangel af episoder med frisk blødning passerer fra maven til tarmen ret hurtigt; for det tredje er maveskylning ikke altid effektiv, da store blodpropper er vanskelige at knuse, de passerer ikke gennem sonden og tilstopper den. Desuden kan der under skylning ophobe sig vand i maven, hvilket gør det vanskeligt at undersøge den, og skylningssonden kan beskadige slimhinden, hvilket gør det vanskeligt at finde den primære blødningskilde. Behovet for maveskylning bør bestemmes under endoskopi og forekommer:

1. hvis det er umuligt at udføre en revision af maven på grund af en stor mængde flydende blod og dets blodpropper;
2. hvis undersøgelsen var ufyldestgørende på grund af tilstedeværelsen af et stort antal små blodpropper og skarlagenrødt blod på organets vægge;
3. når der opdages én overfladisk blødningskilde (akut mavesår eller erosion), og en stor mængde blod i organet ikke tillader en detaljeret undersøgelse af mavesækkens og tolvfingertarmens vægge og udelukker tilstedeværelsen af andre blødningskilder;
4. ved den mindste tvivl om kvaliteten af den indledende undersøgelse.

Når blødningskilden er lokaliseret i spiserøret, strømmer blodet ind i mavesækken og gør ikke meget for at forhindre, at spiserøret bliver undersøgt. Hvis halvdelen af mavesækkens volumen er fyldt med blod eller væske, er det vanskeligt at udføre en undersøgelse af høj kvalitet af hele slimhinden. I disse tilfælde skal mavesækken tømmes.

Hvis flydende blod og store blodpropper optager mindre end halvdelen af volumenet af den udrettede mave, kan en detaljeret undersøgelse udføres ved at ændre patientens stilling. Når fodenden af bordet hæves, forstyrrer det akkumulerede indhold i området omkring fundus og den større krumning ikke inspektionen af andre dele af maven, og når hovedenden af bordet hæves, frigøres de proksimale dele af maven til undersøgelse. Små blodpropper på overfladen af slimhinden skylles let væk med en vandstråle fra kateteret.

Blodpropper gør undersøgelsen af tolvfingertarmen særlig vanskelig på grund af dens lille størrelse. Hvis en blodprop er kommet ind i tolvfingertarmen fra mavesækken, kan den let vaskes af slimhinden med en vandstråle eller flyttes med en biopsiepincet. Hvis i det mindste kanten af sårdefekten findes dækket af en blodprop, er diagnosen klar, og der er ingen grund til at flytte blodproppen.

Det er bedre at skylle maven med isvand (+4-6 grader). Om vinteren tilsættes 1/3 knust is til postevand, om sommeren - 2/3 eller 3/4 knust is. Vandet vil være klar på 10 minutter. Dette giver en hypotermisk effekt på blødende kar. Det er tilrådeligt at tilsætte stoffer, der forbedrer hæmostasen.

250-300 ml bør administreres én gang. Det bør administreres langsomt med en Janet-sprøjte. Evakuering bør udføres ved hjælp af tyngdekraften 1-1,5 minutter efter væskeophobning i mavens lumen. Aktiv evakuering uden væskeophobning i mavens lumen fremmer øget blødning og utilstrækkelig hypotermisk effekt. Kun en tyk maveslange anvendes, hvorigennem små blodpropper kan udskilles. Tidspunktet for maveskylning bør være i overensstemmelse med ændringen i skyllevandets farveaktivitet. Hvis der ikke er tendens til lysning inden for 10-15 minutter, stoppes skylningen - mere radikal hjælp er nødvendig. Hvis der er tendens til lysning, fortsættes skylningen i op til 30-40 minutter. Vandmængden er op til 10 liter. Enhver skylning med igangværende blødning bør kombineres med generel hæmostatisk behandling.

Det er nødvendigt at tage højde for, at det endoskopiske billede af organernes slimhinde ændrer sig under blødning. Dette skyldes dels tilstedeværelsen af et tyndt lag blod og fibrin på væggene, der absorberer en betydelig mængde lysstråler, og dels slimhindens bleghed på grund af den udviklede posthæmoragiske anæmi. I fravær af anæmi på blødningens højdepunkt giver et tyndt lag blod, der dækker slimhinden i maven og tolvfingertarmen, den en lyserød farve og maskerer defekter. Ved moderat og svær anæmi bliver slimhinden derimod bleg, mat, livløs, og den inflammatoriske hyperæmi omkring blødningskilden aftager og forsvinder fuldstændigt. Faldet og forsvinden af kontrasten mellem det "syge" og "raske" væv forårsager en ensartet farve på slimhinden, hvilket komplicerer søgningen efter blødningskilden og forvrænger det endoskopiske billede. Dette kan føre til diagnostiske fejl: enten kan blødningskilden ikke detekteres (oftere ved overfladiske sår - erosioner, akutte sår), eller den fortolkes forkert (ved godartede og ondartede sår).

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Åreknuder i spiserøret

I de fleste tilfælde bløder patienter med spiserørsvarices aldrig fra dem. Men når de bløder, er det normalt mere alvorligt end blødning fra andre øvre gastrointestinale kilder.

Endoskopisk er diagnosen ikke tvivlsom, hvis der under undersøgelsen påvises blødende åreknuder i spiserøret. En formodet diagnose på blødning fra sådanne vener kan stilles i tilfælde, hvor der påvises åreknuder i spiserøret, og der ikke findes andre mulige blødningskilder i hverken mavesækken eller tolvfingertarmen. Spor af friske bristninger (pigmentpletter på overfladen af åreknuder) er yderligere tegn på nylig blødning fra åreknuder i spiserøret.

Ved vedvarende blødning findes en stor mængde flydende blod i spiserøret under en endoskopisk undersøgelse. For ikke at bidrage til traumer på slimhinden udføres undersøgelsen med minimal luftinsufflation, og et kateter indsættes gennem biopsikanalen, eller der anvendes en sprøjteskylning til skylning. Øsofagoskopi viser en stråle- eller dråbestrøm af blod fra overfladen af åreknudestammen, hvilket komplicerer undersøgelsen. Defekten i slimhinden er normalt ikke synlig. Åreknudestammen kan have form af en enkelt langsgående stamme, der løber fra midten af thoraxregionen til cardia, eller i form af 2, 3 eller 4 stammer. Individuelle åreknuder fører som regel ikke til kraftig blødning. Når blødningen er stoppet, kan venerne kollapse og være dårligt differentierede (blodudskillelse).

Når der ikke er defekter på spiserørets slimhinde, og undersøgelse af mavesækken og tolvfingertarmen ikke afslører patologi, og der er mistanke om åreknuder i spiserøret, kan en test for fyldning af spiserørets vener udføres: et endoskop indsættes i mavesækken, dets ende bøjes mod cardiale nerver og holdes i 1,5-2,0 minutter, derefter rettes enden ud, endoskopet føres ud til den nedre del af thoraxspiserøret og spiserørets vener, og fyldning af spiserørets vener observeres (kun hvis der ikke er defekter på spiserørets slimhinde). Mængden af blødning kan bedømmes ved at påføre fibrin på toppen af venestammerne; i defektzonen i periferien kan der være intramukosale hæmatomer.

Blødning fra øsofagusvaricer stoppes bedst ved endoskopisk skleroterapi eller endoskopisk ligering af blødende varicer. Til skleroterapi anvendes 5% varicocidopløsning, 1% eller 3% trombovare opløsninger eller 1% natriumtetradecylsulfatopløsning. Venen punkteres under visuel kontrol under blødningskilden, og 2-3 ml af det skleroserende middel injiceres i den. Derefter punkteres venen over blødningsstedet, og den samme mængde af midlet injiceres i den.

Derefter presses veneafsnittet mellem punkteringspunkterne i et stykke tid med endoskopets distale ende, hvorved lægemidlets spredning langs de vaskulære anastomoser ind i den øvre hulvene forhindres. Under den endoskopiske undersøgelse bør højst to eller tre åreknuder tromboseres, da fuldstændig ophør af udstrømning gennem spiserørets vener bidrager til en betydelig stigning i venetrykket i mavens hjerteområde, hvilket kan føre til kraftig blødning fra åreknuder i dette område. Gentagen skleroterapi af de resterende åreknuder i spiserøret udføres efter 2-3 dage, og behandlingsforløbet omfatter 3-4 sessioner. Overvågning af behandlingens effektivitet udføres efter 10-12 dage ved hjælp af røntgen- og endoskopiske undersøgelser.

Ved udførelse af skleroterapi opstår der i cirka 20% af tilfældene forskellige komplikationer, såsom sårdannelse, udvikling af striktur, motoriske forstyrrelser i spiserøret og mediastinitis.

Endoskopisk ligering af blødende øsofagusvaricer er også ret effektiv, og forekomsten af komplikationer er betydeligt lavere. Begge manipulationer fører, hvis de gentages 5 gange eller mere over 1-2 uger, til udslettelse af åreknuder og reducerer sandsynligheden for tilbagevendende blødninger.

Ballontamponade af blødende øsofagusvaricer bruges også til at stoppe blødning. Sengstaken-Blakemore øsofagogastriske sonde eller Minnesota-Linton mavesond bruges til dette formål. Korrekt installerede sondeer gør det muligt at stoppe blødning i de fleste tilfælde. Men når manchetterne løsnes, vender det ofte tilbage. På grund af den høje hyppighed af mulige komplikationer bør disse sondeer kun anvendes af læger, der har tilstrækkelig erfaring med deres installation.

Mallory-Weiss syndrom

Mallory-Weiss syndrom forekommer oftest hos personer, der misbruger alkohol med opkastningsbevægelser, som følge af ukoordinerede sammentrækninger af mavevæggene. Blødning udvikler sig fra revner i slimhinden, der er placeret dybt i rillerne mellem de langsgående folder. De er altid placeret langs bagvæggen af spiserøret og kardioøsofageal overgang, da de er forårsaget af slimhindens forhold til det submukøse lag. Brisninger i slimhinden ligner langsgående flængede sår op til 2-3 og endda 4-5 cm lange og op til 1-5 mm brede, rødlige i farven, lineære i formen. Oftest er bristningerne enkelte, men kan være flere. Bunden af bristningerne er fyldt med blodpropper, hvorfra frisk blod siver ud. Slimhinden i sårets kanter er mættet med blod.

Målrettet lavage fjerner blod og blotlægger slimhindedefekten. Brisninger kan involvere slimhinden, submukosale og muskulære lag, og undertiden observeres komplette bristninger af væggen. Lagdelingen af bristningskanterne kan let bestemmes ved moderat konstant indføring af luft i maven, selvom brugen af denne teknik medfører risiko for at øge eller genoptage blødningen.

Sårets kanter divergerer, og dets vægge er blotlagte. I sårets dybder er det muligt at se individuelle muskelfibre med beskadigede og bevarede strukturer, som er kastet i form af smalle strimler mellem væggene.

Blødning er sjældent intens. Under en endoskopisk undersøgelse er det normalt muligt at stoppe den pålideligt ved hjælp af skleroterapi, elektro- eller fotokoagulation. Hvis der er gået tilstrækkelig lang tid siden blødningen (4-7 dage), findes der under endoskopi langsgående gullige-hvide striber - sår på slimhinden dækket af fibrin. De ligner riller med lave kanter. Når luft pumpes ind, øges deres overflade ikke. Dybe bristninger i mavevæggen heler inden for 10-14 dage, ofte med dannelse af et langsgående gulligt ar, og overfladiske - inden for 7-10 dage uden at efterlade spor.

Slimhinderupturer kan forekomme ikke kun ved Mallory-Weiss syndrom, men også af traumatisk oprindelse.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Blødning fra en tumor

Blødning fra en tumor kan være massiv, men er sjældent langvarig, fordi der ikke er nogen hovedkar i tumoren. Tumorernes udseende er ikke vanskeligt, men nogle gange kan de være helt dækket af blodpropper langs den store krumning og ikke være synlige. Slimhinden er mobil over godartede tumorer. Det er ikke altid tilrådeligt at tage en biopsi, men hvis du tager en, så fra de områder, hvor der ikke er huller.

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Blødning fra et mavesår

Effektiviteten af endoskopisk diagnostik af akutte sår er højere, jo kortere tid der er gået siden blødningens begyndelse, og jo mindre udtalt posthæmoragisk anæmi er. Faldet i den diagnostiske værdi af endoskopi over tid forklares af den hurtige heling af overfladiske sår, forsvinden af inflammatorisk hyperæmi omkring defekten og fraværet af tegn på blødning på undersøgelsestidspunktet. Akutte erosioner kan epiteliseres inden for 2-5 dage. Diagnostik af kroniske sår som årsag til gastroduodenal blødning er i de fleste tilfælde ikke vanskelig på grund af deres typiske endoskopiske tegn. Der bør lægges særlig vægt på påvisning af tromboserede kar i bunden af defekterne, hvilket giver os mulighed for at bestemme risikoen for tilbagevendende blødninger. Det særegne ved det endoskopiske billede af kroniske sår med blødning fra dem er, at sårenes dybde og kanternes højde falder, og ar er dårligt synlige. Disse ændringer er årsagen til diagnostiske fejl: kroniske sår vurderes som akutte. Et blødende sår kan være dækket af en løs blodprop eller hæmolyseret blod, hvilket gør det vanskeligt at genkende. Når i det mindste kanten af såret er synlig, er diagnosen uden tvivl. Ved blødning fra et sår i tolvfingertarmen strømmer blodet fra bulben gennem pylorus ind i mavesækken, hvilket ikke sker ved blødning fra et mavesår. Ved kraftig blødning er såret ikke synligt.

For at bestemme behandlingstaktikken for blødende kroniske mavesår, endoskopiske mavesår, er manifestationer af blødning opdelt i typer ifølge Forrest:

• IA - jet arteriel blødning fra et sår,
• IB - blodudsivning fra sårdefekten,
• IC - blod kommer fra under en tæt fastgjort blodprop,
• IIA - sår med et tromboseret kar i bunden,
• IIB - tilstedeværelsen af en fikseret blodprop,
• IIC - små tromboserede kar i såret,
• III - ingen tegn på blødning (defekt under fibrin).

Ved endoskopisk Forrest IA-billede er akut operation indiceret. Ved IB er forsøg på endoskopisk blødningskontrol (elektrokoagulation, injektion) mulige, men hvis forsøgene mislykkes, skal endoskopisten vige pladsen for kirurgen i tide til kirurgisk blødningskontrol.

Det skal bemærkes, at denne tilgang er noget forenklet, da den mulige udvikling af tilbagevendende blødning og valget af passende behandlingstaktik kan bedømmes ud fra selve det kroniske sårs udseende under endoskopisk undersøgelse. Ved et sår med en ren hvidlig base er sandsynligheden for tilbagevendende blødning mindre end 5%, og hvis sårkrateret har flade pigmenterede kanter - ca. 10%. Ved en fast blodprop, der ikke kan vaskes af fra sårets bund, er risikoen for tilbagevendende blødning 20%, og hvis en stor blodprop detekteres over et tydeligt synligt kar, stiger sandsynligheden for tilbagevendende blødning til 40%.

Hvis der under endoskopi opdages vedvarende arteriel blødning, og patientens generelle tilstand forbliver stabil, er sandsynligheden for fortsat eller recidiverende blødning 80 % i tilfælde, hvor endoskopisk hæmostase ikke udføres. I dette tilfælde øges risikoen for efterfølgende recidiv af blødning i nærvær af hvert af de ovennævnte endoskopiske tegn med cirka det dobbelte. De beskrevne endoskopiske karakteristika ved et kronisk sår er således meget bekvemme morfologiske tegn til vurdering af sandsynligheden for recidiv af blødning.

Patienter med mavesår, der har kronisk mavesår eller sår på tolvfingertarmen med en klar, hvidlig base eller med flade, pigmenterede kraterkanter, kræver ingen særlig behandling. Mange undersøgelser har vist den høje effektivitet af endoskopiske behandlingsmetoder for patienter med et synligt kar i sårbunden eller vedvarende blødning. De mest almindelige endoskopiske behandlingsmetoder er injektioner af adrenalin fortyndet 1:10.000 i sårkanterne, efterfulgt af elektrotermokoagulation med en mono- eller bipolar elektrode. I dette tilfælde bør vævet (sårbund og kant) i nærheden af karret koaguleres. I dette tilfælde spreder zonen med termisk nekrose sig til karret, hvilket forårsager trombedannelse i det og stopper blødningen. Det er umuligt at koagulere karret direkte, da den resulterende skorpe "svejses" til elektrotermoproben og sammen med den rives af fra karret, hvilket fører til blødning. Efter en sådan behandling forekommer tilbagevendende blødninger hos cirka 20% af patienterne. Elektrotermokoagulation kan også anvendes, når der detekteres et tromboseret kar, for at øge trombens længde og reducere risikoen for tilbagevendende blødninger. I dette tilfælde er det også nødvendigt at koagulere vævet omkring karret.

Ved tilbagevendende blødning hos patienter med høj risiko for kirurgisk behandling kan der foretages et nyt forsøg med endoskopisk hæmostase. De resterende patienter er indiceret til kirurgisk behandling.

[ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ]

Blødning fra erosioner

Det kan være massivt, hvis erosionerne er placeret over store kar. Erosionerne ligner overfladiske slimhindedefekter med en rund eller oval form. Infiltration af slimhinden som ved sår observeres ikke.

[ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ], [ 31 ]

Hæmoragisk gastritis

Det udvikler sig oftest i de proximale dele af maven. Slimhinden er dækket af blod, som let vaskes af med vand, men straks vises "dugdråber" af blod, som dækker slimhinden fuldstændigt. Der er ingen defekter på slimhinden. Efter den foregående blødning er der synlige præcise intramukøse blødninger, som nogle gange, når de smelter sammen i felter, danner intramukøse hæmatomer, men på baggrund af disse er præcise hæmoragiske indeslutninger synlige.

Blødning ved mesenterisk trombose

I modsætning til et mavesår er der ved mesenterisk trombose ingen blodpropper i maven, selvom der er blodgennemstrømning. Den ligner "kødaffald" og er let at aspirere. Der er normalt ingen defekter i tolvfingertarmens slimhinde. Endoskopet skal indsættes i den nedadgående del af tolvfingertarmen, blodet skal aspireres og observeres fra, hvor det kommer: hvis det kommer fra de distale dele - blødning som følge af mesenterisk trombose.

[ 32 ], [ 33 ], [ 34 ], [ 35 ], [ 36 ], [ 37 ]

Rendu-Weber-Osler sygdom

I perioden med ophørt blødning er intramukosale hæmatomer af den mest bizarre form eller hæmoragiske stråler, der strækker sig fra periferien til hovedzonen, synlige. Størrelser fra 2-3 til 5-6 mm. Intramukosale hæmatomer er lokaliseret ikke kun på maveslimhinden, men også på slimhinden i tolvfingertarmen, spiserøret og mundhulen.

Blødning fra leveren

I form af hæmobili, sjældent ledsaget af blodtilbageløb i maven, normalt i tolvfingertarmen. Kliniske manifestationer i form af melena. I mangel af synlige årsager til blødning, især hos patienter med traumer, anbefales det omhyggeligt at undersøge tolvfingertarmens slimhinde og forsøge at provokere frigivelse af blod fra den (bed patienten om at hoste aktivt - det intraabdominale tryk stiger). Undersøg med et endoskop med lateral optik. Ved hæmobili observeres blod og hæmoragiske blodpropper i tolvfingertarmen.

[ 38 ], [ 39 ], [ 40 ], [ 41 ], [ 42 ], [ 43 ], [ 44 ]