Forberedelse for endoskopi til gastrointestinal blødning

Forberedelse til fibroendoskopi med gastrointestinal blødning udføres på tidspunktet for genoplivning. Anæstesi bør udføres afhængigt af patientens tilstand. Lokalbedøvelse anvendes hyppigere, men anæstesi anvendes også (endotracheal og intravenøs). Hos patienter med tendens til ukuelig opkastning er det tilrådeligt at gennemføre en undersøgelse under endotracheal anæstesi - forebyggelse af regurgitation. Hos patienter med patologisk frygt før undersøgelsen og epileptika, gennemgik psykiatriske patienter en undersøgelse af IV / anæstesi.

Forskning skal udføres på et funktionelt bord. Patienten er på venstre side af undersøgelsen. Uagtelig er spørgsmålet om gastrisk skylning før endoskopi. Maskens skylning er ikke altid nødvendig: For det første kan en lille krumning og en antral afdeling ses og med en tilstrækkelig mængde blod; For det andet findes ca. 10% af patienterne med blødende duodenalsår i maven, tk. I mangel af episoder med frisk blødning passerer blodet fra maven temmelig hurtigt ind i tarmen For det tredje er gastrisk skylning ikke altid effektiv, fordi store blodpropper er vanskelige at desintegreres, de passerer ikke gennem sonden og tilstoppes. Desuden kan maven, når der skylles, ophobes vand, hvilket gør det vanskeligt at inspicere, og vaskeproben kan skade slimhinden, hvilket gør det svært at finde hovedkilden til blødning. Behovet for gastrisk skylning bør bestemmes under endoskopi og der er:

1. hvis det er umuligt at udføre en revision af maven på grund af en stor mængde flydende blod og dets blodpropper;
2. i tilfælde af at undersøgelsen var mislykket på grund af tilstedeværelsen af et stort antal små blodpropper og skarlagent blod på organets vægge;
3. når den registrerer en overflade blødning arne (akut ulcus eller erosion) og store mængder blod i kroppen, som ikke tillader at undersøge i detaljer mavevæggen og duodenum og at udelukke tilstedeværelsen af andre kilder til blødning;
4. i det mindste tvivl som en primær undersøgelse.

Ved lokalisering af blødningskilden i spiserøret spredes blod i maven og forhindrer undersøgelsen af spiserøret. Hvis der i en luftfortyndet mave halvdelen af sit volumen indtager blod eller væske, er det vanskeligt at foretage en kvalitativ undersøgelse af hele slimhinden. I disse tilfælde er det nødvendigt at tømme maven.

Hvis væskeblod og store blodpropper indtager mindre end halvdelen af den udvidede mave, kan en detaljeret undersøgelse foretages ved at ændre patientens position. Ved løft af fodenden af akkumuleret i bundområdet tabel og en stor krumning ikke interfererer med indholdet af revisions- andre dele af mave, og frigives til inspektion proximale mave ved løft hovedenden af tabellen. Små blodpropper på overfladen af slimhinden kan let vaskes af med en vandstrøm fra kateteret.

Blodpropper gør det svært at undersøge tolvfingertarmen på grund af dets lille størrelse. Hvis blodproppen har flyttet til tarmene fra maven, kan den let skylles ud af slimhinden med en vandstråle eller bevæges med biopsitænger. Hvis du i det mindste finder kanten af en ulcusdefekt, der er dækket af en blodprop, er diagnosen klar, og der er ingen grund til at flytte blodproppen.

Magespray gøres bedst med isvand (+ 4-6 grader). Om vinteren tilsættes vand fra 1/3 af knust is, om sommeren - 2/3 eller 3/4 knust is. Vandet er klar i 10 minutter. Dette giver en hypotermisk virkning på de blødende kar. Det anbefales at tilføje stoffer, der forbedrer hæmostasen.

Når det skal injiceres 250-300 ml. Indtast langsomt med en sprøjte. Evakuering skal udføres nødvendigvis ved tyngdekraften i 1-1,5 minutter efter vandretention i en skygge af en mave. Aktiv evakuering uden vandretention i lumen i maven fremmer øget blødning og utilstrækkelige hypotermiske virkninger. Kun et tykt gastrisk rør anvendes, hvorigennem små blodpropper kan undslippe. Tiden for mavevaskning bør være i overensstemmelse med ændringen i aktiviteten af vaskning af vaskevand. Hvis der inden for 10-15 minutter ikke er nogen tendens til lynnedslag - vaskestop - mere radikal hjælp er nødvendig. Med en tendens til at afklare, fortsætter vaskningen til 30-40 minutter. Mængden af vand er op til 10 liter. Eventuel skylning med fortsat blødning bør kombineres med generel hæmostatisk behandling.

Det skal tages i betragtning, at det endoskopiske billede af organens slimhinde ændres med blødning . Dette skyldes på den ene side tilstedeværelsen af et tyndt lag af blod og fibrin på væggene af absorbere en betydelig mængde lysstråler på den anden side - slimhinde bleghed som udviklede skyldes posthæmoragisk anæmi. I mangel af anæmi ved blødningens højde giver et tyndt lag blod, der dækker slimhinden i maven og duodenum, en lyserød farve og maskerer defekterne. I moderat til svær anæmi slimhinde, derimod bliver blege, mat, livløse, aftager og forsvinder inflammatorisk rødme omkring kilden for blødning. Reduktionen og forsvinden af kontrasten mellem "syg" og "sund" væv forårsager den monotone farve af slimhinden, hvilket gør det vanskeligt at finde kilden til blødning og endoskopisk forvrænger billedet. Dette kan føre til diagnostiske fejl enten ikke detekterer kilden til blødning (ofte med overfladiske sårdannelser - erosioner, akutte sår) eller dens fejlfortolket (i benigne og maligne ulcerationer).

[1], [2], [3], [4], [5]

Spiserør i spiserøret

I de fleste tilfælde blæser patienter med spiserør i spiserøret ikke af dem. Men når der blødes fra dem, forekommer det normalt at være mere alvorligt end blødning fra nogen anden kilde i det øvre gastrointestinale område.

Endoskopisk er diagnosen ubestridelig, hvis undersøgelsen afslører blødninger i spiserøret i spiserøret. En formodet diagnose af blødning fra disse vener kan leveres i tilfælde, hvor spiserøret afslørede åreknuder og ikke viser andre mulige blødning eller maven eller tolvfingertarmen. Spor fra friske rupturer (pigmentpletter på overfladen af sprængvækkede åre) er yderligere tegn på nylige blødninger fra spiserøret i spiserøret.

Ved fortsat blødning under endoskopi opdages der meget væskeblod i spiserøret. For at undgå slimhindebeskadigelse udføres inspektionen med minimal luftinsufflation, og et kateter anvendes til skylning gennem en biopsikanal eller ved anvendelse af en sprøjteflush. Med øsofagoskopi ses en stråle eller droppe af blod fra overfladen af varicose stammen, hvilket gør det vanskeligt at studere. Fejl i slimhinden er normalt ikke synlig. Varicose stammen kan være i form af en enkelt langsgående bagagerum, der strækker sig fra midten af thoracic til cardia, eller i form af 2, 3 eller 4 trunks. Separate varicose knuder til kraftig blødning, som regel ikke føre. Ved stoppet blødning kan vener falde og blive dårligt differentierede (udtømning af blod).

Når esophageal mucosa ikke er fejl, og når den ses fra maven og tolvfingertarmen sygdom er blevet identificeret, og der er en mistanke om åreknuder i spiserøret, kan en prøve udføres hans venerne i spiserøret: maven undergik endoskopi, foldet sin ende ved mavemunden og forsinket 1,5 -2.0 min og derefter rettede ende udlæses til endoskopet bunden af den thorakale spiserøret og esophagusvaricer, ser fyldning spiserøret (hvis der ikke er nogen defekter på slimhinden i spiserøret). Størrelsen af blødning kan måles ved fibrin overlay på toppe venøse kufferter, til periferien af det defekte område, kan være intramucosal hæmatom.

Blødninger fra spiserør i spiserøret stoppes bedst ved endoskopisk skleroserende behandling eller endoskopisk bånddannelse af blødende åreknuder. Til scleroserende terapi anvendes 5% varicocid opløsning, 1% eller 3% trombovar opløsning eller 1% natrium tetradecyl sulfat opløsning. Åben under synekontrollen punkteres under blødningskilden, og 2-3 ml af det skleroserende lægemiddel injiceres i det. Derefter punkteres venen over blødningsstedet og injiceres i det med samme mængde af lægemidlet.

Derefter venepunktur del mellem punkter presses i et stykke den distale ende af endoskopet, hvilket forhindrer spredning af lægemidlet på de vaskulære anastomoser i den øvre hulvene. Under endoskopisk undersøgelse bør thrombose ikke mere end to eller tre varicer som et fuldstændigt ophør af udstrømning af esophageal vener bidrager til en betydelig stigning i venetryk i Cardia i maven, hvilket kan føre til kraftig blødning fra åreknuder i området. Re-hærdning af de resterende esophagusvaricer udføres efter 2-3 dage, og et behandlingsforløb omfatter 3-4 sessioner. Kontrol over effektiviteten af behandlingen udføres 10-12 dage senere ved anvendelse af radiologiske og endoskopiske undersøgelser.

Når der udføres scleroserende terapi i ca. 20% af tilfældene, er der forskellige komplikationer, såsom ulceration, udvikling af stricture, motoriske lidelser i spiserøret og mediastinitis.

Endoskopisk ligering af blødende åreknuder i spiserøret er også ret effektiv, og forekomsten af komplikationer under dens gennemførelse er meget mindre. Begge manipulationer, hvis gentaget 5 gange eller mere inden for 1-2 uger, fører til udslettelse af åreknuder og reducerer sandsynligheden for en gentagelse af blødning.

For at standse blødning anvendes også en ballontamponade af blødende åreknuder i spiserøret. For at gøre dette skal du bruge Sengstaken-Blake-flere esophageal-gastriske prober eller Minnesota-Linton-mave. Korrekt installerede prober giver i de fleste tilfælde mulighed for at standse blødning. Men når manchetterne åbnes, genvinder det ofte. På grund af den høje frekvens af mulige komplikationer, bør disse sonder kun bruges af de læger, der har tilstrækkelig erfaring med installationen.

Mallory-Weiss syndrom

Mallory-Weiss syndrom forekommer oftest hos mennesker, der misbruger alkohol i opkastning som følge af ukoordinerede abdominale vægttab. Blødning udvikler sig fra revner i slimhinden placeret dybt i furerne mellem de langsgående folder. De er altid placeret på bagvæggen i spiserøret og kardio-øsofageal krydset. De er forårsaget af forholdet mellem slimhinde og submucosa. Slimhindebetændelser har form af langsgående slynger op til 2-3 og endda 4-5 cm lange og op til 1-5 mm brede, af en rødlig farve med en lineær form. De fleste pauser er single, men de kan være flere. Bunden af rupturen er fyldt med blodpropper, hvorfra friskt blod strømmer. Slimhinden i sårets kanter er imprægneret med blod.

Målrettet vask fører til fjernelse af blod og udsættelse for slimhindefeil. Gaps kan gribe slimhinderne, submukosale og muskellagene, og undertiden observeres komplette vægbrud. Layering af kanterne af bruddet er let at bestemme med en moderat konstant indføring af luft i maven, selv om brugen af denne teknik er fyldt med truslen om intensivering eller genoptagelse af blødning.

Sårets kanter afviger og dens vægge udsættes. I sårets dybde er det muligt at se enkelte muskelfibre med brudte og konserverede strukturer, der smides i form af smalle strimler mellem væggene.

Blødning er sjældent intens. I processen med endoskopi er det som regel muligt at stoppe det med scleroterapi, elektro- eller fotokoagulering pålideligt. Hvis der efter endt blødning er gået en hel del tid (4-7 dage), så under endoskopien findes langsgående bånd af gullig hvid farve - mucosale sår dækket af fibrin. De har form af riller med lave kanter. Når luften injiceres, stiger deres overflade ikke. Dybe rupturer i mavevæggen helbredes inden for 10-14 dage, ofte med dannelsen af en langsgående gullig rumen og overfladisk - i 7-10 dage, der efterlader ingen spor.

Forstyrrelser af slimhinden kan ikke kun forekomme i Mallory-Weiss syndromet, men også i traumatisk oprindelse.

[6], [7], [8], [9], [10], [11], [12],

Blødning fra en tumor

Blødning fra tumoren kan være massiv, men sjældent forlænges, fordi i tumoren er der ingen hovedkarre. Udseende af tumorer er ikke svært, men nogle gange kan de være fuldstændigt dækket af blodpropper og ikke synlige på grund af deres store krumning. Over godartede tumorer er slimhinden mobil. Det er ikke altid tilrådeligt at tage biopsi, men hvis man skal tage, så fra de zoner, hvor der ikke er nogen forfald.

[13], [14], [15], [16], [17]

Blødning fra et mavesår

Effekten af endoskopisk diagnose af akut sårdannelse er højere, jo mindre tid er gået siden blødningens begyndelse og den mindre udtalte posthemorragiske anæmi. Faldet i den diagnostiske værdi af endoskopi over tid forklares ved hurtig helbredelse af overfladisk ulceration, forsvinden af inflammatorisk hyperæmi omkring defekten og fravær af tegn på blødning på undersøgelsestidspunktet. Akut erosion kan epithelialiseres inden for 2-5 dage. Diagnose af kroniske sår som årsag til gastroduodenal blødning er i de fleste tilfælde enkel i lyset af de typiske endoskopiske egenskaber for dem. Der skal lægges særlig vægt på påvisning af trombosedeskibe på bunden af defekter, hvilket gør det muligt at bestemme truslen om gentagelse af blødning. Det særprægede af det endoskopiske billede af kroniske sår med blødning fra dem ligger i det faktum, at dybden af sår og kantens højder formindskes, arerne er ringe synlige. Disse ændringer er årsagen til diagnostiske fejl: Kroniske sår anses for akutte. Blødende sår kan dækkes med en løs blodig blodprop eller hæmmet blod, hvilket gør det svært at genkende det. Når du i det mindste ser sårets kant - diagnosen er uden tvivl. Ved blødning fra ulcus i puden i tolvfingertarmen noteres blodstrømmen fra pæren gennem gatekeeper i maven, hvilket ikke er tilfældet med blødning fra mavesår. Med kraftig blødning er sår ikke synlige.

At bestemme behandlingens taktik for et blødende kronisk sår endoskopisk mavesår. Blødningens manifestationer er opdelt i typer ifølge Forrest:

• IA - jet arteriel blødning fra et ulcus,
• I - blodsugning fra en ulcerøs defekt,
• IC - blod kommer fra under en stramt fast blodprop,
• IIA - et sår med en tromboseret beholder i bunden,
• IIB - Tilstedeværelse af en fast blodprop,
• IIC - i sårets små tromboserede skibe,
• III - tegn på blødning er fraværende (defekt under fibrin).

Et endoskopisk billede af typen Forrest IA viser en nødoperation. Når IB kan forsøge endoskopisk hæmostase (elektrokoaguleret, obkalyvanie), men forgæves forsøg endoscopist skal bare gøre plads for kirurgen operative stoppe blødning.

Det skal bemærkes, at denne tilgang er noget simplistisk, fordi Den mulige udvikling af blødende tilbagefald og valget af passende behandlingstaktik kan bedømmes ved den slags kronisk sår ved endoskopisk undersøgelse. Hvis der er et sår med en ren hvidlig base, er sandsynligheden for genopblussen mindre end 5%, og hvis såret har fladt pigmenterede kanter - ca. 10%. Hvis der er fastgjort et koagel, som ikke kan skylles fra bunden af såret, er risikoen for fornyet blødning er 20%, og hvis en stor blodprop detekteres over et godt synlige fartøj genblødning sandsynligheden stiger til 40%.

Hvis der under en endoskopi afslørede løbende arteriel blødning, og patientens generelle tilstand er stabil, i tilfælde, hvor endoskopisk hæmostase ikke udføres, sandsynligheden for fortsat eller fornyet blødning er 80%. Samtidig øges risikoen for udvikling af efterfølgende blødningsrelaterede tilfælde i nærvær af hvert af de ovennævnte endoskopiske tegn ca. 2 gange. De beskrevne endoskopiske egenskaber ved et kronisk sår er således meget bekvemme morfologiske træk til vurdering af sandsynligheden for at udvikle en blødende tilbagevenden.

Patienter med mavesår, der har et kronisk sår i maven eller tolvfingertarmen med en ren hvidlig base eller med fladt pigmenterede kanter på krateret, behøver ingen særlige behandlingstiltag. Mange undersøgelser har vist den høje effekt af endoskopiske behandlinger for patienter med et skib synligt i bunden af mavesåret eller ved fortsat blødning. Ofte bruger endoskopiske behandlingsmetoder indsprøjtninger af adrenalsår ved kanterne ved en fortynding på 1:10 000 efterfulgt af elektrotermocoagulation med en mono- eller bipolær elektrode. I dette tilfælde skal koagulering være vævet (sårets bund og kant), der ligger ved siden af beholderen. I dette tilfælde spredes zonen med termisk nekrose til beholderen, forårsager blodpropper i det og stopper blødningen. Coagulere direkte skibet kan ikke være. Den dannede skrubbe "svejses" til elektrotermoproppen og sammen med den løsner fra fartøjet, hvilket fører til blødning. Efter en sådan behandling forekommer tilbagefald af blødning hos ca. 20% af patienterne. Det er også muligt at påføre elektrotermokoagulering, hvis en tromboseret beholder detekteres for at øge trombosens længde og reducere risikoen for blødende tilbagefald. I dette tilfælde er det også nødvendigt at koagulere vævet nær beholderen.

Med blødningsproblemer hos patienter med høj risiko for kirurgisk behandling, kan der udføres et andet forsøg med endoskopisk hæmostase. De resterende patienter er vist kirurgisk behandling.

[18], [19], [20], [21], [22], [23]

Blødning fra erosion

Kan være massiv, hvis erosionen ligger over de store fartøjer. Erosioner ligner overfladiske defekter af slimhinde eller oval. Infiltrering af slimhinden som i sår observeres ikke.

[24], [25], [26], [27], [28], [29], [30], [31]

Hæmoragisk gastritis

Det udvikler sig ofte i de proksimale dele af maven. Slimhinde er dækket af blod, som let vaskes af med vand, men straks er der "dugdråber" af blod, som helt dækker slimhinden. Mangler på slimhinden registreres ikke. Efter tidligere synlig blødning punkt intramucosal blødninger, undertiden, sammenlægning i felter danner intramucosal hæmatom, men deres baggrund punkt blødende skjolder ses.

Blødning i mesenterisk trombose

I modsætning til sår med mesenterisk trombose er der ingen blodpropper i maven, selvom der er blodtilførsel. Det har udseende som "kødslanger" og er frit suget af. Fejl på duodenal slimhinden sker normalt ikke. Endoskopet skal tages ind i den nedadgående del af tolvfingertarmen, aspireret blod og observere, hvor det kommer fra: hvis fra de distale sektioner - blødning som følge af mesenterisk trombose.

[32], [33], [34], [35], [36], [37]

Rundu-Weber-Osler-sygdom

I perioden med ophørt blødning er intralesive blå mærker af den mest bizarre form eller hæmoragiske stråler fra periferien til hovedzonen synlige. Dimensioner fra 2-3 til 5-6 mm. Intraluklease hæmatomer er lokaliseret ikke kun på maveslimhinden, men også på slimhinden i duodenum, spiserøret og mundhulen.

Blødning fra leveren

I form af hemobiologi ledsages det sjældent af en dråbe blod i maven, normalt i tolvfingertarmen. Kliniske manifestationer i form af melena. Hvis der ikke er nogen åbenbar årsag til blødning, især hos patienter med traumer, er det tilrådeligt at omhyggeligt inspicere de mukøse BDS og forsøge at fremprovokere udstødning af blod fra det (spørge patienten til aktivt hoste - øget abdominale tryk). Inspiceret med et endoskop med sideoptik. Med hemobiologi vises blod og hæmoragiske blodpropper på niveau med OBD.

[38], [39], [40], [41], [42], [43], [44]