Fibrøs osteodysplasi

Knogledysplasi, Lichtenstein-Braitzevs sygdom, fibrøs osteodysplasi - alle disse er navnene på den samme medfødte ikke-arvelige patologi, hvor knoglevæv erstattes af fibrøst væv. Patienterne oplever knoglekrumninger - primært i barndommen og ungdomsårene. Næsten alle skeletknogler kan blive beskadiget, men de hyppigst berørte er kraniets, ribbens og de lange rørknogler (metafysære og diafysære dele, uden at involvere epifysen). Flere læsioner kombineres ofte med McCune-Albright syndrom. Kliniske symptomer afhænger af, hvilke knogler der er berørt, og i hvilket omfang. Behandlingen er primært kirurgisk.

Epidemiologi

Tilfælde af fibrøs osteodysplasi tegner sig for cirka 5% af alle godartede knoglepatologier. Der findes dog ingen klare data om den sande incidensrate, da sygdommen ofte er asymptomatisk (i cirka 40% af tilfældene udviser patienterne ingen klager). Samtidig rapporteres lokaliseret fibrøs osteodysplasi i cirka 78% af tilfældene.

Forløbet af fibrøs osteodysplasi er langsomt, progressivt og manifesterer sig hovedsageligt i perioder med øget knoglevækst. Derfor opdages patologien oftest hos unge i alderen 13-15 år (30% af de undersøgte patienter). Det sker dog, at problemet først opdages i alderdommen. Hvis sygdommen påvirker flere knogler samtidigt (og dette sker i cirka 23% af tilfældene), kan anomalien opdages meget tidligere – hos patienter i førskole- og skolealderen.

Næsten halvdelen af patienterne har, sammen med fibrøs osteodysplasi, også andre sygdomme i bevægeapparatet.

Ikke alle patienter har tydelige symptomer på sygdommen. Risikoen for patologi øges i puberteten, hos kvinder - under graviditet, og også når de udsættes for skadelige eksterne og interne faktorer.

Repræsentanter for både kvindelige og mandlige køn er ligeligt påvirket (ifølge andre data er piger påvirket noget oftere, i forholdet 1:1,4).

De hyppigst observerede læsioner er på lårbenet (47%), skinnebenet (37%), skulderbenet (12%) og underarmen (2%). Fiberagtig osteodysplasi kan forekomme med lige stor hyppighed på både venstre og højre side. Den polyostotiske type patologi spreder sig ofte til knoglerne i kraniet, bækkenet og ribbenene (25% af tilfældene).

Årsager fibrøs osteodysplasi

Fiberisk osteodysplasi er en systemisk patologi af skeletknogler, medfødt, men ikke arvelig. Dysplasiprocesser ligner tumordannelse, men er ikke en egentlig tumorproces. Patologien opstår som følge af forstyrrelser i udviklingen af knoglevævets stamfader - det skeletogene mesenkym.

Den første beskrivelse af fibrøs osteodysplasi blev lavet i begyndelsen af det 20. århundrede af den russiske læge Braitsov. Efterfølgende blev information om sygdommen suppleret af den amerikanske endokrinolog Albright, ortopædlægen Albrecht og andre specialister (især Lichtenstein og Jaffe).

I medicin skelnes der mellem følgende typer patologi:

• monostotisk (når en knogle i skelettet er påvirket);
• polyostotisk (når to eller flere knogler i skelettet er påvirket).

Den første patologiske type kan først opstå i næsten alle aldre og er normalt ikke ledsaget af hyperpigmentering eller forstyrrelser i det endokrine system.

Den anden patologiske type findes hos pædiatriske patienter og forekommer normalt som Albright syndrom.

Oftest bruger specialister følgende kliniske og patologiske klassificering af fibrøs osteodysplasi:

• Intraossøs læsion med dannelse af enkelte eller flere fibrøse foci inde i knoglen. Sjældnere påvirkes hele knoglen, med strukturel bevarelse af cortex og fravær af krumning.
• Total osteodysplasi, med involvering af alle segmenter i processen, inklusive det kortikale lag og knoglemarvsområdet. Læsionen ledsages af knoglekrumning og patologiske frakturer. Lange rørformede knogler er overvejende beskadiget.
• Tumorlæsionen er karakteriseret ved fokal spredning af fibrose. Sådanne vækster er ofte kendetegnet ved deres udtalte størrelse.
• Albright syndrom er karakteriseret ved flere knoglepatologier på baggrund af endokrine lidelser, tidlig pubertet, unormale kropsproportioner, hyperpigmentering af huden og udtalte knoglekrumninger.
• Fibrobrusklæsioner ledsages af transformation af bruskvæv, hvilket ofte kompliceres af udviklingen af kondrosarkom.
• Forkalkningslæsion er karakteristisk for fibrøs osteodysplasi i tibia.

Risikofaktorer

Da fibrøs osteodysplasi ikke er en arvelig sygdom, betragtes intrauterine forstyrrelser i dannelsen af væv, hvorfra skeletsystemet efterfølgende udvikler sig, som årsagsfaktorer.

Det er muligt, at årsagerne kan være forskellige graviditetspatologier, især vitaminmangel, endokrine lidelser, samt miljøfaktorer såsom stråling og infektiøse effekter.

Generelt beskrives risikofaktorer som følger:

• toksikose hos en kvinde i første halvdel af graviditeten;
• virale og mikrobielle infektioner hos kvinder op til 15 uger af graviditeten;
• ugunstige miljøforhold;
• vitaminmangel (vitamin B og E), samt mangel på jern, calcium, jod.

Patogenese

Udviklingen af fibrøs osteodysplasi skyldes en ændring i DNA-sekvensen af somatiske celler i GNAS1-genet, som er placeret på kromosom 20q13.2-13.3. Dette gen er ansvarligt for at kode for α-underenheden af det aktiverende protein G. Som følge af mutationsændringer erstattes aminosyren arginin R201 af aminosyren cystein R201C eller histidin R201H. Under påvirkning af den unormale type protein sker aktivering af G1 cyklisk AMP (adenosinmonofosfat), og osteoblastiske celler accelererer DNA-produktionen, hvilket er anderledes end normalt. Som følge heraf dannes fibrøst, uorganiseret knoglematrixvæv og primitivt knoglevæv, som mister evnen til at modnes til en lamellær struktur. Patologiske ændringer påvirker også mineraliseringsprocesserne. [ 1 ]

Skeletstamceller, der bærer denne mutation, har en forringet evne til at differentiere til modne osteoblaster og bevarer i stedet en fibroblastlignende fænotype.[ 2 ],[ 3 ] De mutante celler prolifererer og erstatter normalt knoglevæv og knoglemarv, typisk med demineraliseret og strukturelt umodent fibro-ossøst væv.[ 4 ],[ 5 ]

Grundlæggende patogenetiske karakteristika for udvikling af fibrøs osteodysplasi omfatter også dannelse og vækst af cyster på grund af lokal forstyrrelse af venøs udstrømning i knoglemetafysen. Den patologiske proces fører til en stigning i det intraossøse tryk, ændringer i blodets cellulære sammensætning og frigivelse af lysosomenzymer, der påvirker knoglevævet og fremkalder dets lyse. Samtidig forstyrres koagulationsprocessen, og der observeres lokal fibrinolyse. Ophobning af nedbrydningsprodukter af knoglematrixen forårsager en stigning i det onkotisk tryk i cystisk formation. Der dannes en patologisk cyklus med gensidig forstærkning af lidelserne.

Symptomer fibrøs osteodysplasi

Fiberøs osteodysplasi manifesterer sig oftest i den tidlige barndom og ungdomsårene. Overarmsbenet, ulna, radius, femur, tibia og fibula er overvejende påvirket.

Sygdommens indledende fase er ikke ledsaget af udtalte symptomer, nogle gange ses der lette nagende smerter. [ 6 ], [ 7 ] Hos mange patienter er den første "alarmklokke" en patologisk fraktur. Generelt er de første tegn ofte fraværende eller forbliver ubemærkede.

Ved palpering er der normalt ingen smerte: smerte er mere typisk ved betydelig fysisk anstrengelse. Hvis den patologiske proces påvirker den proximale femorale diafyse, kan patienten opleve halthed, og i tilfælde af patologi i overarmsknoglen kan patienten bemærke ubehag under et skarpt sving og løft af lemmet. [ 8 ], [ 9 ]

Det kliniske billede af fibrøs osteodysplasi opdages ikke altid hos børn, da mange patienter oftest ikke har medfødte misdannelser og krumninger. Men den polyostotiske type patologi manifesterer sig netop hos små børn. Knoglesygdomme kombineres med endokrinopati, hyperpigmentering af huden og kardiovaskulære lidelser. Symptomerne på sygdommen kan være varierede og mangefacetterede. I dette tilfælde er hovedsymptomet smertesyndrom på baggrund af stigende deformation.

Mange patienter diagnosticeres med fibrøs dysplasi efter at en patologisk fraktur er opdaget.

Sværhedsgraden af knoglekrumninger afhænger af placeringen af den patologiske læsion. Hvis hændernes rørformede knogler er påvirket, er deres kølleformede forstørrelse mulig. Hvis fingerfalangerne er påvirket, observeres deres forkortelse, "afskæring".

Komplikationer og konsekvenser

De mest almindelige konsekvenser af fibrøs osteodysplasi er smerter og tiltagende deformiteter af individuelle knogler og lemmer, samt patologiske frakturer.

Benknoglerne deformeres ofte på grund af trykket fra kropsvægten, typiske krumninger opstår. Den mest udtalte krumning er lårbenet, som i nogle tilfælde forkortes med flere centimeter. Når lårbenshalsen deformeres, begynder en person at halte.

Ved fibrøs osteodysplasi i sædebenet og ilium er bækkenringen krum, hvilket forårsager tilsvarende komplikationer på rygsøjlens side. Kyfose eller kyfoskoliose dannes. [ 10 ]

Monostotisk dysplasi anses for at have en mere gunstig prognose, selvom risikoen for patologiske frakturer er til stede.

Malign degeneration af fibrøs osteodysplasi er sjælden, men den bør ikke udelukkes fuldstændigt. Udvikling af tumorprocesser som osteosarkom, fibrosarkom, kondrosarkom og malignt fibrøst histiocytom er mulig.

Diagnosticering fibrøs osteodysplasi

Diagnosen stilles af en ortopædspecialist baseret på karakteristikaene ved kliniske manifestationer og information opnået under instrumentel og laboratoriediagnostik.

Den traumatologiske og ortopædiske status undersøges uden undtagelse, størrelserne af de berørte og sunde lemmer måles, amplituden af ledbevægelser (aktive og passive) og tilstanden af blødtvævsstrukturer vurderes, og krumningsindikatorer og arforandringer bestemmes.

En undersøgelse foretaget af en ortopædkirurg består af følgende trin:

• ekstern undersøgelse af det berørte område, påvisning af rødme, hævelse, muskelatrofi, hudskader, ulcerøse processer, krumninger, forkortelse af knoglen;
• palpation af det berørte område, påvisning af kompakteringer, blødgøring af væv, fluktuerende elementer, palpationssmerter, overdreven mobilitet;
• udførelse af målinger, detektering af skjult ødem, muskelatrofi, ændringer i knoglelængde;
• Volumetriske målinger af ledbevægelser, påvisning af ledsygdomme.

Takket være den eksterne undersøgelse kan lægen mistænke en bestemt sygdom eller skade, bemærke dens lokalisering og udbredelse og beskrive patologiske tegn. Derefter tildeles patienten laboratorietests.

Testene kan omfatte kliniske og biokemiske blodprøver, et koagulogram, urinanalyse og en vurdering af immunstatus. Niveauerne af hvide blodlegemer, total protein, albumin, urinstof, kreatinin, alaninaminotransferase og aspartataminotransferase bestemmes, blodets elektrolytiske sammensætning undersøges, og histologi af biopsier og punkteringer udføres. Hvis det er indiceret, ordineres genetiske tests.

Instrumentel diagnostik er nødvendigvis repræsenteret ved radiografi (lateral og direkte). Nogle gange foreskrives der yderligere skrå fremspring med en rotationsvinkel på 30 til 40 grader for at bestemme deformationens karakteristika.

I mange tilfælde anbefales en CT-scanning af den beskadigede knogle. Dette giver mulighed for en mere præcis bestemmelse af defekternes placering og størrelse.

Magnetisk resonansbilleddannelse hjælper med at vurdere tilstanden af det omgivende væv, og ultralydsundersøgelse af ekstremiteterne bestemmer vaskulære lidelser.

Radionuklidteknikken – tofasescintigrafi – er nødvendig for at identificere berørte områder, der ikke kan visualiseres ved konventionel radiografi, samt for at vurdere operationens omfang.

Røntgenundersøgelser betragtes som en obligatorisk diagnostisk metode for patienter med mistanke om fibrøs osteodysplasi, da de hjælper med at identificere patologiens stadie. For eksempel viser billedet i osteolysestadiet en strukturløs, sparsom metafyse, der berører vækstzonen. I afgrænsningsstadiet viser billedet et cellehulrum med et tætvægget miljø, adskilt fra vækstzonen af en del sundt knoglevæv. I helingsstadiet afslører billedet et område med komprimeret knoglevæv eller et lille resthulrum. Hos patienter med fibrøs osteodysplasi erstattes det normale metafysære billede af en oplysningszone: en sådan zone er lokaliseret i længderetningen, skærpes ind mod knoglecentret og udvider sig mod vækstskiven. Den er karakteriseret ved ujævnheder, vifteformet skygge fra knogleskillevægge mod epifyserne.

Røntgenbilleder tages altid i forskellige projektioner, hvilket er nødvendigt for at afklare fordelingen af fibrøse områder.

Et uspecifikt radiografisk tegn er den periosteale reaktion eller periostitis (periostose). Den periosteale reaktion ved fibrøs osteodysplasi er en reaktion fra periosteum på virkningen af en irriterende faktor. Periosteum detekteres ikke på et røntgenbillede: reaktionen forekommer kun i tilfælde af ossifikation af de periosteale lag.

Differential diagnose

Differentialdiagnostik af knogle- og ledsygdomme er mangesidet og ret kompleks. Ifølge kliniske og diagnostiske anbefalinger anbefales det at anvende en multipel tilgang ved hjælp af information opnået som følge af radiografi, computertomografi, magnetisk resonansbilleddannelse og ultralydsundersøgelse. Hvis det er muligt, bør alle tilgængelige metoder til strålediagnostik anvendes:

• polypositionel, sammenlignende radiografi;
• knogletilstand i computertomografi osv.

Fiberisk osteodysplasi bør skelnes fra følgende patologier:

• osteofibrøs dysplasi (ossificerende fibrom);
• parosteal osteosarkom;
• kæmpecelle-reparativt knoglegranulom;
• Pagets sygdom;
• veldifferentieret central osteosarkom. [ 11 ]

Behandling fibrøs osteodysplasi

Lægemiddelbehandling til patienter med fibrøs osteodysplasi er praktisk talt ineffektiv. Tilbagefald af sygdommen er ret almindelige, ligesom der er øget krumningsdynamik og ændringer i knoglelængde. [ 12 ]

Der er observeret en positiv effekt af punkteringsbehandling i udviklingen af cystiske formationer, men en sådan behandling løser ikke det generelle problem, som er forbundet med udtalte deformationer og ændringer i knoglelængden.

Således anses den eneste sikre måde at stoppe fibrøs osteodysplasi for at være kirurgisk indgreb, hvilket anbefales til patienter med tubulær knogledysplasi med baggrundsdeformiteter.

I mangel af deformation af knoglediafysen og ved 50-70% skade på knogletværsnittet udføres intrafokal resektion. Interventionen udføres under hensyntagen til information opnået under computertomografi og radioisotopdiagnostik. Defekten erstattes med longitudinelt delte kortikale transplantater. I tilfælde af alvorlig skade på knogletværsnittet (mere end 75%) anbefales det at udføre en operation for radikal fjernelse af det ændrede væv. [ 13 ] Defekten erstattes med kortikale transplantater, samtidig med anvendelse af forskellige typer osteosyntese:

• Metalosteosyntese ved hjælp af ekstraossøse fikseringsanordninger anbefales til patienter med femorale deformiteter og overgangen af den patologiske proces til den trochanteriske region og segmenthalsen;
• Metalosteosyntese med brug af lige periosteale plader anbefales til patienter med tibial krumning.

Osteosyntesekirurgi er planlagt og kan have sine egne kontraindikationer:

• akut forløb af infektiøse og inflammatoriske patologier;
• forværring af kroniske patologier;
• tilstande af dekompensation;
• psykopatologier;
• dermatopatologier, der påvirker det område, der er berørt af fibrøs osteodysplasi.

Essensen af det kirurgiske indgreb er en komplet segmental resektion af beskadiget knoglevæv og installation af et knogleimplantat. I nærvær af en patologisk fraktur anvendes Ilizarovs transosseøse kompressions-distraktionsapparat.

I tilfælde af polyostotisk skade anbefales det at starte et kirurgisk indgreb så tidligt som muligt, uden at vente på, at der viser sig krumninger i de beskadigede knogler. I denne situation kan vi tale om en forebyggende (advarsels)operation, som er teknisk set lettere og også har en blødere rehabiliteringsperiode.

Kortikale transplantater kan modstå dysplasi i lang tid, og sammen med knoglefikseringsanordninger hjælper de med at forhindre gendeformation af det opererede lem og forhindre forekomsten af en patologisk fraktur.

Patienter med fibrøs osteodysplasi, der har gennemgået kirurgi, kræver systematisk dynamisk overvågning af en ortopædkirurg, da sygdommen har tendens til at få tilbagefald. Hvis osteodysplasien får tilbagefald, ordineres der normalt en ny operation. [ 14 ]

Den postoperative rekonvalescensperiod er lang. Den omfatter træningsterapi for at forebygge kontrakturer samt spabehandling.

Forebyggelse

Der er ingen specifik forebyggelse mod udvikling af fibrøs dysplasi, hvilket skyldes den dårligt forståede ætiologi af lidelsen.

Forebyggende foranstaltninger omfatter tilstrækkelig graviditetshåndtering og overholdelse af følgende anbefalinger:

• optimering af en kvindes ernæring gennem hele reproduktionsperioden, hvilket sikrer det nødvendige indtag af mikroelementer og vitaminer;
• eliminering af alkoholforbrug og rygning;
• forebyggelse af den negative virkning af teratogene stoffer (tungmetalsalte, insekticider, pesticider og visse lægemidler);
• forbedring af kvinders somatiske sundhed (opretholdelse af normal kropsvægt, forebyggelse af diabetes osv.);
• forebyggelse af udvikling af intrauterine infektioner.

Efter fødslen af et barn er det vigtigt at tænke på forhånd om forebyggelse af både fibrøs osteodysplasi og patologier i den muskuloskeletale mekanisme generelt. Læger foreslår at bruge følgende anbefalinger:

• pas på din vægt;
• være fysisk aktiv og samtidig ikke overbelaste bevægeapparatet;
• undgå konstant overdreven belastning på knogler og led;
• sikre tilstrækkelig forsyning af vitaminer og mineraler til kroppen;
• opgive rygning og alkoholmisbrug.

Derudover er det nødvendigt at søge lægehjælp omgående ved skader og patologier i bevægeapparatet. Traumebehandlingen bør være fuldstændig, og du bør ikke gennemføre behandlingen på egen hånd uden at konsultere en læge. Det er vigtigt at gennemgå regelmæssige lægeundersøgelser - især hvis en person er i risiko eller oplever ubehag i knogler, led eller rygsøjle.

Vejrudsigt

Livsprognosen for patienter med fibrøs osteodysplasi er gunstig. I mangel af behandling eller med uhensigtsmæssige terapeutiske foranstaltninger (især i tilfælde af polyostotiske læsioner) er der dog risiko for at udvikle grove krumninger, der fører til invaliditet. Hos nogle patienter fører fibrøs osteodysplasi til, at dysplastiske foci omdannes til godartede og ondartede tumorprocesser - således var der faste tilfælde af udvikling af kæmpecelleteoplasmer, osteogen sarkom og ikke-ossificerende fibromer.

Fiberisk osteodysplasi har en tendens til hyppige tilbagefald. Derfor er det meget vigtigt, at patienten, selv efter det kirurgiske indgreb, er under konstant observation af ortopædiske specialister. Dannelse af nye patologiske foci, lysis af allografter og patologiske frakturer er ikke udelukket.