Elektiv mutisme

Mange forskere kalder elektiv mutisme for en syndrom-sygdom. Utilstrækkelig undersøgelse og kompleksiteten af denne udviklingsanomali fører ofte til diagnostiske fejl (for eksempel diagnosticering af skizofreni eller mental retardering) eller vurdering af tilstanden som stædighed og simulering og som følge heraf til valg af utilstrækkelig behandling, psykologiske og pædagogiske tilgange. I mange tilfælde vurderes en krænkelse af talekontakt i visse sociale situationer som midlertidig og spontant lindret. I tilfælde af langvarig eller kronisk elektiv mutisme fører forkert behandling eller fravær af den ofte til alvorlige former for skole- og social uegnethed, herunder når en person når voksenalderen. I denne henseende er det for at ordinere en fuldgyldig behandling særligt vigtigt for en psykiater at stille en præcis diagnose rettidigt. Psykologer i børneinstitutioner, undervisere og lærere, som er det første kontaktpunkt på et "stille" barns vej, bør være opmærksomme på de kliniske manifestationer af denne patologi og farerne ved dens sociale udfald.

Synonymer

• Selektiv mutisme.
• Selektiv mutisme.
• Delvis mutisme.
• Frivillig mutisme.
• Psykogen mutisme.
• Situationsbestemt mutisme.
• Karakterologisk mutisme.
• Talefobi.
• Stumhed med intakt hørelse.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Epidemiologi

Elektiv mutisme betragtes som et relativt sjældent fænomen, hvis prævalens blandt børn og unge ifølge officielle data er 0,02-0,2%. Der findes oplysninger om, at kortvarig elektiv mutisme forekommer betydeligt oftere hos børn, der er startet i skole (0,72%).

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

Hvad forårsager elektiv mutisme?

Elektiv mutisme har som regel en psykogen oprindelse, er forbundet med en overvurderet holdning til en bestemt situation og udtrykkes i en regressiv reaktion på adskillelse fra familiemedlemmer, bitterhed, en følelse af egen fiasko, som oftest tager form af passiv protest. En sådan afvigelse kan være karakteriseret ved en hysterisk mekanisme, der muliggør udviklingen af en reaktion som "imaginær død". Elektiv mutisme kan også tage form af en obsessiv frygt for at opdage sin egen tale eller intellektuel utilstrækkelighed.

Udviklingsmekanisme

Tegn på selektiv stumhed viser sig allerede i førskolealderen, men betragtes ikke af slægtninge som et smertefuldt fænomen, da barnet tilbringer det meste af sin tid i familien, og dets tavshed med fremmede og uden for hjemmet fortolkes som overdreven generthed. Manifestationer af elektiv mutisme bliver tydelige i begyndelsen af skoleuddannelsen, hvor tavshed i visse situationer hurtigt skaber forudsætninger for dårlig tilpasning. Elektiv mutisme har en tendens til at være langvarig og varer fra flere måneder til flere år. Spontan forsvinden af elektiv mutisme er et ekstremt sjældent fænomen. I de fleste tilfælde, i mangel af målrettet behandling, strækker de smertefulde manifestationer sig over alle skoleår, ledsages af frygt for interpersonelle kontakter, logo- og sociofobi og forsvinder - helt eller delvist - når den sociale situation ændrer sig, oftest i et gunstigt psykologisk klima i teamet (på arbejdet, i en professionel uddannelsesinstitution). I mellemtiden bemærker de fleste forfattere i opfølgningen af personer, der er modtagelige for det nævnte syndrom, vanskeligheder med social tilpasning forbundet med usikkerhed og social frygt. Ved langvarig elektiv mutisme opstår der ofte sekundære psykogene reaktioner på ens tilstand, hvilket over årene fører til patologisk dannelse af personligheden, primært af den hæmmede og pseudo-skizoide type.

Klassificering af elektiv mutisme

Afhængigt af den ætiologiske faktor skelnes der mellem følgende varianter af elektiv mutisme.

• Elektiv mutisme af overvurderet adfærd forbundet med et barns negative holdning til en bestemt betydningsfuld person (for eksempel en lærer, omsorgsperson, stedfar, stedmor, læge) eller et ubehageligt sted (børnehave, skole, klinik).
• Sociofobisk elektiv mutisme, forårsaget af barnets frygt for at opdage sin intellektuelle og talemæssige utilstrækkelighed eller forbundet med konstitutionel overfølsomhed, herunder intolerance over for nye situationer og ukendte omgivelser.
• Hysterisk elektiv mutisme, baseret på barnets ubevidste ønske om at tiltrække opmærksomhed til sig selv, for at opnå opfyldelse af sine ønsker og befrielse fra overdreven mental stress.
• Depressiv elektiv mutisme, udtrykt i et fald i vitaltonus, hæmning i de ideelle og motoriske sfærer.
• Elektiv mutisme med blandede mekanismer.

Baseret på forskellige karakteristika klassificeres elektiv mutisme som situationsbestemt, permanent, elektiv og total, og baseret på varighed - forbigående og kontinuerlig.

Det er også værd at bemærke følgende varianter af elektiv mutisme.

• Symbiotisk elektiv mutisme, hvor barnet er karakteriseret ved et symbiotisk forhold til en bestemt person og underordnede-manipulerende forhold til andre deltagere i det sociale miljø.
• Talefobisk elektiv mutisme med frygt for at høre sin egen stemme og ritualistisk adfærd.
• Reaktiv elektiv mutisme med abstinenser på grund af reaktiv depression.
• Passiv-aggressiv elektiv mutisme, som kan karakteriseres som den fjendtlige brug af stumhed som et psykologisk våben.

Det kliniske billede af elektiv mutisme er karakteriseret ved fravær af talekontakt i en given situation, oftest i forbindelse med uddannelsesinstitutioner (i skole, børnehave, kostskole). Fuldstændig tavshed observeres inden for skolens vægge som helhed eller er begrænset til klasseværelset, når barnet ikke taler med hverken lærere eller klassekammerater. Nogle gange er barnet kun tavst i nærvær af nogle lærere eller én lærer/pædagog og taler frit og højt med børnene. I disse tilfælde kontrolleres kvaliteten af viden skriftligt gennem lektier, svar på spørgsmål og essays. Ofte bruger børn med elektiv mutisme, der undgår verbal kontakt, villigt ansigtsudtryk og pantomime til kommunikation. I andre tilfælde fryser børnene til i nærvær af bestemte personer eller alle fremmede, lader sig ikke røre, ser ikke ind i samtalepartnerens øjne, holder sig anspændt, sidder med hovedet lavt og trukket ind i skuldrene. Der er tilfælde, hvor et barn nægter at tale i nærvær af fremmede, fordi det anser sin egen stemme for at være "sjov", "mærkelig", "ubehagelig". Meget sjældnere strækker elektiv mutisme sig ikke til uddannelsesinstitutioner, men tværtimod til familien: de kommunikerer let med hinanden, såvel som med voksne på gaden og i skolen, børn taler slet ikke derhjemme med nogen af familiemedlemmerne (med en stedfar, stedmor, far, bedstefar).

Et afvigende barns adfærd er, sammenlignet med normale jævnaldrendes, så usædvanlig og absurd, at omgivelserne begynder at mistænke en psykisk lidelse eller intellektuel handicap. Resultaterne af psykologiske, defektologiske og medicinske undersøgelser indikerer dog normal intelligens og fravær af psykisk sygdom hos et barn, der er tilbøjeligt til talefobi. Samtidig afslører anamnesen hos mange børn med en sådan afvigelse en forsinkelse i taleudviklingen, artikulationsforstyrrelser eller dysartri. Børn kan udvise generthed, angst, passivitet, overdreven stædighed og et ønske om at manipulere andre. De er normalt overdrevent knyttet til deres mor og føler sig ulykkelige, når de er adskilt fra hende. I en familiesammenhæng og i en børnegruppe er nogle af disse børn generte og tavse, mens andre derimod er meget omgængelige, snakkesalige og støjende.

Elektiv mutisme ledsages ofte af forskellige neurotiske lidelser (enurese, enkoprese, fobier, tics) samt tegn på depression, hovedsageligt af den astenoadynamiske type.

[ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

Hvordan genkender man elektiv mutisme?

Diagnosen elektiv mutisme kan stilles under følgende betingelser:

• normal forståelse af tiltalt tale;
• et niveau af udtryksfuld tale, der er tilstrækkeligt til social kommunikation:
• barnets evne til at tale normalt i nogle situationer og brugen af denne evne.

Elektiv mutisme bør skelnes fra tidlig barndomsautisme, tidlig barndomsskizofreni med regressive-katatoniske lidelser og skizofreni med en senere debut (i præpuberteten og ungdomsårene) med overvejende katatoniske, maniske og hallucinatoriske-delusionale symptomer, depressive tilstande på psykotisk niveau, organiske hjernesygdomme, reaktiv og hysterisk mutisme.

I modsætning til tidlig barndomsautisme, som er karakteriseret ved fravær af talekontakt med andre, er elektiv mutisme karakteriseret ved en forstyrrelse af talekommunikationen efter en periode med normal talekommunikation, selektiv af natur, forbundet med en bestemt situation, rum eller person. I tilfælde af elektiv mutisme er der ingen dyb introversion og disharmoni i mental udvikling, og sådanne typiske autismesymptomer som stereotyper, absurde overvurderede hobbyer og spil, fantasifulde frygt, totale adfærdsforstyrrelser, ansigtsudtryk og motoriske færdigheder er også udelukket.

Det skal bemærkes, at i nogle tilfælde, med den tidlige manifestation af den skizofrene proces hos et barn, forsvinder talen inden for rammerne af regressive eller katatonisk-regressive lyde efter en periode med normal psykofysisk udvikling. I modsætning til elektiv mutisme er der i dette tilfælde en lys polymorf produktiv psykopatologisk symptomatologi, og regressive lidelser er repræsenteret ikke kun ved et fuldstændigt eller delvist tab af tale, dets langsomme og usædvanlige udvikling efter anfaldets afslutning, men også ved andre regressive lidelser: tab af selvbetjeningsevner, pænhed, ekstrem forenkling og stereotypisering af spillet, forekomsten af arkaiske symptomer.

Ved senere skizofreni og svære depressive anfald er fravær eller delvist tab af tale ikke et obligatorisk symptom, men ledsager kun udtalte produktive psykopatologiske symptomer, hvilket i langt de fleste tilfælde ikke tillader at forveksle den endogene sygdom med neurotisk stumhed.

Taletab ved neurologiske sygdomme skyldes organisk skade på basalganglierne, frontallappene eller det limbiske system i hjernen, øges gradvist, ledsages af symptomer, der er typiske for en organisk proces, og udgør ikke vanskeligheder ved differentialdiagnose.

Inden for rammerne af den affektive chokreaktion er de specifikke træk ved mutisme dens akutte forekomst umiddelbart efter psykologisk traume, totalitet, relativ kort varighed, samt fravær af selektivitet, sværhedsgraden af panikangst, motorisk hæmning og somatovegetative lidelser.

Den største vanskelighed er at skelne mellem elektiv og hysterisk mutisme. Fællestræk for disse to varianter er forekomstmekanismerne baseret på princippet om "betinget ønskværdighed", mental infantilisme, demonstrativ adfærd og overbeskyttende opdragelse. Forskellene ligger i personlighedstrækkene. Et barn med elektiv mutisme forsøger at være usynligt, er karakteriseret ved ubeslutsomhed, vanskeligheder i interpersonelle kontakter, generthed, lavt selvværd og primitiv fantasi. Børn med hysterisk mutisme stræber derimod efter at være centrum for opmærksomheden, er tilbøjelige til frodige fantasier, har utilstrækkeligt højt selvværd og stræber efter at manipulere andre. Ved hysterisk neurose er mutismen normalt total, men reduceres hurtigt, hvis den korrekte psykoterapeutiske tilgang anvendes.

Differentialdiagnostik

Diagnosen er primært baseret på tilstandens kliniske manifestationer og kræver generelt ikke yderligere fysisk undersøgelse, laboratorie- eller instrumentelle undersøgelser, bortset fra mistanke om organisk hjernesygdom og høretab. I sådanne tilfælde er en dybdegående undersøgelse nødvendig:

• børnelæge;
• neurolog; 
• psykolog;
• talepædagog;
• psykoterapeut;
• øjenlæge;
• øre-næse-hals-læge;
• neuropsykolog;
• audiolog;
• neurokirurg.

Følgende undersøgelser udføres også:

• kraniografi;
• EKG;
• Røntgen (skopi) af brystorganerne;
• EEG;
• EchoEG;
• REG;
• MR-scanning.

[ 20 ], [ 21 ], [ 22 ]

Behandling af selektiv mutisme

Behandlingen er ambulant. Undtagelserne er tilfælde, der kræver observation samt laboratorie- og instrumentundersøgelser på et psykiatrisk hospital for at identificere specifikke forskelle mellem elektiv mutisme og endogen eller igangværende organisk sygdom. Det er lige så vigtigt at skelne mellem børn med alvorlige skolevanskeligheder, der kræver skånsom undervisning på en delvist indlagt afdeling på et psykiatrisk hospital.

Behandlingsmetoder for selektiv mutisme

Psykoterapi: familie, individuel, kommunikationstræning, legeterapi, kunstterapi, integrativ (kognitiv-analytisk, suggestiv-adfærdsmæssig) psykoterapi.

Lægemiddelbehandling (hvis nødvendigt, er det ikke obligatorisk og ordineres under hensyntagen til sværhedsgraden af det kliniske billede og dybden af skole- og social tilpasning):

• beroligende midler - chlordiazepoxid, diazepam, oxazepam og i små doser phenazepam;
• nootropika: piracetam, hopantensyre, acetylaminosuccinsyre, aminophenylsmørsyre, pyritinol, polypeptider i hjernebarken hos kvæg osv.;
• thymoanaleptika: sulpirid op til 100 mg/dag, alimemazin op til 10 mg/dag;
• milde angstdæmpende neuroleptika: thioridazin op til 20 mg/dag;
• antidepressiva: pipofezin op til 50 mg/dag, amitriptylin op til 37,5 mg/dag, pirlindol op til 37,5 mg/dag, maprotilin op til 50 mg/dag, clomipramin op til 30 mg/dag, imipramin op til 50 mg/dag.

Behandlingsmål

Lindring af neurotiske og depressive lidelser, forbedring af interpersonelle kontakter.

Ekskluderet

• Gennemgribende udviklingsforstyrrelser (B84).
• Skizofreni (P20).
• Specifikke udviklingsmæssige taleforstyrrelser (P80).
• Forbigående elektiv mutisme som en del af separationsangst hos små børn (P93.0).