Forvridning: årsager, symptomer, diagnose, behandling

Dislokation (luxatio) er en vedvarende forskydning af leddernes ender af ledknogler ud over deres fysiologiske mobilitet med forstyrrelse af ledfunktionen.

Navnet på dislokationen gives af det beskadigede led, eller det underliggende segment betragtes som dislokeret (med undtagelse af kravebenet og ryghvirvlerne). Eksempel: dislokation af albueleddet eller dislokation af underarmen, men ikke dislokation af albueleddet.

[ 1 ], [ 2 ]

Epidemiologi

Traumatiske dislokationer er den mest almindelige type og tegner sig for 2-4% af alle skeletskader og 80-90% af alle andre dislokationer. De forekommer i alle aldersgrupper, men primært hos mænd i alderen 20-50: de tegner sig for 60-75% af skaderne.

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Hvad forårsager en dislokation?

Den mest almindelige årsag til dislokationer er indirekte mekaniske skader - voldsomme bevægelser, der overstiger leddenes funktionelle kapacitet. I dette tilfælde er ledkapslen som regel revet over, delvist ledbåndsapparatet, og det omgivende bløde væv er beskadiget.

Symptomer på dislokation

Blandt ekstremiteternes led er skulderleddet mest modtageligt for dislokation. Skader på arterier og nerver under dislokationer er sjældne, men risikoen for deres forekomst eksisterer (for eksempel ved dislokationer i knæ, albueled eller hofteledsdislokation), især ved forsinket reduktion af dislokationen.

Traumatisk dislokation ledsages af en omfattende ruptur af ledkapslen, ruptur eller rift af sener, sjældnere af ruptur eller kompression af blodkar og nerver. Kliniske manifestationer af skade er typiske: smerte; hævelse, blå mærker, dysfunktion af lemmet. Karakteristiske træk ved denne type skade er: ændring i leddets form, dets konturer udglattes; en fordybning palperes ved en af leddenes ender; et forsøg på passive bevægelser i leddet forårsager en kraftig stigning i smerte, en fjedrende modstand mærkes.

I klinisk praksis er de mest almindelige hoftedislokationer, som er medfødte, skulderdislokationer, oftest habituelle, og subluksation af hovedet på radiusbenet hos børn, når barnets arm pludselig trækkes af en voksen, der fører det (Chassaignac-dislokation).

Symptomer på dislokation omfatter smerter, hævelse, leddeformitet og manglende evne til at bevæge sig. Diagnosen bekræftes ved røntgenundersøgelse. Behandlingen består normalt af lukket reposition så hurtigt som muligt; dette kræver sedation og smertelindring og undertiden generel anæstesi. Tilstanden af kar og nerver vurderes før og efter repositionen. Hvis lukket reposition ikke lykkes, er åben kirurgi indiceret.

Klassifikation

Dislokation klassificeres som følger:

1. Efter oprindelse er dislokation opdelt i: akut traumatisk (de første 3 dislokationer i samme led, dokumenteret ved røntgenbilleder); habituel traumatisk dislokation efter tre akutte traumatiske; medfødt, som følge af fødselstraume; patologisk dislokation i sygdomme og onkologiske processer i ledområdet.
2. Efter volumen er dislokation opdelt i: fuldstændig, når der dannes en total uoverensstemmelse i ledfladernes position; delvis (subluksation), når kontakten er begrænset, men forbliver.
3. Ved lokalisering: Det nedre segment af lemmet er angivet (for eksempel ved dislokation i skulderleddet - skulderdislokation, i albueleddet - underarmsdislokation, i hofteleddet - hoftedislokation osv. Kun dislokation af ryghvirvlerne er angivet ved den overliggende ryghvirvel (for eksempel ved dislokation i området omkring den første halshvirvel defineres diagnosen som en dislokation af hovedet; ved dislokation mellem den 12. brysthvirvel og den 1. lændehvirvel - dislokation af den 12. brysthvirvel).
4. Afhængigt af varigheden fra skadens øjeblik er dislokationer opdelt i: friske (op til 3 dage); forældede (op til 3-4 uger); gamle (mere end en måned).
5. Baseret på hudskader er dislokationer opdelt i lukkede og åbne.

De såkaldte frakturdislokationer er særligt udprægede, når der er et knoglebrud i området omkring den intraartikulære kapsel og en dislokation (eller subluksation) af knoglehovedet. Oftest ses denne dislokation i skulder-, ankel-, albue- og håndledsleddene. En frakturdislokation i hofteleddet kan være af to typer: simpel, når der er et brud på lårbenshalsen og dens dislokation; og en central frakturdislokation, når der er et brud på acetabulum, hvorigennem lårbenshovedet (der kan være et brud på lårbenet eller ej) er kilet fast i bækkenhulen.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

Visse typer af dislokationer

Dislokation af skulderleddet

Skulderdislokation er anterior hos 95% af patienterne. Den typiske mekanisme er abduktion og udadrotation af skulderen. Skade på nervus axillaris eller avulsion af den større tuberkel er ikke ualmindelig, især hos patienter over 45 år. Akromialprocessen stikker ud under skulderdislokation, humerushovedet forskydes fremad og nedad og palperes ikke på sin sædvanlige plads. Sensitiviteten af nervus axillaris, som passerer langs deltoideusmusklens laterale kant, kontrolleres. Behandlingen består normalt af lukket reposition med sedation, men med bevarelse af bevidstheden. Mukhin-Mott lukkede repositionsmetode anvendes oftest. Efter reposition immobiliseres leddet straks med en bandage eller slynge.

I sjældne tilfælde observeres en posterior dislokation - normalt en udiagnosticeret skade eller en nedre skade (luxatio erecta). Sidstnævnte er ofte ledsaget af skade på plexus brachialis og arteria brachialis.

Når skulderen er dislokeret, kan Pagenstecher syndrom forekomme - subluksation af humerushovedet opad og indad med samtidig ruptur af biceps-senen.

[ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ]

Albueforskydninger

En almindelig mekanisme er et fald på en strakt og abduceret arm. Albueluksationer er almindelige, hvor den posteriore type er mere typisk. Associerede skader kan omfatte frakturer, neuritis i ulnar- og medianusnerven og mulig skade på a. brachialis. Lemmet er normalt bøjet i leddet i en vinkel på omkring 45°, olecranon-processen stikker kraftigt ud og palperes bag humeruskondylen og over linjen, der forbinder humerusepikondylerne; det er dog undertiden vanskeligt at bestemme forholdet mellem disse anatomiske strukturer på grund af alvorligt ødem. Luksationen reduceres normalt ved langvarig blid traktion efter sedation og analgesi.

[ 23 ], [ 24 ], [ 25 ]

Subluksation af radiushovedet

Hos voksne er radiushovedet bredere end halsen, hvilket forhindrer radiushovedet i at trænge ind i fibrene i det ringformede ligament, der tæt omgiver halsen. Hos småbørn (ca. 2-3 år) er radiushovedet dog ikke bredere end halsen og kan let trænge ind i ligamentfibrene, hvilket forårsager en subluksation. Dette kan ske, når et barn falder forover med et skarpt træk i en udstrakt arm, men de fleste forældre tager ikke højde for dette. Symptomer kan omfatte smerter og ømhed ved palpation; i de fleste tilfælde er børn dog ikke i stand til tydeligt at udtrykke deres klager og beskytter blot deres arm mod at bevæge albueleddet (pseudoparalyse). Almindelige røntgenbilleder er normale; nogle eksperter mener, at de ikke bør udføres, medmindre der er mistanke om en alternativ diagnose. Reduktion kan være enten diagnostisk eller terapeutisk. Albuen strækkes helt ud og supineres, derefter bøjes, normalt uden sedation eller smertelindring. Hos børn genoprettes ledmobiliteten på cirka 20 minutter. Immobilisering er ikke nødvendig.

Dislokationer af det proximale interfalangeale led

Typisk dislokation. Dorsal dislokation af den midterste phalanx forekommer oftere end ventral, normalt med hyperekstension, undertiden med dislokation af intraartikulære strukturer. Palmardislokationer kan være ledsaget af ruptur af den centrale del af ekstensorsenen med dannelse af en boutonniere-lignende deformitet. En sådan deformitet er almindelig ved dislokation af det proximale interphalangeale led. I tilfælde af synlig adskillelse af den skadede finger fra de andre, bør der tages et lateralt røntgenbillede.

I de fleste tilfælde udføres lukket reposition under ledningsanæstesi. Ved dorsal dislokation anvendes aksial traktion og palmarkraft, ved palmardislokation anvendes dorsalkraft. Ved dorsal dislokation udføres skinneoperation med fleksion ved 15° i 3 uger. Efter palmardislokationer udføres skinneoperation i ekstensionsposition i 1-2 uger. I nogle tilfælde kan åben reposition være nødvendig ved dorsaldislokationer.

[ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ], [ 31 ], [ 32 ]

Hofteforskydninger

De fleste tilfælde er posteriore dislokationer, som opstår ved en betydelig posterior kraftpåvirkning af knæet, mens hofte- og knæleddene er i fleksion (f.eks. ved at ramme et instrumentbræt i en bil). Komplikationer kan omfatte arteriel skade (især ved anterior dislokationer) efterfulgt af avaskulær nekrose af lårbenshovedet og iskiasnerveskade. Behandlingen består af hurtig reduktion efterfulgt af sengeleje og immobilisering af leddene.

Medfødt hoftedislokation er karakteriseret ved specifikke symptomer: Allis-symptom - når barnet ligger på ryggen med benene bøjede i knæene, afsløres en forskel i lemmernes længde; Malgenya-symptom - i en position på den raske side skal patienten bøje sig og bringe den dislokerede hofte til kroppen, derefter lave rotationsbevægelser med den, mens det dislokerede lårbenshoved let palperes; Marx ("glidende") symptom - når man forsøger at bortføre et bøjet ben på et barn, der ligger på ryggen, sættes hovedet i et af bortførelsesøjeblikket med et karakteristisk klik tilbage i soklen, når benet bringes sammen, dislokeres det igen; Trendelenburg-symptom - når man læner sig mod det ømme ben, falder bækkenet på den raske side, og glutealfolden forskydes opad. Hos en patient, der ligger på ryggen eller på røntgenbilleder, kan Briant-trekanten bestemmes - en linje tegnes fra den forreste øvre iliac-hvirvelsøjle til ryggen, en linje tegnes vinkelret på den fra den større trochanter opad (Briant-linjen), trekantens hypotenus er linjen fra den øvre hvirvelsøjle til den større trochanter - i tilfælde af medfødt hofteforskydning eller anden patologi i lårbenets hoved og hals bliver trekanten ikke ligebenet, men med en forkortet Briant-linje.

[ 33 ], [ 34 ]

Knæledsdislokationer (femorotibial)

De fleste anteriore dislokationer skyldes hyperekstension; de fleste posteriore dislokationer skyldes direkte posterior kraft på den proximale metafyse af en let bøjet tibia. Mange dislokationer reduceres spontant, før der søges lægehjælp, hvilket kan forårsage betydelig ustabilitet senere. Skade på arteria poplitea er almindelig og bør overvejes, selv i fravær af ekstremitetsiskæmi. Angiografi er indiceret hos alle patienter med alvorligt ustabile knædislokationer. Behandlingen består af øjeblikkelig reduktion og kirurgisk reparation.

[ 35 ], [ 36 ], [ 37 ]

Lateral dislokation af patella

En almindelig mekanisme er kontraktion af quadriceps-musklen med fleksion og udadrotation af tibia. De fleste patienter har en historie med patellofemoral patologi. Mange dislokationer reduceres spontant, før der søges lægehjælp. Behandlingen foregår ved reposition; femur flekses moderat, patella forskydes forsigtigt til siden med ekstension af knæleddet. Efter repositionen anlægges en cylindrisk gipsafstøbning på tibia, og hvis indikeret, udføres kirurgisk behandling.

Diagnostik

Diagnosen dislokation specificeres og dokumenteres ved hjælp af røntgen, helst i to projektioner, men hvis der ikke er nogen betingelser for det, er én tilstrækkelig. Røntgenbilleder gives til offeret eller opbevares i hospitalets arkiv, uden ret til at destruere dem, skal de udstedes efter første anmodning. Dette er nødvendigt for dokumentation af diagnosen habituel dislokation (mere end tre gange i ét led), hvor der er indikationer for kirurgisk behandling og grund til fritagelse for militærtjeneste, og nogle gange for at fastslå invaliditet. Patologiske dislokationer dannes ved degenerative ledsygdomme: tuberkulose, artropatier af forskellig oprindelse, slidgigt, gigt, hovedsageligt når ledkapslen ændres.

[ 38 ], [ 39 ]

Inspektion og fysisk undersøgelse

Leddet er deformeret. Palpation afslører ændringer i leddets ydre kendetegn og smerter. Der er ingen aktive bevægelser i leddet. Et forsøg på at udføre passive bevægelser forårsager skarp smerte. Et symptom på fjedrende modstand bestemmes. Sidstnævnte består i, at lægen, der udfører passive bevægelser, føler elastisk modstand mod bevægelse, og når anstrengelsen stopper, vender lemsegmentet tilbage til sin tidligere position.

Hvis der er mistanke om en dislokation, er det nødvendigt at kontrollere arteriernes pulsering, hudfølsomhed og motorisk funktion i den distale del af lemmet, da skade på det neurovaskulære bundt er mulig.

[ 40 ], [ 41 ], [ 42 ], [ 43 ], [ 44 ]

Laboratorie- og instrumentstudier

Ved diagnosticering af dislokationer er det nødvendigt at udføre en røntgenundersøgelse, uden hvilken det er umuligt at fastslå tilstedeværelsen af samtidige frakturer uden forskydning og knoglebrud. Ellers kan der, når man forsøger at reducere segmentet, forekomme brud og forskydning af fragmenter.

Behandling af dislokation

Førstehjælp

Behandling af friske dislokationer er en nødforanstaltning; den bør påbegyndes umiddelbart efter diagnosen. Hjælpen begynder med introduktion af smertestillende narkotika.

[ 45 ]

Konservativ behandling

Efter anæstesi repositioneres det dislokerede segment af lemmet.

Den mest almindelige er en skulderdislokation. Under undersøgelsen registreres der, udover ovenstående symptomer, en bløddelsdepression i den øverste tredjedel af skulderen under acromion. Patienten forsøger at holde den skadede arm med den raske og vippe kroppen mod skaden.

Førstehjælp består i at påføre en slynge eller Desault-bandage og give smertestillende medicin. Den tilskadekomne skal straks bringes til hospitalet, hvor lægen, afhængigt af skadens art og patientens tilstand, vælger en specifik reduktionsmetode.

Normalt har lægen brug for 1-2 assistenter ved reduktion af en skulderdislokation. Oftest elimineres skulderdislokation ved hjælp af Kocher-, Mota-Mukhina- og Hippokrates-metoderne. Ved reduktion af en skulderdislokation ved hjælp af Kocher-metoden skelnes der mellem fire på hinanden følgende stadier. Stadie 1: Kirurgen griber fat i albueleddets område bagfra med den ene hånd og underarmen i håndledsområdet med den anden hånd. Ved at bøje armen i en vinkel på 90° ved albueleddet udfører han et træk langs skulderaksen på den skadede lem og bringer skulderen til kroppen. Lægeassistenten skal fiksere offerets krop og udføre et modtræk. Stadie II: Uden at stoppe træk langs aksen drejer lægen skulderen udad, så underarmens indre overflade falder sammen med kroppens frontale overflade. Stadie III: Uden at slippe trækkraften bringer kirurgen langsomt albuen mod kroppens midterlinje, samtidig med at armen roteres udad, hvilket ofte korrigerer dislokationen.

Hvis reduktionen ikke sker, fortsæt til trin IV: uden at svække trækkraften, drejes underarmen og skulderen hurtigt indad og kastes skarpt tilbage til den raske side, så hånden ender på det raske skulderled.

Reduktionen af dislokationen ledsages af et klik, og bevægelser i skulderleddet bliver mulige. Mens patienten ligger ned, påfører lægen og assistenterne, inden patienten kommer ud af anæstesien, en blød Desault-bandage med en lille rulle i armhulen.

Når man reducerer en skulderdislokation ved hjælp af Mota-Mukhina-metoden, dækkes den skadede skulder med et håndklæde eller et foldet lagen, så enderne peger mod den raske side. En assistent trækker enderne af håndklædet mod den raske skulder, og den anden bøjer armen ved albuen i en ret vinkel og holder underarmen med begge hænder.

Trækningen i modsatte retninger udføres gradvist, idet stød undgås. Lægen palperer det forskudte overarmshoved i armhulen og fikserer det med fingrene. På lægens ordre foretager assistenten roterende bevægelser med skulderen uden at stoppe trækket. Derefter trykker lægen med fingrene eller knytnæven på overarmshovedet i den øvre-indre retning - som regel reducerer dette dislokationen.

Den hippokratiske metode anvendes til at reducere dislokationer hos ældre patienter og i tilfælde, hvor dislokationen er kombineret med en fraktur af overarmshalsen.

Lægen holder underarmen med begge hænder og strækker lemmet jævnt. Med fodens hæl trykker han på det forskudte overarmshoved. Samtidig øger han jævnt armens strækning og belastningen på hovedet. Reduktion af dislokationen kræver fuldstændig afslapning af musklerne, hvilket opnås med generel anæstesi.

Ved korrigering af en traumatisk dislokation skal følgende regler følges.

• Manipulationen udføres ved hjælp af lokal eller generel anæstesi, da kun i dette tilfælde kan fuldstændig muskelafslapning opnås.
• Det dislokerede segment repositioneres på den mest skånsomme måde, uden ryk eller hård kraft.
• Efter at dislokationen er blevet korrigeret, immobiliseres lemmet med en gipsafstøbning.
• Efter fjernelse af fikseringsbandagen udføres et rehabiliteringsforløb (terapeutiske øvelser, fysioterapi, hydroterapi, mekanoterapi, der sigter mod at lindre smerter, normalisere blodcirkulationen, øge elasticiteten af blødt væv).

Behandlingen af gamle og (især) kroniske dislokationer besluttes individuelt, da prognosen ikke altid er gunstig.

[ 46 ], [ 47 ], [ 48 ], [ 49 ], [ 50 ], [ 51 ], [ 52 ], [ 53 ], [ 54 ], [ 55 ]

Kirurgisk behandling

Patienter med habituelle luksationer bør henvises til hospitalet for kirurgisk behandling af lukningen.