Diagnose af myocarditis hos børn

Alle patienter med mistænkt myocarditis bør udføre følgende undersøgelser:

• indsamling af livets anamnese, familiehistorie, sygdommens historie;
• fysisk undersøgelse
• laboratorieforskning;
• instrumentel forskning.

Den diagnostiske søgning indebærer nødvendigvis en grundig analyse af sygdommens historie med fokus på forholdet mellem hjertesymptomer og tidligere episoder af virus-, bakterieinfektioner og vag feber, allergiske reaktioner og vaccinationer. Det er imidlertid ikke ualmindeligt i pædiatrisk praksis at støde på tilfælde af myokarditis, hvor der ikke er nogen bestemt binding af hjertesygdom til specifikke etiologiske årsager.

[1], [2], [3], [4], [5]

Klinisk diagnose af myocarditis hos børn

Under undersøgelsen opdages sædvanligvis cyanose af bestemt lokalisering (acrocyanose, cyanose af slimhinderne), det er ofte forbigående, hvilket adskiller det fra lungesygdomme. Definer en svækket og let forskydet venstre apikal impuls, udvidede eller normale grænser for hjertets sløvhed. Over de nedre afsnit af begge lunger er våde, finboblende raler mulige. Hjertefarver er oftest dæmpet, måske "rytme af galop" og andre forstyrrelser af rytmisk aktivitet. Takykardi svarer ikke til kropstemperatur og følelsesmæssig spænding for et barn, det er resistent over for lægemiddelterapi, det vedvarer under søvn. En ikke-intens blæser systolisk murmur ved hjerteets apex fremgår enten, eller intensiteten af den tilstødende støj, før den svækkes. Forstørret lever, og hos små børn og milt, er perifert ødem og ascites bestemt med højre ventrikulær eller total insufficiens.

[6], [7], [8], [9], [10], [11]

Laboratoriediagnosticering af myocarditis hos børn

I forbindelse med verifikation af myocarditis udføres laboratoriediagnostik i følgende retninger:

• bestemmelse af aktivitet i plasma af kardioselektive enzymer, hvilket afspejler skade på kardiomyocytter;
• påvisning af biokemiske markører for inflammation
• Evaluering af ekspression af immune inflammation; om identifikation af etiologiske faktorer
• diagnose af foki for kronisk infektion.

Det er kendt, at i tilfælde af skade af eventuelle ætiologi cardiomyocytter (hypoxisk, inflammatorisk eller toksisk) Bemærk cardioselektiv forøget aktivitet af enzymer og proteiner (CPK, CPK-MB, lactat dehydrogenase, troponin T). Det skal imidlertid tages i betragtning, at disse biokemiske markører afspejler skade på kardiomyocytter med varierende grad af specificitet.

Koncentrationen af LDH (hovedsagelig fraktionen af LDH I) i blodet afspejler intensiteten af anaerob glykolyse og tilstedeværelsen af mælkesyreose i myokardiet.

Skader på cardiomyocytter eller svækkelse af væv åndedræt ledsaget af forhøjede niveauer af anaerob glycolyse, der fører til mælkesyreacidose og stigning LDH-aktivitet, derfor en stigning i dets koncentration mulig uden ødelæggelse af cardiomyocytter.

En stigning i aktiviteten af CK kan forekomme, når nogen af myocytterne, herunder striated muskel, er beskadiget. I dette tilfælde er stigningen i blodkoncentrationen af hans hjerteisoenzyme KFK-MB en konsekvens af ødelæggelsen af kun kardiomyocytter.

Kardioselektive proteiner troponin T og troponin I vises kun i plasmaet, når kardiomyocytter er beskadiget på grund af mange årsager.

Graden af skade og ødelæggelse af cardiomyocytter i myocarditis er i de fleste tilfælde ikke massiv, så koncentrationen af kardioselektive enzymer øges kun 1,5-2 gange.

Inflammatorisk proces med lokalisering forårsager ændringer i blodets proteinsammensætning (proportioner af alfa, beta, y-globulin, sialinsyre, fibrinogen, C-reaktivt protein etc.). Men ændringen i dataene i konventionelle biokemiske markører for inflammation og leukocytose, forøget blodsænkning har specificitet for myocardial inflammation, således som de rigtige kriterier for myokarditis ikke tælles.

I de seneste år, en afspejling af de inflammatoriske læsioner af myocardiet overvejer at øge antallet af CD4 og ændre forholdet CD4 / CD8, øge antallet af CD22, IgM, IgG, IgA og CEC. En af de mest følsomme laboratorietests er inhiberingen af migration af lymfocytter til hjerteantigenet. I myocarditis er basophil degranulationstesten, som afspejler procentdelen af degranulerede former i det perifere blod, også følsom. Et følsomt immunologisk bestemmelse test er hjerte- specifikke antigen, og cirkulerende immunkomplekser indeholdende kardialnyi antigen, antistoffer til cardiomyocytter til hjerteledningssystemet, der tjener som en indikator for autoimmun inflammation i hjertemusklen.

Disse forskellige undersøgelser skal forbedre dannelsen af proinflammatoriske cytokiner (IL-1 beta, 6, 8, 10 og tumornekrosefaktor [TNF-a]), som understøtter processen med immun inflammation hos patienter med myocarditis.

Fastslå årsagen til myocarditis (især viral) er vigtig, men at tildele det kausative middel i kroniske tilfælde af inflammatorisk hjertesygdom sjældent lykkes. Søg årsag til akutte og kroniske infektiøse patogener i blod, nasopharynx, aspirat fra luftrøret (vira, bakterier, spirochæter, protozoer, etc.), og antistoffer mod dem udføres ved kulturelle metoder, PCR, ELISA, etc. Overvej diagnostisk signifikant stigning i titer virusneutraliserende antistoffer i plasma er 4 gange eller mere, men den kliniske relevans af denne fremgangsmåde er endnu ikke bevist.

Sammen med søgningen myocarditis patogen hos børn er nødvendige for at identificere og rehabiliteringscentre i en kronisk infektion (kronisk tonsillitis, kronisk bihulebetændelse, dental periapikale granulomer, pulpitis, kronisk cholecystitis, etc.). Analyse af litteraturen viser, at på den ene side kan kronisk fokal infektion være en smittekilde, trænger ind myokardiet, på den anden - kunne være ugunstig baggrund for dannelsen af et utilstrækkeligt immunrespons på indføring i myokardiet af et andet infektiøst middel. Det skal tages i betragtning, at kroppens konstante forgiftning og sensibilisering er en ugunstig baggrund i udviklingen af myocarditis.

Instrumentlig diagnose af myocarditis hos børn

Vigtigt i etableringen af diagnosen myokarditis har EKG og EchoCG. Der skal specielt nævnes behovet for Holter (daglig) overvågning af EKG-data, hvilket gør det muligt at opdage abnormiteter i rytme og ledningsevne, som ikke blev påvist i det sædvanlige EKG.

Elektrokardiografi og Holter overvågningsdata

Arten af EKG-ændringer varierer meget, oftest følgende:

• sinus takykardi;
• reduktion i tændernes spænding;
• forstyrrelser af rytme (oftest ekstrasystol) og ledning (AV blokade af I-II grad) af hjertet, der ofte opdages under Holter-overvågning af EKG-data;
• uspecifikke ændringer i segmentet ST og tand T.

Ændringer i EKG-data i den akutte periode er kendetegnet ved en hurtig ændring af patologiske tegn, ofte ved deres kombination, gennemføres fuldstændig normalisering af parametrene ved genopretning.

[12], [13], [14], [15], [16]

Ekkokardiografi data

Når ekkokardiografisk forskning ofte findes sådanne ændringer:

• krænkelse af systolisk og / eller diastolisk funktion i venstre ventrikel
• dilatation af hjertets hulrum, hovedsagelig venstre ventrikel;
• symptomer på mitralregurgitation på grund af relativ insufficiens af mitralventilen;
• ekssudat i perikardial hulrum.

Med fokal myokarditis kan der være normale indekser. Værdien af ekkokardiogram i kardiomegali består primært i udelukkelsen af andre mulige årsager til forringelse af barnets tilstand (medfødt hjertesygdom mv.).

[17], [18], [19], [20], [21], [22]

Radiografi af brystorganer

En vigtig rolle i identifikationen af kardiomegali hos børn spiller en røntgenundersøgelse metode, da det giver mulighed for at få et mere præcist billede af graden af udvidelsen af hjertet, end percussion, samt at vurdere tilstanden af lungekredsløbet (overbelastning i lungerne).

Myocardial scintigrafi

Nekrotiske og inflammatoriske ændringer i myokardiet detekteres ved scintigrafi med ⁶⁷ Ga og anti-myosin antistoffer mærket med ¹¹¹ In. Imidlertid er værdien af denne metode til klinisk praksis hos børn ikke bevist.

Hjertekateterisering og transvenendomyokardbiopsi

Hjertet kateterisering muliggør histologisk og immunologisk undersøgelse af myokardiet for at detektere tegn på inflammation. Men på trods af indholdet af den høje oplysninger, en biopsi af myokardiet, især hos børn, at anvende restriktioner på grund af flere årsager: i fortolkningen af resultaterne, er der mange vanskeligheder (mulighed for falsk-positive og lozhnootri - negative resultater), metoden er teknisk vanskelig og kræver specialuddannet personale, høj pris, sandsynligheden for alvorlige komplikationer.

[23], [24], [25], [26]

Kriterier for diagnose af myocarditis hos børn

Diagnose af myocarditis hos børn er baseret på dynamikken i patologiske ændringer i EKG, ekkokardiografi, tilstedeværelsen af kardiomegali, akut og progressiv hjerteinsufficiens, forhøjede kardielle enzymer. Disse ændringer afsløres 2-3 uger efter den smitsomme proces, de ledsages af typiske subjektive tegn.

Det kliniske billede af kronisk myokarditis består af en række exacerbationer, der forekommer i udefinerede intervaller. Hver af exacerbationerne tages først for ARI, og kun efterfølgende overtrædelser af hjertets funktionelle tilstand kan afsløre den sande årsag til forringelse.

For at fastslå diagnosen "myokarditis" er der ingen universelt anerkendte kriterier. De mest kendte kriterier er NYHA (1964.1973), som suppleres og raffineres med tiden.

• Store tegn:
  • patologiske ændringer i EKG-data (repolarisationsforstyrrelser, rytmeforstyrrelser og ledning);
  • stigning i koncentrationen i blodet af kardioselektive enzymer og proteiner (CKK, KFK-MB, LDH, troponin T):
  • en stigning i hjertets størrelse ifølge radiografi eller EchoCG;
  • kongestiv cirkulationssvigt
  • kardiogent shock.
• Små tegn:
  • Laboratorium bekræftelse for at lide af en sygdom virus (patogen udvælgelse af neutralisationsreaktionen, komplementfiksering, hæmagglutinering, forøgelse af ESR, udseendet af C-reaktivt protein);
  • takykardi (nogle gange bradykardi);
  • svækkelse af den første tone
  • "Rhythm of the gallop".

Diagnosen "myokarditis" er kompetent, når man kombinerer en tidligere infektion med et stort og to små tegn.

Kriterier for NYHA - den indledende fase af diagnosticering af ikke-koronar sygdomme i myokardiet. For at etablere en endelig diagnose under moderne forhold er det nødvendigt med en yderligere undersøgelse med en visuel (single-photon emission CT, magnetisk resonans imaging [MRI]) eller histologisk bekræftelse af en klinisk (foreløbig) diagnose.

Kriterier for den endelige diagnose af "myokarditis"

Undersøgelse	Inflammation af myokardiet	Myokarditis cardiosklerose
Histologi	Cellular infiltration (mere end 5 celler i synsfeltet med en stigning på 400) i myokardiale morfobiocytter	Tilstedeværelsen af "mesh" fibrose i myokardiale morfobiocytter
Single-foton emission CT	Akkumulering af radiofarmaceutiske lægemidler i myokardiet under en single-foton emission CT med mærket leukocytter eller citrat af gallium	Forstyrrelse af myokardieperfusion under single-foton-emission CT med Tc-tetrafosmin
MRT	Ekstracellulær vanddetektion med MRI i hjertet med kontrast	Forstyrrelse af myokardieperfusion under hjertets MR med kontrast
Laboratoriemetoder	Overskrider normen for test-degranulering af basofiler, afslører tilstedeværelsen af hjerteantigen og antistoffer mod myokardiet såvel som en positiv inhibering af migration af lymfocytter med hjerteantigen

Instrument- og laboratoriemetoder til undersøgelse gør det muligt at bekræfte forekomsten af myocarditis, men negative resultater betragtes ikke som et kriterium for udelukkelse af en diagnose.

[27], [28], [29]

Differentiel diagnose af myocarditis hos børn

I forbindelse med ikke-specificiteten af det kliniske billede af myokarditis og dataene fra instrumentelle undersøgelser giver anerkendelsen af denne sygdom i nogle tilfælde en vis kompleksitet og involverer et stort antal diagnostiske fejl. Når man mistænker for myokarditis, bliver differentialdiagnosen derfor meget vigtig.

Identificere cardiomegali og tegn på dysfunktion hos spædbørn udgå posthypoxic fejljustering syndrom, kardiovaskulære system, lægemiddel-forårsagede morpho-funktionelle myokardieskade, diabetisk fetopathy, genetisk bestemt unormal.

I en tidlig alder bør børn først skelne myocarditis med medfødt hjertesygdom, såsom aorta coarctatio, unormal udledning af den venstre koronararterie fra pulmonal stammen, mitral insufficiens.

Hos ældre børn skal differentialdiagnose udføres med reumatisme, infektiv endokarditis, arytmogen myokardiefunktion, vasorenal hypertension.

Den sværeste differentielle diagnose af alvorlig myokarditis med dilateret kardiomyopati, i dette tilfælde er det ofte umuligt at undvære myokardiebiopsi.

[30], [31]