Diagnose af myokarditis hos børn

Alle patienter med mistanke om myokarditis bør gennemgå følgende undersøgelser:

• samling af livshistorie, familiehistorie og sygdomshistorie;
• fysisk undersøgelse;
• laboratorietests;
• instrumentale studier.

Den diagnostiske søgning omfatter nødvendigvis en grundig analyse af sygdommens anamnese med særlig opmærksomhed på forbindelsen mellem hjertesymptomer og tidligere episoder med virus- og bakterieinfektioner og uklar feber, alle former for allergiske reaktioner og vaccinationer. I pædiatrisk praksis ses der dog ofte tilfælde af myokarditis, hvor der ikke er nogen specifik sammenhæng mellem hjertesygdommen og specifikke ætiologiske årsager.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Klinisk diagnostik af myokarditis hos børn

Under undersøgelsen opdages normalt cyanose af en bestemt lokalisering (akrocyanose, cyanose af slimhinderne); den er ofte forbigående, hvilket adskiller den fra lungesygdomme. En svækket og let forskudt til venstre apikale impuls, udvidede eller normale grænser for hjertesløvhed bestemmes. Fugtige fine boble-raler er mulige over de nedre dele af begge lunger. Hjertelyde er ofte dæmpede, der kan være en "galoprytme" og andre forstyrrelser af den rytmiske aktivitet. Takykardi svarer ikke til barnets kropstemperatur og følelsesmæssige ophidselse, er resistent over for lægemiddelbehandling og fortsætter under søvn. En lavintensitets blæsende systolisk mislyd ved hjertets toppunkt optræder enten, eller intensiteten af den tidligere tilstedeværende mislyd svækkes. Forstørrelse af leveren, og hos små børn og milten bestemmes perifert ødem og ascites ved højre ventrikel eller total insufficiens.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Laboratoriediagnostik af myokarditis hos børn

I processen med at verificere myokarditis udføres laboratoriediagnostik på følgende områder:

• bestemmelse af aktiviteten af kardioselektive enzymer i plasma, hvilket afspejler skade på kardiomyocytter;
• identifikation af biokemiske markører for inflammation;
• vurdering af sværhedsgraden af immuninflammation; identifikation af ætiologiske faktorer;
• Diagnostik af foci for kronisk infektion.

Det er kendt, at der i tilfælde af skade på kardiomyocytter af enhver ætiologi (hypoksisk, inflammatorisk eller toksisk) observeres en stigning i aktiviteten af kardioselektive enzymer og proteiner (CPK, CPK-MB, LDH, troponin T). Det skal dog huskes, at disse biokemiske markører afspejler skader på kardiomyocytter med varierende grad af specificitet.

Koncentrationen af LDH (primært LDH-fraktion I) i blodet afspejler intensiteten af anaerob glykolyse og tilstedeværelsen af mælkesyreacidose i myokardiet.

Skade på kardiomyocytter eller svækkelse af vævsrespiration ledsages af en stigning i niveauet af anaerob glykolyse, hvilket fører til mælkesyreacidose og en stigning i LDH-aktivitet, så en stigning i dens koncentration er mulig uden ødelæggelse af kardiomyocytter.

Øget CPK-aktivitet kan forekomme ved skade på myocytter, herunder tværstribede muskler. I dette tilfælde er en stigning i koncentrationen af dets kardiale isoenzym CPK-MB i blodet udelukkende en konsekvens af ødelæggelsen af kardiomyocytter.

De kardioselektive proteiner troponin T og troponin I forekommer også kun i plasma, når kardiomyocytter er beskadiget af mange årsager.

Graden af skade og ødelæggelse af kardiomyocytter i myokarditis er i de fleste tilfælde ikke massiv, derfor øges koncentrationen af kardioselektive enzymer kun 1,5-2 gange.

Den inflammatoriske proces ved enhver lokalisering forårsager ændringer i blodets proteinsammensætning (proportioner af alfa-, beta-, y-globuliner, indholdet af sialinsyrer, fibrinogen, C-reaktivt protein osv.). Ændringer i disse generelt accepterede biokemiske markører for inflammation, såvel som leukocytose, en stigning i ESR er imidlertid ikke specifikke for myokardiel inflammation, derfor tages de ikke i betragtning som kriterier for myokarditis i sig selv.

I de senere år anses en stigning i CD4-tallet og en ændring i CD4/CD8-forholdet, en stigning i CD22-, IgM-, IgG-, IgA- og CIC-tallet for at være en afspejling af inflammatorisk myokardieskade. En af de mest følsomme laboratorietests er lymfocytmigrationshæmningsreaktionen med et kardialt antigen. Ved myokarditis er basofil-degranulationstesten også følsom og afspejler procentdelen af degranulerede former i det perifere blod. En følsom immunologisk test er bestemmelsen af et kardialt antigen og specifikke cirkulerende immunkomplekser, der indeholder et kardialt antigen, antistoffer mod kardiomyocytter, mod hjertets ledningssystem, hvilket fungerer som en slags indikator for autoimmun inflammation i hjertemusklen.

Data fra forskellige studier indikerer en øget dannelse af proinflammatoriske cytokiner (IL-1beta, 6, 8, 10, tumornekrosefaktor a [TNF-a]), som understøtter processen med immuninflammation hos patienter med myokarditis.

Det er vigtigt at bestemme årsagen til myokarditis (især viral), men det er ekstremt sjældent at isolere patogenet i tilfælde af kronisk inflammatorisk hjertesygdom. Søgning efter patogenet for akutte og kroniske infektiøse patogener i blodet, nasopharynx, trakealaspirat (virus, bakterier, spirokæter, protozoer osv.) og antistoffer mod dem udføres ved hjælp af dyrkningsmetoder, PCR, ELISA osv. En stigning i titeren af virusneutraliserende antistoffer i plasma på 4 gange eller mere anses for diagnostisk signifikant, men den kliniske betydning af denne metode er endnu ikke bevist.

Sammen med søgningen efter det forårsagende agens for myokarditis hos børn er det nødvendigt at identificere og desinficere foci for kronisk infektion (kronisk tonsillitis, kronisk bihulebetændelse, periapikale tandgranulomer, pulpitis, kronisk kolecystitis osv.). Analyse af litterære kilder tyder på, at kronisk fokal infektion på den ene side kan være en kilde til udvikling af infektion, der trænger ind i myokardiet, og på den anden side kan den blive en ugunstig baggrund for dannelsen af et utilstrækkeligt immunrespons på penetrationen af et andet infektiøst agens i myokardiet. Det skal tages i betragtning, at konstant forgiftning og sensibilisering af kroppen er en ugunstig baggrund for udvikling af myokarditis.

Instrumentel diagnostik af myokarditis hos børn

EKG og ekkokardiografi er af stor betydning for at stille diagnosen myokarditis. Det er især vigtigt at bemærke behovet for Holter-monitorering (daglig), hvilket gør det muligt at identificere rytme- og ledningsforstyrrelser, der ikke registreres af et almindeligt EKG.

Elektrokardiografi og Holter-monitoreringsdata

Ændringernes art på EKG varierer meget, de hyppigst bemærkede er følgende:

• sinus takykardi;
• reduktion af tandspænding;
• forstyrrelser i hjertets rytme (normalt ekstrasystoli) og ledningsevne (AV-blok I-II grad), oftest opdaget under Holter-monitorering af EKG-data;
• uspecifikke ændringer i ST- segmentet og T-tak.

Ændringer i EKG-data i den akutte periode er karakteriseret ved en hurtig ændring i patologiske tegn, ofte en kombination af dem; ved bedring sker der fuldstændig normalisering af parametrene.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

Ekkokardiografidata

Ekkokardiografisk undersøgelse afslører ofte følgende ændringer:

• krænkelse af systolisk og/eller diastolisk funktion af venstre ventrikel;
• udvidelse af hjertehulrummene, primært venstre ventrikel;
• symptomer på mitralinsufficiens på grund af relativ mitralinsufficiens;
• ekssudat i perikardielhulen.

Ved fokal myokarditis kan der også være normale værdier. Værdien af ekkokardiografi ved kardiomegali ligger hovedsageligt i at udelukke andre mulige årsager til forværring af barnets tilstand (medfødt hjertesygdom osv.).

[ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ]

Røntgen af brystkassen

Røntgenundersøgelsesmetoden spiller en vigtig rolle i at identificere kardiomegali hos børn, da den giver mulighed for at få en mere præcis idé om graden af forstørrelse af hjertet end med perkussion, samt at vurdere tilstanden af lungekredsløbet (lungekongestion).

Myokardiescintigrafi

Nekrotiske og inflammatoriske forandringer i myokardiet detekteres ved hjælp af scintigrafi med ⁶⁷ Ga og antimyosin-antistoffer mærket med ¹¹¹ In. Værdien af denne metode til klinisk praksis hos børn er dog ikke blevet bevist.

Hjertekateterisation og transvenøs endomyokardial biopsi

Hjertekateterisation muliggør histologisk og immunologisk undersøgelse af myokardiet for at opdage tegn på inflammation. Trods sit høje informationsindhold anvendes myokardiel biopsi, især hos børn, sparsomt, hvilket skyldes en række årsager: der er mange vanskeligheder med at fortolke resultaterne (mulighed for at opnå falsk positive og falsk negative resultater), metoden er teknisk kompleks og kræver specialuddannet personale, omkostningerne er høje, og der er risiko for alvorlige komplikationer.

[ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ]

Diagnostiske kriterier for myokarditis hos børn

Diagnosen myokarditis hos børn er baseret på dynamikken i patologiske ændringer i EKG, ekkokardiografidata, tilstedeværelsen af kardiomegali, akut indsættende og fremadskridende hjertesvigt og øget aktivitet af hjertespecifikke enzymer. Disse ændringer opdages 2-3 uger efter den infektiøse proces og ledsages af typiske subjektive tegn.

Det kliniske billede af kronisk myokarditis består af en række efterfølgende eksacerbationer, der forekommer med ubestemte intervaller. Hver af eksacerbationerne tages i første omgang for akut hjerteinfarkt (ARI), og kun efterfølgende forstyrrelser i hjertets funktionelle tilstand giver os mulighed for at identificere den sande årsag til forværringen af tilstanden.

Der findes ingen generelt accepterede kriterier for at stille diagnosen myokarditis. De mest kendte er NYHA-kriterierne (1964-1973), som er blevet suppleret og forfinet over tid.

• Store tegn:
  • patologiske ændringer i EKG-data (repolarisationsforstyrrelser, rytme- og ledningsforstyrrelser);
  • øget koncentration af kardioselektive enzymer og proteiner i blodet (CPK, CPK-MB, LDH, troponin T):
  • forstørrelse af hjertet ifølge radiografi eller ekkokardiografi;
  • kongestiv kredsløbssvigt;
  • kardiogent shock.
• Mindre tegn:
  • laboratoriebekræftelse af en tidligere virussygdom (isolering af patogenet, resultater af neutraliseringsreaktionen, komplementfikseringsreaktionen, hæmagglutinationsreaktionen, øget ESR, forekomst af C-reaktivt protein);
  • takykardi (undertiden bradykardi);
  • svækkelse af den første tone;
  • "galoprytme".

Diagnosen myokarditis er gyldig, når en tidligere infektion er kombineret med et større og to mindre tegn.

NYHA-kriterierne er den indledende fase i diagnostikken af ikke-koronare myokardiesygdomme. For at stille en endelig diagnose under moderne forhold er yderligere undersøgelse med visuel (enkeltfotonemissions-CT, magnetisk resonansbilleddannelse [MRI]) eller histologisk bekræftelse af den kliniske (foreløbige) diagnose nødvendig.

Kriterier for den endelige diagnose af myokarditis

Kortlægge	Inflammatorisk myokardielæsion	Myokarditisk kardiosklerose
Histologi	Cellulær infiltration (mere end 5 celler pr. synsfelt ved 400 gange forstørrelse) i myokardiemorfobiopsiprøver	Tilstedeværelsen af "retikulær" fibrose i myokardiemorfobioptater
Enkelt fotonemissions-CT	Akkumulering af radiofarmaka i myokardiet under enkeltfotonemissions-CT med mærkede leukocytter eller galliumcitrat	Myokardielle perfusionsabnormaliteter under enkeltfotonemissions-CT med Tc-tetraphosmin
MR-scanning	Påvisning af ekstracellulært vand i hjerte-MR med kontrastmiddel	Abnormiteter i myokardperfusionen under MR-scanning af hjertet med kontrastmiddel
Laboratoriemetoder	Overstiger normen for basofil degranulationstest, afslører tilstedeværelsen af hjerteantigen og antistoffer mod myokardiet, samt en positiv reaktion på hæmning af lymfocytmigration med hjerteantigen

Instrumentelle og laboratorieundersøgelsesmetoder kan bekræfte tilstedeværelsen af myokarditis, men negative resultater betragtes ikke som et kriterium for at udelukke diagnosen.

[ 27 ], [ 28 ], [ 29 ]

Differentialdiagnose af myokarditis hos børn

På grund af den manglende specificitet af det kliniske billede af myokarditis og data fra instrumentelle undersøgelser er genkendelsen af denne sygdom i nogle tilfælde en vis kompleksitet og forbundet med et stort antal diagnostiske fejl. Derfor er differentialdiagnostik af stor betydning, når der er mistanke om myokarditis.

Når der opdages kardiomegali og tegn på myokardiel dysfunktion hos nyfødte, er det nødvendigt at udelukke posthypoksisk syndrom med kardiovaskulær maladaptation, lægemiddelinduceret morfofunktionel skade på myokardiet, diabetisk fetopati og genetisk bestemt patologi.

Hos små børn er det først nødvendigt at differentiere myokarditis fra medfødte hjertefejl, såsom aortakoarktation, anomal oprindelse af venstre koronararterie fra pulmonalstammen og mitralinsufficiens.

Hos ældre børn skal differentialdiagnose udføres ved reumatisme, infektiv endokarditis, arytmogen myokarddysfunktion og vasorenal hypertension.

Den vanskeligste differentialdiagnose er svær myokarditis med dilateret kardiomyopati; i dette tilfælde er det ofte umuligt at undvære en myokardiel biopsi.

[ 30 ], [ 31 ]