Behandling af myokarditis hos børn

Indikationer for hospitalsindlæggelse for myokarditis

Taktikkerne til behandling af patienter med myokarditis afhænger af sygdommens art. Akut viral myokarditis forløber ofte positivt og ender med bedring uden behandling. Patienter med akut klinisk udtrykt myokarditis skal indlægges på hospital.

Kronisk myokarditis hos 30-50% af børn får et tilbagevendende forløb, hvilket fører til progression af kronisk hjertesvigt. I dette tilfælde er det nødvendigt at udføre et sammenhængende flertrinskompleks af behandlings- og rehabiliteringsforanstaltninger først på et hospital og derefter på et sanatorium eller ambulatorium. Den indlagte behandlingsfase for patienter med kronisk myokarditis varer fra 6 til 8 uger og omfatter ikke-medicinsk (generelle foranstaltninger) og medicinsk behandling, sanering af foci for kronisk infektion samt indledende fysisk rehabilitering.

Ikke-medicinsk behandling af myokarditis hos børn

Ikke-medicinsk behandling omfatter eliminering af faktorer, der kan undertrykke myokardiefunktionen:

• begrænsning af fysisk aktivitet (i den akutte fase anbefales det at begrænse barnets fysiske aktivitet i 2-4 uger under hensyntagen til sygdommens sværhedsgrad);
• en komplet, rationel kost med tilstrækkelige mængder vitaminer, proteiner og begrænset bordsalt;
• Drikkeregimet afhænger af mængden af udskilt urin (200-300 ml mindre). I gennemsnit er mængden af væske, der forbruges pr. dag hos børn i de første leveår med akut myokarditis, fra 400 til 600 ml (under kontrol af diurese).

Lægemiddelbehandling af myokarditis hos børn

Hovedretningerne for lægemiddelbehandling af myokarditis bestemmes af de vigtigste led i patogenesen af myokarditis: infektionsinduceret inflammation, utilstrækkeligt immunrespons, død af kardiomyocytter (på grund af nekrose og progressiv dystrofi, myokarditisk kardiosklerose) og forstyrrelse af kardiomyocytmetabolismen. Det skal tages i betragtning, at myokarditis hos børn ofte forekommer på baggrund af kronisk fokal infektion, som bliver en ugunstig baggrund (forgiftning og sensibilisering af kroppen), hvilket bidrager til udvikling og progression af myokarditis.

Lægemiddelbehandling af myokarditis omfatter flere retninger:

• indvirkning på inflammatoriske, autoimmune og allergiske processer;
• reduktion af syntesen af biologisk aktive stoffer;
• genoprettelse og vedligeholdelse af hæmodynamik;
• indvirkning på myokardiets metabolisme;
• aktiv behandling af infektionsfokus.

Afhængigt af ætiologien har behandlingen af myokarditis sine egne karakteristika.

Ved myokarditis forårsaget af infektiøse agenser kræver alle patienter uspecifik, støttende og symptomatisk behandling (sengeleje med gradvis aktivering, afgiftning og generel styrkende terapi, vitaminer, antihistaminer) samt ordination af specifikke lægemidler, hvis det er muligt.

Ved myokarditis, der opstår på baggrund af systemiske bindevævssygdomme (systemisk lupus erythematosus, leddegigt) eller endokrine sygdomme (thyreotoksikose, fæokromocytom), er behandling af den underliggende sygdom først og fremmest indiceret.

Ved myokarditis på grund af allergiske reaktioner (oftest på sulfonamider, methyldopa, antibiotika, insektbid) anbefales det at eliminere allergenets virkning og om nødvendigt ordinere antihistaminer.

Ved toksisk myokarditis (alkohol, kokain, fluorouracil, cyclophosphamid, doxorubicin, streptomycin, acetylsalicylsyre) er eliminering af den provokerende faktor indiceret.

Etiotropisk behandling af myokarditis hos børn

Sværhedsgraden af den inflammatoriske proces i myokardiet bestemmes af patogenets virulens og tilstrækkeligheden af kroppens immunrespons. Den mest udtalte inflammatoriske reaktion er forårsaget af ekstracellulære patogener (streptokokker, stafylokokker, pneumokokker). Etiotropisk behandling af myokarditis (normalt akut) forårsaget af ekstracellulære bakterier udføres ret succesfuldt ved at ordinere antibiotika (cefalosporiner, makrolider). Deltagelsen af intracellulære patogener (i de fleste tilfælde repræsenteret af en sammenslutning af mikroorganismer) i den patologiske proces ved myokarditis komplicerer kroppens fuldstændige hygiejne og forudbestemmer en anden tilgang til etiotropisk behandling. Der er behov for at ty til gentagne antibiotikakure, der har evnen til at påvirke de mest almindelige intracellulære ikke-virale patogener, hvor makrolider og fluorquinoloner anvendes. Samtidig er det nødvendigt at reagere på virusinfektionen, herunder ved at ordinere immunmodulerende lægemidler.

Behandling af myokarditis afhængigt af patogenet

Det forårsagende agens for myokarditis	Etiotropisk terapi
Influenza A- og B-virus	Rimantadin oralt 1,5 mg/kg/dag (børn 3-7 år), 100 mg/dag (børn 7-10 år). 150 mg/dag (børn over 10 år), fordelt på 3 doser i 7 dage. Lægemidlet ordineres senest 48 timer efter symptomernes debut.
Varicella zoster, herpes simplex, Epstein-Barr-virus	Acyclovir oralt 15-80 mg/kg/dag eller intravenøst 25-60 mg/kg/dag fordelt på 3 doser i 7-10 dage
Cytomegalovirus	Ganciclovir intravenøst 5 mg/kg/dag fordelt på 2 administrationer i 14-21 dage + humant immunglobulin anti-cytomegalovirus (cytotect) 2 ml/kg 1 gang dagligt intravenøst langsomt (5-7 ml/t) hver anden dag 3-5 infusioner
Klamydia og mykoplasma	Azithromycin oralt 10 mg/kg/dag fordelt på 2 doser på den første dag, derefter 5 mg/kg/dag én gang dagligt fra den 2. til den 5. dag eller erythromycin intravenøst via drop 20-50 mg/kg/dag, infusion hver 6. time
Borrelia burgdorferi (Lyme-sygdom)	Azithromycin oralt 10 mg/kg/dag i 2 doser i 1 dag, derefter 5 mg/kg én gang dagligt i 4 dage eller benzylpenicillin intravenøst via drop 50.000-100.000 IE/kg/dag i 6 doser i 2-3 uger eller ceftriaxon intravenøst via drop 50-100 mg/dag én gang dagligt i 2-3 uger. På grund af hyppige ledningsforstyrrelser kræver patienter konstant monitorering af EKG-data. Hvis der opstår højgradige AV-blokeringer, kan midlertidig hjertepacing være nødvendig.
Staphylococcus aureus	Før antibiotikafølsomheden bestemmes, administreres vancomycinbehandling: intravenøst som drop 40 mg/kg/dag fordelt på 2 doser i 7-10 dage. Baseret på resultaterne af antibiotikafølsomheden justeres den antimikrobielle behandling om nødvendigt.
Corynebacterium difteriae	Der gives en akut administration af difteri-antitoksin. Dosis afhænger af sygdommens sværhedsgrad. Humant immunglobulin antidifteri (renset koncentreret flydende heste-antidifteri-serum) intravenøst som drop over 1 time 20.000-150.000 IE én gang + erythromycin intravenøst som drop 20-50 mg/kg/dag fordelt på 2-3 administrationer over 14 dage. På grund af den hyppige udvikling af arytmier og ledningsforstyrrelser kræver patienter konstant monitorering af EKG-data og om nødvendigt administration af antiarytmika. Hvis der opstår højgradige AV-blokeringer, kan midlertidig hjertepacening være nødvendig.
Cryptococcus neolormans	Amphotericin B intravenøst langsomt 0,1-0,3 mg/kg én gang dagligt, hvorefter dosis gradvist øges til 1,0 mg/kg/dag. Den nøjagtige behandlingsvarighed er ikke fastlagt.
Toxoplasma gondii (toksoplasmose)	Pyrimethamin oralt 2 mg/kg/dag i 2 doser i 3 dage, derefter 1 mg/kg/dag i 2 doser én gang hver 2. dag i 4-6 uger + sulfadiazin oralt 120 mg/kg/dag i 3 doser i 4-6 uger + folsyre oralt 5-10 mg én gang dagligt indtil afslutningen af pyrimethaminbehandlingen. Folsyre administreres for at forhindre undertrykkelse af hæmatopoiese
Trichinella spiralis (trichinose)	Mebendazol 200 mg/dag fordelt på 3 doser i 10 dage
Ved reumatisk myokarditis, uanset dyrkning af beta-hæmolytisk streptokok A	Benzylpenicillin intramuskulært 50.000-100.000 IE/kg/dag 3 gange dagligt i 10 dage eller amoxicillin oralt 45-90 mg/kg/dag 3 gange dagligt i 10 dage eller benzathinbenzylpenicillin intramuskulært 600.000 IE til børn under 25 kg og 1.200.000 IE til børn, der vejer mere end 25 kg én gang dagligt

Der er ikke udviklet en specifik behandling af myokarditis forårsaget af Coxsackie-virus A og B, ECHO-virus, poliovirus, enterovirus samt fåresyge-, mæslings- og røde hunde-virus.

Ikke-specifik antiinflammatorisk behandling

Ud over infektiøse agenser har inflammatoriske og autoimmune processer en direkte negativ indvirkning på myokardiet, hvilket forklarer behovet for antiinflammatorisk og immunmodulerende behandling.

Traditionelle NSAID'er anvendes i vid udstrækning i den komplekse behandling af myokarditis. NSAID'er har en aktiv antiinflammatorisk effekt, reducerer oxidativ fosforylering, hvilket fører til en begrænsning af dannelsen af adenosintrifosfat (ATP), reducerer øget kapillærpermeabilitet og har en stabiliserende effekt på lysosommembraner.

Det skal tages i betragtning, at i tilfælde af viral ætiologi af myokarditis i sygdommens akutte fase (de første 2-3 uger) er administration af NSAID'er kontraindiceret, da de kan øge skaden på kardiomyocytter, men i en senere periode er deres anvendelse berettiget.

NSAID'er bør tages indvortes efter måltider, skylles ned med gelé eller mælk:

• acetylsalicylsyre oralt efter måltider 0,05 mg/kg/dag i 4 doser i 1 måned, derefter 0,2-0,25 mg/kg/dag i 4 doser i 1,5-2 måneder, eller
• diclofenac oralt efter måltider eller rektalt 3 mg/kg/dag fordelt på 3 doser i 2-3 måneder, eller
• Indomethacin oralt efter måltider eller rektalt 3 mg/kg/dag fordelt på 3 doser i 2-3 måneder.

Acetylsalicylsyre er det foretrukne lægemiddel til behandling af gigtfeber og Kawasakis sygdom. Ved Kawasakis sygdom ordineres acetylsalicylsyre oralt med 30-40 mg/kg/dag fordelt på 4 doser i 14 dage, derefter med 3-5 mg/kg/dag fordelt på 4 doser i 1,5-2 måneder.

Behandling af myokarditis hos børn med glukokortikoider

Glukokortikoider ordineres kun i ekstremt alvorlige tilfælde af myokarditis (svær progressiv hjertesvigt eller alvorlige rytmeforstyrrelser, der er refraktære overfor antiarytmisk behandling) og i tilfælde, hvor en udtalt autoimmun komponent af inflammation er blevet påvist (antistoffer mod myokardiet er blevet påvist i høje titere).

Berettiget ordination af glukokortikosteroider hjælper med hurtigt at stoppe inflammatoriske og autoimmune reaktioner. Prednisolon bør ordineres i et kort forløb. Positive kliniske effekter efter ordination af prednisolon ses ret hurtigt (ødem, nedsat dyspnø, øget udstødningsfraktion). I betragtning af at kroniske intracellulære patogener forbliver i kroppen under langvarig og kronisk myokarditis, bør et antiviralt forløb udføres, før glukokortikosteroider ordineres.

• Prednisolon oralt 1 mg/kg dagligt fordelt på 3 doser i 1 måned, efterfulgt af en gradvis reduktion med 1,25 mg hver 3. dag i 1,0-1,5 måneder.

Hvis effekten er utilstrækkelig, fortsættes vedligeholdelsesdosis af prednisolon (0,5 mg/kg/dag) som indiceret i flere måneder (6 måneder eller mere).

Ved akut reumatisk myokarditis anbefales følgende recepter:

• prednisolon oralt 0,7-1,0 mg/kg pr. dag i 3 doser, under hensyntagen til binyrebarkens fysiologiske biorytme i 2-3 uger, derefter
• diclofenac 2-3 mg/kg fordelt på 3 doser i 1-1,5 måneder.

Lægemidler, der påvirker den autoimmune proces

Som immunmodulerende lægemidler med antiviral virkning anbefales det at anvende eksogene interferoner, endogene interferoninduktorer og antivirale immunoglobuliner i sygdommens akutte periode. I øjeblikket er disse de eneste effektive lægemidler i tilfælde af viral myokardieskade. Deres anvendelse anbefales også i tilfælde af tilbagefald af kronisk myokarditis.

• Humant immunglobulin normalt |IgG + IgA + IgM] intravenøst 2 g/kg én gang dagligt, 3-5 dage.
• Interferon alfa-2 (suppositorier) 150 tusind IE (til børn under 7 år); 500 tusind IE (til børn over 7 år) 2 gange dagligt i 14 dage, 2 kure med et interval på 5 dage.

I perioden med rekonvalescens og remission vises barnet et forebyggende vaccineforløb med lægemidler, der genopretter fagocytosesystemet og aktiverer den funktionelle aktivitet af neutrofile granulocytter og monocyt-makrofager. I vores praksis bruger vi den lavmolekylære terapeutiske vaccine af ribosomal oprindelse ribomunil.

Ribomunil (uanset alder) ordineres oralt om morgenen på tom mave, 3 tabletter med en enkelt dosis, 1 tablet med en tredobbelt dosis eller en pose (efter fortynding i et glas vand) 4 dage om ugen i 3 uger i den første behandlingsmåned, derefter de første 4 dage i hver måned i de næste 5 måneder. Til små børn anbefales det at ordinere lægemidlet i granuleret form.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Behandling af myokarditis hos børn med cytostatika

Ved subakut og kronisk myokarditis kan glukokortikosteroider anvendes i kombination med immunsuppressive midler (cyclosporin). Overbevisende beviser for effektiviteten af immunsuppressiv behandling er ikke opnået, selvom ifølge nogle data har 60% af patienterne vist forbedring. Cyclosporin ordineres oralt 3-5 mg/kg/dag i 2 doser i 3-4 uger.

Kardiotrofisk og metabolisk terapi

For at forbedre energimetabolismen i myokardiet indgår metaboliske lægemidler i den komplekse behandling af myokardieinsufficiens.

Ved nedsat venstre ventrikels udstødningsfraktion, "lav udstødnings"-syndrom og tegn på myokardiel remodellering, anvendes Neoton. Efter intravenøs administration af Neoton stoppes manifestationer af energimangel, da det, ved at trænge direkte ind i cellen, fremmer fuld kontraktion af myofibriller.

Neoton administreres intravenøst som drop, 1-2 g i 50-100 ml 5% glukoseopløsning 1-2 gange dagligt, kurens varighed er 7-10 dage.

Ved kronisk myokarditis kan optimering af myokardiets energiforsyning opnås ved at reducere myokardiets forbrug af frie fedtsyrer, mindske intensiteten af deres oxidation, stimulere syntesen (glukose-insulin-blanding) og erstatte makroerger (neoton). Til dette formål anvendes direkte hæmmere af fri fedtsyre-β-oxidation (trimetazidin) samt hæmmere af carnitin-palmitin-komplekset, som sikrer forsyning af fedtsyrer til mitokondrierne (meldonium, levocarnitin):

• trimetazidin oralt 35 mg 2 gange dagligt i 1 måned, eller
• levocarnitin intravenøst som drop 5-10 ml 10% opløsning én gang dagligt i 5 dage eller oralt 50-200 mg/kg dagligt i 1-2 doser i 1-2 måneder, eller
• Meldonium oralt 100 mg 2 gange dagligt i 1 måned.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Symptomatisk behandling af myokarditis

Behandling af akut hjertesvigt

Ved behandling af akut hjertesvigt kan der skelnes mellem to faser: akutbehandling og støttende behandling, som involverer både påvirkning af den underliggende sygdom og hjertebehandling.

Først og fremmest skal patienten placeres i en hævet stilling (hvilket vil reducere strømmen af venøst blod til hjertet - reducere forbelastningen), der skal etableres iltinhalation (gennem 30% ethylalkohol) eller med 2-3 ml 10% polyoxymethylheptamethyltetrasiloxan (antifoamsilan), og venøse tourniquets skal påføres underekstremiteterne.

For at reducere mængden af cirkulerende væske administreres et hurtigtvirkende diuretikum intravenøst:

• furosemid intravenøst 2-5 mg/kg pr. dag fordelt på 1-2 administrationer indtil klinisk forbedring.

Den første dosis furosemid er halvdelen eller en tredjedel af den daglige dosis. Afhængigt af sværhedsgraden af hjertesvigt skiftes der derefter til intramuskulær eller oral administration af furosemid, og dosis titreres og reduceres til 0,5-1,0 mg/kg pr. dag.

For at lindre sekundær bronkospasme og reducere pulmonal hypertension administreres en 2,4% aminofyllinopløsning også intravenøst: 2,4% opløsning 1 ml/leveår (højst 5 ml) indtil klinisk bedring. Når der administreres mere end 5 ml aminofyllin, kan takykardi og arteriel hypotension øges.

Ved lungeødem er trimeperidin af stor betydning; det administreres intravenøst eller intramuskulært. Lægemidlet har en beroligende effekt, hjælper med at reducere respirationscentrets følsomhed over for hypoxi og fører også til omfordeling af blod på grund af effekten på perifere kar med et fald i venøs tilstrømning til de højre dele af hjertet:

• trimeperidin 2% opløsning, enkeltdosis intravenøst 0,1 ml/leveår indtil klinisk bedring af tilstanden.

I kritiske situationer anvendes glukokortikosteroider; deres gunstige hæmodynamiske effekt er forbundet med positive inotrope, vasodilatoriske, bronkospasmolytiske, antiallergiske og antishockeffekter:

• prednisolon intravenøst 3-5 mg/kg pr. dag, anbefales det at administrere halvdelen af den daglige dosis med det samme, derefter - afhængigt af tilstanden.

Ved hypokinetisk type kredsløbsforstyrrelse anvendes hjerteglykosider. Der foretrækkes hurtigtvirkende lægemidler - strophanthin-K og liljekonval-glykosid:

• Liljekonval-urteglykosid 0,06% opløsning intravenøst ved en langsom jetstrøm på 0,1 ml (børn 1-6 måneder), 0,2-0,3 ml (børn 1-3 år), 0,3-0,4 ml (børn 4-7 år), 0,5-0,8 ml (børn over 7 år) 3-4 gange dagligt indtil klinisk forbedring, eller
• strophanthin-K 0,05% opløsning intravenøst ved en langsom jetstrøm på 0,05-0,1 ml (børn 1-6 måneder), 0,1-0,2 ml (børn 1-3 år), 0,2-0,3 ml (børn 4-7 år), 0,3-0,4 ml (børn over 7 år) 3-4 gange dagligt indtil klinisk bedring.

Sympatomimetiske aminer bidrager også til at forbedre myokardiets kontraktilitet. Disse lægemidler kan betragtes som de foretrukne lægemidler til kortvarig behandling i alvorlige tilfælde. Behandling med disse lægemidler bør udføres på en intensiv afdeling under nøje overvågning af EKG-data, da de administreres ved kontinuerlig intravenøs infusion, indtil tilstanden er stabiliseret:

• dobutamin IV 2-10 mcg/kg pr. minut, eller
• dopamin intravenøst 2-20 mcg/kg pr. minut i 4-48 timer.

Ved hyperkinetisk kredsløbsforstyrrelse ordineres ganglioniske blokkere eller neuroleptika:

• azamethoniumbromid 5% opløsning intravenøst langsomt over 6-8 minutter 0,16-0,36 ml/kg (børn under 2 år), 0,12-0,16 ml/kg (børn 2-4 år), 0,8-0,12 ml/kg (børn 5-7 år), 0,04-0,08 ml/kg (børn over 8 år) i 20 ml 20% dextrose (glukose) opløsning, afhængigt af tilstanden, eller
• Droperidol 0,25% opløsning 0,1 ml/kg (afhængigt af tilstanden).

Terapi for rytme- og ledningsforstyrrelser

Behandling af takyarytmier udføres med antiarytmika sammen med midler, der anvendes til at korrigere kronisk hjertesvigt. Hvis forstyrrelser i myokardiets systoliske funktion er udtalte, foretrækkes amiodaron på grund af dets mindste effekt på hjertets pumpefunktion; sotalol kan anvendes (forudsat at det ordineres ved titreringsmetoden). Brug af lægemidler fra andre grupper kan ledsages af et fald i myokardiets systoliske funktion.

Terapi for kronisk hjertesvigt

Lægemidler, der i øjeblikket anvendes til behandling af patienter med kronisk hjertesvigt, er opdelt i tre hovedkategorier alt efter evidensgraden: essentielle, supplerende og hjælpestoffer.

• Essentielle lægemidler - lægemidler, hvis virkning er bevist uden tvivl, og som anbefales specifikt til behandling af kronisk hjertesvigt (evidensniveau A). Denne gruppe omfatter seks klasser af lægemidler:
  • ACE-hæmmere (angiotensin-konverterende enzym) er indiceret til alle patienter med kronisk hjertesvigt, uanset ætiologi, processtadium og type dekompensation;
  • betablokkere - neurohormonale modulatorer, der anvendes i tillæg til en ACE-hæmmer;
  • aldosteronreceptorantagonister anvendt sammen med en ACE-hæmmer og en betablokker hos patienter med svær kronisk hjertesvigt;
  • diuretika - indiceret til alle patienter med kliniske symptomer forbundet med overdreven tilbageholdelse af natrium og vand i kroppen;
  • hjerteglykosider - i små doser;
  • AN-receptorantagonister kan ikke kun anvendes i tilfælde af intolerance over for ACE-hæmmere, men også sammen med ACE-hæmmere som førstelinjemiddel til blokering af renin-angiotensin-aldosteronsystemet hos patienter med klinisk udtalt dekompensation.
• Yderligere midler, hvis effekt og sikkerhed er blevet påvist i individuelle store studier, men hvor yderligere afklaring er nødvendig (evidensniveau B):
  • statiner anbefalet til brug hos patienter med kronisk hjertesvigt forbundet med koronar hjertesygdom;
  • indirekte antikoagulantia, indiceret til brug hos de fleste patienter med kronisk hjertesvigt.
• Adjuvanser - effekten og indflydelsen af disse lægemidler på prognosen for patienter med kronisk hjertesvigt er ukendt (ikke bevist), hvilket svarer til klasse III-anbefalinger eller evidensniveau C:
  • antiarytmiske lægemidler (undtagen betablokkere) til livstruende ventrikulære arytmier;
  • acetylsalicylsyre (og andre blodpladehæmmende midler);
  • ikke-glykosid inotrope stimulanter - i tilfælde af forværring af kronisk hjertesvigt, der forekommer med lav hjertevolumen og vedvarende arteriel hypotension;
  • perifere vasodilatorer (nitrater), der kun anvendes i tilfælde af samtidig angina; calciumkanalblokkere i tilfælde af vedvarende arteriel hypertension.