Diagnose af kløende hud

Ved differentialdiagnosen af kløe skal det tages i betragtning, at mastocytose, pemfigoid eller Dührings dermatose herpetiformis initialt kan manifestere sig som kløe på klinisk sund hud, og sebostase hos hudpatienter er næppe egnet til objektivering.

I tilfælde, hvor det er umuligt at forbinde kløe med nogen dermatologisk sygdom, bør andre årsager søges. Generaliseret kløe, i mangel af en primær hudsygdom, kan være et vigtigt tegn på en intern sygdom: uræmisk kløe (nyresygdom); kolestatisk kløe (mekanisk gulsot, kolestatisk hepatitis, primær biliær cirrose); endokrinopatisk kløe (diabetes mellitus, graviditetskløe); paraneoplastisk kløe (Hodgkins sygdom, visceralt karcinom); neurogen kløe (neurologiske sygdomme); psykogen kløe (psykisk sygdom); lægemiddelinduceret kløe (indtagelse af visse lægemidler).

Når man undersøger kroppen på en patient, der klager over kløe, er det nødvendigt at skelne yderligere mellem kløe med og uden hudmanifestationer. Før man konkluderer, at der ikke er hudmanifestationer, er det dog nødvendigt at foretage en grundig undersøgelse af patientens krop, startende fra føddernes hud til hovedbunden, inklusive næsehulen og den ydre øregang, anus, pung og vulva, samt neglene og mellemrummene. Og kun når alle disse områder af kroppen er uændrede, taler vi om kløe uden hudmanifestationer. Dernæst er det nødvendigt at være opmærksom på, om der er forstørrelse af lymfeknuder, milt, exophthalmus eller tegn på diabetes mellitus og selvfølgelig xerose.

Korrekt vurdering af kløe er den vanskeligste opgave og kræver en grundig undersøgelse af patienten. En detaljeret anamnese om tidspunktet for kløens debut, forløb og intensitet er obligatorisk. Det er altid nødvendigt at foretage en undersøgelse af følgende karakteristika for kløe: generaliseret - lokaliseret; kontinuerlig - paroxysmal; progressiv - aftagende; afhængig af temperatur, situation, tidspunkt på dagen.

Det er vigtigt at finde ud af, om kløen er fremprovokeret eller forværret af faktorer som vand, varme, tørhed eller fugtighed, fysisk anstrengelse eller afkøling af huden. Det er altid vigtigt at spørge ind til ophold i troperne, kontakt med dyr, medicin samt kostvaner og yndlingsgodbidder (farvestoffer, tilsætningsstoffer, konserveringsmidler). En grundig anamnese vedrørende atopi, såvel som beskæftigelse, social status og endda sexliv, bør også inkluderes. Selv uden at undersøge patientens hud kan et simpelt spørgsmål om, hvorvidt andre familiemedlemmer eller partnere lider af kløe, allerede indikere en infektiøs genese. Kløe, der aftager ved indsøvn, ikke forstyrrer søvnen og stiger markant i intensitet ved opvågning, indikerer spændinger, som kan være psykologisk betinget. Kløe, der forhindrer patienter i at sove, eller som får dem til at vågne om natten, er mere sandsynligt forårsaget af en systemisk sygdom. Forskellige hudsygdomme er karakteriseret ved kontinuerlig kløe, såsom atopisk dermatitis, hvor kun søvn på grund af udmattelse "dækker over" kløeanfaldene. Nattesved og subfebrile temperaturer forbundet med kløe er nærmest patognomoniske for Hodgkins sygdom og fremprovokeres ofte af alkoholindtagelse om aftenen. Disse få eksempler fokuserer lægens opmærksomhed på den korrekte formulering af spørgsmål ved indsamling af anamnese fra en patient med kløe, især uden typiske hudmanifestationer.

Sygdommens historie med kløe i huden

• Indtræden (skarp, gradvis)
• Strøm (kontinuerlig, intermitterende)
• Karakter (gennemtrængende, brændende)
• Varighed (dage, måneder)
• Tid (cyklisk, om dagen, om natten)
• Grad af lidelse (påvirkning af dagligdagen)
• Lokalisering (generaliseret, begrænset)
• Provokerende faktorer (vand, temperatur, friktion)
• Indtagelse af medicin
• Miljøfaktorer (beskæftigelse, hygiejne, kæledyr)
• Psykotraumatiske situationer i den seneste tid
• Allergier, atopi
• Rejsehistorik (forretningsrejser, ferier)
• Seksuel historie
• Tidligere terapi

Kløe er sjældent vedvarende. Nogle gange afhænger det af en temperaturændring, for eksempel når man træder ind i et varmt rum efter at have været i kold luft. Kløe kan forekomme i krisesituationer i løbet af dagen, men oftest intensiveres den om natten. Ved nogle dermatoser (f.eks. simpel subakut prurigo) kradses en begrænset betændelse i huden, indtil blodet flyder, først da stopper kløen. Ofte ved eksem intensiveres kløen ved kradsning og aftager, når patienten er udmattet af at kradse. Kløe er kendt for at være fraværende i løbet af dagen og genoplives om natten: en typisk historie for fnat.

At bestemme kløe af ukendt oprindelse er et stort problem i forbindelse med differentialdiagnose. Det er i en senere alder, at man bør overveje den samtidige tilstedeværelse af flere sygdomme, der kan forårsage kløe (aldersrelateret sebostase i kombination med hormonelle forstyrrelser, ernæringsmangel eller ondartede tumorer). I praksis er det tilrådeligt at udføre en forsøgsbehandling med forskellige salver på fedtbasis. Nogle gange er det vanskeligt at skelne mellem sekundære virkninger af kløe på huden og primære dermatoser. Effekten af langvarig kløe på patientens psyke, der forårsager langvarig søvnløshed eller neurasteni, bør ikke føre til en fejlagtig diagnose af en psykiatrisk sygdom. Det er vigtigt at fastslå, om patienten har lymfadenopati eller hepatosplenomegali, da lymfomer kan ledsages af kløe. Kløe uden hududslæt fungerer undertiden som en indikator for HIV-infektion, ofte ledsaget af oral candidiasis og lymfadenopati. Nogle gange, når man undersøger huden, anses udslæt fejlagtigt for at være årsagen til kløe, selvom de faktisk er resultatet.

Følgende hjælpemidler kan være nyttige til at stille diagnosen kløende hud: et forstørrelsesglas (muligvis et mikroskop), en lineal af glas, en lille pincet, et stumpt instrument (spatel), en sonde, en lille anatomisk pincet. Ud over en visuel undersøgelse skal lægen bruge patientens følesans (palpation, generel undersøgelse) og i nogle tilfælde også hans fingernegl. Før den kliniske undersøgelse bør patientens sygehistorie indhentes så grundigt som muligt. Til selve undersøgelsen bedes patienten om at klæde sig helt af. I tilfælde af kløe er det vigtigt at undersøge hver en centimeter af patientens hud, selvom patienten benægter at have synlige hudlæsioner.

Ud over anamnesen og den fysiske undersøgelse bør der udføres et målrettet, individualiseret evalueringsprogram, da kløe kan gå forud for manifestationen af systemisk sygdom. Patienterne bør derefter overvåges nøje.

Minimumslaboratorieprogrammet til bestemmelse af mulige årsager til kløe i fravær af typiske manifestationer af enhver dermatose bør, udover bestemmelse af inflammationsparametrene (ESR og C-reaktivt protein), omfatte en differentialblodprøve med tælling af antallet af eosinofiler og blodplader, transaminaser med alkalisk fosfatase og bilirubin, samt transferrin og jern, urinstof og kreatinin, urinsyre og sukker, calcium og fosfat. Programmet afsluttes med undersøgelse af hormoner, skjoldbruskkirtel- og biskjoldbruskkirtler, bestemmelse af det samlede niveau af IgE i forbindelse med tegn på intestinal parasitose.

Undersøgelsesplan for en patient med kløende hud

• Generel undersøgelse (temperatur, sved, træthed, vægttab)
• Hud (pigmentering, tørhed, ikterus, spor af afskalninger)
• Negle (misfarvning, dystrofi, onykolyse)
• Øjne (exophthalmos, ændring i senehindefarve)
• Det endokrine system (tremor, termoreguleringsforstyrrelse, polydipsi, polyuri)
• Blodsystemet (anæmi, blødning, lymfadenopati)
• Mave-tarmkanalen (kvalme, opkastning, afføring, dryp og farveinkontinens)
• Urogenitalsystemet (urinfarve, urininkontinens, menstruation, graviditet)
• Nervesystemet (hovedpine, paræstesi, synsforstyrrelser)
• Mental tilstand (humør, søvnforstyrrelser, hallucinationer, delirium)

Undersøgelsesplan for en patient med hudkløe

• Fuldstændig blodtælling
• Blodbiokemi (alkalisk fosfatase, bilirubin, urinstof, kreatinin)
• T4 (thyroxin), TSH (thyroxinbindende globulin)
• Blodprøve for jern, ferritin
• Blodprøve for total protein og proteinfraktioner (a1, a2, beta, gamma)
• HIV-serologi (HIV ELISA)
• Fækal okkult blodprøve
• Analyse af afføring for helminthæg
• Urinanalyse (5-hydroxyindoleddikesyre, 17-ketosteroider)
• Hudbiopsi (histologi, immunofluorescens, elektronmikroskopi)
• Røntgen- og ultralydsundersøgelse
• Endoskopi (fibroøsofagogastroduodenoskopi, rektoskopi, koloskopi, laparoskopi)

Hvis der er mistanke om kløe forbundet med paraneoplasi, bør der udføres passende undersøgelser med tumormarkører og minimalt invasive undersøgelser såsom røntgen af thorax og ultralyd.

Nogle gange er det nyttigt at bestemme niveauet af histamin, serotonin og tryptase (diffus mastocytose, nefropati, hepatopati). I tilfælde af lichenoide læsioner vil biopsi muliggøre udelukkelse af granulomatøse dermatoser. Undersøgelser forbundet med infektioner bør altid udføres målrettet.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]