Behandling af kløende hud

Manglende viden om patofysiologien ved kløe forklarer vanskeligheden ved at vælge en effektiv behandlingsmulighed. Det primære fokus for enhver terapeutisk indsats i tilfælde af kløe bør være behandling af den underliggende sygdom. Derudover bør provokerende faktorer såsom tør hud, kontakt med irritanter, foranstaltninger til affedtning af huden (alkoholforbindinger), indtagelse af visse fødevarer (alkohol, krydderier) og temperaturændringer i miljøet elimineres. Langvarig brug af potentielle kontaktallergener (antihistaminer, lokalbedøvelse) bør undgås, såvel som doxepin (potentielt antihistamin), som med succes er blevet anvendt lokalt ved atopisk dermatitis, men på grund af sin kemiske struktur og øgede T-celleaktivitet har en høj grad af sensibilisering.

Ledsagende foranstaltninger (undgåelse af stress, autogen træning, hjælp fra en psykolog, korrektion af påvirkningen fra det psykosociale miljø; passende tøj, badning, våde indpakninger; om nødvendigt smøring af huden med urinstof, som har en direkte kløestillende effekt) kan lindre kløe.

Afhængigt af den underliggende sygdom anbefales det at inkludere kortikosteroider, anæstetika (phenol, kamfer, menthol, polidocanol), clioquenol, resorcinol, tjære i passende baser i recepten. Transkutan elektrisk neurostimulation eller akupunktur kan anvendes som en understøttende foranstaltning. Nyt i behandlingen af kløe er brugen af capsaicin. Capsaicin er et alkaloid udvundet af paprikaplanten (peber).

Behandlingen af kløe bør baseres på tre aspekter. For det første er der den kausale tilgang, hvor det specifikke patogen elimineres. Hvis dette ikke er muligt eller ikke er muligt hurtigt nok, kan man forsøge at lindre symptomerne, for eksempel ved at påvirke frigivelsen af kløemedierende mediatorer. Hvis dette heller ikke virker, kan man forsøge at modulere de faktorer, der forværrer kløen, for at gøre symptomerne tålelige.

Årsagsbehandling kan med succes eliminere symptomerne på akutte og moderate former for kløe, hvis årsagerne er klare. I de fleste tilfælde er det således muligt at eliminere allergenet, der forårsager akut urticaria eller andre allergiske eksantem (medicin; allergener i fødevarer; pseudoallergener såsom aspirin og fødevaretilsætningsstoffer; fysiske irritanter såsom kulde, tryk og UV-stråler). Det samme gælder kontaktallergener. Parasitter kan også elimineres ved at anvende passende midler eksternt eller internt. Hos nogle patienter med ondartede tumorer som årsag til kløe fører vellykket kirurgisk eller medicinsk behandling til, at symptomerne forsvinder og vender tilbage i tilfælde af tilbagefald. Ved lymfoproliferative sygdomme reagerer både kløe og smerte i sig selv ifølge nylige rapporter på alfa-interferon. Succesfuld behandling af andre indre sygdomme (kronisk nyresvigt, leversygdom, diabetes mellitus) fører også til lindring eller eliminering af kløe. I tilfælde af kløe med neurotiske eller psykiske lidelser kan psykoterapi med eliminering af stressfaktorer eller behandling med beroligende midler, hypnose eller akupunktur være vellykket.

I klinisk praksis er det ved en række sygdomme og ved talrige patologiske processer med kløe af ukendt oprindelse umuligt at eliminere den underliggende sygdom eller undgå patogenet. Her begynder den medicinske kunst at lindre kløe enten ved at påvirke virkningen af kløemediatorer på målorganet, frie nerveender, eller ved at modulere transmissionen af kløe langs perifere og centrale nervebaner.

Histamin er den eneste pålideligt identificerede transmitter af kløe under eksperimentelle og patologiske forhold. Derfor kan kløe og papulært udslæt i de fleste mastcellesygdomme behandles med antihistaminer, men refleksrødme er mindre effektiv. Ældre antihistaminer, som har en central beroligende effekt, adskiller sig kun lidt i deres virkning på kløe og vesikulært udslæt fra nyere ikke-sedative lægemidler. Primært histaminmedieret kløe forekommer ved akut og nogle kroniske urticaria, såvel som ved nogle former for fysisk urticaria, såsom mekanisk og pigmenteret urticaria, hos de fleste patienter med kolinerg urticaria. Kløe under sårheling, efter insektbid og kontakt med planter (f.eks. brændenælder) er forårsaget af mastceller eller histamin.

Ikke-sederende antihistaminer undertrykker fuldstændigt kløe hos 70% af patienter med kronisk urticaria, og de resterende patienter viser forbedring. Hos patienter med eksem viser de fleste velkontrollerede studier ingen respons på forskellige antihistaminer. Antihistaminer, som også påvirker frigivelsen af mediatorer fra mastceller og migrationen af eosinofiler, viser derimod en vis effektivitet ved atopisk dermatitis (cetirizin, loratadin). Generelt klassificeres antihistaminer som lav eller ineffektive i behandlingen af kløe ved eksemsygdomme. Lokale antihistaminer virker i begrænset omfang ved disse samme sygdomme og bør undgås hos børn på grund af potentielle systemiske bivirkninger (kontaktsensibilisering), når de påføres store områder.

Den svage effekt af antihistaminer ved mange inflammatoriske dermatoser står i kontrast til den hurtige kløerespons på glukokortikoider, hvorved andre inflammationsparametre undertrykkes sammen med kløesymptomer. I mangel af kontraindikationer anvendes kortikosteroider systemisk ved akutte sygdomme (akut urticaria, akut kontakteksem). Derimod er de kontraindiceret ved kroniske sygdomme, undtagen til kortvarig behandling af eksacerbationer.

Fotokemoterapi (PUVA) kan reducere kløe ved nogle mastcelle- og inflammatoriske sygdomme. Eksempler omfatter prurigo nodularis, paraneoplastisk kløe, urticaria pigmentosa og hypereosinofilt syndrom. Ved fotourticaria anvendes UV-terapi mere i den forstand at "hærde" huden eller inducere tolerance. Effekten af UV-terapi er kortvarig og varer kun lidt længere end behandlingsvarigheden, og PUVA i sig selv kan forårsage kløe hos nogle patienter.

Cyclosporin A er effektivt selv i små doser (5 mg/kg kropsvægt pr. dag) mod eksem, urticaria og atopisk dermatitis, og lindrer kløe, men det er heller ikke perfekt, da tilbagefald sker hurtigt efter seponering af lægemidlet. Derudover er det et potentielt nefrotoksisk stof.

Ved intrahepatisk kolestase med et fald i endogene galdesyrer i serum, især cholsyre, som følge af behandling med cholestyramin eller ursodeoxycholsyre, reduceres kronisk kløe sammen med alkalisk fosfatase signifikant. Ifølge de seneste data reagerer kolestatisk kløe godt på rifampicin hos voksne og børn, selvom dens høje grad af bivirkninger, mulige krydseffekter med andre lægemidler og de relativt høje behandlingsomkostninger bør tages i betragtning. Den relativt gode effekt af cholestyramin nævnes, hvis effekt kan forstærkes yderligere ved samtidig brug af UV-terapi. Morfinantagonister (naloxon, nalmefen) og plasmaferese er moderat nyttige. Kirurgiske foranstaltninger (dræning af galdevæske - stomi, levertransplantation hvis indikeret) forbedrer kløesymptomerne dramatisk.

Ved behandling af kløe er det, udover generelle modulerende foranstaltninger, vigtigt at reducere inflammation. Det er ligegyldigt, hvordan dette gøres: ved brug af eksterne glukokortikoider eller i meget alvorlige tilfælde ved systemisk cyclosporinbehandling. Det er vigtigt at reducere T-celle-infiltration med efterfølgende frigivelse af inflammatoriske mediatorer i epidermis. Xerose ved atopi er et andet aspekt af behandlingen og kræver brug af stoffer, der binder vand. Derfor er urinstof fundamentalt indiceret, såvel som tjære, som blødgør kløe og svækker hyperproliferationen af keratinocytter og lichenificering. Kløe i akut betændt hud og i den kroniske tilstand af atopisk dermatitis bør behandles forskelligt. Subakutte stadier kan behandles med UV-stråling, men nogle gange fører UVA-bestråling også til undertrykkelse af inflammation og kløe i det akutte stadie. Hvis der anvendes antihistaminer, anvendes det hovedsageligt om aftenen og kun beroligende midler.

Patienter med hudkløe anbefales at behandle ledsagende sygdomme. Der ordineres en diæt med udelukkelse af obligate og individuelle trofoallergener: æggehvide, kødbouillon, chokolade, krydderier, slik, alkohol; brugen af bordsalt, røgede og konserverede produkter er begrænset. Fermenteret mælk og planteprodukter er indiceret.

Som symptomatisk behandling kan anvendes beroligende midler (baldrian, motherwort, tranquilizers); antihistaminer (suprastin, fenkarol, diazolin, erolin, loratadin); desensibiliserende midler (hemodez, calciumpræparater, natriumthiosulfat); anæstetika (0,5% novocainopløsning, 1% trimecainopløsning); enterosorbenter (belosorb, aktivt kul, polysorb, polyphepan).

Lokal terapi. Topisk anvendelse omfatter pulvere, alkohol- og vandopløsninger, rystede suspensioner, pastaer og salver. Den kløestillende effekt afhænger af doseringsformen. Følgende midler i forskellige sammensætninger har en lokal kløestillende effekt: 0,5-2,0% mentol; 1-2% thymol; 1-2% anæstesi; 1-2% phenol (carbolsyre); alkoholer (1-2% resorcinol, 1-2% salicylsyre, kamfer; 30-70% ethyl); 1-2% citronsyreopløsninger; infusioner af kamille og successionsurt. Hvis der ikke er nogen effekt, kan de kløende områder smøres i kort tid med kortikosteroidsalver (locoid, elokom, advantan, flucinar, fluorocort).

Kløestillende virkning opnås ved hydrogensulfidbade; bade med afkog af egebark, egebark (50-100 g), klid (300-500 g pr. bad); havbadning; bade med fyrreekstrakt, havsalt, stivelse. Vandtemperatur 38°C, behandlingsvarighed 15-20 minutter, 10-20 bade pr. behandling.

Hypnose, elektrosøvn, akupunktur, laserpunktur, magnetisk terapi, UHF-terapi, biorytmerefleksterapi og hydrokortisonfonoforese vises.

Retinoider hos patienter med atopisk prædisposition kan fremkalde kløe i stedet for at reducere den. Ved lichen planus, lichen sclerosus og lichen atrophicus forsvinder kløen dog inden for få dage, selv ved lave doser (etretinat eller isotretenoin 10-20 mg dagligt). Hudmanifestationer reagerer derimod ikke nødvendigvis på lægemidlet. Det samme gælder for topisk behandling med 2% østrogen- eller testosteroncreme.

Ved behandling af udbredt perianal kløe bør årsagen til sygdommen først elimineres, og hygiejnen i analområdet normaliseres. Irriterende stoffer bør undgås i kosten: citrusfrugter og krydderier. Derefter anbefales injektioner af 5% phenol i mandelolie i det subkutane væv i den distale anus; i 90% af tilfældene giver denne metode helbredelse.

Hvis årsagen til kløen er ukendt, eller ovenstående behandlingsmuligheder er udtømte, kan kløelindrende foranstaltninger anvendes. Dette omfatter først og fremmest regelmæssig hudpleje med olieholdige udvortes midler, især i alderdommen. Hos patienter med akvagenisk kløe er dette den foretrukne behandling.

Kløeanfaldet kan reduceres betydeligt af patienterne selv gennem autogen træning. Patienter med kløe bør spørges, hvordan de normalt vasker sig. For hyppig vask med varmt vand og overdreven brug af sæbe fører til et fald i den naturlige fedtsmøring og tør hud, hvilket fremmer kløe. Varm, tør luft fra varmeapparater og varmen fra sengetøj er faktorer, der forværrer patientens tilstand. Patienter rapporterer ofte lindring af natlige kløeanfald efter et koldt brusebad. Det er også nødvendigt at anvende fedtsmøring på huden.

Kort sagt, kløe kontrolleres kun i begrænset omfang af moderne farmakologiske midler. Undtagelser er urtikariereaktioner, der reagerer godt på antihistaminer, og nyligt opdagede terapeutiske muligheder for behandling af kronisk kløe ved nyresvigt og leversygdom. Kløe ved kronisk eksem reagerer godt på kortikosteroider, men bivirkningerne er uacceptable ved langvarig behandling. Generelt er det at finde årsagen til kløe et vigtigt grundlag for vellykket målrettet behandling. Derudover kan kløe hos de fleste patienter i det mindste lindres ved dygtig brug af de nuværende terapeutiske metoder og midler.