Diagnose af bronchial astma

Undersøgelsen af funktionen af ekstern respiration hos patienter med bronchial astma er obligatorisk og giver os mulighed for at objektivere graden af bronchial obstruktion, dens reversibilitet og variabilitet (daglige og ugentlige udsving) samt effektiviteten af behandlingen.

[1], [2], [3],

Spirography

Spiografi - grafisk optagelse af lungernes volumen under vejrtrækning. Karakteristiske spirografiske tegn på brud på bronchial patency hos patienter med bronchial astma er følgende:

• fald i lungens tvungen vitalitet (FVC) og det tvungne ekspiratoriske volumen i første sekund (FEV1), hvor FEV er den mest følsomme indikator, der afspejler graden af bronchial obstruktion;
• Faldet i Tiffno-indekset (forholdet FEV1 / ZHEL) er som regel mindre end 75%. Med bronchial obstruktion er faldet i FEV mere udtalt end FVC1, så Tiffno-indekset reduceres altid.

Måling af disse feeders skal foretages 2-3 gange og for den sande værdi at tage den bedste værdi. Opnådde absolutte værdier sammenlignes med dem, der beregnes af specielle nomogrammer under hensyntagen til patientens vækst, køn, alder. Ud over de ovennævnte ændringer i spirogrammet, med forværring af bronchial astma, øges den resterende lungevolumen og funktionelle restkapacitet signifikant.

Med hyppige eksacerbationer af sygdommen og udvikling af emfysem, afsløres et fald i lunens vitalitetskapacitet (LEL).

Pneumotachografen

Pneumotachograf registrere i et to-koordinatsystem loop "flow-volumen" - strømningshastigheden af udåndingsluften i området 25-75% FVC, dvs. I midten af en udånding. Med denne metode beregnes pikovuno rumhastighed (PIC), maksimal volumetriske hastighed Ua på 25%, 50%, 75% FVC (MOS25, MOS50, M0S75) og gennemsnitlige volumetriske hastighed SOS25 75.

Ifølge pneumotachography (loop-volumen analyse) er det muligt at diagnosticere en overtrædelse af bronchial patency på niveauet af store, mellemstore eller små bronchi. For obstruktion fortrinsvis ved centrale luftveje, stort bronkier karakteriseret ved udtalt fald med tvungen ekspirationsvolumen hastighed ved begyndende del af den nedadgående gren af kurven 'stream / v "(i% PIC og MOS25 værdier på grund af reduceret mere signifikant end MOC50 og MOS75). Når perifer bronkieobstruktion observeret i bronkial astma, kendetegnet ved en konkav udånding q signifikant reduktion kurve xarakter i den maksimale rumhastighed på 50-75% FVC (MOS50, MOS75).

Bestemmelse indeks Tiffno FEV1 og pneumotachografen konstruktion kurve med "flow-volumen" udføres fordelagtigt før og efter anvendelsen af bronchodilatorer, og til at vurdere sværhedsgraden af sygdom og overvågning af bronkial astma (2 gange årligt).

Pikfluometriya

Pikfluometriya er en metode til måling af den maksimale (top) luftvolumenhastighed under tvungen udånding (peak expiratory flow) efter en fuldstændig inspiration.

Den maksimale ekspiratoriske strømningshastighed (PEF) er tæt korreleret med FEV1. Bærbare individuelle peak flowmålere er i øjeblikket designet og udbredt. Peakflowmetry udføres flere gange i løbet af dagen, før og efter at tage bronkodilatatorer. Obligatorisk er måling af PSV om morgenen (umiddelbart efter patientens opsving), så 10-12 timer senere (om aftenen). Peakflowmetry bør udføres af en læge under patientens optagelse, og også dagligt af patienten selv. Dette giver os mulighed for at sige om stabiliteten og sværhedsgraden af bronchial astma, for at identificere de faktorer, der forårsager sygdommens eksacerbation, effektiviteten af de terapeutiske foranstaltninger.

De normale værdier af PSV hos voksne kan bestemmes ved anvendelse af et nomogram.

For pålidelig bronchial astma er følgende ændringer i PSV karakteristiske:

• en stigning i PSV mere end 15% efter 15-20 minutter efter inhalation af kortvirkende beta2-stimulerende midler;
• daglige udsving PSV er 20% eller mere hos patienter, der modtager bronchodilatorer, og 10% eller mere hos patienter uden bronkodilatortræning;

Daglige udsving i PEF bestemmes af følgende formel:

Daglig variation af PSV i% (PSV dag i%) = PSV max - PSV min / PSV gennemsnit 100%

• fald i PSV med 15% eller mere efter træning eller efter udsættelse for andre udløsere.

Prøver ved brug af bronchodilatorer

Bronchodilationstest anvendes til at bestemme graden af reversibilitet af bronchial obstruktion. Definer FEV1, Tiffno-indekset, flowvolumenkurven (pneumotakografi) og topstrømmetoden før og efter brug af bronchodilatoren. Tilstanden for bronchial obstruktion bedømmes ud fra den absolutte stigning i FEV1 (ΔOPV1isx%) "

ΔOFV1iskh% = FEV1dilate (ml) -EФВ1ref (ml) / FEV1xxx (ml) x 100%

Noter: FEV1dilat (ml) - mængden af tvungen udløb i det første sekund efter anvendelse af bronchodilatorer; FEV1 ud (ml) - mængden af tvungen udånding i første sekund af den første, før brug af bronchodilatorer.

Røntgenundersøgelse af lungerne

Specifikke ændringer i røntgenundersøgelsen af lungerne registreres ikke. Under et angreb af bronchial astma såvel som med hyppige eksacerbationer, tegn på emfysem, øget gennemsigtighed i lungerne, vandret position af ribbenene, udvidelse af de mellemliggende rum, lav membranposition

Med infektiøs afhængig bronchial astma kan en røntgenundersøgelse afsløre tegn, der er karakteristiske for kronisk bronkitis (se det relevante kapitel), pneumosklerose.

Elektrokardiografisk undersøgelse

Under angrebet af astma viser tegn på øget belastning på myocardiet af det højre atrium: høje spidse tænder P i ledningerne II, III, aVF, V "V" kan rotere hjertet omkring længdeaksen i urets retning (højre ventrikel fremad), som manifesterer forekomsten af dybe buler S i thoracale ledninger, herunder i venstre side. Efter at have stoppet angrebet forsvinder de angivne EKG-ændringer. Ved svær astma, hyppige eksacerbationer efterhånden dannet sin kronisk pulmonal hjerte, som manifesterer EKG tegn på højre atrium og højre ventrikel hypertrofi.

[4], [5], [6], [7], [8]

Vurdering af gassammensætningen af arterielt blod

Bestemmelse af gassammensætningen af arteriel blod tillader mere objektiv vurdering af sværhedsgraden af sygdommens eksacerbation og er også nødvendig for astmatisk status. Udtalet bronchial obstruktion (FEV1 - 30-40% af det, PSV <100 l / min) ledsages af hypercapnia, med mindre udtalt obstruktion bestemt ved hypoxæmi og hypokapnia.

Under svær eksacerbation af bronchial astma observeres arteriel hypoxæmi på grund af ventilation-perfusionsforstyrrelser.

Det anbefales at anvende metoden for pulsokximetri, som gør det muligt at bestemme mætningen af arterielt blod med oxygen og at drage en konklusion om effektiviteten af administrationen af bronchodilaterende midler.

[9], [10], [11], [12]

Bronkoskopi

Bronkoskopi er ikke en rutinemæssig metode til forskning i bronchial astma. Det anvendes kun, hvis differentialdiagnose er nødvendig, normalt med neoplasmer i broncho-lungesystemet.

[13], [14], [15], [16], [17]

Vurdering af den allergiske status

Kvalifikation allergisk status udføres for at diagnosticere atopiske (allergisk) astma former og detektere den såkaldte kausale allergen (allergena- "ophavsmand") forårsager udvikling og forværring af astma.

Allergisk diagnose udføres kun i fasen af remission af bronchial astma, der sættes forskellige allergener. De hyppigst anvendte hudtest (applikation, scarification og intradermale metoder til brug af allergener). Størrelsen og karakteren af det udviklende ødem eller inflammatorisk reaktion vurderes. Indførelsen af "allergen-skyldige" ledsages af det mest udtalte ødem, hyperæmi, kløe. Den mest følsomme, men mindre specifikke sammenbrud er den intradermale administration af allergenet. Disse tests har ikke uafhængig diagnostisk værdi, men under hensyntagen til dataene i den allergologiske historie og kliniske data har stor hjælp til diagnosticering af bronchial astma.

Med allergisk form for bronchial astma er provokerende tests baseret på reproduktion af allergiske reaktioner ved at introducere et allergen i chokorganet også positive. Anvendelig inhalation belastningstest, essensen af som er, at patienten inhalerer gennem inhalatoren første kontrol ligegyldig opløsning og i fravær af reaktion på det - allergen opløsninger i successivt stigende koncentrationer (startende fra det laveste punkt til det, der giver en signifikant reaktion i form af dyspnø) . Før og efter hver inhalation af allergenet registreres et spirogram, bestemt af FEV1 og Tiffno-indekset. Den provokerende test anses for positiv med et fald i FEV1 og Tiffno-indekset med mere end 20% sammenlignet med basisværdierne. En provokerende inhalationstest kan kun udføres i remissionsfasen i et hospitalsmiljø. Den udviklede bronkospasme skal straks standses af bronkodilatatorer.

[18], [19], [20], [21], [22]

Laboratoriediagnostik af bronchial astma

Data fra laboratorieundersøgelser er af stor betydning for at bekræfte diagnosen af bronchial astma (primært allergisk form), hvor alvorlig og effektiv behandling vurderes. Det mest karakteristiske er følgende ændringer i laboratorieindikatorer:

• Den generelle analyse af blod-eosinofili, moderat stigning i ESR i perioden med eksacerbation af bronchial astma;
• Samlet sputum - mange eosinofiler bestemmes Charcot-Leyden krystaller (skinnende gennemsigtige krystaller med form som rhomber eller oktaeder, dannet ved ødelæggelsen af eosinofiler); Kurshman spiraler (forme af transparent slim i form af spiraler, er forme af små spastisk reducerede bronchi); Hos patienter med infektiøs afhængig bronchial astma med en udpræget aktivitet af den inflammatoriske proces findes neutrale leukocytter i stort antal. Hos nogle patienter under angrebet af bronchial astma afsløres "Creole kalve" - afrundede formationer, der består af epitelceller;
• Biokemisk blodanalyse - det er muligt at forøge niveauet af alfa2 og gamma globuliner, sialinsyrer, seromucoid, fibrin, haptoglobulin (især i infektiøs afhængig bronchial astma);
• Immunologiske undersøgelser omfatter en stigning i mængden af immunglobuliner i blodet, et fald i antallet og aktiviteten af T-suppressorer (mere typisk for atonisk astma). Ved hjælp af en radioimmunosorbent test i atopisk bronchial astma bestemmes en stigning i mængden af IgE. Anvendelsen af denne test er særlig vigtig, når det ikke er muligt at foretage allergisk testning (hud- og provokerende prøver).

Klinisk diagnose af astma

Diagnose af bronchial astma er lettere ved hjælp af følgende diagnostiske kriterier:

• angreb af kvælning med vanskeligheder udånding, ledsaget af tørrehvaler over hele overfladen af lungerne, som kan høres lige fra en afstand (fjerne tørrehvaler);
• ækvivalenter af et typisk angreb af bronchial astma: paroxysmal hoste om natten, forstyrrende søvn; resurgent hvæsen; åndedrætsbesvær eller føler sig tæt i brystet; udseende af hoste, hvæsen eller hvæsen på et bestemt tidspunkt af året, i kontakt med visse stoffer (dyr, tobaksrøg, parfumeprodukter, udstødningsgasser osv.) eller efter fysisk anstrengelse;
• identificere typen af obstruktiv respirationssvigt i studiet af respiratoriske funktionsparametre (FEV1 tilbagegang Tiffno indeks, peak flow, maksimal volumetrisk udånding hastighed på niveau med 50-75% FVC - MOS50, MOS75 når man analyserer den "flow-volumen" loop;
• daglig variabilitet af maksimal ekspiratorisk strømningshastighed (20% eller mere hos patienter, der modtager bronchodilatorer, 10% eller mere uden bronchodilatorer);
• forsvinden eller signifikant vejrtrækning og en stigning i FEV1 med 20% eller mere efter anvendelse af bronchodilatorer;
• Tilstedeværelsen af en biologisk markør for bronchial astma - et højt niveau af nitrogenoxid (NO) i udåndingsluften.

Diagnose af kliniske og patogenetiske varianter af bronchial astma ifølge GB Fedoseev (1996) er præsenteret nedenfor.

[23], [24], [25], [26], [27]

Diagnostiske kriterier for atopisk bronchial astma

1. Allergisk anamnese. Genetisk disposition: identifikation af den nærmeste pårørende har astma eller andre allergiske sygdomme. Allergisk forfatning: udvikling af en patient i forskellige perioder af livet for andre (andre end astma), allergiske sygdomme - exudativ diatese i barndommen allergisk rhinitis, urticaria, angioødem, neurodermatitis. Pollen allergi: forholdet mellem forværring af astma med græspollensæsonen, buske, træer, udseendet af anfald af åndenød i skoven felt. Støv allergier: husstøv (allergener ned, fjer, dyrehår, human epidermis, mide Dermatophagoides); forringelse af vejrtrækningen under rengøring af lejlighed, arbejde med bøger, papirer; forbedring af trivsel på arbejdspladsen eller ændring af situationen. (. Jordbær, honning, krabber, chokolade, kartoffel, mælk, æg, fisk, citrusfrugter, etc.) Fødevareallergi er forbundet med visse fødevarer er ofte ledsaget af akut tilbagevendende nældefeber, migræne, forstoppelse; en historie af astmaanfald forbindelse med indtagelse af disse produkter skriftligt. Lægemiddelallergi: intolerance over for visse lægemidler (penicillin og andre antibiotika, sulfonamider, novocain, vitaminer, iodpræparater, vacciner, sera, etc.), manifesteret anfald af åndenød, hududslæt, anafylaktisk shock tider. Erhvervsmæssig allergi: fremkomsten af astmatiker angreb på arbejdspladsen ved kontakt med et allergen professionel, hjem forbedring væsen, i en udgivelse.
2. Primært ung alder (75-80% af patienter under 30 år).
3. Positive hudprøver med visse allergener.
4. Positive provokerende tests (nasal, konjunktiv, indånding) på visse allergener (udført i henhold til strenge indikationer).
5. Identifikation af et bestemt fødevar allergen ved at holde en dagbog, idet man observerer en eliminerende kost efterfulgt af provokation.
6. Laboratoriekriterier: forhøjede blodniveauer af IgE; øget indhold i blodet og sputum af eosinofiler; Shelleys basofile test (undersøgelse af morfologiske ændringer i basofiler som følge af interaktion mellem patientens blodserum og et specifikt allergen); positiv reaktion på ændring af neutrofile af en patient med et allergen Forøgelse af glycogenolyse i lymfocytter under indflydelse af adrenalin i nærvær af et allergen; øge viskos viskositet under påvirkning af et allergen; afslørende egenskaber af erythrocytter (mere end 11% af mikrocytomer, en stigning i antallet af hæmmede erytrocytter i den hypotoniske opløsning med obzidanom).

[28], [29], [30], [31]

Diagnostiske kriterier for infektiøs afhængig bronchial astma

1. Klinisk undersøgelse: klager, anamnese, objektiv data, der indikerer forholdet af astma med overførslen af en luftvejsinfektion, akut bronkitis, influenza, lungebetændelse, forværring af kronisk bronkitis eller kronisk lungebetændelse.
2. Generel blodprøve: leukocytose, øget ESR.
3. Biokemisk analyse af blod: udseende af PSA, en stigning i sialinsyrer, alfa2 og gamma globuliner, seromucoid, haptoglobin, sialinsyrernes aktivitet.
4. Generel sputumanalyse: mucopurulent i smeden domineres af neutrofile leukocytter, påvisning af patogene bakterier i diagnostisk titer.
5. Røntgen-ray fremspring 3, ifølge indikationer bronchografi, tomografi, røntgen paranasale sinuser: identifikation infiltrative skygger lungebetændelse, tegn på lokal eller diffus fibrose, mørkfarvning af bihulerne.
6. Fiberoptisk bronkoskopi med bronkial undersøgelse indhold: attributes mucositis tyk mucopurulent hemmelige overvægt i bronchieudskylninger neshrofilnyh leukocytter, påvisningen af patogene bakterier pneumokokker, Staphylococcus og andre med deres kvantitative beregning og bestemmelse af følsomhed over for antibiotika ..
7. Bestemmelse af bakteriel sensibilisering (intradermale test med bakterielle allergener, cellulære diagnostiske metoder, provokerende tests): positive prøver med passende bakterielle allergener (lokale og generelle reaktioner).
8. Mykologisk undersøgelse af sputum: såning fra sputum, urin, afføring, svampe og gær af slægten Candida.
9. Virologisk forskning: Påvisning af virale antigener i næseslimhindeepitelet ved hjælp af metoden for immunofluorescens, serodiagnose, høje titere af antibakterielle og antivirale antistoffer i blodet.
10. . Konsultation af otorhinolaryngologist, tandlæge: Påvisning af infektionsfokus i øvre luftveje, nasopharynx og mundhule.

[32], [33], [34]

Diagnostiske kriterier for glucocorticoid insufficiens

1. Klinisk observation og identifikation af glucocorticoidinsufficiens: manglende effekt af langtidsbehandling med glukokortikoider, corticodependent, forekomst af hudpigmentering tendens til arteriel hypotension, forringelse (undertiden udvikle astmatisk tilstand) til annullering eller reduktion af dosis af prednisolon.
2. Reduktion af blod cortisol, 11-ACS, reducerer urinudskillelse af 17-ACS utilstrækkelig stigning urinudskillelsen af 17-ACS efter indgivelse af ACTH, reduktion af glucocorticoidreceptor på lymfocytter.

[35], [36], [37]

Diagnostiske kriterier for den ulovlige variant af bronchial astma

1. Forværring af patientens tilstand før eller under menstruationscyklusen på grund af graviditet og i overgangsalderen.
2. Cytologisk undersøgelse af vaginal smear: tegn på et fald i indholdet af progesteron (ringere grad af cyklusens anden fase eller anovulering).
3. Måling af basal (rektal) temperatur: fald i anden fase af menstruationscyklussen.
4. Radioimmunologisk bestemmelse af østrogener og progesteron i blodplasmaet: En forøgelse af indholdet af østrogener i anden fase af menstruationscyklussen, en overtrædelse af forholdet mellem østrogener / progesteron.

Diagnostiske kriterier for den autoimmune form af bronchial astma

1. Alvorligt, kontinuerligt tilbagevendende forløb af sygdommen (med udelukkelse af andre årsager til sygdommens sværhedsgrad).
2. Positiv intradermal test med autolymphocytter.
3. Høje niveauer af sur phosphatase i blodet.
4. Positiv RBTL med phytohemagglutinin.
5. Reduktion i blodniveauet af komplement og identifikation af cirkulerende immunkomplekser, anti-pulmonale antistoffer.
6. Tilstedeværelsen af alvorlige, ofte invaliderende komplikationer af glucocorticoid terapi.

[38], [39], [40], [41]

Diagnostiske kriterier for adrenerg ubalance

1. Klinisk observation - at identificere de faktorer, der bidrager til dannelsen af den adrenerge ubalance: overdreven brug af sympatomimetiske midler, virusinfektion, hypoxæmi, acidose, endogen gaperkateholaminemiya grund af en stressende situation, omdannelsen af bronkial astmaanfald hos astmatiske status.
2. Den paradoksale effekt af sympatomimetika er en stigning i bronchospasmen i deres anvendelse.
3. Laboratorie- og instrumentdiagnostik:
   • funktionel undersøgelse af bronchial patency før og efter indånding af selektive beta2-adrenomimetika: ingen stigning eller nedsættelse af FVC, ekspiratorisk strøm efter indånding af sympatomimetiske;
   • fald i graden af hyperglykæmisk respons på adrenalin, fremkomsten af paradoksale reaktioner (fald i glukose som reaktion på indførelsen af adrenalin);
   • Eosinopenisk test med adrenalin: nedsat eosinopenisk respons på adrenalin (det absolutte antal eosinofiler pr. 1 mm ³ blod reduceres som reaktion på adrenalin administration med mindre end 50%);
   • glykogenolyse af lymfocytter: fald i graden af glycogenolyse i lymfocytter efter inkubation med adrenalin.

[42], [43]

Diagnostiske kriterier for den neuropsykiatriske variant af bronchial astma

1. Påvisning af neuropsykiske lidelser i premorbidperioden i løbet af sygdomsudviklingen ifølge anamnese - individets psykologiske egenskaber; tilstedeværelse i anamnesen af mentale og craniocerebrale skader, konfliktsituationer i familien, på arbejdspladsen, lidelser i den seksuelle sfære, iatrogene virkninger, diencephalic lidelser.
2. Afklaring af de neuropsykologiske patogenetiske mekanismer (produceret af en psykoterapeut) bestemmes af en hysterisk, neurasthenoid, psykohasthenoidlignende mekanisme, der bidrager til udbrud af astmaanfald.

[44], [45], [46], [47], [48],

Diagnostiske kriterier for den vagotoniske (kolinerge) variant af bronchial astma

1. Forstyrrelse af bronchial patency hovedsagelig på niveau af store og mellemstore bronkier.
2. Bronhoreya.
3. Høj effektivitet af inhalations antikolinergika.
4. Systemiske manifestationer af vagotonia er en hyppig kombination med duodenalt sår, hæmodynamiske lidelser (bradykardi, hypotension), marmorering af huden, svedning af palmerne.
5. Laboratorieegenskaber: Høje blodniveauer af acetylcholin, et signifikant fald i serumcholinesteraseaktivitet, en forøgelse af indholdet af cyklisk guanosinmonophosphat i blodet og urinen.
6. Påvisning af overvejelsen af det parasympatiske nervesystems tone ved metoden med variationspulsometri.

[49],

Diagnostiske kriterier for primært ændret bronkialreaktivitet

1. Kliniske observationer - fremkomsten af anfald af åndenød efter motion, indånding af kold eller varm luft, ændring af vejret, fra skarpe lugte, tobaksrøg, i mangel af beviser ledende rolle andre patogenetiske mekanismer, der danner den ændrede reaktivitet.
2. Fald i bronkial patency, ifølge spirografi og peak flowmetry, kolde luftprøver, acetylcholin, PgF2a, obzidan.
3. Positiv acetylcholintest. Umiddelbart inden testen fremstilles opløsninger af acetylcholin i koncentrationer på 0,001%; 0,01%; 0,1%; 0,5% og 1%, og bestem FEV1 og Tiffno-indekset. Derefter inhalerer patienten aerosol acetylcholin med højest fortynding (0,001%) i 3 minutter (hvis patienten begynder at hoste tidligere 3 minutter - inhalationen er stoppet tidligere).

Efter 15 minutter vurderer patientens tilstand, producerer auskultation af lungerne og bestemmer FEV1 og Tiffno-indekset. Hvis kliniske og instrumentelle fund af bronkial obstruktion ikke påvises, gentages undersøgelsen med følgende opdræt. Testen anses for positiv, hvis Tiffno-indekset falder med 20% eller mere. Selv reaktionen på en 1% opløsning betragtes som positiv. En positiv acetylcholintest er pathognomonic for alle former for bronchial astma.

I nogle tilfælde anvendes en inhalationshistaminprøve til at bestemme hyperreaktiviteten af bronchi. I dette tilfælde indikerer koncentrationen af histamin <8 mg / ml, hvilket fører til et fald i FEV1 <20%, tilstedeværelsen af bronchial hyperreaktivitet.

[50]

Diagnostiske kriterier for "aspirin" astma

Klar forbindelse astmatisk angreb med aspirin eller andre ikke-steroide antiinflammatoriske lægemidler, samt proprietær af formuleringer indeholdende acetylsalicylsyre (Teofedrin, Citramonum, askofen et al.), Produkter, der indeholder salicylater og gul mad farvestof tartrazin og eventuelle gule tabletter (de indeholder tartrazin).

Analyse af egenskaberne ved et angreb af "aspirin" astma. Kvælning forekommer inden for en time efter indtagelse af aspirin og ledsaget af rigelige sekretion af slim fra næse, rindende øjne, rødme af den øvre halvdel af kroppen. Under angrebet, kan kvælning opleve kvalme, opkastning, savlen, smerter i epigastriet, lavere blodtryk (undertiden til meget lave tal). Over tid, den astma får unikke funktioner: forsvinder sæsonbetonede astmasymptomer gider patienten hele tiden, er interictal periode ledsaget af en følelse af "indelukkethed" i brystet, bronkodilatation terapi er mindre effektivt end før, efterhånden astma tager et progressivt forløb.

Tilstedeværelsen af en astmatisk triade, som omfatter:

1. "Aspirin" astma (normalt med et alvorligt progressivt kursus);
2. intolerance over for aspirin og andre ikke-steroide antiinflammatoriske lægemidler (hovedpine, pres i templerne, øget rhinorré, nysen, lacrimation, injektionssclera);
3. rhinosinusitis og tilbagevendende polypose i næsen (radiografi af paranasale bihule afslører rhinosinusopage).

Positiv diagnostisk test AG Chuchalina - bestemmelse af blodindholdet i forskellige grupper af prostaglandiner mod baggrunden for at tage en provokerende dosis indomethacin. Samtidig patienter "aspirin" astma og astmatisk triade indhold af PgR stiger midt faldende PGE, mens andre former for astma reducerede niveauer af prostaglandiner i begge grupper.

Positiv provokerende test med acetylsalicylsyre. Testen påbegyndes efter en negativ reaktion på "aspirin-placebo" (0,64 g hvid ler). Derefter tager patienten acetylsalicylsyre i følgende doser:

1. Dag - 10 mg; 2. Dag - 20 mg; 3. Dag - 40 mg; Dag 4 - 80 mg; Dag 5 - 160 mg; Dag 6 - 320 mg; Den 7. Dag - 640 mg. Efter 30, 60 og 120 minutter efter at have taget acetylsalicylsyre analyseres patientens objektive følelser, auskultationen af lungerne og FEV1.

En provokerende test anses for positiv, når følgende symptomer fremkommer:

• følelse af kvælning;
• obstruktion af nasal vejrtrækning;
• næseflåd;
• rindende øjne;
• fald i FEV1 med 15% eller mere fra basislinjen.

Dahlen og Zetteistorm (1990) foreslog en inhalations provokationstest med lysin-acetylsalicylsyre til diagnose af aspirin astma. I dette tilfælde øges dosen af lægemidlet hvert 30. Minut, hele prøven varer flere timer.

[51],

Diagnostiske kriterier for astma fysisk indsats

Astma fysisk indsats (postnagruzochny bronchospasme) findes sjældent isoleret, men hovedsagelig på baggrund af andre patogenetiske varianter af bronchial astma. Astma fysisk indsats observeres oftere hos børn end hos voksne. De vigtigste diagnostiske kriterier for astma fysisk indsats er:

• specificerer en historie af en klar forbindelse angreb kvælning med fysisk aktivitet, i modsætning til det traditionelle astma eller obstruktiv bronkitis astmaanfald forekommer ikke under træning, og i løbet af de næste 10 minutter efter dens lukning ( "post-øvelse bronkospasme");
• hyppigere forbindelse af astmaangreb med visse typer fysiske øvelser - løb, fodbold, basketball; mindre farlig løftning af vægte, godt tolereret svømning;
• positiv provokerende test med fysisk aktivitet.

Prøven udføres i fravær af kontraindikationer - hjertesvigt, iskæmisk hjertesygdom, hypertension (over 150/90 mmHg), hjertearytmier og ledningsforstyrrelser lidelser af cerebral cirkulation, venøse thrombophlebitis underlår, stærkt myopati. Inden for 12 timer før undersøgelsen bør patienten ikke tage bronkodilatatorer og intala (eller fliser). Indikatorer for bronchial patency måles før og efter afslutningen af testen.

Under prøven med fysisk aktivitet er det nødvendigt at opfylde følgende krav til dets standardisering:

• Intensiteten af øvelsen skal være sådan, at den øger hjertefrekvensen til 85% af den maksimale hjertefrekvens, beregnet ved formlen: HRMSax = 209 - 0,74 x alder i år;
• lastens varighed er -10 minutter;
• fysisk belastning udføres ved brug af veloergometri eller tredemølle (løbebånd), form af belastningen stiger trinvist;
• indikatorer for bronchial patency bestemmes før og efter 5, 30, 60 minutter efter dets opsigelse.

Den mest informative til diagnosticering af astma fysisk indsats er at bestemme indikatorerne for "flow-volumen" kurven. En mild grad af astma fysisk indsats er karakteriseret ved en forringelse af flowvolumenskurven med 15-30%, en alvorlig grad med 40% eller mere.

Hvis det ikke er muligt at foretage en streng standardisering af testen, kan en enklere test udføres, som anbefales af VI Pytsky og medarbejdere. (1999). Det udføres som følger. Den indledende pulsfrekvens og ekspiratoriske effekt registreres ved anvendelse af pneumotakometri eller spirografi. Derefter gives den fysiske belastning - fri løb eller knebet, indtil pulsfrekvensen når 140-150 / min. Umiddelbart efter afslutningen af øvelsen og efter 5, 10, 15 og 20 minutter udføres en fysisk undersøgelse igen, og effekten (hastigheden) af udånding bestemmes. Hvis udåndingseffekten reduceres med 20% eller mere, betragtes testen som positiv, dvs. Indikerer en astma af fysisk indsats.

[52],

Differential diagnose af bronchial astma

[53], [54], [55],

Kronisk obstruktiv bronkitis

Oftest skal bronchial astma differentieres fra kronisk obstruktiv bronkitis. Nødvendig hjælp i denne henseende kan fremgå af listen over diagnostiske referencetegn på kronisk bronkitis ifølge Vermeire (citeret af A. L. Rusakov, 1999):

• den faktiske bronchiale obstruktion er et fald i FEV1 <84% og / eller et fald i Tiffno-indekset <88% af de forventede værdier;
• irreversibilitet / delvis reversibilitet af bronchial obstruktion, variabilitet (spontan variabilitet) af FEV1 værdier i løbet af dagen <12%;
• Stabil bekræftet bronkial obstruktion - mindst 3 gange under en årlig observation
• alder er som regel mere end 50 år;
• ofte detekterede funktionelle eller radiografiske tegn på lungeemfysem;
• rygning eller eksponering for industrielle aerosolutions
• sygdomsprogression, hvilket er manifesteret i stigende dyspnø og et konstant fald i FEV1 (årligt fald med mere end 50 ml).

[56], [57], [58], [59], [60], [61], [62]

Tracheobronchialnia dyskinesia

Syndrom tracheobronchiale dyskinesi - det eksspiratorisk sammenbrud af luftrøret og store bronkier grund prolaps strakt og tyndere membranøse vægge, delvist eller fuldstændigt overlapper hulrummet i luftrøret og store bronkier udåndingsfase eller hoste. Funktioner af det kliniske billede af trakeobronchial dyskinesi - en hoste, der er tilbøjelig til udseende og udåndende dyspnø. Hosteangreb er forårsaget af fysisk aktivitet, latter, nysen, akut respiratorisk virusinfektion, undertiden abrupt overgang fra vandret position til lodret. Hoste har en bitonal karakter, nogle gange en rattlende, nasal nuance. Hosteangreb forårsager kortvarig svimmelhed, mørkdannelse i øjnene, kortvarigt bevidstløshed. Under en hoste er der en udpræget dyspnø af udåndingstypen, ned til kvælning.

Sygdomme, der forårsager obturation og kompression af bronkierne og luftrøret

Væsentlige vejrtrækninger, især udånding, kan forekomme ved kompression (kompression) af luftrøret og store bronchi med godartede og ondartede tumorer, kraftigt forstørrede lymfeknuder, aorta-aneurisme. Tumorer kan forårsage obturation af bronchus med vækst i lumen af bronchus.

Differentialdiagnosen af astma skal bemærkes, at når de ovennævnte situationer auskultatoriske symptomer (fløjte tørre rallen skarpt langstrakt udånding) observeret i den ene hånd, og ikke over hele overfladen af lungerne som ved astma. Det er også nødvendigt at analysere de kliniske symptomer på sygdommene forårsager okklusion eller kompression af trachea og bronkierne (bronkier cancer, Hodgkins sygdom, lymfocytisk leukæmi, tumorer i mediastinum, aortaaneurisme). Den mediastinale tumor er karakteriseret ved syndromet af den overlegne vena cava (cyanose og hævelse af nakke og ansigt, hævelse af livmoderhalsen). For at afklare diagnosebroskopi, røntgen-tomografi af mediastinum, udføres computertomografi af lungerne.

[63],

Carcinoid

Carcinoid - tumor Apud-system bestående af celler, der producerer serotonin, bradykinin, histamin, prostaglandiner. Typisk er tumoren lokaliseret i mave-tarmkanalen, i 7% af tilfældene - i bronkierne. Lokalisering i bronkial carcinoid vises klinik bronkospasme. I modsætning til astma, den carcinoidt syndrom observeres sammen med bronkospasme ansigt skylning med udtalt erytem, telangiectasia, venøst voldsom diarré, endokardial fibrose højre hjerte til dannelse af en trikuspidalklap insufficiens (diagnosticeret ved ekkokardiografi), urinudskillelse af store mængder af 5- hydroxyindoleddikesyre - et produkt af seratonins metabolisme.

[64], [65], [66], [67]

Hjertes astma

Hjerte astma er en manifestation af svær venstre ventrikulær svigt.

[68], [69], [70]

Tromboembolisme i lungearterien

Når lungeemboli (PE) pludselig dukke op følelse af åndenød og dyspnø, auskultation bestemt tør hvæsen, der forårsager skelne PE og astma.

Overtrædelser af den nervøse regulering af åndedræt

Hos patienter, der lider af neurose, har hysteri, især hos kvinder, ofte angreb af dyspnø, hvilket gør det differentieret med bronchial astma. Patienter, der lider af neurogene vejrtrækningsforstyrrelser, associerer som regel en følelse af mangel på luft og åndenød med en akut psyko-motionel stressende situation, er ofte meget neurotiske. Det vigtigste diagnostiske tegn, der adskiller neurotisk eller hysterisk astma fra bronchial astma, er fraværet af hvæsen i auskultation af lungerne.

Fremmedlegeme af luftrøret eller bronkier

Når du kommer ind i luftrøret eller bronkier fremmedlegeme, er der et angreb af kvælning, som kan lignes på et angreb af bronchial astma. I nærvær af et fremmedlegeme forekommer der imidlertid en stærk hoste, cyanose i luftvejene; På samme tid høres ikke hvæsen i auskultation af lungerne. I formuleringen af den korrekte diagnose er anamnestiske data og bronkoskopi nyttige.

[71], [72], [73], [74], [75]

Syndrom af bronchial obstruktion i parasitære invasioner

Bronchial obstruktion kan ledsages af invasion af ascarider, hookworms, schistosomer, filarias og andre parasitter. De karakteristiske tegn i det bronkobstruktive syndrom af parasitisk ætiologi er udtalt eosinofili af blod og sputum, lungeinfiltrater, påvisning af helminth æg under coprologisk undersøgelse. Det er også nødvendigt at tage hensyn til de relevante kliniske symptomer på parasitisk invasion og ganske ofte forsvinden af det bronkiale obstruktionssyndrom efter vellykket dehelminthisering.

Reflux-induceret bronchial astma

Reflux-induceret bronchial astma er angreb af kvælning forårsaget af aspiration af maveindhold på grund af gastroøsofageal reflux. Anfaldet af asfyxi associeret med aspiration af maveindhold blev først beskrevet af Oder i 1892.

Forekomsten af gastroøsofageal reflukssygdom (GERD) i den amerikanske befolkning, og i nogle europæiske lande er 20-40%, og blandt patienter med astma, dette tal når op på 70-80% (Stanley, 1989). De vigtigste faktorer i patogenesen af GERD mindskes tone af den nedre esophageal sphincter, stigende intragastrisk tryk dæmpning esophageal motilitet, bremse esophageal clearance.

Patogenesen af bronchial astma opstået fra baggrunden for GERD er forbundet med følgende faktorer (Goodall, 1981):

• udvikling af bronchospasme som følge af støbning (mikroaspiration) af maveindhold i lumen af bronchialtræet;
• stimulering af vagale receptorer i den øvre del af spiserøret og induktion af bronchokonstriktion refleks.

Kliniske egenskaber ved bronchial astma som følge af GERD er:

• forekomst af kvælningsangreb hovedsageligt om natten
• Tilstedeværelse af samtidige kliniske manifestationer af GERD: halsbrand, hævning, opkastning, smerte i epigastrium eller bag brystbenet, mens føde forbydes gennem spiserøret;
• udseende eller intensivering af kvælningsangreb som symptomer på GERD under indflydelse af rigelig mad, vandret stilling efter at have spist, tage medicin, der beskadiger slimhinden i maven og spiserøret, fysisk aktivitet, flatulens mv.
• forekomst af symptomer på bronchial astma over andre manifestationer af GERD.

Nighttime bronchial astma

Nat bronchial astma er forekomsten af astmaanfald hos patienter med bronchial astma om natten eller tidligt om morgenen.

Ifølge Turner-Warwick (1987) lider en tredjedel af patienterne med bronchial astma af nattangreb af kvælning.

De vigtigste patogenetiske faktorer af nattlig bronchial astma er:

• styrkelse af bronkial astma patient kontakt med aggressive allergener for ham nat (høj spore koncentration af svampe i luften i de varme sommernætter, kontakt med strøelse bestående allergener - dunpuder, mider - Dermatophagoideses i madrasser, tæpper, etc.);
• den maksimale syntese af IgE-antistoffer (reaktans) i perioden fra 5 til 6 am;
• indflydelsen af gastroøsofageal reflux natten
• indflydelsen af den vandrette position (i vandret stilling og under søvnforhøjelse, den mucociliære clearance forværres, stigningen i vagusnerven øges og dermed dens bronchokonstrictor effekt);
• forekomsten af cirkadiske rytmer af ændringer i bronchial patency (maksimal bronkial patency observeres fra 13 til 17 timer, minimum - fra 3 til 5 am;
• daglige udsving i barometertryk, relativ luftfugtighed og lufttemperatur. Respiratoriske måder hos patienter med bronchial astma er overfølsomme for et fald i omgivelsestemperaturen om natten;
• cirkadisk rytme af kortisolsekretion med et fald i niveauet i blodet om natten;
• fald i blodkoncentrationer af catecholaminer, cAMP og beta 2-adrenoreceptor aktivitet natten og tidligt om morgenen
• Tilstedeværelsen af syndromet af nattesøvnapnø, især obstruktiv form, fremmer udviklingen af udbrud af natlig bronchial astma.

Undersøgelsesprogram

1. Den generelle analyse af et blod, urin, en afføring (herunder på æg af helminths).
2. Biokemisk blodprøve: bestemmelse af indholdet af total protein, proteinfraktioner, seromukov, haptoglobin, fibrin, C-reaktivt protein.
3. Immunologisk analyse af blod: indholdet af B- og T-lymfocytter, subpopulationer af T-lymfocytter, immunoglobuliner, cirkulerende immunkomplekser, komplement, bestemmelse af den funktionelle aktivitet af T-lymfocytter.
4. Sputumanalyse: cellulær sammensætning, Charcot-Leiden-krystaller, Kurshman-spiraler, atypiske celler, Koch-baciller.
5. Røntgen af lungerne (ifølge indikationerne - radiografi af paranasale bihuler).
6. Spirografi, bestemmelse af indikatorer for volumenstrømskurven (pneumotachography), peak flowmetri.
7. Konsultationer af en allergiker, otorhinolaryngologist, tandlæge.
8. FGDS (i eftergivelsesfasen ifølge indikationer - i nærværelse af en klinik, der tillader at mistanke om gastroøsofageal reflukssygdom).
9. EKG.
10. Indstillingen i en forsøgsperiode med prøver med allergener og ifølge indikationer - provokerende prøver og undersøgelser.

Formulering af diagnosen

Ved formulering af diagnosen af bronchial astma anbefales det at overveje følgende bestemmelser:

• kaldet form for astma ifølge ICD-X (allergiske, ikke-allergisk, blandet, uspecificeret oprindelse). Det skal bemærkes, at klassificeringen af astma Professor G. B. Fedoseyeva også kan anvendes i udformningen af astma diagnosticering, hvilket skyldes, klassificerer klinisk-patogenetiske udførelsesformer og faktisk klart definerer, hvad former for bronkial astma bør tilskrives ikke-allergisk astma;
• At specificere for hvilket allergen der er en sensibilisering ved en allergisk form af en bronchial astma;
• reflektere sværhedsgraden og fasen af bronchial astma (eksacerbation, remission);
• indikerer samtidige sygdomme og komplikationer af bronchial astma.

Eksempler på formuleringen af diagnosen astma

1. Bronchial astma, allergisk form (sensibilisering til husstøv), mild episodisk kursus, DN0, remission fase. Allergisk rhinitis.
2. Bronchial astma, ikke-allergisk form (infektionsafhængig), svær kurs, eksacerbationsfase. Kronisk purulent-katarrhal obstruktiv bronkitis. Lungernes empfysem. DNIIst

Af disse eksempler er det klart, at det for kliniske og praktiske formål er hensigtsmæssigt at anvende klassificeringen af G. B. Fedoseyev til statistisk rapportering, ICD-X klassifikationen.

[76], [77],