CPAP - spontan vejrtrækning med kontinuerligt positivt luftvejstryk

I øjeblikket findes der forskellige apparater og apparater, der kan bruges til at skabe overtryk i luftvejene både under hele respirationscyklussen og i dens individuelle faser. Ved spontan vejrtrækning med konstant positivt tryk (CPAP) forekommer der uundgåeligt trykudsving, men det forbliver altid højere end atmosfærisk tryk. Denne metode anvendes i vid udstrækning inden for neonatologi, da den ikke kræver trakeal intubation, tolereres godt af nyfødte og ikke kun forbedrer pulmonal gasudveksling, men også stimulerer respirationscentret.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Indikationer for brug af CPAP

En indikation for brug af CPAP er arteriel hypoxæmi (paO2 <50 mm Hg, med en fraktioneret iltkoncentration (FiO2 >0,5) forbundet med nedsat ventilation-perfusionsforhold og intrapulmonal shunting, samt med central eller obstruktiv apnø hos nyfødte. En obligatorisk betingelse er et tilfredsstillende niveau af alveolær ventilation (paCO2 <60-65 mm Hg og pH >7,25). Derfor er CPAP normalt effektiv under følgende tilstande:

• milde og moderate former for ARDS hos nyfødte,
• forbigående takypnø hos den nyfødte,
• central og obstruktiv apnø hos nyfødte,
• afvænning fra kunstig ventilation,
• forebyggelse og behandling af respirationssvigt efter ekstubation.

Metode til udførelse af kontinuerlig positiv luftvejstrykånding

CPAP kan leveres ved at forbinde trykregulerende anordninger til et endotrakealt rør, et nasalt kateter eller et nasopharyngealt kateter.

Dobbelte næsekanyler bruges normalt til CPAP hos nyfødte. De er nemme at montere, forårsager kun lidt ubehag for barnet og giver en tilfredsstillende forsegling. Da barnet trækker vejret gennem de naturlige luftveje, er det normalt ikke nødvendigt at behandle åndedrætsblandingen. Den største ulempe ved denne metode er skader på næseslimhinden. Cirka hver 2. time er det nødvendigt at rengøre kanylerne og desinficere næsepassagerne. For at forhindre luftophobning i maven skal der indsættes en mavesond.

Et almindeligt endotrakealtube kan bruges som et enkelt nasofaryngealt kateter. Stabiliteten i at opretholde trykket med denne metode er endnu mindre end ved brug af kanyler. Når sputum kommer ind i kateteret, øges den aerodynamiske modstand og åndedrætsarbejdet kraftigt.

CPAP udføres normalt gennem en intubationsslange, når en patient afvænnes fra kunstig ventilation. Dette er den mest pålidelige måde at opretholde trykket, konditionere åndedrætsblandingen og overvåge ventilationen, da alle respiratorens muligheder udnyttes. Det er muligt at kombinere CPAP med assisteret ventilation eller andre metoder til respirationsstøtte. Ulemperne ved denne metode er relateret til behovet for endotrakeal intubation.

Ved CPAP-behandling af børn anvendes normalt et tryk fra 3 til 8 cm H2O. I de fleste tilfælde sikrer et sådant tryk stabilitet i lungevolumen uden at forårsage udtalt hyperinflation af normalt fungerende alveoler. Starttrykværdier:

• 4-5 cm H2O ved behandling af nyfødte, der vejer <1500 g,
• 5-6 cm H2O i behandlingen af ARDS hos nyfødte, der vejer >1500 g,
• 3-4 cm H2O ved afvænning fra mekanisk ventilation eller efter ekstubation.

Iltkoncentrationen i åndedrætsblandingen er normalt sat til 40-50%. Hvis der opstår ubehag, kan beroligende midler ordineres, undtagen i tilfælde hvor metoden anvendes til at bekæmpe central apnø.

Blodgasanalyse bør udføres 20-30 minutter efter start af CPAP og stabilisering af patientens tilstand. Hvis hypoxæmi fortsætter med tilfredsstillende ventilation, bør luftvejstrykket øges med 2 cm H2O. Tryk over +8 cm H2O bør dog ikke anvendes rutinemæssigt, da dette normalt ikke resulterer i en mærkbar stigning i paO2, men kan føre til et betydeligt fald i CO.

Acceptabelt tryk anses for at være det, hvor rytmen og hyppigheden af vejrtrækningen normaliseres, tilbagetrækningen af de bøjelige områder af brystet reduceres, og PaO2 stabiliseres i området 50-70 mm Hg (PaO2 - 90-95%) i fravær af respiratorisk acidose.

Senere, efterhånden som barnets tilstand forbedres, reduceres iltkoncentrationen gradvist (med 5%), hvilket bringer den ned på et ikke-giftigt niveau (40%). Derefter reduceres trykket i luftvejene lige så langsomt (med 1-2 cm H2O), under kontrol af blodgassammensætningen. Når trykket er bragt ned på 3 cm H2O, stoppes CPAP. Iltningen fortsættes i teltet, hvor iltkoncentrationen er 10% højere end med CPAP.

Hvis hypoxæmien fortsætter (paO2 <50 mm Hg), hypoventilation og acidose øges (paCO2 >60 mm Hg og pH <7,25), eller kardiovaskulær svigt forværres, på trods af brug af CPAP ved et tryk på +8 cm H2O og en iltkoncentration over 60%, skal barnet overføres til mekanisk ventilation.

Kontraindikationer for brugen af CPAP

• medfødte misdannelser (diafragmatisk brok, trakeøsofageal fistel, choanal atresi),
• respiratorisk acidose (paCO2>60 mmHg og pH <7,25),
• alvorlig kardiovaskulær svigt,
• apnøanfald ledsaget af bradykardi og ikke egnede til behandling med methylxanthiner.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Farer og komplikationer

• Brug af CPAP øger risikoen for udvikling og progression af pulmonale luftlækagesyndromer (interstitielt emfysem, pneumothorax). Derudover kan for høje trykniveauer forårsage hyperinflation af lungerne og nedsat compliance.
• Øget intrathorakaltryk kan resultere i markant reduktion i venøs tilbageløb og CO. Disse effekter er mest udtalte hos patienter med hypovolæmi.
• De fleste metoder til CPAP-administration skaber betingelser for, at luft kan trænge ind og ophobe sig i maven. Uden dekompression er ikke kun opkastning og aspiration mulig, men også bristning af det hule organ.
• Udsving i MC hos nyfødte som følge af ændringer i hæmodynamik og blodgassammensætning kan skabe forudsætninger for udvikling af periventrikulære blødninger.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Fysiologiske virkninger af forhøjet blodtryk

• forhindrer tidlig ekspiratorisk lukning af luftvejene og fremmer udretningen af hypoventilerede alveoler, hvilket fører til en stigning i lungernes funktionelle restkapacitet,
• forbedrer ventilation-perfusionsforholdet, reducerer intrapulmonal venøs-arteriel shunt og øger som følge heraf raO2,
• ved at øge de initialt lave lungevolumener øges lungevævets elasticitet, derfor mindskes vejrtrækningsarbejdet med korrekt valgt tryk i luftvejene,
• stimulerer åndedrætscentret gennem lungernes baroreceptorer, hvilket resulterer i, at vejrtrækningen bliver mere rytmisk og dyb, og dens frekvens falder.