Brud på kravebenet

ICD-10-kode

S42.0 Fraktur af kravebenet.

Epidemiologi af kravebensfraktur

Klavikelfrakturer tegner sig for 3 til 16 % af alle knoglebrudsforstyrrelser. Klavikelfrakturer er mere almindelige hos unge mennesker.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Hvad forårsager et kravebensbrud?

Skademekanismen er for det meste indirekte: et fald på en udstrakt arm, albue eller skulderled, kompression af skulderbæltet. Men en direkte skademekanisme er også mulig - et slag mod kravebensområdet med en genstand eller under et fald.

Anatomi af kravebenet

Nøglebenet er den eneste knogle, der forbinder overekstremiteten med kroppen. Det er en rørformet knogle med en S-form, hvilket er grunden til, at dens gamle russiske navn "ognivo" stadig findes i nogle nordlige egne af landet. Den absolutte længde af en voksens nøgleben er 12,2-16,0 cm. Den gennemsnitlige længde i forhold til højden hos mænd er 8,8%, hos kvinder - 8,3%. Nøglebenet består af en krop (midterste del) og to ender: akromial og sternum. Enderne er noget fortykkede og danner artikulationer med skulderbladet og brystbenet.

Bevægelsernes natur bestemmes af leddenes form og muskeltrækkets retning. Akromioklavikulærleddet er en amfiarthrose og er karakteriseret ved lav mobilitet. Leddet har en tæt fibrøs kapsel, hvori det akromioklavikulære ligament er vævet ind. Et andet, stærkere ligament, der holder artikulationen af kravebenet med akromion, er det korakoklavikulære ligament, som består af to ligamenter (trapezformet og konisk).

Sternoclavikulærleddet har en sfærisk form. Dets fibrøse kapsel er forstærket af de forreste og bageste sternoclavikulære ligamenter. Derudover er der costoclaviculare og interclavikulære ligamenter, der beskytter de leddelte knogler mod adskillelse. Fem muskler er fastgjort til kravebenet.

• I området omkring brystbenet: fra den øvre yderkant udgår sternocleidomastoideusmusklen i nakken, fra den nedre forreste del udgår den clavikulære del af brystmusklen.
• I området omkring den akromiale ende: trapeziusmusklen er fastgjort til den forreste øvre overflade, og deltoidmusklen er fastgjort til den forreste nedre kant.
• Den femte muskel - subclavia - løber langs bagsiden af kravebenet i dens midterste del. Det skal huskes, at arteria subclavia, vena og nerverne i plexus brachialis er placeret under denne muskel. Lidt mere medialt, på niveau med sternoclavicularleddet til højre, er truncus brachiocephalicus og arteria carotis communis, til venstre - arteria subclavia, på begge sider - vagusnerven.

Fra et fysiologisk synspunkt er kravebenet en slags fjedrende afstandsstykke mellem brystbenet og skulderleddet, der forhindrer det i at indtage en mere medial position. Støtten til skulderen og mobiliteten i kravebensleddene bidrager til en betydelig bevægelsesradius for skulderen og skulderbæltet. En vigtig rolle i biomekanikken i disse bevægelser spilles af de muskler, der er fastgjort til kravebenet. Derudover fungerer kravebenet som beskyttelse af det vaskulære nervebundt.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Symptomer på en kravebensfraktur

Symptomer på en kravebensfraktur omfatter skarpe smerter på brudstedet, patienten indtager en karakteristisk tvungen position, hvor armen støttes på siden af skaden.

[ 9 ]

Komplikationer ved kravebensfraktur

Komplikationer ved en kravebensfraktur omfatter skade på det vaskulære nervebundt og kompression af nerveplexus.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Diagnose af kravebensfraktur

[ 13 ], [ 14 ]

Anamnese

Anamnesen viser en tilsvarende skade.

[ 15 ]

Inspektion og fysisk undersøgelse

Det er ikke svært at diagnosticere en kravebensfraktur, da knoglen er placeret under huden og er tilgængelig for undersøgelse (men selv her er lægen ikke immun over for fejl).

Patientens udseende er karakteristisk: hovedet er drejet og vippet mod siden af skaden, skulderbæltet sænkes og forskydes fremad, og skulderbladets mediale kant og dens nedre vinkel bevæger sig væk fra brystet som følge af fraværet af en "stiver", som kravebenet fungerede som. Skulderen sænkes, presses mod kroppen og roteres indad. Fossa subclavia udglattes. Normalt er hævelse synlig i kravebensområdet på grund af det fremspringende centrale fragment.

Palpation afslører en forstyrrelse i knoglekontinuiteten; det er muligt (men ikke ønskeligt!) at bestemme patologisk mobilitet og krepitation.

En brud på kravebenet ledsages meget ofte af forskydning af fragmenterne, især hvis brudlinjen er skrå og går gennem midten af knoglen. På grund af forstyrrelsen af musklernes fysiologiske balance forskydes fragmenterne og indtager en typisk position. Det centrale fragment forskydes opad og bagud under påvirkning af m. sternocleidomastoideus, og det perifere fragment forskydes nedad, fremad og indad. Årsagen til forskydningen af det distale fragment er forsvinden af støtten mellem skulderleddet og brystbenet. Trækkraften fra deltoidmusklen og lemmets egenvægt forskyder det perifere fragment nedad. Trækkraften fra pectoralis major og minor musculus roterer skulderen indad, bringer lemmet tættere på kroppen og øger ikke kun den nedadgående forskydning, men forskyder også fragmentet indad. Fragmenterne bevæger sig efter hinanden, kravebenet forkortes. Sammentrækning af m. subclavia forværrer den mediale forskydning af det perifere fragment.

[ 16 ]

Laboratorie- og instrumentdiagnostik af kravebensfraktur

Røntgen af kravebenet udføres normalt kun i den direkte anteroposterior projektion, meget sjældent (i tilfælde af findelte frakturer, for at afklare placeringen af det mellemliggende fragment) - i den aksiale projektion.

[ 17 ]

Behandling af kravebensfraktur

[ 18 ], [ 19 ], [ 20 ]

Ikke-medicinsk og medicinsk behandling af kravebensfraktur

Den mest almindelige konservative behandling for en kravebensfraktur involverer øjeblikkelig repositionering af fragmenterne efterfulgt af fiksering i den korrekte position i den periode, der er nødvendig for fusion.

Lokalbedøvelse. 10-20 ml 1% procainopløsning injiceres i frakturområdet, og manipulationen begynder efter 5-7 minutter. Formålet med repositioneringen er at bringe det perifere fragment til det centrale ved at hæve skulderbæltet og bevæge det udad og bagud. Der er flere måder at matche kravebensfragmenterne på.

• Første metode. Patienten placeres på ryggen på kanten af bordet med en høj bolster placeret mellem skulderbladene. Armen på siden af bruddet hænges ud af bordet. Efter 10-15 minutter stiller kirurgens assistent sig ved patientens hoved og griber fat i patientens armhuler med hænderne, bevæger patientens skuldre opad og bagud. Kirurgen, der står med ansigtet mod patienten, fikserer skulderleddet med den ene hånd og justerer og holder fragmenterne med den anden.
• Den anden metode ligner den første, men den udføres med patienten i oprejst stilling, siddende på en lav skammel. Kirurgassistenten står bag offeret, griber fat i hans armhuler forfra og, mens han hviler knæet på patientens ryg, løfter og spreder hans skuldre så meget som muligt. Kirurgen udfører repositionering direkte på brudstedet.
• Den tredje metode bruges, når der ikke er nogen assistent. To skamler placeres i nærheden. Patienten og kirurgen sidder sidelæns på dem. Lægen placerer sin underarm i patientens armhule, mens han holder offerets skulder og albue i adduktionsposition med brystet. Derefter løfter han patientens skulder med underarmen og bevæger den tilbage, som en håndtag. Med sin frie hånd justerer han fragmenterne.

Når man udfører en af de beskrevne metoder til repositionering, bør man ikke, som anbefalet i nogle lærebøger, abducere offerets skulder, da dette strækker den store brystmuskel og adducerer skulderleddet, hvilket gør det vanskeligt at justere fragmenterne.

Ved afslutningen af manipulationen, uden at svække trækkraften, er det nødvendigt at fiksere skulderbæltet og skulderen på den berørte side i den position, der opnås ved repositionering. Det er bedst at gøre dette med en gipsafstøbning. Af de mange foreslåede bandager har den bandage, der blev foreslået i 1927 af MP Smirnov og VT Vanshtein, bestået tidens prøve og opnået anerkendelse. Ved immobilisering er det nødvendigt at placere en bomuldsgaze-rulle i armhulen.

En anden anordning, der skaber pålidelig fiksering af fragmenter, er SI Kuzminsky-skinnen. I tilfælde af fejl ved en-trins repositionering kan denne skinne bruges til gradvis (over 2-3 dage) justering af fragmenter. Korrekt positionering af kropssegmenter og korrektion af trækkraft ved at bevæge båndene gør det muligt at bruge skinnen som en repositioneringsanordning.

Specialdæk, der tidligere blev foreslået af Bohler (1928), Kh.D. Rakhmanov (1949), MK Tikhomirov (1949), MI Chizhin (1940), bruges i øjeblikket praktisk talt ikke og har kun historisk betydning.

Gode resultater, hvis de anvendes korrekt, opnås ved metoden fra AV Titova (1950), baseret på brugen af en "oval" af en bestemt størrelse og form placeret i patientens armhule. Armen ophænges i en slynge. Tidlig funktionel behandling ordineres.

Bløddelsforbindinger er ikke egnede til at fiksere kravebensfragmenter: 8-talsbandagen og Delbet-ringene skaber ikke en hævning af skulderbæltet, men bevæger det kun bagud; slyngen, Desault- og Velpeau-bandagerne fikserer ikke fragmenterne i den ønskede position. Derudover svækkes bandagen som regel efter 1-2 dage, hvorved bandagen ophører med at udføre en fikserende rolle. Dog kan de anførte bandager som en undtagelse anvendes til børn (med subperiosteale frakturer) og til ældre og senile personer.

En kravebensfraktur er ofte en del af multiple traumer, i hvilket tilfælde ovenstående behandlingsmetoder bliver uacceptable på grund af patientens tvungne liggende stilling. Vi mener, at Kuto-metoden i sådanne situationer bør inkluderes i katastrofemedicinens arsenal, som består af følgende. Patienten ligger på ryggen, tættere på sengekanten med armen hængende ned i 24 timer. Derefter placeres armen, bøjet ved albuen, på en lav skammel i 14-21 dage. UHF, massage, træningsterapi for albueled og fingre ordineres.

[ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ]

Kirurgisk behandling af kravebensfraktur

Kirurgisk behandling af kravebensfraktur udføres efter strenge indikationer: skade på vaskulær-nervebundtet, åben fraktur, multifragmentær fraktur med risiko for skade på blodkar og nerver, indsættelse af blødt væv, risiko for hudperforation af et skarpt fragment. Hvis et fragment med en skarp kant skiller sig markant ud, og huden på fremspringet er anæmisk (hvid), bør man ikke vente på, at der opstår et åbent brud - det er nødvendigt at operere patienten. Operationen gør det muligt at lave et snit i den ønskede fremspring og under aseptiske forhold.

Kirurgisk behandling af en kravebensfraktur involverer blotlægning af fragmenterne, åben repositionering og fiksering af knoglefragmenterne ved hjælp af en af metoderne. Den mest almindeligt anvendte metode er intraossøs osteosyntese med en metalstift. Fiksatoren kan indsættes fra siden af det centrale fragment eller retrogradt, hvor stiften indsættes i det perifere fragment, indtil den kommer ud bag acromion, og derefter, efter at knoglefragmenterne er justeret, indsættes stiften i det centrale fragment og bevæger det i den modsatte retning.

Der findes også mulige knoglefikseringsmetoder ved hjælp af plader, cerclages, knoglehomotransplantater, som dækker frakturlinjen. For at undgå forskydning fastgøres transplantatet til kravebenet med skruer eller tråd. Immobilisering udføres ved hjælp af en gipsbandage af thoracoobrachial type.

I øjeblikket bruger forskere eksterne fikseringsanordninger, normalt af deres eget design, til behandling af kravebensfrakturer.

Uanset behandlingsmetode og type fikseringsanordning bør immobiliseringen vare mindst 4-6 uger. Fra 3.-4. dag kræves UHF på frakturområdet og træningsterapi for ikke-immobiliserede led. På 7.-10. dag begynder statiske sammentrækninger af musklerne i underarm og skulder. Fra 18.-21. dag ordineres elektroforese af calcium- og fosforpræparater på frakturområdet.

Efter immobiliseringsperioden fjernes gipsafstøbningen, og der tages et røntgenbillede. Hvis der er sket konsolidering, påbegyndes rehabiliteringsbehandling: træningsterapi for leddene i overekstremiteterne, massage af skulder og skulder, ozokerit og elektroforese af procain, calciumchlorid på skulderleddet, laserterapi, hydroterapi i poolen osv.

[ 25 ], [ 26 ]

Omtrentlig uarbejdsdygtighedsperiode

En kravebensfraktur ledsages af tab af arbejdsevnen i 6-8 uger.

[ 27 ], [ 28 ], [ 29 ]