Behandling af rygsmerter

Rygsmerter er et ekstremt almindeligt symptom, der rammer 80 % af befolkningen i Vesteuropa på et tidspunkt i deres liv. Ud af hver 1.000 industriarbejdere er 50 ude af stand til at arbejde hvert år på grund af rygsmerter på et tidspunkt i deres liv. I Storbritannien går 11,5 millioner arbejdsdage tabt hvert år på grund af rygsmerter. Den praktiserende læge konsulterer 20 ud af 1.000 personer hvert år for denne tilstand, hvoraf 10-15 % skal indlægges. Og mindre end 10 % af de indlagte gennemgår operation.

I de fleste tilfælde forsvinder rygsmerter af sig selv: af dem, der konsulterer en praktiserende læge, oplever 70% forbedring inden for 3 uger, 90% inden for 6 uger, og dette afhænger ikke af den behandling, patienten modtager. Det skal dog huskes, at rygsmerter også kan være en manifestation af en alvorlig sygdom - en ondartet neoplasme, lokal infektion, kompression af rygmarven eller hestehalen, og selvfølgelig skal sådanne tilfælde diagnosticeres hurtigt. Patientens høje alder tvinger os til at tage klager over rygsmerter mere alvorligt. Ifølge en undersøgelse blev kun 3% blandt patienter i alderen 20 til 55 år, der klagede over rygsmerter, diagnosticeret med såkaldt spinalpatologi (tumor, infektion, inflammatorisk sygdom), sammenlignet med 11% hos personer under 20 år og 19% hos personer over 55 år.

Behandling af rygsmerter omfatter:

• behandling af akutte rygsmerter;
• sengeleje og motion;
• fysiske faktorer;
• lægemidler;
• fysioterapi og procedurer;
• kirurgisk indgreb;
• træning i forebyggelse af rygsmerter.

Behandling af rygsmerter afhænger primært af den underliggende sygdoms art. Den er opdelt i udifferentieret og differentieret terapi.

Udifferentieret terapi sigter mod at reducere smertesyndrom eller patientens reaktioner på smerte og eliminere vegetative reaktioner. Den omfatter: sengeleje indtil smerten er reduceret; lokal tør varme; refleksafledende midler (sennepsplaster, cupping, salver); træningsterapi, massage, vitaminbehandling, fysioterapi, zoneterapi, korrektion af psykologisk tilstand.

Vigtigheden af laboratorietests i differentialdiagnosen af rygsmerter

Afvigelser	Mulige sygdomme
Øget ESR	Spondyloartritis, reumatisk polymyalgi, ondartede tumorer, tuberkulose, osteomyelitis, absces
Øget alkalisk fosfataseaktivitet	Knoglemetastaser, Pagets sygdom, osteomalaci, primær hyperparatyreoidisme
Patologisk top på serumproteinelektroferogram	Myelomsygdom
Positiv blodkultur	Sepsis med udvikling af osteomyelitis eller absces
Påvisning af prostataspecifikt antigen	Prostatakræft
HLA-B27-detektion	Spondyloartritis
Ændringer i urinprøver	Nyresygdomme (sten, tumorer, pyelonefritis), Reiters sygdom
Positive tuberkulintest	Tuberkulose af knogler eller rygmarv

Differentieret behandling af rygsmerter af vertebrogen natur afhænger af deres patogenetiske mekanismer. Kompleks patogenetisk terapi er rettet mod det berørte segment, eliminering af muskeltoniske manifestationer og multigeniske triggerzoner, foci af neuronal osteofibrose, viscerale irritationsfoci og autoallergiske processer.

Derudover bør behandlingen differentieres afhængigt af sygdommens fase. I de indledende faser eller under forværring sigter behandlingen mod at reducere og derefter fuldstændigt eliminere smertesyndromet, hvor immobilisering, dekongestanter, desensibiliserende, antispasmodiske midler, terapeutiske lægemiddelblokader, specielle typer massage, vitaminbehandling (neuroRubin) spiller en betydelig rolle. Hovedrollen indtages af ikke-steroide antiinflammatoriske lægemidler (topisk - geler, salver; oral og parenteral - diclac) og muskelafslappende midler - tolperisonhydrochlorid (mydocalm) intramuskulært 100 mg (1 ml) 2 gange dagligt. Efter parenteral administration ordineres 150 mg mydocalm 3 gange dagligt oralt.

Differentialdiagnose af rygsmerter

Skilte	Grupper af årsager
	Mekanisk	Inflammatorisk	Blødt væv	Fokal infiltrativ
Starte	Variabel, ofte akut	Subakut	Subakut	Gradvis
Lokalisering	Diffus	Diffus	Diffus	Fokal
Processens symmetri	Ensidig	Oftest bilateral	Generaliseret	Unilateral eller midtlinje
Intensitet	Variabel	Moderat	Moderat	Udtrykt
Neurologiske symptomer	Karakteristisk	Ingen	Ingen	Normalt nej
Morgenstivhed	Op til 30 minutter	Mere end 30 minutter	Variabel	Ingen
Smerterespons på hvile	Svækkelse	Gevinst	Variabel	Nej (smerten er konstant)
Smerterespons på fysisk aktivitet	Gevinst	Svækkelse	Variabel	Nej (smerten er konstant)
Smerter om natten	Svag, afhænger af positionen	Moderat	Moderat	Stærk
Systemiske manifestationer	Ingen	Karakteristisk	Ingen	Mulig
Mulige sygdomme	Osteochondrose, diskusprolaps/beskadiget diskusprolaps, vertebral fraktur, spondylolistese	Spondyloartritis, polymyalgia rheumatica	Fibromyalgi, multifascielt syndrom, muskel-ligamentforstrækning	Tumor, infektion i knogler eller blødt væv

Når man når den stationære fase og regressionsfasen, får andre metoder en ledende betydning, hvoraf de fleste er relateret til fysioterapi: manuel terapi, udstrækning, traktionsbehandling, massage, forskellige elektroterapimetoder, akupunktur, lokalbedøvelse, terapeutisk gymnastik, forskellige rehabiliteringsprogrammer: doseret fysisk og rationel motorisk aktivitet, indlæring af patienten i et nyt, individuelt valgt motorisk regime, brug af bandager, brug af indlæg til platfod. Alle disse bruges til behandling af lignende sygdomme, og hvilken af dem der skal foretrækkes, afgøres af lægen, og han vælger den metode, han er bedre til.

På forskellige stadier af behandlingen ordineres resorptionsmidler og regenereringsstimulerende midler, kondroprotektorer (teraflex). Mange forfattere anbefaler at bruge antidepressiva under hele behandlingsforløbet, uanset de kliniske manifestationer af depression.

Fejl: brug af ineffektiv behandling; utilstrækkelig tidsudnyttelse i arbejdet med patienten; opioider.

Spørgsmålet om kirurgisk indgreb i hvert enkelt tilfælde afgøres i fællesskab med læger med forskellige specialer: kardiolog, neurolog, reumatolog, ortopæd og neurokirurg.

Indikationer for kirurgisk behandling af neurologiske komplikationer er opdelt i absolutte og relative. Absolutte indikationer for kirurgisk indgreb omfatter: akut kompression af hestens hale eller rygmarv, irreducibel brok med komplet liquorodynamisk og myelografisk blokade. Relative indikationer omfatter unilateral eller bilateral smerte, der ikke reagerer på konservativ behandling og fører til invaliditet.

Tegn der kan indikere en prognostisk alvorlig patologi. Smerter forårsaget af fysisk aktivitet, der forsvinder efter hvile, er sjældent ondartede, og omvendt. Vekslende eller bilateral iskias, især hvis den ledsages af sensoriske symptomer eller svaghed i underekstremiteterne eller fødderne, tyder på en læsion af hestens hale (vandladningsforstyrrelser taler også for dette).

Angstsymptomer kan også omfatte smerteinduceret begrænsning af lændehvirvelsøjlens mobilitet i alle retninger, lokaliseret knogleømhed ved palpation, bilateral neurologisk "dropout", neurologiske forandringer svarende til niveauerne af flere rygsøjlerødder på én gang (især hvis sakralnerverne er involveret), bilaterale symptomer på rygsøjlens rodspænding (for eksempel i henhold til symptomet på strakt benløft). ESR-acceleration (mere end 25 mm/t) er en ret værdifuld screeningstest for forskellige alvorlige patologier.

Patienter med mistanke om kompression af rygmarven eller cauda equina, eller som oplever forværring af ensidige symptomer, bør straks henvises til en specialist, og patienter med mistanke om kræft eller infektion bør straks henvises til en specialist.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Behandling af "mekaniske" smerter i rygsøjlen

De fleste med rygsmerter behandles konservativt. Patienterne bør hvile, ligge vandret eller med let rettet ryg, helst på en hård madras (et bræt kan placeres under madrassen). Det er nødvendigt at undgå spændinger i ryggen: patienten skal forsigtigt stå ud af sengen, må ikke bøje sig forover, strække sig opad, sidde på lave stole. Smertestillende midler vil hjælpe med at bryde den onde cirkel - muskelsmerter - spasmer: for eksempel paracetamol op til 4 g/dag oralt, NSAID'er, såsom naproxen 250 mg hver 8. time oralt efter måltider, men i akutte stadier kan opioider være nødvendige. Varme hjælper også. Hvis spastisk muskelkontraktion fortsætter, er det nødvendigt at overveje brugen af diazepam 2 mg hver 8. time oralt. Fysioterapi, der anvendes i den akutte fase af sygdommen, kan reducere smerter og muskelspasmer. Den raskmeldte patient bør gives instruktioner om, hvordan man rejser sig, og hvilke fysiske øvelser man skal lave for at styrke rygmusklerne. Mange patienter foretrækker at søge hjælp hos specialister i knoglepatologi eller kiropraktorer, men de bruger normalt de samme behandlingsmetoder som fysioterapeuter. Særlige observationer viser, at manuel terapi kan lindre stærke smerter, men effekten er normalt kortvarig. Hvis smerten ikke forsvinder efter 2 uger, er det nødvendigt at overveje en røntgenundersøgelse, epiduralbedøvelse eller et korset. Senere, hvis smerten stadig ikke forsvinder, kan det være nødvendigt at konsultere en specialist for at afklare diagnosen, øge effektiviteten af behandlingsforanstaltningerne og for at være sikker på sine egne handlinger.

Ondartet smerte i rygsøjlen

Spinaltumorer. Disse kan være tumorer i rygmarven, dens meningeale membran, nerver eller knogler. De kan komprimere rygmarven og forårsage følgende symptomer: smerter i skulderbæltet, hvis brysthvirvelsøjlen er påvirket; smerter i rygsøjlen, hvis tumoren er placeret længere nede, tegn på skade på de nedre motorneuroner svarer normalt til læsionens niveau, og tegn på skade på de øvre motorneuroner og sensorisk defekt er på et lavere niveau; tarm- og blæredysfunktion. Perifer nervefunktion kan være nedsat, hvilket ledsages af smerter langs den berørte nerve, svaghed i de muskler, der er innerveret af denne nerve, deprimerede reflekser og sensoriske forstyrrelser i de områder, der er innerveret af de berørte rygrødder. Når hestens hale er involveret i den patologiske proces, forekommer der ofte urinretention og sadelbedøvelse. Hvis knoglerne er påvirket af tumorprocessen, forekommer der progressiv konstant smerte og lokal knogleødelæggelse. Tumorer (især metastatiske) har en tendens til at påvirke spongiøst knoglevæv, men små fokale læsioner er normalt ikke synlige på røntgenbilleder, før mindst 50% af knoglemassen er blevet ødelagt. Da pediklerne i rygsøjlen består af spongiøst knoglevæv, er et tidligt radiografisk tegn på en tumor i rygsøjlen symptomet på "disse pediklers forsvinden". Muskelspasmer udtrykkes ofte, ligesom lokal ømhed i den berørte knogle ved perkussion. Sammenfald af knoglen kan resultere i lokal deformitet, hvilket vil forårsage kompression af rygmarven eller nerven. Diagnosen kan bekræftes ved isotopscanning, knoglebiopsi og myelografi.

Pyogen infektion

Det er nogle gange ret vanskeligt at stille en diagnose af denne type, da der muligvis ikke er nogen sædvanlige tegn på infektion (feber, lokal ømhed ved palpation, leukocytose af det perifere blod), men ESR er ofte forhøjet. Lungebetændelsesinfektion kan være sekundær til et primært septisk fokus. Muskelspasmer forårsager smerter og begrænsning af enhver bevægelse. Omkring halvdelen af disse infektioner er forårsaget af stafylokokker, men Proteus, E. coli, Salmonella typhi og Mycobacterium tuberculosis kan også forårsage det. Røntgenbilleder af rygsøjlen viser fortynding eller erosion af knoglen, forsnævring af det interartikulære rum (i det ene eller det andet led) og nogle gange ny knogledannelse under ledbåndet. Knoglescanning med technetium har den største diagnostiske værdi for denne patologi. Behandling: Som ved osteomyelitis, plus sengeleje, iført korset eller gips"jakke".

Tuberkulose i rygsøjlen

I øjeblikket er denne sygdom ret sjælden i Vesteuropa. Unge mennesker er oftere ramt. Der er smerter og begrænsning af alle bevægelser i ryggen. ESR er normalt forhøjet. I dette tilfælde kan der forekomme en byld og kompression af rygmarven. De intervertebrale diske påvirkes isoleret eller med involvering af hvirvellegemerne på både højre og venstre side, normalt påvirkes den forreste kant af hvirvlen først. Røntgenbilleder viser en forsnævring af de berørte diske og lokal osteoporose af hvirvlerne, senere opdages knogledegeneration, hvilket efterfølgende fører til en kileformet fraktur af hvirvlen. Hvis den thorakale rygsøjle er påvirket, kan paraspinale (paravertebrale) bylder være synlige på røntgenbilledet, og kyfose opdages også under undersøgelse af patienten. Ved skade på den nedre thorakale eller lænderegion kan der dannes bylder på siderne af lændemusklen (psoas-absces) eller i iliac fossa. Behandling: antituberkulosekemoterapi med samtidig dræning af bylden.

Prolaps (fremspring) af disken i central retning

Behovet for akut neurokirurgisk intervention bør overvejes i tilfælde af bilateral iskias, perineal- eller sadelbedøvelse samt nedsat afføring og blærefunktion.

Hurtig dekompression er nødvendig for at forhindre lammelse af begge ben.