Behandling af næseblod

Målet med behandling af næseblod

Stopper næseblod.

Lægemiddelbehandling for næseblod

Den mest almindelige årsag til næseblod hos voksne er arteriel hypertension. Næseblod forekommer oftest på baggrund af en hypertensiv krise, hvilket kræver udnævnelse af hypotensiv behandling.

Tilbagevendende næseblod ved hypertension opstår på grund af kronisk DIC-syndrom og en relativ mangel på plasmakoagulationsfaktorer forårsaget af erytrocytose - polycytæmi (dvs. mangel på koagulationsfaktorer pr. enhed blodlegemer), hvilket fører til dannelsen af løse erytrocyt-tromber, som let afstødes, når tamponer fjernes fra næsehulen. For at korrigere disse lidelser er intravenøs dropadministration af trombocythæmmende midler og hæmodilutionsmidler nødvendig: actovegin (400 mg pr. 200 ml 0,9% natriumkloridopløsning eller 250 ml infusionsopløsning), pentoxifyllin {100 mg pr. 200 ml 0,9% natriumkloridopløsning), rheomacrodex (200 ml). Ved vedvarende, tilbagevendende næseblod kan transfusion af frisk frossen plasma og faktor VIII af blodkoagulation ordineres. Administration af en 5% opløsning af aminocapronsyre er kontraindiceret hos denne patientgruppe.

Den primære metode til behandling af hæmofile blødninger er erstatningsterapi. Det skal bemærkes, at faktor VIII er labil og praktisk talt ikke bevares i konserveret blod og nativt plasma. I denne henseende er kun blodprodukter fremstillet under forhold, der sikrer bevarelse af VIII, egnede til erstatningsterapi.

Det foretrukne lægemiddel til behandling af massiv blødning hos patienter med hæmofili er lægemidlet eptacog alfa activated - en rekombinant VIIa blodkoagulationsfaktor.

Dette lægemiddel binder sig i farmakologiske doser til en stor mængde vævsfaktor og danner et eptacog-vævsfaktorkompleks, som forstærker den initiale aktivering af faktor X. Derudover er eptacog alpha i nærvær af calciumioner og anioniske fosfolipider i stand til at aktivere faktor X på overfladen af aktiverede blodplader og "omgå" koagulationskaskadesystemet, hvilket gør det til et universelt hæmostatisk middel. Eptacog alpha virker kun på blødningsstedet og forårsager ikke systemisk aktivering af blodstørkningsprocessen. Det fås som et pulver til fremstilling af en injektionsopløsning. Efter fortynding administreres lægemidlet intravenøst i 2-5 minutter som en bolusinjektion. Dosis af lægemidlet er 3-6 KED/kg kropsvægt. Lægemidlet administreres hver 2. time indtil den kliniske effekt indtræder. Bivirkninger: kulderystelser, hovedpine, kvalme, opkastning, svaghed, ændringer i blodtryk, rødme, kløe. Kontraindikationer: Overfølsomhed over for ko-, mus- og hamsterproteiner. Under graviditet anvendes det til vitale indikationer. Tilfælde af overdosering og lægemiddelinteraktioner er ikke indiceret.

Behandling af trombocytopeni bør være strengt patogenetisk; blandt erhvervede trombocytopenier er immunlæsioner, der kræver glukokortikoider, mest almindelige. Den daglige dosis prednisolon er 1 mg/kg kropsvægt: den er opdelt i 3 doser. Efter normalisering af blodpladetallet reduceres dosis af glukokortikoider, indtil hormonerne er helt ophørt.

Substitutionsterapi for trombocytopenisk hæmoragisk syndrom involverer transfusion af trombocytmasse. Indikationer for transfusion af trombocytmasse bestemmes af lægen baseret på dynamikken i det kliniske billede. I mangel af spontan blødning og udsigter til planlagte kirurgiske indgreb er et lavt, selv kritisk niveau af trombocytter (mindre end 30x10 ⁹ /l) ikke en indikation for transfusion af trombocytmasse. Hvis næseblod på baggrund af trombocytopeni ikke kan stoppes inden for 1 time, er det nødvendigt at transfundere 15-20 doser trombocytmasse (1 dosis trombocytmasse indeholder 10 ⁸ trombocytter) uanset antallet af trombocytter i analysen.

Aminocapronsyre i relativt små doser (0,2 g/kg eller 8-12 g pr. voksen patient pr. dag) reducerer blødning ved mange disaggregerende trombocytopatier, forstærker reaktionen på frigivelse af intraplasmatiske faktorer og reducerer tiden for kapillær blødning. Den hæmostatiske effekt af aminocapronsyre forklares ikke kun af dens stimulerende effekt på blodpladernes funktion og hæmmende effekt på fibrinolyse, men også af andre effekter - normaliserende effekt på kapillærernes permeabilitet og modstand, hæmning af Hageman-faktoren og kallikrein-broen mellem XII- og VII-faktorer. Dette forklarer tilsyneladende, at aminocapronsyre reducerer blødning ikke kun ved kvalitative defekter i blodpladerne, men også ved trombocytopeni. Behandling med dette lægemiddel er ikke indiceret i nærvær af makrohæmaguarne og DIC-syndrom. Lægemidlet administreres intravenøst som drop, 100 ml af en 5-6% opløsning.

Cykliske aminosyrer, aminomethylbenzoesyre og tranexaminsyre, har farmakoterapeutiske virkninger svarende til aminocapronsyre. Disse lægemidler reducerer mikrocirkulationsblødning (næseblod, livmoderblødning) betydeligt. Tranexaminsyre er det mest anvendte lægemiddel. Det ordineres oralt med 500-1000 mg 4 gange dagligt. I tilfælde af massiv blødning administreres 1000-2000 mg af lægemidlet fortyndet i 0,9% natriumchloridopløsning intravenøst via en jetstrøm. Dosis og administrationsvej bestemmes derefter ud fra den kliniske situation og laboratorieparametre for blodets koagulationsprocessen.

Ved trombocytopatisk og trombocytopenisk blødning anvendes ztamzilat. Lægemidlet har praktisk talt ingen effekt på antallet og funktionen af blodplader, men øger modstanden i endotelcellemembranen og korrigerer derved sekundær vasopati på baggrund af forstyrrelser i blodpladehæmostasen. Normalt ordineres ztamzilat oralt med 0,5 g 3-4 gange dagligt; i tilfælde af massiv næseblod ordineres intravenøs jetinjektion af en 12,5% opløsning på 2 ml 2 gange dagligt, en stigning i dosis til 4 ml (3-4 gange dagligt) er også tilladt.

Ved næseblod forårsaget af leverskade (herunder alkohol) er det nødvendigt at kompensere for manglen på K-vitamin. Mangel på K-vitaminafhængige faktorer kræver intensiv behandling på grund af sygdommens hurtige progression. God effekt opnås ved transfusion af donorplasma eller intravenøs administration af koncentrat af K-vitaminafhængige faktorer. Samtidig ordineres menadion-natriumbisulfit i en dosis på 1-3 mg. Behandling med dette lægemiddel alene er ikke tilstrækkelig, da dets effekt på niveauet af K-vitaminafhængige faktorer begynder efter 10 timer, og deres mærkbare stigning indtræffer efter 16-24 timer, og forbedring af protrombin-testindikatorer - først efter 48-72 timer efter behandlingsstart. Derfor kræver vedvarende blødning altid transfusionsbehandling.

Ved massiv blødning forårsaget af indtagelse af indirekte antikoagulantia udføres plasmatransfusioner i store mængder (op til 1,0-1,5 l pr. dag i 2-3 doser), dosis af menadionnatriumbisulfit øges til 20-30 mg pr. dag (i alvorlige tilfælde - op til 60 mg). Virkningen af menadionnatriumbisulfit forstærkes af prednisolon (op til 40 mg pr. dag). Vitamin P, ascorbinsyre og calciumpræparater er ikke effektive i disse tilfælde.

I tilfælde af blødning forårsaget af en overdosis af natriumheparin er det nødvendigt at reducere dosis af sidstnævnte eller springe 1-2 injektioner over og derefter afbryde den og gradvist reducere dosis. Samtidig er det muligt at ordinere intravenøs indgivelse af en 1% opløsning af protaminsulfat i en dosis på 0,5-1 mg for hver 100 IE natriumheparin.

Under behandling med streptokinase eller urokinase kan der forekomme næseblod med et hurtigt fald i blodfibrinogenniveauet til under 0,5-1,0 g/l. I disse tilfælde, når streptokinase seponeres, skal natriumheparin ordineres, og frisk frossen plasma, som indeholder en betydelig mængde plasminogen og antitrombin III, skal infunderes som erstatning. En sådan behandling kræver daglig overvågning af blodets antitrombin III-niveauer.

Calciumpræparater anvendes også til at forbedre hæmostasen, da tilstedeværelsen af Ca2 ⁺ -ioner er nødvendig for omdannelsen af protrombin til trombin, polymeriseringen af fibrin og aggregering og adhæsion af blodplader. Calcium er dog indeholdt i blodet i mængder, der er tilstrækkelige til blodkoagulation. Selv med hypocalcæmiske kramper forringes blodkoagulation og blodpladeaggregering ikke. I denne henseende påvirker indførelsen af calciumsalte ikke blodets koagulationsegenskaber, men reducerer permeabiliteten af karvæggen.

[ 1 ], [ 2 ]

Teknikker til at stoppe næseblod

Først og fremmest er det nødvendigt at berolige patienten og befri ham fra alle genstande, der spænder om hans nakke og krop (slips, bælte, stramt tøj), give ham en halvt siddende stilling. Læg derefter en ispose eller koldt vand på næseryggen og en varmepude ved fødderne. Ved mindre næseblod fra de forreste dele af næseskillevæggen på en af næsehalvdelene, indsættes en vatpind med en 3% opløsning af hydrogenperoxid i den og klemmes næsevingerne med fingrene i flere minutter. Hvis lokaliseringen af det blødende kar er præcist fastslået (ved hjælp af en præcis pulserende "fontæne"), derefter efter påføring af anæstesi med en 3-5% opløsning af dicain blandet med et par dråber adrenalin (1:1000), ætses dette kar (kauterisering) med den såkaldte lapis "perle", elektrokauterisering eller YAG-neodymlaser; kryodestruktion kan også anvendes. "Perlen" fremstilles som følger: sølvnitratkrystaller opsamles på spidsen af en aluminiumstråd og opvarmes forsigtigt over en spritlampeflamme, indtil de smelter og danner en rund perle, som er tæt forbundet med enden af aluminiumstråden. Ætsning udføres kun på siden af det blødende kar, men hvis denne procedure er nødvendig, og på den anden side for at forhindre dannelse af en perforation af næseskillevæggen, udføres den tidligst 5-8 dage efter den første ætsning. Efter ætsningen bør patienten ikke anstrenge sig, pudse næse eller uafhængigt udøve mekaniske virkninger på de skorper, der er dannet på næseskillevæggen. Efter ætsningen indsættes vatpinde dyppet i vaselineolie, carotolin eller havtornolie i næsehulen 2-3 gange om dagen.

Hvis krumningen af næseskillevæggen eller dens kam er en hindring for at stoppe næseblod, er en forudgående resektion af dens deformerede del mulig. Ofte, for radikal stopning af næseblod, tyr man til eksfoliering af slimhinden med perichondrium og skæring af karrene i næseskillevæggen. Hvis der konstateres en blødende polyp i næseskillevæggen, fjernes den sammen med den underliggende brusksektion.

For at stoppe næseblod anvendes ofte anterior, posterior eller kombineret nasal tamponade.

Anterior nasal tamponade anvendes i tilfælde, hvor lokaliseringen af blødningskilden er åbenlys (forreste dele af næseskillevæggen), og det er ineffektivt at stoppe næseblod med simple metoder.

Der findes flere metoder til forreste nasal tamponade. For at udføre den skal du bruge gazebind, der er 1-2 cm brede og i forskellige længder (fra 20 cm til 1 m), dyppet i vaselineolie og et bredspektret antibiotikum, næsespejle i forskellige længder, en næse- eller ørepincetter, en opløsning af kokain (10%) eller dicain (5%) blandet med et par dråber adrenalinchlorid (1:1000) til påføring af anæstesi.

Mikulichs metode

En 70-80 cm lang tampon indsættes i næsehulen i retning af svælget og lægges tæt i form af løkker. Tamponens forreste ende vikles om en tot vat, hvilket danner et "anker". En slyngelignende bandage anbringes ovenpå. Når bandagen er gennemvædet med blod, sættes den på plads igen uden at tamponen fjernes. Ulempen ved denne type tamponade er, at tamponens bageste ende kan trænge ind i svælget og forårsage en brekningsrefleks, og hvis den kommer ind i strubehovedet, er der tegn på blokering.

Lawrence-Likhachev-metoden

Det er en forbedret version af Mikulichs metode. En tråd bindes til tamponens inderste ende, som forbliver udvendig sammen med tamponens forreste ende og er fastgjort til ankeret, hvorved tamponens bagende forhindres i at glide ind i svælget. AG Likhachev forbedrede Lawrences metode ved at foreslå at trække tamponens bageste ende ind i næsens bagerste dele og dermed ikke kun forhindre den i at falde ned i næsesvælget, men også at komprimere næsetamponaden i dens bagerste dele.

VI Voyacheks metode

En løkketampon indsættes i en af næsehalvdelene til dens fulde dybde, hvis ender forbliver udenfor. Korte (indsætnings-) tamponer indsættes successivt i den resulterende løkke til næsehulens fulde dybde, uden at samle dem i folder. Således placeres flere indsætningstamponer i hulrummet, hvorved løkketamponen skubbes fra hinanden og der udøves tryk på vævet i den indre næse. Denne metode kan betragtes som den mest skånsomme, da den efterfølgende fjernelse af indsætningstamponerne ikke er forbundet med, at de "rives af" fra næsevævet, men sker i omgivelserne med andre tamponer. Før løkketamponen fjernes, skylles dens indre overflade med et bedøvelsesmiddel og en 3% opløsning af hydrogenperoxid, hvorved den efter en vis eksponering let fjernes ved trækkraft i den laterale ende.

Ved en forreste nasal tamponade opbevares tamponerne i 2-3 dage, hvorefter de fjernes, og tamponaden gentages om nødvendigt. Delvis fjernelse af tamponen (eller tamponerne i Voyachek-metoden) er også mulig for at løsne dem og gøre den efterfølgende fjernelse mere smertefri.

Seifferts metode. R. Seiffert, og senere andre forfattere, foreslog en mere skånsom metode til forreste nasal tamponade, som bestod i at oppuste en gummiballon i den blødende halvdel (for eksempel en finger fra en kirurgisk handske bundet til et metal- eller gummirør med en låseanordning), som fyldte alle næsepassagerne og komprimerede de blødende kar. Efter 1-2 dage blev luften udluftet fra ballonen, og hvis blødningen ikke genoptoges, blev den fjernet.

Hvis den forreste nasale tamponade ikke er effektiv, udføres en bageste nasal tamponade.

Posterior nasal tamponade

Posterior nasal tamponade udføres ofte i nødsituationer, når en patient bløder kraftigt fra munden og begge næsehalvdele, så proceduren kræver visse færdigheder fra lægen. Metoden blev udviklet af J. Belloc (1732-1870), en fremtrædende fransk kirurg, der foreslog et specielt buet rør til posterior nasal tamponade, indeni hvilket der er en lang, fleksibel dorn med en knap i enden. Røret med dornen indsættes gennem næsen til næsehornene, og dornen skubbes ind i munden. Derefter bindes tamponens tråde til dornens knap, og røret sammen med dornen fjernes fra næsen sammen med trådene; når trådene trækkes ud, indsættes tamponen i næsesvælget. I øjeblikket anvendes et Nelaton urologisk kateter af gummi i stedet for Belloc-røret. Denne metode har overlevet den dag i dag i en modificeret form.

Til den bageste nasale tamponade anvendes et Nelaton #16 gummikateter og en speciel nasopharyngeal tampon lavet af tætpakket parallelepipedisk gaze, bundet på tværs med to stærke tykke silketråde på 60 cm, som danner 4 ender efter tamponen er lavet. Den gennemsnitlige tamponstørrelse for mænd er 2x3,7x4,4 cm, for kvinder og unge 1,7x3x3,6 cm. En individuel tamponstørrelse svarer til to distale phalanges af den første finger foldet sammen. Nasopharyngeal tamponen gennemvædes i vaselineolie, og efter at have klemt sidstnævnte ud, gennemvædes den yderligere i en antibiotikaopløsning.

Efter påføring af anæstesi på slimhinden i den tilsvarende halvdel af næsehulen, indsættes kateteret i det, indtil dets ende viser sig i svælget bag den bløde gane. Kateterets ende trækkes ud af mundhulen med en pincet, og to af tamponens tråde bindes fast til det, som føres ud gennem næsen ved hjælp af kateteret. Tamponen indsættes i mundhulen ved let at trække i trådene. Med venstre hånds anden finger indsættes tamponen bag den bløde gane, og samtidig trækkes den med højre hånd i trådene op til næsehinden. Det er nødvendigt at sikre, at den bløde gane ikke krøller sig sammen med næsesvælget, når tamponen indsættes, da den ellers kan nekrose opstå. Efter at nasopharyngealtamponen er fastgjort til næsehindens åbninger, holder assistenten trådene stramt, og lægen udfører en forreste nasal tamponade i henhold til VI Voyachek. En forreste nasal tamponade må dog ikke udføres. I dette tilfælde fastgøres trådene med tre knuder på et gazebind, der er tæt fastgjort til næseborene. To andre tråde, der kommer ud af mundhulen (eller én, hvis den anden er klippet af), fastgøres i en afslappet position med klæbebånd til kindbenet. Disse tråde tjener senere til at fjerne tamponen, hvilket normalt gøres efter 1-3 dage. Om nødvendigt kan tamponen opbevares i næsesvælget i yderligere 2-3 dage under "dækning" af antibiotika, men i dette tilfælde øges risikoen for komplikationer fra sputumrøret og mellemøret.

Tamponen fjernes på følgende måde. Først fjernes ankeret ved at klippe trådene over, der holder den på plads. Derefter fjernes indsættelsestamponerne fra næsehulen ved at skylle den med en 3% hydrogenperoxidopløsning. Efter fjernelse vædes løkketamponen rigeligt med hydrogenperoxid indefra og holdes i et stykke tid for at væde den og løsne forbindelsen med næseslimhinden. Derefter tørres indsættelsestamponens hulrum med en tør, tynd gazetampon og skylles med en 5% dicainopløsning og et par dråber adrenalinhydrochloridopløsning (1:1000). Efter 5 minutter, hvor løkketamponen fortsat vædes med hydrogenperoxid, fjernes den forsigtigt. Efter at have sikret sig, at blødningen ikke er genoptaget (hvis blødningen er mindre, stoppes den med hydrogenperoxid, adrenalinopløsning osv.), skal nasopharyngealtamponen fjernes. Du må under ingen omstændigheder trække hårdt i trådene, der kommer ud af mundhulen, da dette kan skade den bløde gane. Det er nødvendigt, under visuel kontrol, at gribe fat i tråden, der hænger fra næsesvælget, og trække den nedad, trække tamponen ind i halsen og hurtigt fjerne den.

Ved hæmopatier af forskellige ætiologier er nasal tamponade og kauterisering af blødende kar ofte ineffektive. I disse tilfælde anbefaler nogle forfattere at iblødsætte tamponer i heste- eller antidifteri-serum, indsætte gazeposer med en hæmostatisk svamp eller fibrinfilm i næsehulen i kombination med røntgenbestråling af næse og milt, en gang hver tredje dag, i alt 3 gange. Hvis de ovenfor beskrevne teknikker er ineffektive, tyr man til ligering af den ydre halspulsåre og i ekstreme tilfælde, ved vitale indikationer, til ligering af den indre halspulsåre, hvilket er fyldt med alvorlige neurologiske komplikationer (hemiplegi) og endda død på operationsbordet.

Vejrudsigt

Prognosen er generelt gunstig.

[ 3 ]