Behandling af vaginale og uterine misdannelser

Målet med behandling af misdannelser i vagina og livmoder er at skabe en kunstig vagina hos patienter med aplasi i vagina og livmoder eller udstrømning af menstruationsblod hos patienter med forsinkelse.

Indikation for indlæggelse er patientens samtykke til konservativ eller kirurgisk korrektion af en udviklingsdefekt i livmoderen og vagina.

Lægemiddelbehandling af misdannelser i livmoderen og vagina anvendes ikke.

Ikke-medicinsk behandling af vaginale og uterine misdannelser

Den såkaldte blodløse kolpopoiese anvendes kun hos patienter med vaginal og uterin aplasi ved hjælp af kolpoelongatorer. Ved kolpoelongering ifølge Sherstnev dannes en kunstig vagina ved at strække slimhinden i vaginal vestibulen og uddybe den eksisterende eller under proceduren dannede "fordybning" i vulvaområdet ved hjælp af en beskytter (kolpoelongator). Patienten regulerer graden af tryk fra apparatet på vævet med en speciel skrue under hensyntagen til sine egne fornemmelser. Patienten udfører proceduren selvstændigt under opsyn af medicinsk personale.

For at forbedre elasticiteten af vævet i vaginal vestibulum udføres kolpoelongation med samtidig brug af Ovestin creme og Contractubex gel. Metodens ubestridelige fordele er dens konservatisme og fraværet af behovet for at påbegynde seksuel aktivitet umiddelbart efter dens afslutning.

Varigheden af den første procedure er i gennemsnit 20 minutter, derefter øges den til 30-40 minutter. En kolpoelongationsbehandling er omkring 15-20 behandlinger, startende med én behandling om dagen med en overgang efter 1-2 dage til to behandlinger. Normalt udføres 1-3 kolpoelongationsbehandlinger med et interval på omkring 2 måneder.

Hos langt de fleste patienter med vaginal og uterin aplasi kan kolpoelongation opnå dannelsen af en velstrakt neovagina, der kan føres igennem to tværgående fingre til en dybde af mindst 10 cm. Hvis konservativ behandling er ineffektiv, er kirurgi indiceret.

Kirurgisk behandling af misdannelser i vagina og livmoder

Hos patienter med vaginal og uterin aplasi anvendes kirurgisk kolpopoiese.

De første rapporter om forsøg på at udføre denne operation stammer fra begyndelsen af det 19. århundrede, da G. Dupuitren forsøgte at skabe en kanal i det rektovesikale væv ved hjælp af en skarp og stump metode i 1817. Før introduktionen af endoskopiske teknologier var kolpopoiese ledsaget af en usædvanlig høj risiko for intra- og postoperative komplikationer.

For at forhindre, at den skabte rekturetrale åbning voksede til, forsøgte man at bruge dens langvarige tamponade og dilatation, indsættelse af proteser i den skabte tunnel mellem blæren og endetarmen (Gagar-dilatatorer lavet af sølv og rustfrit stål, et fantom med kombutek-2 og colacin osv.). Disse procedurer er imidlertid ekstremt smertefulde for patienterne og ikke effektive nok. Senere blev adskillige versioner af colpopoiese udført med transplantation af hudlapper i den skabte tunnel. Efter sådanne operationer blev der ofte dannet arrynkning af neovagina og nekrose af de implanterede hudlapper.

I 1892 udførte VF Snegirev kolpopoiese fra endetarmen, hvilket ikke var udbredt på grund af dets høje tekniske kompleksitet og høje hyppighed af intra- og postoperative komplikationer (dannelse af rektovaginale og pararektale fistler, endetarmsstrikturer). Senere blev metoder til kolpopoiese fra tyndtarmen og tyktarmen foreslået.

Indtil nu har nogle kirurger brugt sigmoid colpopoiese, hvilket blandt fordelene inkluderer muligheden for at udføre denne operation længe før starten af seksuel aktivitet, når denne type defekt opdages i barndommen. De negative træk ved denne type colpopoiese er dens ekstreme traume (behovet for at udføre laparotomi, isolering og sænkning af en del af sigmoid colon), forekomsten af prolaps af neovagina-væggene hos et stort antal opererede patienter, inflammatoriske komplikationer, op til peritonitis, abscesser og tarmobstruktion, arforsnævring af indgangen til vagina, som følge heraf afholdenhed fra seksuel aktivitet. En psykotraumatisk situation for patienter er udflåd fra kønsorganerne med en karakteristisk tarmlugt og hyppig prolaps af vagina under samleje. Ved undersøgelse af de ydre kønsorganer visualiseres en rød afgrænsningsgrænse tydeligt ved indgangen til vagina. Man kan ikke andet end være enig i LV Adamyan et al.s opfattelse. (1998) at denne korrektionsmetode, der ikke udføres for vitale indikationer, er traumatisk, ledsages af en høj risiko for komplikationer både under operationen og i den postoperative periode, og i øjeblikket kun er af historisk interesse.

Under moderne forhold er "guldstandarden" for kirurgisk kolpopoiese hos patienter med vaginal og uterin aplasi kolpopoiese fra bækkenperitoneum med laparoskopisk assistance. I 1984 foreslog ND Selezneva et al. først kolpopoiese fra bækkenperitoneum med laparoskopisk assistance ved hjælp af "shining window"-princippet, hvis teknik blev forbedret i 1992 af LV Adamyan et al.

Dette kirurgiske indgreb udføres af to hold kirurger: det ene udfører de endoskopiske stadier, det andet - perinealstadiet.

Under endotrakeal anæstesi udføres en diagnostisk laparoskopi, hvor bækkenorganernes tilstand, mobiliteten af peritoneum i vesikorektalhulen vurderes, og antallet og placeringen af muskelryggene identificeres. Manipulatoren markerer denne del af peritoneum og bevæger den nedad, mens den holder den konstant.

Det andet kirurghold påbegynder operationens perineale fase. Huden på perinealområdet dissekeres langs den nederste kant af de små skamlæber i en afstand af 3-3,5 cm på tværs af endetarmen og urinblæren i niveau med den posteriore kommissur. Der skabes en kanal i strengt vandret retning uden at ændre vinklen ved hjælp af en skarp og overvejende stump metode. Dette er den vigtigste fase af operationen på grund af muligheden for skade på urinblæren og endetarmen. Kanalen skabes til bækkenperitoneum.

Det næste vigtige trin i operationen er identifikationen af peritoneum, som udføres ved hjælp af et laparoskop ved at belyse (diafanoskopi) parietalperitoneum fra bughulen og trække det ind med en blød pincet eller en manipulator. Peritoneum gribes fast i tunnelen med klemmer og dissekeres med en saks. Kanterne af peritonealsnittet sænkes og sys med separate vicryl-suturer til kanterne af hudsnittet, hvilket danner indgangen til vagina.

Den sidste fase af operationen er dannelsen af neovagina-kuplen, som udføres via et laparoskop. Pungtrådssuturer placeres på urinblærens peritoneum, muskelrygge (livmoderhinden) og peritoneum på sidevæggene i det lille bækken og colon sigmoideum. Neovagina-kuplen skabes i en afstand af 10-12 cm fra hudindsnittet i perineum.

På den 1.-2. dag indsættes en gazebindsvæske med vaselineolie eller Levomekol i neovagina. Seksuel aktivitet kan begynde 3-4 uger efter operationen, og regelmæssig samleje eller kunstig bougienage for at opretholde neovaginas lumen er en obligatorisk betingelse for at forhindre dens vægge i at klæbe sammen.

Studier af fjernresultater har vist, at næsten alle patienter er tilfredse med deres sexliv. Ved en gynækologisk undersøgelse er der ingen synlig grænse mellem vaginal vestibulen og den skabte neovagina, længden er 11-12 cm, og vaginaens elasticitet og kapacitet er ret tilstrækkelig. Moderat foldning og mindre slimudflåd fra vagina observeres.

Ved ufuldstændig rudimentær, men fungerende livmoder og smertesyndrom, normalt forårsaget af endometriose (ifølge MR-scanning og efterfølgende histologisk undersøgelse), udføres deres fjernelse fra bækkenperitoneum samtidig med kolpopoiese. Fjernelse af fungerende muskelstrenge/strenge er mulig ved svær smertesyndrom hos unge patienter uden kolpopoiese. Kolpopoiese udføres i anden behandlingsfase: kirurgisk (fra bækkenperitoneum før seksuel aktivitets begyndelse) eller konservativ (kolpoelongation ifølge Sherstnev).

Lignende behandlingstaktikker er den eneste berettigede metode til at korrigere vaginal aplasi hos patienter med en rudimentært fungerende livmoder. For at vælge en metode til kirurgisk korrektion er det nødvendigt at have en klar idé om livmoderens anatomiske og funktionelle tilstrækkelighed. En fungerende livmoder med aplasi af livmoderhalsen eller cervikalkanalen er et rudimentært, underudviklet organ, der ikke er i stand til fuldt ud at udføre sin reproduktive funktion, og der er ikke behov for at bevare den defekte livmoder for enhver pris. Alle forsøg på at bevare organet og skabe en anastomose mellem livmoderen og vestibulen i vagina ved hjælp af sigmoid eller peritoneal colpopoiese var mislykkede på grund af udviklingen af alvorlige postoperative infektiøse komplikationer, der krævede gentagne operationer. Under moderne forhold kan ekstirpation af en fungerende rudimentær livmoder ved vaginal aplasi udføres laparoskopisk.

Stadier af ekstirpation af en fungerende rudimentær livmoder ved hjælp af laparoskopisk adgang:

• diagnostisk laparoskopi (bækkenrevision, hysterotomi, åbning og tømning af hæmatometra, retrograd hysteroskopi, der bekræfter fraværet af fortsættelse af livmoderhulen ind i lumen i livmoderhalskanalen);
• Oprettelse af en kanal til den fungerende rudimentære livmoder og bækkenperitoneum ved hjælp af perineal adgang:
• fjernelse af en fungerende rudimentær livmoder ved hjælp af laparoskopisk adgang (skæringspunkt mellem livmoderligamenter, æggeledere, korrekte ovarieligamenter, åbning af vesicouterinfolden, skæringspunkt mellem livmoderkarrene, excision af livmoderen);
• kolpopoiese fra bækkenperitoneum for patienter, der er klar til at starte seksuel aktivitet; for patienter, der ikke planlægger seksuel kontakt, kan kolpoelongation udføres efter operation og heling af suturer.

Hos et vist antal opererede patienter med vaginal aplasi og rudimentær livmoder afslører histologisk undersøgelse af den udtagne prøve et ikke-fungerende endometrium, og adenomyose og talrige endometrioide heterotopier påvises i tykkelsen af den rudimentære livmoder, hvilket tilsyneladende er årsagen til svær smertesyndrom.

Desværre får piger med vaginal aplasi (delvis eller fuldstændig) og en fungerende livmoder med symptomer på "akut abdomen" ofte en forkert diagnose (akut blindtarmsbetændelse osv.). Som følge heraf udføres blindtarmsoperation, diagnostisk laparotomi eller laparoskopi, fjernelse eller resektion af livmodervedhæng, fejlagtig og skadelig dissektion af den tilsyneladende atretiske hymen osv. Det er uacceptabelt at udføre kirurgiske indgreb i form af punktering og dræning af hæmatokolpos, inklusive efterfølgende bougienage af den aplastiske del af vagina. Dette eliminerer ikke kun ikke årsagen til sygdommen, men komplicerer også den videre implementering af tilstrækkelig korrektion på grund af udviklingen af en infektiøs proces i bughulen (piokolpos, pyometra osv.) og ardannelse i vagina.

I øjeblikket er den optimale metode til at korrigere ufuldstændig vaginal aplasi med en fungerende livmoder vaginoplastik ved hjælp af glidende flapmetoden. For at reducere risikoen for kirurgi, objektivt vurdere livmoderens og vedhængenes tilstand og om nødvendigt korrigere samtidig gynækologisk patologi, bør vaginoplastik fortrinsvis udføres med laparoskopisk assistance. Derudover hjælper dannelsen af pneumoperitoneum med at forskyde den nederste kant af hæmatokolpos nedad, hvilket letter operationen betydeligt, selvom den ikke er tilstrækkeligt fyldt.

Stadier af vaginoplastik ved hjælp af glidende flapmetoden.

• Korsfæstelsesdissektion af vulva med mobilisering af lapperne over en længde på 2-3 cm.
• Oprettelse af en tunnel i det retrovaginale væv til hæmatokolpos' nedre pol. Denne fase af operationen er den mest komplekse og ansvarsfulde på grund af risikoen for skade på blæren og endetarmen, som er tæt forbundet med den aplastiske del af vagina.
• Mobilisering af hæmatokolpos' nedre pol over en længde på 2-3 cm fra det underliggende væv.
• X-formet snit i hæmatokolpos' nedre pol (i en vinkel på 45" i forhold til det lige krydsformede snit).
• Punktering og tømning af hæmatokolpos, vask af vagina med en antiseptisk opløsning, visualisering af livmoderhalsen.
• Kanterne af vulvaen og den nedre kant af den tømte hæmatokolpos er forbundet på en kile-i-rille-måde (princippet om tandhjul).

Efter operationen indsættes en løs tampon dyppet i vaselineolie, efterfulgt af daglig desinficering af vagina og gentagen indsættelse af tamponen i 2-3 dage.

I tilfælde af et fungerende lukket horn i livmoderen fjernes den rudimentære livmoder og hæmatosalpinx gennem et laparoskop. For at reducere traumer på hovedlivmoderen i situationer, hvor den rudimentære livmoder er tæt forbundet med hovedlivmoderen, udviklede LV Adamyan og MA Strizhakova (2003) en metode til kirurgisk korrektion af et lukket fungerende horn placeret i hovedlivmoderens tykkelse. Laparoskopi, retrograd hysteroresektoskopi og resektion af endometriet fra det lukkede fungerende horn i livmoderen udføres.

Kirurgisk behandling af en dobbelt livmoder og vagina med delvis aplasi af den ene af dem består i at dissekere den lukkede vaginas væg og skabe en forbindelse mellem den og den fungerende vagina, der måler 2x2,5 cm, under laparoskopisk kontrol.

• Vaginal fase:
  • åbning af hæmatokolpos;
  • tømning af hæmatokolpos;
  • vask af vagina med en antiseptisk opløsning;
  • excision af den lukkede vaginalvæg (oprettelse af et "ovalt vindue").
• Laparoskopisk fase:
  • afklaring af livmodernes relative placering, æggestokkenes og æggeledernes tilstand;
  • kontrol af tømning af hæmatokolpos;
  • tømning af hæmatosalpinx;
  • detektion og koagulation af endometriosefokus;
  • desinfektion af bughulen.

Hos piger med hymenatresi laves et X-formet snit under lokalbedøvelse, og hæmatokolpos tømmes.

Omtrentlige perioder med uarbejdsdygtighed

Sygdommen forårsager ikke permanent invaliditet. Mulige invaliditetsperioder - 10-30 dage - bestemmes af helingshastigheden efter operationer.

Videre ledelse

Hos patienter med vaginal og uterin aplasi anbefales det at gentage kolpoelongationskure 2-3 gange om året i fravær af en permanent sexpartner for at forhindre neovaginal striktur efter kirurgisk kolpopoiese.

Med henblik på rettidig diagnose af arforandringer i vagina efter kirurgisk korrektion af vagina og livmoder er dispensærobservation med undersøgelse en gang hver 6. måned op til 18 år indiceret.

Information til patienter

Fravær af uafhængig menstruation i alderen 15 år og derover, cykliske smerter i underlivet, der stiger i intensitet, og menarche er indikationer for konsultation med en gynækolog i barndommen og ungdomsårene for rettidig opdagelse af misdannelser i livmoderen og vaginaen. I tilfælde af stærke smerter under det første samleje eller umulighed af seksuel aktivitet bør forsøg på samleje stoppes for at undgå penetrerende, lemlæstende bristninger i perineum og urinrøret hos patienter med vaginal aplasi.

Vejrudsigt

Med rettidig adgang til en gynækolog på en kvalificeret gynækologisk afdeling udstyret med moderne diagnostisk og kirurgisk udstyr er prognosen for sygdomsforløbet gunstig. Patienter med aplasi i vagina og livmoder i forbindelse med udvikling af assisteret reproduktion har mulighed for at benytte sig af surrogatmødres tjenester under programmet for in vitro-fertilisering og embryotransfer.