Behandling af graviditet uden for livmoderen

Målet med behandlingen er at eliminere graviditet uden for livmoderen. Den primære metode til behandling af graviditet uden for livmoderen anses for at være kirurgisk.

Indførelsen af laparoskopisk kirurgi i praksis har ført til et fald i antallet af laparotomioperationer for graviditet uden for livmoderen i forhold til det samlede antal kirurgiske indgreb. Omfanget af det kirurgiske indgreb (tubotomi eller tubektomi) afgøres individuelt i hvert enkelt tilfælde. Når man beslutter sig for muligheden for at udføre organbevarende kirurgi, er det nødvendigt at tage hensyn til arten af den kirurgiske adgang (laparoskopi eller laparotomi) og følgende faktorer:

• patientens ønske om at blive gravid i fremtiden;
• morfologiske ændringer i rørvæggen ("gammel" ektopisk graviditet, udtynding af rørvæggen langs hele fosterbeholderens længde);
• gentagen graviditet i en sonde, der tidligere har gennemgået organbevarende kirurgi;
• graviditet uden for livmoderen efter rekonstruktiv plastikkirurgi på æggelederne på grund af tubal-peritoneal infertilitetsfaktor;
• lokalisering af det befrugtede æg i den interstitielle del af æggelederen;
• udtalt adhæsionsproces af bækkenorganerne.

Indikationer for hospitalsindlæggelse

• Forsinket menstruation, tilstedeværelse af blodig udflåd fra kønsorganerne og smerter i underlivet af varierende art og intensitet med mulig bestråling (til låret, lysken, anus).
• Forsinket menstruation, fravær af blodig udflåd fra kønsorganerne og positive resultater af hCG i blodet, uanset om der er eller ikke er ultralydstegn på en graviditet uden for livmoderen.
• Forsinket menstruation, bestemmelse af pastositet i hvælvingerne (venstre eller højre) under bimanuel undersøgelse.
• Påvisning af ultralydstegn på ektopisk graviditet.

Kirurgisk behandling af graviditet uden for livmoderen

I øjeblikket har gynækologer verden over et samlet synspunkt på behandlingen af tubal ektopisk graviditet: Så snart diagnosen er stillet, skal patienten gennemgå en kirurgisk behandling. Samtidig foregår der en aktiv diskussion, afklaring og forbedring af traditionelle metoder samt udvikling af nye metoder til kirurgiske indgreb. Operationens art reguleres af mange faktorer: æggets lokalisering, sværhedsgraden af patologiske forandringer i det berørte og modsatte æggeledere, graden af blodtab, den generelle tilstand, alder og patientens ønske om at blive gravid i fremtiden.

Hvis graviditetsafbrydelsen sker som følge af en ruptur af en æggeledere eller i tilfælde af æggelederabort, der ledsages af kraftig blødning, kommer tidsfaktoren først, når der ydes akut behandling. Succes kan forventes, hvis interaktionen mellem den gynækologiske kirurg og anæstesiologen-genoplivningslægen udføres tydeligt og hurtigt. Anæstesiologen udfører genoplivningsforanstaltninger på kort tid med det formål at bringe patienten ud af chok, opnå relativ stabilisering af hendes tilstand og påbegynde anæstesi. På dette tidspunkt skal gynækologen være klar til kirurgisk indgreb. Den foretrukne operation i en sådan situation er fjernelse af fosterfordybningen, dvs. æggelederen. Patientens livstruende tilstand dikterer behovet for kirurgisk indgreb i 3 faser:

1. laparotomi, standsning af blødning;
2. genoplivningsforanstaltninger;
3. fortsættelse af operationen.

Bugthulen kan åbnes på enhver måde, som kirurgen er mest komfortabel med: laparotomi i den nedre midtlinje, tværgående suprapubisk incision i henhold til Pfannenstnl eller Czerny. Det berørte rør føres hurtigt ind i såret, og der anbringes hæmostatiske klemmer på dets uterine ende og mesosalpinx. På dette tidspunkt stoppes operationen midlertidigt, indtil anæstesiologen signalerer, at den kan fortsættes. På dette tidspunkt kan den opererende læge assistere anæstesiologen med genoplivningsforanstaltninger ved at forsyne ham med blod taget fra bughulen. Reinfusion af autologt blod er ikke teknisk vanskeligt. Den opererende sygeplejerske skal altid have et sterilt sæt klar, bestående af en glaskrukke (helst gradueret), en tragt og en lille øsekop. 100-200 ml isotonisk natriumchloridopløsning hældes i en krukke, og blodet, der øses ud af bughulen, filtreres gennem en tragt dækket med 8 lag gaze dyppet i den samme opløsning. Til reinfusion er det tilladt at anvende tilsyneladende uændret blod (ingen hæmolyse, rigelige fedtindeslutninger) i tilfælde af akut blødning (højst 12 timer efter anfaldets begyndelse) og i fravær af tegn på infektion (normal kropstemperatur, passende tilstand af maveorganerne). Infusion af autologt blod hjælper med hurtigt at bringe patienten ud af chok og kræver ikke forudgående bestemmelse af blodgruppe og Rh-faktor eller kompatibilitetstest.

Det er mest rationelt at begynde blodreinfusion efter påføring af hæmostatiske klemmer. Det er dog helt acceptabelt og endda tilrådeligt at begynde transfusion med det samme i tilfælde af massiv blødning for at forhindre blodtab. I sådanne tilfælde løftes kanterne af bughinden med fire instrumenter efter åbning, og blodet, der er klar til at strømme ud af bughulen, øses hurtigt ud. Derefter, efter at have udvidet det peritoneale snit, fjernes æggelederen, hæmostatiske klemmer påføres, og det resterende blod opsamles.

Operationen kan kun fortsættes med anæstesiologens tilladelse. Sonden skæres af. Klemmerne på dens uterine ende og mesosalpinx erstattes med catgutligaturer. Peritonisering udføres normalt ved hjælp af det runde uterine ligament. Derefter, under fortsat fuld anæstesi, fjernes rester af flydende blod og blodpropper forsigtigt. Bugvæggen sys tæt sammen lag for lag.

Salpingektomi udføres hos nogle kvinder, selv uden massiv blødning. I sådanne tilfælde er indikationerne for det betydelige patologiske forandringer i æggelederen forårsaget af en afbrudt graviditet eller tidligere betændelse. Æggelederen kan fjernes hos kvinder, der ikke er interesserede i at bevare reproduktiv funktion og er over 35 år gamle.

Operationer for gammel tubal graviditet med organiseret peritubalt eller retrouterint hæmatom kan være ret komplicerede på grund af adhæsioner med tarmslynger, omentum, livmoder og dens ledbånd. Løse adhæsioner adskilles omhyggeligt med stumpe midler, tætte - med skarpe midler. Hæmatomkapslen skal fjernes, men dette bør gøres med stor forsigtighed. Det er bedre at lade en del af kapslen blive på tarmvæggen end at beskadige den. Efter at have frigjort vedhængene skal de undersøges omhyggeligt, gamle blodpropper og rester af kapslen skal forsigtigt fjernes fra æggestokkens overflade med en podning. I langt de fleste tilfælde kan dette gøres, og operationens omfang er begrænset til salpingektomi. Hvis æggestokken er beskadiget, fjernes den enten, eller vedhængene fjernes helt.

Organbevarende operationer for tubal graviditet kan udføres, hvis følgende betingelser er opfyldt:

• patientens tilfredsstillende tilstand med kompenseret blodtab på operationstidspunktet;
• patientens helbredstilstand forhindrer hende ikke i at gennemføre graviditeten til termin og føde i fremtiden;
• minimale ændringer i æggelederen (den ideelle tilstand er en progressiv graviditet);
• en kvindes ønske om at bevare reproduktiv funktion;
• højt kvalificeret kirurg.

Det bredeste udvalg af konservative operationer er tilgængeligt på specialiserede institutioner, der bruger mikrokirurgiske metoder til behandling af tubal graviditet uden for livmoderen. De mest almindelige af disse er: salpingotomi udført i den ampullære eller isthmiske sektion af tuben; segmental resektion af den isthmiske sektion med ende-til-ende anastomose. Succesfulde mikrokirurgiske indgreb kræver et operationsmikroskop, specialinstrumenter og biologisk inaktivt suturmateriale (nylon- eller Dexon-tråde 6-0 eller 8-0). Ved salpingogomi laves et snit langs den antimesenteriske kant af tuben med en nåleelektrode med minimal skærestrøm. Det befrugtede æg fjernes forsigtigt med en pincet eller en elektrisk sugeanordning. Alle blødende kar koaguleres omhyggeligt. Snittene sys med to rækker suturer.

Hvis det befrugtede æg er placeret i ampullærsektionen tæt på fimbrierne, er der ikke noget særligt behov for at åbne røret. Det befrugtede æg kan forsigtigt presses ud, fosterbeholderen kan undersøges omhyggeligt, og karrene kan koaguleres. En sådan operation er mulig på et almindeligt ikke-specialiseret hospital, som har adgang til elementer af mikrokirurgi.

Segmentresektion med ende-til-ende anastomose udføres ved isthmisk graviditet. Miniklemmer anbringes på begge sider af den del af røret, der indeholder det befrugtede æg. En 6-0 nylonligatur føres gennem mesosalpinx, hvor nålen stikkes under den ene klemme og prikkes ud under den anden. Den ændrede del af røret fjernes. Ligaturen strammes. Blødende kar koaguleres. Enderne af rørene er forbundet med to rækker suturer: den første række - gennem muskellaget og den serøse membran, den anden - seroserøs.

Hvis der ikke er betingelser for at udføre en mikrokirurgisk operation, og patienten er yderst interesseret i at bevare den reproduktive funktion, er det muligt at begrænse sig til resektion af den ændrede del af æggelederen med ligering af stumperne med ikke-absorberbare ligaturer. Mikrokirurgisk genoprettelse af æggelederens integritet ved anastomosering af de bevarede sektioner udføres efter 6 måneder, hvis patienten kun har én æggeleder, eller efter 12 måneder, hvis patienten ikke bliver gravid med en bevaret, men defekt anden æggeleder.

Organbevarende operationers succes sikres i vid udstrækning af foranstaltninger, der har til formål at forhindre adhæsionsprocessen. Disse omfatter:

1. grundig fjernelse af flydende blod og blodpropper fra bughulen;
2. konstant befugtning af det kirurgiske felt med isotonisk natriumchloridopløsning;
3. håndtering af den postoperative periode på baggrund af hydroperitoneum skabt ved introduktion af en dextran (polyglucin) opløsning.

I de tidlige stadier af en progressiv graviditet, når æggelederens diameter ikke overstiger 4 cm, eller i tilfælde af unormal graviditet med mindre skade på æggelederen og moderat blodtab, kan skånsomme operationer udføres under laparoskopi. Den mest almindelige type intervention under disse tilstande er salpingotomi. Instrumentet indsættes gennem et yderligere snit i det suprapubiske område. Ved hjælp af en elektrokoagulator eller kuldioxidlaser dissekeres æggelederens væg; det befrugtede æg fjernes forsigtigt med en elektrisk sugeanordning eller pincet; blødende områder koaguleres. Forfattere med erfaring i sådanne operationer bemærker en række fordele ved metoden: minimalt traume på bugvæggen, kort indlæggelse, hurtig genopretning af arbejdsevnen og en høj procentdel af fertilitetsbevarelse.

I de senere år har der været rapporter i litteraturen om muligheden for ikke-kirurgisk behandling af progressiv graviditet uden for livmoderen i tidlige stadier. Korte kure med methotrexat eller steroidlægemidler med antiprogesteronvirkning fører til resorption af ægget uden at beskadige slimhinden i æggelejren. Denne terapeutiske retning er bestemt lovende og kræver omfattende forskning.

Behandling af abdominal graviditet uden for livmoderen i ethvert stadie er udelukkende kirurgisk. Arten af kirurgisk indgreb er ekstremt bred og uforudsigelig. Det afhænger af graviditetsstadiet og implantationsstedet for det befrugtede æg. I de tidlige stadier af en afbrudt abdominal graviditet er en lille fjernelse af vævet i det blødende område og påføring af flere sting tilstrækkeligt. I sådanne situationer ligger den største vanskelighed ikke i den tekniske udførelse af operationen, men i at bestemme graviditetens placering. Implantationsstedet er oftest placeret i peritoneum i livmoderhalsen.

I senere stadier af graviditeten trænger moderkagens villi dybt ind i det underliggende væv, så det er nødvendigt at fjerne moderkagens område sammen med moderkagen: udføre amputation eller fjernelse af livmoderen, fjerne vedhæng, udføre resektion af tarmen, amputere en del af det større omentum osv. Ofte er fælles deltagelse af en kirurg og en gynækolog nødvendig for en vellykket udførelse af operationen.

Behandling af graviditet med æggestokke er naturligvis kirurgisk. Der findes forskellige typer operationer: fra resektion af æggestokkene til fjernelse af vedhæng. Valget af interventionsomfang afhænger af graden af skade på æggestokken.

Salpingotomi

Det betragtes som den primære operation på æggeledere i tilfælde af graviditet uden for livmoderen. Tilstande:

• bevarelse af fertilitet;
• stabil hæmodynamik;
• størrelsen af det befrugtede æg <5 cm;
• Det befrugtede æg er placeret i den ampullære, infundibulære eller isthmiske region.

Klemning af det befrugtede æg udføres, når det er lokaliseret i den fimbriale del af æggelederen. Dissektion af livmodervinklen udføres, når det befrugtede æg er lokaliseret i den interstitielle del af æggelederen.

Indikationer:

• hCG-indhold >15 tusind IE/ml;
• historie med graviditet uden for livmoderen;
• Størrelsen på det befrugtede æg er mere end 5 cm.

Ved andre patologiske forandringer i den anden orbitaltube (hydrosalpinx, saktosalpinx) anbefales bilateral salpingektomi. Muligheden herfor skal drøftes med patienten på forhånd, og der skal indhentes skriftligt samtykke til det specificerede omfang af det kirurgiske indgreb.

Konservative metoder til behandling af ektopisk graviditet

Betingelser for konservativ behandling af graviditet uden for livmoderen:

• progression af tubal graviditet;
• Størrelsen på det befrugtede æg er ikke mere end 2-4 cm.

Det menes, at lægemiddelbehandling af graviditet uden for livmoderen er lovende. Men metoden har ikke fået udbredt anvendelse, især på grund af den lave hyppighed af diagnose af progressiv tubal graviditet. I moderne praktisk gynækologi betragtes kirurgisk behandling som en prioritet.

I de fleste tilfælde anvendes methotrexat til konservativ behandling af patienter med graviditet uden for livmoderen; mindre almindeligt anvendes kaliumchlorid, hypertonisk dextroseopløsning, prostaglandinpræparater og mifepriston. Medicin anvendes parenteralt og lokalt (administreret i æggelederen gennem den laterale vaginale fornix under ultralydskontrol, under laparoskopi eller transcervikal kateterisation af æggelederen).

Methotrexat er et antitumormiddel i antimetabolitgruppen, der hæmmer dihydrofolsyrereduktase, som er involveret i dets reduktion til tetrahydrofolsyre (en bærer af kulstoffragmenter, der er nødvendige for syntesen af purinnukleotider og deres derivater). Bivirkninger omfatter leukopeni, trombocytopeni, aplastisk anæmi, ulcerøs stomatitis, diarré, hæmoragisk enteritis, alopeci, dermatitis, øget aktivitet af leverenzymer, hepatitis og lungebetændelse. I tilfælde af graviditet uden for livmoderen administreres lægemidlet i lave doser, der ikke forårsager alvorlige bivirkninger. Hvis der er planlagt flere administrationer af methotrexat, ordineres calciumfolinat. Dette er en modgift mod methotrexat, der reducerer risikoen for dets bivirkninger (dosis bør være lig med dosis af methotrexat, der administreres inden for 1 time).

[ 1 ], [ 2 ]

Ordning nr. 1

Methotrexat i en dosis på 1 mg/kg/dag intramuskulært hver anden dag, calciumfolinat i en dosis på 0,1 mg/kg/dag intramuskulært hver anden dag, startende fra den 2. behandlingsdag. Methotrexat seponeres, når indholdet af β-underenheden af hCG i blodserum falder med 15% pr. dag. Calciumfolinat administreres sidste gang dagen efter seponering af methotrexat. Efter afslutning af behandlingen i henhold til det specificerede skema bestemmes koncentrationen af β-underenheden af hCG ugentligt indtil normalisering. Hvis β-underenheden af hCG ophørte med at falde, og der observeres en stigning, ordineres methotrexat igen. Effektiviteten af behandlingen i henhold til det specificerede skema er 96%.

Ordning nr. 2

Methotrexat administreres én gang i en dosis på 50 mg/ ^m2, calciumfolinat ordineres ikke. Effektiviteten af behandlingen i henhold til dette skema er 96,7%.

Effektiviteten og sandsynligheden for normal graviditet efter brug af begge behandlingsregimer er omtrent den samme. Indikationer for udnævnelse af methotrexat.

• Forhøjede serum hCG β-subunitniveauer efter organbevarende kirurgi på æggelederen udført for graviditet uden for livmoderen (vedvarende graviditet uden for livmoderen).
• Stabilisering eller stigning i koncentrationen af β-underenheden af hCG i blodserumet inden for 12-24 timer efter separat diagnostisk curettage eller vakuumaspiration, hvis æggets størrelse i området omkring livmodervedhængene ikke overstiger 3,5 cm.
• Bestemmelse ved vaginal ultralyd af et befrugtet æg med en diameter på højst 3,5 cm i området omkring livmodervedhængene med et serum-hCG β-underenhedsindhold på mere end 2000 IE/l i fravær af et befrugtet æg eller væskeophobning i livmoderhulen.

Patienten observeres ambulant. Ved stærke langvarige smerter i underlivet bestemmes hæmatokrit, og der udføres en vaginal ultralydsscanning, hvilket gør det muligt at afklare, om en æggeleir er bristet. Ultralyd udføres ikke for at vurdere ægcellens tilstand under methotrexatbehandling. Det er nødvendigt at evaluere ultralydsresultaterne i tilfælde af graviditet uden for livmoderen med forsigtighed, da væskeophobning i den rektouterine pose observeres både ved udviklende og afbrudt graviditet uden for livmoderen. Ved et hurtigt fald i hæmatokrit eller hæmodynamiske forstyrrelser er kirurgisk behandling indiceret. Efter behandling med methotrexat anbefales prævention i 2 måneder.

I betragtning af bivirkningerne ved methotrexat, når der kræves flere administrationer i forholdsvis store doser for at behandle EB, har en række forskere imidlertid forsøgt at forbedre teknikken. I 1987 løste W. Feichtinger og Kemeter problemet ved at give den maksimale effekt med en minimal dosis methotrexat ved hjælp af lokale injektioner af lægemidlet under transvaginal overvågning. Lægemidlet administreres i æggets lumen efter indledende aspiration af fostervandet. En enkelt dosis varierer fra 5 til 50 mg og bestemmes af gestationsalderen. A. Fujishita et al. anvendte en suspension af methotrexat indeholdende Lipiodol Ultra-Fluid med phosphatidylcholin for at forstærke den terapeutiske effekt af methotrexat. Ifølge forfatterne reducerer brugen af suspensionen hyppigheden af vedvarende graviditet med 44% sammenlignet med brugen af ren methotrexat.

Praktisk erfaring og litteraturdata overbeviser os dog om, at ultralydssalpingocentese er forbundet med en høj risiko for skade på det vaskulære netværk i mesosalpinx og æggelederen. Derfor er det i øjeblikket tilrådeligt at udføre laparoskopisk salpingocentese.

Fordele ved laparoskopisk tuboskopi

• Objektiv vurdering af tilstanden af den "gravide" æggeleder.
• Bestemmelse af det sikreste punkt for rørgennembrud.
• Sikring af hæmostase ved injektion af hæmostatiske midler i mesosalpinx og/eller punktkoagulation af området for den foreslåede punktering. Organisatoriske og terapeutiske teknologier, der muliggør organbevarende operationer ved tubar graviditet.
• Tidlig henvisning af patienten til et kvindekonsultationscenter eller en klinik.
• Udførelse af diagnostiske foranstaltninger (β-hCG, ultralyd) og observation i højst 2 dage på et kvindekonsultationscenter og en polyklinik.
• Rettidig indlæggelse og laparoskopi senest 24 timer efter indlæggelse.
• 24-timers endoskopisk service på hospitalet.

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Observation

Kvinder, der har haft en graviditet uden for livmoderen, skal gennemgå en medicinsk observation på deres bopæl. Patienter med urealiseret reproduktiv funktion får vist kontrollaparoskopi for at afklare æggeledernes tilstand efter 3 måneder efter organbevarende operationer.

Fjerne resultater af behandling af ektopisk (ekstrauterin) graviditet kan ikke betragtes som gunstige. I 25-50% af tilfældene forbliver kvinder infertile, i 5-30% - har de en gentagen tubal graviditet. En sådan spredning af statistiske data afhænger af karakteristikaene ved det kliniske forløb af graviditet uden for livmoderen (arten af skade på fosterets organer og graden af blodtab), af omfanget og teknikken af kirurgisk behandling, af fuldstændigheden og varigheden af rehabiliteringsforanstaltninger i den postoperative periode. Det mest gunstige resultat opnås ved organbevarende operationer udført ved hjælp af mikrokirurgiske teknikker, før tubal graviditet afbrydes.

I den postoperative periode udarbejdes en individuel behandlingsplan for hver patient, herunder et sæt foranstaltninger, der virker i tre retninger:

1. generel indvirkning på kroppen ved at ordinere midler, der øger ikke-specifikke forsvar, stimulerer hæmatopoiesen og forbedrer anabolske processer;
2. gennemføre et fysioterapiforløb;
3. gennemfører et hydrotubationsforløb.

Medicin ordineres fra den første dag i den postoperative periode, fysioterapi og hydrotubation - fra den 4.-5. dag (umiddelbart efter ophør af blodig udflåd fra kønsorganerne). Gentagne forløb af rehabiliteringsterapi udføres fortrinsvis 3, 6, 12 måneder efter operationen. I løbet af denne tid bør kvinden beskytte sig mod graviditet.

Rehabiliteringsforanstaltninger er også indiceret for de patienter, der har fået fjernet begge æggeledere, og hvor der ikke er tale om at genoprette fertiliteten. Det er kendt, at en sådan gruppe kvinder ofte har neuroendokrine forskydninger, ovariedysfunktion og vegetative-vaskulære forandringer. Sådanne patienter er indiceret til brug af beroligende midler, vitaminer, regulerende fysioterapi og hormonelle lægemidler.