Behårede leukuklakier i mundhulen og tungen

Behårede leukoplakia er på ingen måde forbundet med hårvækst på overfladen af huden, men er en sygdom i slimhinderne, hvor de patologiske områder er dækket med filiform hvide villi, som kun kan ses efter histologisk undersøgelse. Behåret oral leukoplakia, der først blev beskrevet i 1984, er en slimhindesygdom forbundet med Epstein-Barr-virusinfektionen og findes udelukkende hos personer med immunsuppression. Visuelt ser det ud som en plak, der er symmetrisk placeret.

Epidemiologi

Sygdommen blev først opdaget og beskrevet i 1984 i Amerika hos en patient, der var inficeret med AIDS. Forskere har sporet forholdet mellem de to patologier. Fra en fjerdedel til halvdelen af tilfælde blev håret leukoplakia påvist hos HIV-inficerede.

Den samlede forekomst af oral leukoplakia i 2003 varierede fra 1,7 til 2,7% blandt den generelle befolkning. [1]

Behårede leukoplakia er mere almindelig hos homoseksuelle mænd med HIV-infektion (38%) end blandt heteroseksuelle mænd med HIV-infektion (17%). [2]  En tværsnitsundersøgelse i Brasilien rapporterede data indsamlet fra kliniske undersøgelser, interviews og medicinske poster over voksne patienter behandlet på en HIV / AIDS-klinik på universitetshospitalet i det føderale universitet i Rio Grande. Tre hundrede mennesker blev observeret (fra april 2006 til januar 2007). Af disse patienter var 51% mænd, og gennemsnitsalderen var 40 år. Den mest almindelige var candidiasis (59,1%), efterfulgt af behåret leukoplakia (19,5%). 

Årsager behårede leukoplakia

Denne patologi er en af formerne for leukoplakia - en dystrof ændring i slimhindepitel, udtrykt i keratinisering. Det forekommer hos 50% af patienter med ubehandlet HIV-infektion, især hos dem, hvis CD4-antal er mindre end 0,3 × 10 ⁹  / L. [3]Denne patologi har en klar prognostisk værdi for den efterfølgende udvikling af AIDS og klassificeres som en klinisk markør for HIV-infektion i Center for sygdomskontrol og forebyggelse af kategori B. [4]Hårde leukoplakier i mundhulen findes også hos mennesker med leukæmi og transplantation af organer og knoglemarv såvel som hos patienter. Modtagelse af systemiske steroider. 

Risikofaktorer

Ud over HIV-infektion, AIDS, immundefekt i en anden etiologi, inkluderer risikofaktorerne daglig rygning af et stort antal cigaretter, promiskuøse homoseksuelle forhold. Blandt patienterne var der mennesker med ulcerøs colitis, andre sygdomme i mave-tarmkanalen, Behcets syndrom, der påvirkede slimhinderne i mundhulen, kønsorganer, øjne. En arvelig disposition er også vigtig, diabetes bidrager til patologien, mekaniske skader (proteser, fyld osv. I munden).

Patogenese

Patogenesen af behåret leukoplakia i mundhulen er kompleks og involverer vekselvirkningen af stabil replikation af Epstein-Barr-virussen og virulens, systemisk immunsuppression og undertrykkelse af lokal værtimmunitet. [5]Virussen påvirker først basalcellerne i epitelet i halsen, der går den ind i den replikerende fase, frigives og befinder sig i en spyt hos en person hele sit liv. Det trænger også ind i B-celler, hvor en latent tilstand kan forblive på ubestemt tid, indtil omstændigheder, der er gunstige for dens reproduktion, forekommer, og oftest er det en immundysfunktion.

Symptomer behårede leukoplakia

Behårede leukoplakia kan udvikle sig asymptomatisk i lang tid. De første tegn udtrykkes i udseendet af en hvid belægning på tungens overflader i tungen, i dens øvre og nedre dele, mindre ofte på indersiden af kinderne, på tandkødet, den bløde gane. De fleste er symmetriske, i stand til at forsvinde i et stykke tid og derefter vises. [6]Undertiden dannes der revner på tungen, der vises svag smerte, en spredning af følsomhed, en ændring i smag. [7]

Efterhånden smelter læsionssikringerne ind i hvidlige striber, skiftevis med sunde pink. Udad ser det ud som et vaskeplade. Behårede leukoplakia i munden og tungen skrider langsomt frem, individuelle folder danner plaques på slimhinden op til 3 mm i størrelse, deres grænser er uklar, og de kan ikke fjernes ved skrabning.

Ud over den lokalisering, der er beskrevet ovenfor, forekommer patologi langt mindre ofte hos kvinder på vulva, klitoris, livmoderhalsen, hos mænd - på hovedet af penis, hvilket lettes af mekaniske, kemiske faktorer (findes hos mænd på 30 år eller mere).

Behåret leukoplakia med HIV ledsages af vægttab, overdreven svedt om natten, årsagsløs diarré og feberkramper.

Niveauer

Behåret leukoplakia er en langvarig kronisk dystrofisk proces med slimhinder, der gennemgår flere stadier:

• spredning, spredning af celler;
• keratinisering af pladepitel;
• celle sklerose (patologisk regenerering, erstatning med bindevæv).

Forms

Der er flere typer leukoplakia:

• flad - ligner en lidt ujævn film, der ikke kan fjernes med en spatel med strejfede konturer;
• ustyrlig - er en ruvende plak med en diameter på 2-3 mm hvidagtig farve;
• erosiv - forekommer i fokuserne på de to første leukoplakia i form af erosion, undertiden revner;
• leukoplakia hos rygere eller Tappeiner - dannes i områder med hård og blød gane, de bliver fuldstændigt keratiniserede med en gråhvid farve med ispedd rødlige punkter - munderne på kanalerne i spytkirtlerne;
• candidiasis - kronisk candidal infektion slutter sig;
• behåret leukoplakia - infektion med Epstein-Barra-virussygdommen.

Komplikationer og konsekvenser

Ubehagelige konsekvenser og komplikationer af behåret leukoplakia inkluderer en ændring i smag, betændelse i mundslimhinden på grund af infektion med Candida-svampe (candida stomatitis) og ubehag i munden: prikkende, brændende.

Diagnosticering behårede leukoplakia

Diagnose af sygdommen er baseret på det kliniske billede og laboratorieundersøgelser. Der udføres en histologi, der detekterer "lurvede" af de berørte områder i det øvre epiteliale lag. Overfladisk infektion (candidiasis), keratinisering af slimhinden, fortykning og forøgelse af det stikkende og granulære lag af epitelet og betændelse kan forekomme i udstrygningen.

Epstein-Barr-virus påvises i en slimhindebiopsi. En HIV-test bruges også, antallet af T-hjælper T-celler bestemmes (med leukoplakia er det under det normale). EBV kan detekteres ved flere metoder, såsom polymerasekædereaktion (PCR), immunohistokemi, elektronmikroskopi og hybridisering in situ (ISH), hvor sidstnævnte betragtes som den gyldne standard for diagnose. [8]

Yderligere metoder inkluderer instrumentel undersøgelse ved hjælp af et fotodiagnoskop (ultraviolet bestråling og observation af vævsluminescens), elektronmikroskopisk (styring af elektronstrømme, studere strukturen af væv på det subcellulære og mikromolekylære niveau) og brugen af optisk koherentomografi.

Differential diagnose

Differentialdiagnose inkluderer oral candidiasis, lichen planus, oral intraepitelial neoplasi forårsaget af humant papillomavirus og pladecellecarcinom i mundhulen. I de fleste tilfælde kan orale behårede leukoplakia diagnosticeres klinisk og kræver ikke en bekræftende biopsi.

Behandling behårede leukoplakia

Behårede leukoplakia kræver ofte ikke særlig behandling og forsvinder ofte med HAART, hvis det er forbundet med HIV-infektion. [9]Lægemiddelterapi er primært rettet mod at undertrykke Epstein-Barr-virussen. Særlige ernæringsmæssige krav er også præsenteret: krydret, varm, salt, sur mad er udelukket fra kosten.

Det vil være særlig omhyggeligt med slimhinderne i munden, nemlig skylning med antiseptiske midler. Lokale lægemidler bruges til at forbedre vævstrofisme, og der vil være behov for generelle styrkende midler, biostimulanter og om nødvendigt smertestillende midler.

Terapi til behåret leukoplakia er designet til at gendanne patientens komfort, gendanne det normale udseende på tungen og forhindre andre sygdomme i mundhulen. [10]Foreslåede behandlinger inkluderer kirurgi, systemisk antiviral terapi og topisk behandling. 

Medicin

Gentian violet er et triphenylmethanfarvestof, der blev syntetiseret af Charles Louth i 1861 under navnet Violet de Paris. Churchman i 1912 demonstrerede den bakteriostatiske virkning af krystallinsk violet mod gram-positive mikroorganismer in vitro og i dyremodeller såvel som den antimykotiske virkning af dette middel mod flere arter af Candida. [11]Siden da har adskillige undersøgelser evalueret de antibakterielle og antifungale virkninger.

De antivirale egenskaber ved gentianfiolet er undersøgt baseret på det faktum, at virale EBV-produkter inducerer reaktiv iltproduktion, og gentianfiolet er en potent hæmmer af reaktive iltarter. [12]I betragtning af at krystallinsk violet er godt tolereret, godkendt af mennesker og billigt, [13] udførte Bhandarkar et al.  En undersøgelse ved anvendelse af enzianviolet (2%) som en topisk behandling af behåret leukoplakia hos en HIV-inficeret mand. Gentian violet blev påført topisk på læsionen tre gange i en måned. Komplet regression af sygdommen blev observeret efter en måneds observation, og tilbagefald blev ikke observeret et år efter behandlingen.

Podophyllinum er en tør, alkoholisk ekstrakt af jordstængler og rødder af Podophyllum peltatum. Det er et fedtopløseligt stof, der trænger igennem cellemembraner og hæmmer cellereplikation; dette stof bruges ofte som et lokalt kemoterapeutisk middel. [14]Det er billigt, nemt at bruge og effektivt over lang tid. 

Resultaterne af anvendelse af en 25% alkoholopløsning af podophyllin som en lokal terapi for volostat leukoplakia er betydelige, især i den første uge efter påføring. I en række tilfælde modtog ni patienter et 25% podophyllinsalt i tinktur af benzoinforbindelse. Resultaterne viste en komplet regression af alle læsioner: fem patienter inden for en uge og fire efter den anden applikation på en uge. Disse fire patienter havde mere omfattende læsioner. I en anden undersøgelse blev seks mænd med behåret leukoplakia behandlet med 25% podophyllinum en gang dagligt, og heling af alle læsioner blev bekræftet efter tre til fem dage. [15]Gowdy et al evaluerede ti HIV-inficerede patienter med behåret leukoplakia i tungen og behandlede den ene side med en enkelt aktuel anvendelse af en 25% opløsning af podophyllisk harpiks. Den anden side blev brugt som kontrol. Patienterne blev evalueret den anden, syvende og tredive dage af undersøgelsen. De beskrev en mindre ændring i smag, forbrænding og smerter med en kort varighed. Der var en regression af læsioner, især den anden dag efter påføring.

Den dosis, der almindeligvis anvendes i lokal terapi af volostat leukoplakia, varierede fra 10 til 20 mg podophyllin.

Som antiviral terapi anvendes lægemidler såsom acyclovir, valaciclovir, famciclovir. Efter seponering af systemiske antivirale lægemidler, såsom descyclovir, valaciclovir, acyclovir og ganciclovir, blev der ofte observeret gentagelser af behåret leukoplakia. [16]

Acyclovir er et kemoterapeutisk antiviralt middel, der er meget effektivt mod herpes simplex-vira type I og II, EBV-virus, Varicella zoster-virus og cytomegalovirus. Den eneste undersøgelse ved anvendelse af acyclovir-creme til topisk behandling blev udført af Ficarra et al. [17]Forfatterne observerede behåret leukoplakia hos 23 ud af 120 HIV-positive patienter (19%) og fandt fuldstændig opløsning af sygdommen hos to patienter og delvis regression hos en patient efter topisk påføring af acyclovir-creme. 

Acyclovir - tabletter, den anbefalede daglige dosis på 800 mg (200 mg i en tablet), opdelt i 5 doser. Børn under 2 år er ikke ordinerede, gravide og ammende kvinder med forsigtighed i betragtning af forholdet mellem fordel og risiko. Bivirkninger manifesteres i kvalme, diarré, træthed, kløe, udslæt, hovedpine, svimmelhed. Anæmi, gulsot og hepatitis kan udvikle sig. Lægemidlet er kontraindiceret til allergi mod komponenter, patienter med nedsat nyre- og leverinsufficiens bør ældre reducere dosis.

Hvis sygdommen fortsætter på baggrund af HIV-infektion, anvendes revers transkriptaseinhibitorer: zidovudin, didanosin.

Candidiasis-infektion bekæmpes med antimykotika: fluconazol, ketoconazol.

Fluconazol - kapsler på den første behandlingsdag tager 200-400 mg, i de næste 100-200 mg i 1-3 uger før begyndelsen af remission. For børn i denne form kan stoffet bruges, når de kan sluge en kapsel, normalt efter 5 år. Den første daglige dosis for dem er 6 mg / kg, understøttende - 3 mg / kg.

Mulige bivirkninger er døsighed, søvnløshed, anæmi, diarré, kvalme, hovedpine, tør mund, forhøjede bilirubin niveauer, transaminaser. Der er kontraindikationer vedrørende samtidig behandling med visse medicin (terfenadin, cisaprid, astemizol osv.).

Ved behandling af behåret leukoplakia anvendes også lokale keratolytika, retinsyrepræparater.

Vitaminer

Vitaminterapi er passende til behandling af leukoplakia. Tildel indeni olieopløsninger af tocopherolacetat, retinol. Før de sluges, tilbageholdes de et stykke tid i munden.

Retinoider er dekeratiniserende midler, der er ansvarlige for at modulere Langerhans-celler i behårede leukoplakia. Topisk administration af 0,1% A-vitamin to gange dagligt blev udført i tolv tilfælde af sygdommen, og regression af læsioner blev observeret efter 10 dage. [18]Daglig brug af en opløsning af tretinoin (Retin-A) i 15-20 dage blev udført hos 22 patienter, og 37 patienter modtog ikke behandling. Heling af læsioner blev observeret hos 69% af de behandlede patienter og spontan regression hos 10,8% af de ubehandlede patienter. [19]Retin-A er en dyr medicin og forårsager en brændende fornemmelse efter langvarig brug. [20]

Vitaminer C, gruppe B anvendes, inklusive riboflavin, såvel som andre, der styrker immunforsvaret.

Fysioterapeutisk behandling

Protokollen til behandling af behåret leukoplakia har plads til fysioterapeutiske metoder. Dette er diatermocoagulation og kryodestruktion - procedurer, der bruges til at eliminere områder med hyperkeratose.

Alternativ behandling

Af de alternative metoder kan du anvende mundskyl med afkok af medicinske urter, der har en antiseptisk virkning: kamilleblomster, lindeblomst, salvie.

Kirurgisk behandling

Excision er en kirurgisk metode, der anvendes til behåret leukoplakia. Det mest moderne er laserablation, ved hjælp af en laserstråle til at fjerne et stof fra overfladen af slimhinden, fordamper det simpelthen. En anden måde - kryoterapi er ikke udbredt.

Efter kirurgisk udskæring af behåret leukoplakia i tre måneder blev der ikke observeret tilbagefald. Hos de fleste patienter dukkede der imidlertid nye fokus på sygdommen op efter 3 måneders observation. [21]

I betragtning af dette og sammenligning af operationen med systemisk behandling, bør patienter anbefales lokal behandling, da det ikke medfører systemiske bivirkninger, mindre invasive og effektive i lang tid. [22]

Forebyggelse

Proaktive foranstaltninger til forebyggelse af sygdom findes ikke.

Vejrudsigt

I halvdelen af tilfældene af sygdommen efter behandling forekommer stabilisering. Den samme del er tilbøjelig til komplikationer (udseendet af nye foci). Epstein-Barr-virus forsvinder ikke, terapi undertrykker kun dens produktive replikation.

Selvom behåret leukoplakia alene ikke fører til død, er dens manifestation på baggrund af immundefekt et meget alarmerende signal, hvilket indikerer en ugunstig prognose for forventet levealder (normalt 1,5-2 år).