Behåret leukoplakia i munden og på tungen

Håret leukoplaki er ikke forbundet med hårvækst på de overfladiske områder af huden, men er en sygdom i slimhinderne, hvor patologiske områder er dækket af filiforme hvide villi, der kun er synlige under histologisk undersøgelse. Håret leukoplaki i mundhulen, først beskrevet i 1984, er en sygdom i slimhinden forbundet med Epstein-Barr-virusinfektion og forekommer udelukkende hos personer med immunsuppression. Visuelt ligner det en plak placeret symmetrisk.

Epidemiologi

Sygdommen blev først opdaget og beskrevet i 1984 i Amerika hos en patient inficeret med AIDS. Forskere har sporet forbindelsen mellem de to patologier. Fra en fjerdedel til halvdelen af tilfældene af håret leukoplaki blev fundet hos HIV-inficerede personer.

Den samlede prævalens af oral leukoplaki i 2003 varierede fra 1,7 til 2,7% i den generelle befolkning.[ 1 ]

Håret leukoplaki forekommer hyppigere hos homoseksuelle mænd med HIV-infektion (38%) end hos heteroseksuelle mænd med HIV-infektion (17%). [ 2 ] Et tværsnitsstudie udført i Brasilien rapporterede data indsamlet fra kliniske undersøgelser, interviews og journaler fra voksne patienter behandlet på HIV/AIDS-klinikken på universitetshospitalet ved det føderale universitet i Rio Grande. Tre hundrede individer blev fulgt (fra april 2006 til januar 2007). Af disse patienter var 51% mænd, og gennemsnitsalderen var 40 år. Den mest almindelige læsion var candidiasis (59,1%), efterfulgt af håret leukoplaki (19,5%).

Årsager Behåret leukoplakia

Denne patologi er en af formerne for leukoplaki - dystrofiske forandringer i slimhindeepitelet, udtrykt i dets keratinisering. Det forekommer hos 50% af patienter med ubehandlet HIV-infektion, især hos dem med et CD4-tal på mindre end 0,3 × 109 ^/ l. [ 3 ] Denne patologi har en klar prognostisk værdi for den efterfølgende udvikling af AIDS og er klassificeret som en klinisk markør for HIV-infektion i Centers for Disease Control and Prevention kategori B. [ 4 ] Håret leukoplaki i mundhulen forekommer også hos personer med leukæmi og organ- og knoglemarvstransplantation, samt hos patienter, der modtager systemiske steroider.

Risikofaktorer

Ud over HIV-infektion, AIDS og andre årsager til immundefekt omfatter risikofaktorerne daglig rygning af store mængder cigaretter og promiskuøse homoseksuelle forhold. Blandt patienterne var personer med colitis ulcerosa, andre mave-tarmsygdomme og Behcets syndrom, som påvirker slimhinderne i mundhulen, kønsorganerne og øjnene. Arvelig prædisposition er også vigtig; diabetes mellitus og mekaniske skader (proteser, fyldninger osv. i munden) bidrager til patologien.

Patogenese

Patogenesen af oral behåret leukoplaki er kompleks og involverer interaktionen mellem vedvarende Epstein-Barr-virusreplikation og virulens, systemisk immunsuppression og undertrykkelse af lokal værtsimmunitet. [ 5 ] Virusset inficerer initialt de basale epitelceller i svælget, hvor det går ind i den replikative fase, frigives og forbliver i menneskeligt spyt hele livet. Det penetrerer også B-celler, hvor det kan forblive latent i en ubestemt periode, indtil omstændigheder, der er gunstige for dets reproduktion, opstår, oftest immundysfunktion.

Symptomer Behåret leukoplakia

Håret leukoplaki kan udvikle sig asymptomatisk over lang tid. De første tegn udtrykkes i forekomsten af en hvid belægning på tungens laterale overflader, i dens øvre og nedre dele, sjældnere på indersiden af kinderne, på tandkødet og den bløde gane. De er hovedsageligt symmetriske, kan forsvinde i et stykke tid og derefter opstå. [ 6 ] Nogle gange dannes der revner på tungen, der opstår mindre smertefornemmelser, følsomheden er forvrænget, og smagssansen ændrer sig. [ 7 ]

Gradvist smelter læsionerne sammen til hvidlige striber, der skiftevis med sunde lyserøde. Udadtil ligner det et vaskebræt. Håret leukoplaki i mund og tunge udvikler sig langsomt, individuelle folder danner plaques på slimhinden på op til 3 mm i størrelse, deres grænser er uklare, og de fjernes ikke ved skrabning.

Ud over den ovenfor beskrevne lokalisering forekommer patologien meget sjældnere hos kvinder på vulva, klitoris, livmoderhals og hos mænd på penishovedet, hvilket fremmes af mekaniske og kemiske faktorer (forekommer hos mænd i alderen 30 år og derover).

Håret leukoplaki hos HIV ledsages af vægttab, overdreven svedtendens om natten, uforklarlig diarré og feberanfald.

Niveauer

Håret leukoplaki er en langvarig kronisk dystrofisk proces i slimhinderne, som går gennem flere faser:

• proliferation, multiplikation af celler;
• keratinisering af pladeepitel;
• sklerose af celler (patologisk regenerering, erstatning med bindevæv).

Forms

Der er flere typer leukoplaki:

• flad - ligner en let ru film, der ikke kan fjernes med en spatel, med takkede konturer;
• vorteagtig - er repræsenteret af hævede plaques med en diameter på 2-3 mm og en hvidlig farve;
• erosiv - vises i fokus for de to første leukoplakier i form af erosioner, nogle gange revner;
• rygerens leukoplaki eller Tappeiner's leukoplaki - dannes på områderne af den hårde og bløde gane, hvor de bliver fuldstændigt keratiniserede og får en gråhvid farve ispedd rødlige prikker - mundingen af spytkirtelkanalerne;
• candida - kronisk candidainfektion slutter sig til;
• Håret leukoplaki er en sygdom forårsaget af Epstein-Barr-virus.

Komplikationer og konsekvenser

Ubehagelige konsekvenser og komplikationer ved håret leukoplaki omfatter ændringer i smag, betændelse i mundslimhinden på grund af infektion med Candida-svampe (candidal stomatitis), ubehag i munden: prikken, brænding.

Diagnosticering Behåret leukoplakia

Diagnosen af sygdommen er baseret på det kliniske billede og laboratorietests. Der udføres histologi, som afslører "shagginess" af de berørte områder i det øvre epitellag. En smear kan vise en overfladisk infektion (candidiasis), keratinisering af slimhinden, fortykkelse og forstørrelse af epitelets torntærte og granulære lag samt inflammation.

En slimhindebiopsi afslører Epstein-Barr-virus. En HIV-test anvendes også, og antallet af T-hjælperlymfocytter bestemmes (ved leukoplaki er det under normalen). EBV kan detekteres ved flere metoder, såsom polymerasekædereaktion (PCR), immunhistokemi, elektronmikroskopi og in situ-hybridisering (ISH), hvor sidstnævnte betragtes som guldstandarden for diagnose. [ 8 ]

Yderligere metoder omfatter instrumentel undersøgelse med et fotodiagnostisk scope (ultraviolet bestråling og observation af vævsglød), elektronmikroskopi (ved at styre elektronstrømme studeres vævsstrukturen på subcellulært og mikromolekylært niveau) og brugen af optisk kohærenstomografi.

Differential diagnose

Differentialdiagnose omfatter oral candidiasis, lichen planus, oral intraepitelial neoplasi forårsaget af human papillomavirus og oral pladecellecarcinom. I de fleste tilfælde kan oral hårig leukoplaki diagnosticeres klinisk og kræver ikke bekræftende biopsi.

Behandling Behåret leukoplakia

Håragtig leukoplaki kræver normalt ikke særlig behandling og forsvinder ofte med HAART, hvis det er forbundet med HIV-infektion. [ 9 ] Medicinsk behandling sigter primært mod at undertrykke Epstein-Barr-virus. Der er også særlige kostbehov: krydret, varm, salt og sur mad er udelukket fra kosten.

Særlig pleje af mundslimhinden vil være påkrævet, nemlig skylning med antiseptiske midler. Lokale præparater, der forbedrer vævstrofi, anvendes, generelle tonika, biostimulerende midler og om nødvendigt smertestillende midler vil være nødvendige.

Behandling af håret leukoplaki har til formål at genoprette patientens komfort, genoprette tungens normale udseende og forebygge andre mundsygdomme. [ 10 ] Foreslåede behandlinger omfatter kirurgi, systemisk antiviral behandling og topisk behandling.

Lægemidler

Ensianviolet er et triphenylmethanfarvestof, der blev syntetiseret af Charles Laut i 1861 under navnet "Violet de Paris". Churchman demonstrerede i 1912 krystalviolets bakteriostatiske virkning mod grampositive mikroorganismer in vitro og i dyremodeller, samt dette middel's antimykotiske aktivitet mod adskillige Candida-arter. [ 11 ] Siden da har adskillige undersøgelser vurderet den antibakterielle og svampedræbende aktivitet.

De antivirale egenskaber ved ensianviolet blev undersøgt baseret på det faktum, at EBV-virusprodukter inducerer dannelse af reaktive iltarter, og ensianviolet er en potent hæmmer af reaktive iltarter.[ 12 ] I betragtning af at krystalviolet er veltolereret, godkendt til human brug og er billig, udførte Bhandarkar et al.[ 13 ] en undersøgelse med ensianviolet (2%) som en topisk behandling af håret leukoplaki hos en HIV-inficeret mand. Ensianviolet blev påført topisk på læsionen tre gange i en måned. Fuldstændig regression af sygdommen blev observeret efter en måneds opfølgning, og der blev ikke observeret noget tilbagefald efter et års behandling.

Podophyllin er et tørt, alkoholisk ekstrakt af jordstænglerne og rødderne af Podophyllum peltatum. Det er et fedtopløseligt stof, der trænger ind i cellemembraner og forstyrrer cellereplikation; det bruges almindeligvis som et topisk kemoterapeutisk middel. [ 14 ] Det er billigt, nemt at bruge og effektivt over en lang periode.

Resultaterne af at bruge 25% podophyllin-alkoholopløsning som topisk behandling af håret leukoplaki er signifikante, især i den første uge efter påføring. I en caseserie blev ni patienter behandlet med 25% podophyllin-sol i tinktur af benzoinforbindelse. Resultaterne viste fuldstændig regression af alle læsioner: fem patienter inden for en uge og fire efter en anden påføring en uge senere. Disse fire patienter havde mere omfattende læsioner. I et andet studie blev seks mandlige patienter med håret leukoplaki behandlet med 25% podophyllin én gang dagligt, og heling af alle læsioner blev bekræftet i løbet af tre til fem dage. [ 15 ] Gowdy et al. evaluerede ti HIV-inficerede patienter med håret leukoplaki på tungen og behandlede den ene side med en enkelt topisk påføring af 25% podophyllin-harpiksopløsning. Den anden side blev brugt som kontrol. Patienterne blev evalueret på studiets anden, syvende og tredive dage. De beskrev en lille ændring i smag, svie og smerter af kort varighed. Der var en regression af læsioner, især på den anden dag efter påføring.

Den almindeligvis anvendte dosis i topisk behandling af håret leukoplaki varierede fra 10 til 20 mg podophyllin.

Antiviral behandling omfatter lægemidler såsom acyclovir, valacyclovir og famciclovir. Efter seponering af systemiske antivirale lægemidler såsom desciclovir, valacyclovir, acyclovir og ganciclovir observeredes ofte tilbagefald af håret leukoplaki. [ 16 ]

Acyclovir er et kemoterapeutisk antiviralt middel, der er yderst effektivt mod herpes simplex virus type I og II, EBV, Varicella zoster-virus og cytomegalovirus. Det eneste studie, der anvendte topisk acyclovir-creme, blev udført af Ficarra et al. [ 17 ]. Forfatterne observerede håret leukoplaki hos 23 ud af 120 HIV-positive patienter (19%) og fandt fuldstændig remission af sygdommen hos to patienter og delvis regression hos én patient efter topisk påføring af acyclovir-creme.

Acyclovir - tabletter, den anbefalede daglige dosis er 800 mg (én tablet indeholder 200 mg), fordelt på 5 doser. Det er ikke ordineret til børn under 2 år. Gravide og ammende kvinder bør bruge det med forsigtighed under hensyntagen til forholdet mellem fordele og risici. Bivirkninger omfatter kvalme, diarré, træthed, kløe, udslæt, hovedpine, svimmelhed. Anæmi, gulsot og hepatitis kan udvikle sig. Lægemidlet er kontraindiceret i tilfælde af allergi over for komponenterne, patienter med nyre- og leverinsufficiens og ældre bør reducere dosis.

Hvis sygdommen opstår på baggrund af HIV-infektion, anvendes revers transkriptasehæmmere: zidovudin, didanosin.

Candidainfektion behandles med svampedræbende lægemidler: fluconazol, ketoconazol.

Fluconazol - kapsler, 200-400 mg tages på den første behandlingsdag, derefter 100-200 mg i 1-3 uger indtil remission. Børn i denne form kan gives lægemidlet, når de kan synke en kapsel, normalt efter 5 år. Den indledende daglige dosis for dem er 6 mg/kg, vedligeholdelsesdosis - 3 mg/kg.

Mulige bivirkninger er døsighed, søvnløshed, anæmi, diarré, kvalme, hovedpine, mundtørhed, forhøjede bilirubinniveauer og transaminaser. Der er kontraindikationer for kombineret behandling med visse lægemidler (terfenadin, cisaprid, astemizol osv.).

Ved behandling af håret leukoplaki anvendes også lokale keratolytika og retinsyrepræparater.

Vitaminer

Vitaminbehandling er egnet til behandling af leukoplaki. Olieopløsninger af tocopherolacetat og retinol ordineres oralt. Før indtagelse holdes de i munden i et stykke tid.

Retinoider er dekeratiniserende stoffer, der er ansvarlige for moduleringen af Langerhans-celler ved håragtig leukoplaki. Topisk påføring af 0,1% vitamin A to gange dagligt blev udført i tolv tilfælde af sygdommen, og regression af læsioner blev observeret efter 10 dage. [ 18 ] Daglig påføring af tretinoinopløsning (Retin-A) i 15-20 dage blev udført hos 22 patienter, og 37 patienter var ubehandlede. Heling af læsioner blev observeret hos 69% af de behandlede patienter og spontan regression hos 10,8% af de ubehandlede patienter. [ 19 ] Retin-A er et dyrt lægemiddel og forårsager en brændende fornemmelse efter langvarig brug. [ 20 ]

C-vitamin, B-vitamin, inklusive riboflavin, og andre, der styrker immunforsvaret, anvendes.

Fysioterapibehandling

Fysioterapeutiske metoder er inkluderet i behandlingsprotokollen for håragtig leukoplaki. Disse er diatermokoagulation og kryodestruktion - procedurer, der anvendes til at eliminere områder med hyperkeratose.

Folkemedicin

Blandt folkemetoder kan du bruge mundskyl med afkog af medicinske urter, der har en antiseptisk virkning: kamilleblomster, lindeblomst, salvie.

Kirurgisk behandling

Excision er en kirurgisk metode, der anvendes til behåret leukoplaki. Den mest moderne er laserablation, hvor man bruger en laserstråle til at fjerne stoffet fra slimhindens overflade, hvorefter det blot fordamper. En anden metode, kryoterapi, har ikke fået udbredt anvendelse.

Der blev ikke observeret recidiv i tre måneder efter kirurgisk fjernelse af håret leukoplaki. De fleste patienter udviklede dog nye læsioner efter tre måneders observation.[ 21 ]

I betragtning af dette og ved sammenligning af kirurgi med systemisk behandling bør lokal behandling anbefales til patienter, da den ikke forårsager systemiske bivirkninger, er mindre invasiv og effektiv over en længere periode. [ 22 ]

Forebyggelse

Der er ingen forebyggende foranstaltninger til at forhindre sygdommen.

Vejrudsigt

I halvdelen af tilfældene stabiliserer sygdommen sig efter behandling. Den samme andel er underlagt komplikationer (fremkomsten af nye foci). Epstein-Barr-virusset forsvinder ikke, terapien undertrykker kun dens produktive replikation.

Selvom håret leukoplaki i sig selv ikke fører til døden, er dets manifestation på baggrund af immundefekt et meget alarmerende signal, der indikerer en ugunstig prognose for forventet levetid (normalt 1,5-2 år).