Barretts øsofagus: behandling

Det er kendt, at Barretts øsofagus kan forekomme hos patienter med progression af GERD, men dens udvikling er også mulig hos patienter, der ikke lider af denne sygdom. De grundlæggende principper for lægemiddelbehandling af patienter med GERD er kendte, og som vores erfaring har vist, kan de også anvendes i behandlingen af patienter med GERD kompliceret af Barretts øsofagus. Søgningen efter de mest optimale behandlingsmuligheder for sådanne patienter fortsætter, hvis formål er at eliminere ikke kun de kliniske manifestationer af GERD, men også eliminere alle morfologiske tegn, der anses for karakteristiske for Barretts øsofagus, og dermed forbedre patienternes livskvalitet. Det antages ofte, at behandlingen af Barretts øsofagus hovedsageligt afhænger af tilstedeværelsen og graden af dysplasi, men det er ikke altid muligt at "stoppe" progressionen af dysplasi, såvel som dens regression.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Lægemiddelbehandling af Barretts øsofagus

Den primære medicinske behandling af Barretts øsofagus sigter mod at hæmme syreproduktionen i maven og eliminere (reducere hyppigheden og intensiteten) gastroøsofageal refluks. Ved behandling af patienter foretrækkes protonpumpehæmmere (omeprazol, pantoprazol, lansoprazol, rabeprazol eller esomeprazol), der anvendes i behandlingen af patienter, oftest i standard terapeutiske doser (henholdsvis 20 mg, 40 mg, 30 mg, 20 mg og 20 mg 2 gange dagligt). Det skal huskes, at protonpumpehæmmere ikke kan opnå 100% hæmning af syre i maven.

Ved resistens over for protonpumpehæmmere, som når 10% i nogle populationer, bør behandlingen af Barretts øsofagus anvende histamin H2-receptorantagonister (ranitidin eller famotidin, henholdsvis 150 mg og 20 mg 2 gange dagligt). I sådanne tilfælde er brugen af ranitidin eller famotidin i højere doser til behandling af patienter med GERD og Barretts øsofagus fuldt ud berettiget i perioden med betydelig forværring af patientens tilstand i 1-2 uger, hvorefter doserne af lægemidlet gradvist reduceres, efterhånden som bedring opstår.

Hæmning af syredannelse i maven fører til et fald ikke kun i det samlede syrevolumen, men også forsuring af tolvfingertarmindholdet, hvilket igen hjælper med at hæmme udskillelsen af proteaser, primært trypsin. Den patologiske effekt af galdesyrer (salte) på spiserørets slimhinde forbliver dog. Samtidig fører langvarig hæmning af syredannelse i maven med protonpumpehæmmere til et fald i det samlede volumen af maveindhold på grund af et fald i syresekretionen og dermed en højere koncentration af galdesyrer (på grund af et fald i deres "fortynding" med saltsyre). I denne periode får galdesyrer (salte) primær betydning i udviklingen af øsofageal adenocarcinom. I sådanne tilfælde bør behandling af Barretts øsofagus anvende ursodeoxycholsyre (ursosan), som har en positiv effekt på biliær refluksgastritis og biliær refluksøsofagitis (en kapsel før sengetid).

Til absorption af galdesyrer i behandlingen af patienter, anbefales det om nødvendigt at anvende ikke-absorberbare syreneutraliserende lægemidler (phosphalugel, almagel Neo, maalox osv.) 3-4 gange dagligt en time efter måltider. Dette vil muliggøre absorption af galdesyrer, der kommer ind i maven med duodenogastrisk refluks og derefter ind i spiserøret.

For hurtigere lindring af halsbrand (brændende fornemmelse) og/eller smerter bag brystbenet og/eller i den epigastriske region, samt ved symptomer på hurtig mæthedsfornemmelse, bør behandling af Barretts øsofagus omfatte brug af prokinetika (domperiodon eller metoclopramid) henholdsvis 10 mg 3 gange dagligt 15-20 minutter før måltider. Hvis patienter har symptomer forbundet med øget følsomhed i maven over for strækning (forekomst af tyngde, mæthed og oppustethed i den epigastriske region, der opstår under eller umiddelbart efter måltider), anbefales det yderligere at inkludere enzympræparater, der ikke indeholder galdesyrer (pankreatin, penzital, creon osv.), i behandlingen af patienterne.

Forsvinden af kliniske symptomer, hvilket er muligt hos patienter med GERD og Barretts øsofagus som følge af behandling, er ikke en indikator for fuldstændig helbredelse. Derfor bør behandling af Barretts øsofagus primært med protonpumpehæmmere fortsættes: for at reducere de økonomiske omkostninger i fremtiden - kopier (generika) af omeprazol (Pleom-20, Ultop, Romisek, Gastrozol osv.) eller kopier af lansoprazol (Lancid, Lanzap, Helicol), samt kopier af pantoprazol (Sanpraz), kopier af ranitidin (Ranisan, Zantac osv.) eller famotidin (Famosan, Gastrosidin, Quamatel osv.).

Brugen af ranitidin i høje doser (600 mg dagligt) til behandling af patienter med GERD og Barretts øsofagus er kun berettiget (på grund af den høje sandsynlighed for bivirkninger) i tilfælde af individuel intolerance over for famotidin (60-80 mg dagligt) eller protonpumpehæmmere. Terapien gør det muligt at eliminere GERD-symptomer i en vis periode hos de fleste patienter, og hos andre - reducere deres effektivitet og hyppighed. Hos nogle patienter er der som følge af behandlingen (med forsvinden af endoskopiske tegn på øsofagitis, heling af sår og erosioner i spiserøret) ingen symptomer, der anses for at være karakteristiske for GERD, hos andre patienter er tilstedeværelsen af refluks ikke ledsaget af smerter og halsbrand på grund af reduceret smertefølsomhed i spiserøret.

I betragtning af muligheden for forskellige faktorer, der fører til forekomsten af Barretts øsofagus, anbefales det under langvarig behandling af patienter periodisk at skifte lægemidler, der hæmmer syredannelsen i maven, med lægemidler, der har en omsluttende og cytobeskyttende effekt, der beskytter spiserørets slimhinde mod de aggressive virkninger af galdesyrer og bugspytkirtelenzymer, for eksempel brugen af sucralfatgel (sukrat gel) 1,0 g en time før morgenmad og om aftenen før sengetid i mindst 6 uger. Mulighederne for en sådan behandling af patienter med Barretts øsofagus er dog stadig uklare, selvom brugen af dette lægemiddel til behandling af nogle patienter med GERD giver en vis positiv effekt. For nuværende foreslås behandling af Barretts øsofagus med protonpumpehæmmere oftere (i nogle tilfælde i kombination med prokinetika). Følgende kendsgerning kan dog være et argument imod det - øsofageal adenocarcinom opstår selv efter eliminering af gastroøsofageal refluks og tilstrækkelig hæmning af saltsyre, hvilket dog kun er muligt i et stykke tid efter seponering af medicinen. Tilsyneladende er en tilstrækkelig langvarig lægemiddelbehandling af patienter nødvendig.

Relativt sjældent, selvom der er konstant behandling af Barretts øsofagus med protonpumpehæmmere (med dynamisk observation), er det under histologisk undersøgelse af biopsimateriale muligt at identificere områder med "overlapning" af flerlags pladeepitel i spiserøret på det enkeltlags søjleformede epitel i maven eller tarmen i den terminale del af spiserøret, hvilket til en vis grad indikerer behandlingens effektivitet. Desværre påvirker "antireflux"-terapi ikke den mere eller mindre signifikante udstrækning af områder med metaplastisk søjleformet epitel i spiserøret, der opdages under endoskopiske undersøgelser (med målrettede biopsier), og derfor falder risikoen for øsofageal adenocarcinom ikke.

Spiserørsadenokarcinom kan også opstå efter eliminering af patologiske forandringer i spiserørets slimhinde, der er synlige gennem et konventionelt endofibroskop. Det er vigtigt periodisk at udføre dynamiske undersøgelser af patienter med Barretts øsofagus. Der er forskellige forslag til tidspunktet for kontrolundersøgelser af sådanne patienter med obligatorisk øsofagusoskopi med målrettet biopsi og efterfølgende histologisk undersøgelse af biopsimateriale fra den terminale del af spiserøret - henholdsvis regelmæssigt efter 1-2-3-6 måneder eller et år. Efter vores mening bør en sådan observation være ret aktiv fra lægens side: Nogle patienter, der er blevet behandlet med succes for GERD (med identificeret Barretts øsofagus), er under efterfølgende opfølgningsundersøgelser, mens de har det godt (i fravær af kliniske tegn på refluksøsofagitis), tilbageholdende med at gå med til (eller endda nægte) at komme til en gentagen klinisk endoskopisk undersøgelse, især i tilfælde, hvor patienter har nedsat smertefølsomhed (tilstedeværelsen af gastroøsofageal refluks ledsages sjældent af forekomst af smerter og halsbrand bag brystbenet og/eller i den epigastriske region), eller denne undersøgelse udføres oftere end to gange om året.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Kirurgisk behandling af Barretts øsofagus

Med jævne mellemrum diskuteres i litteraturen i forbindelse med stigningen i hyppigheden af præcancerøse og maligne forandringer i fokus for intestinal metaplasi af Barretts øsofagus spørgsmålet om mulige muligheder for kirurgisk behandling af patienter. Når kirurgisk behandling af Barretts øsofagus er passende:

• sandsynligheden for at udvikle øsofageal adenocarcinom hos nogle patienter med forekomst af fjerne metastaser;
• vanskeligheder med tidlig diagnose af øsofageal adenocarcinom, herunder brug af radiologiske, endoskopiske og histologiske metoder til undersøgelse af materialer fra målrettet øsofagobiopsi, især i tilfælde af invasiv kræft; derudover kan dysplasi muligvis ikke detekteres på grund af utilstrækkelig nøjagtighed af biopsien og den lille mængde materiale, der opnås til histologisk undersøgelse;
• behovet for periodisk kontrolleret endoskopisk undersøgelse med flere målrettede biopsier;
• kendte vanskeligheder i den morfologiske fortolkning af de indhentede data.

Når kirurgisk behandling af Barretts øsofagus ikke er passende:

1. Det er muligt, at de morfologiske ændringer i slimhinden i starten kan misfortolkes som dysplasi, og senere som en konsekvens af reaktive ændringer, der går i regression under påvirkning af "antireflux"-behandling;
2. Muligheden for regression af epitelial dysplasi i spiserørets slimhinde er kendt ved behandling af patienter med Barretts øsofagus under påvirkning af "antireflux"-terapi;
3. sandsynligheden for at udvikle spiserørsadenokarcinom observeres ikke hos alle patienter;
4. Forekomsten af øsofageal adenocarcinom er kun mulig 17-20 år efter dens første detektion;
5. hos nogle patienter, selv med en høj grad af dysplasi, udvikler adenocarcinom i spiserøret sig ikke;
6. der er ingen tendens til en øget omfang af metaplasi-foci hos nogle patienter, på trods af progressionen af GERD;
7. Spørgsmålet om den mest rationelle kirurgiske behandling af patienter med Barretts øsofagus er endnu ikke endeligt afgjort;
8. der er risiko for at udvikle kirurgiske og postoperative komplikationer, herunder fatale (op til 4-10%);
9. Nogle patienter har kontraindikationer for kirurgisk behandling forbundet med samtidige sygdomme; nogle patienter afviser kirurgisk behandling.

I betragtning af Barretts øsofagus som en af komplikationerne ved GERD, skal det bemærkes, at Nissen-fundoplikation fortsat er den mest almindelige operation i behandlingen af sådanne patienter. Udførelse af Nissen-fundoplikation gør det muligt for de fleste patienter at eliminere symptomer på GERD som bøvsen og halsbrand (i det mindste i den umiddelbare postoperative periode), men det er usandsynligt, at denne operation kan forhindre forekomsten af Barretts øsofagus.

Der er forsøg på gentagne gange at udføre laserfotokoagulation (en argonlaser anvendes normalt til dette formål) og elektrokoagulation ved hjælp af højfrekvente strømme fra foci af metaplastisk epitel, den terminale del af spiserøret (også i behandling af patienter i kombination med antisekretorisk terapi). Effektiviteten af denne metode og om en sådan behandling kan forhindre udviklingen af øsofageal adenokarcinom er dog stadig uklar. Udseendet af et ætsende ar efter laserbehandling er en risikofaktor for udvikling af øsofageal adenokarcinom. Hverken elektrokoagulation eller fotodynamisk terapi har vist sig effektive i det metaplastiske epitel i spiserørets slimhinde.

I de senere år er spørgsmålet om at udføre endoskopisk resektion af små patologiske foci i Barretts øsofagus undertiden blevet overvejet, herunder i kombination med fotodynamisk terapi.

Der er ingen konsensus om behandling af patienter med højgradig dysplasi. Der er heller ingen konsensus om kirurgisk behandling af patienter med Barretts øsofagus med højgradig dysplasi, som betragtes som den farligste med hensyn til transformation til kræft.

Resektion af den distale øsofagus og gastrisk kardia er fortsat en radikal operation hos patienter med diagnosticeret Barretts øsofagus. Hvor hensigtsmæssigt er det dog at udføre denne operation bredt? Dette spørgsmål kræver også afklaring.

Under hensyntagen til specifikke patienters alder og tilstand udføres behandlingen af Barretts øsofagus i hvert enkelt tilfælde individuelt, herunder under hensyntagen til data om dynamisk overvågning af deres tilstand.

[ 8 ], [ 9 ]