Temporomandibulær ledankylose: årsager, symptomer, diagnose, behandling

Ankylose i kæbeleddet er en fibrøs eller knogleagtig sammenvoksning af ledfladerne, hvilket forårsager delvis eller fuldstændig forsvinden af ledrummet.

Hvis patienten har ekstraartikulære (kontraktur) knogledannelser sammen med intraartikulære (ankyloserende) adhæsioner, bør der tales om en kombination af ankylose i kæbeleddet med kontraktur i underkæben. En sådan diagnose kræver også en passende kirurgisk interventionsplan.

Baseret på klassificeringen af knogle- og ledsygdomme hos børn (MV Volkov) kalder N.N. Kasparova tilstanden med fibrøs adhæsion af ledflader (dvs. fibrøs ankylose i kæbeleddet), kombineret med grov deformation af kondylærprocessen (dens forkortelse og konglomeratvækst), sekundær deformerende slidgigt (SDAO). Baseret på denne omstændighed opdeler vi fibrøs ankylose i to undergrupper, som har ret til uafhængige nosologiske former:

1. ukompliceret fibrøs ankylose og
2. kompliceret (ved deformation) fibrøs ankylose, som også kan kaldes sekundær deformerende slidgigt eller ankyloserende kontraktur.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Hvad forårsager ankylose i kæbeleddet?

Årsagen til intraartikulære adhæsioner kan være infektiøs slidgigt og traumer, herunder fødselstraumer; i isolerede tilfælde observeres ledstivhed, som opstår selv før barnets fødsel. Det er sædvanligt at opdele ankylose i erhvervet og medfødt, inflammatorisk og traumatisk.

Hos børn udvikler ankylose sig oftest som følge af purulent mellemørebetændelse, som opstår i forbindelse med en eller anden infektionssygdom ( skarlagensfeber, fåresyge osv.).

Ankylose kan også udvikles (hos både børn og voksne) i forbindelse med gigt af enhver anden ætiologi. Ifølge tilgængelige data forekommer omkring 30% af ankylose i fredstid som følge af skader på underkæbens kondylære processus og glenoid fossa i temporalbenet under fald, slag mod hagen og skader under fødsel; 22% - på grund af sekundær septisk skade på leddet ved purulent mellemørebetændelse; 13% - på grund af skade på underkæbens hoved forårsaget af osteomyelitis; gonoré, reumatisk, deformerende gigt er årsagen til ankylose hos 13% af patienterne. Ifølge vores klinik er årsagen til ankylose hos 13% af patienterne fødselstraumer, hos 25% - traumer i hjemmet (slag, fald), hos 47% - osteomyelitis i kondylære processus, hæmatogen, otogen og anden ætiologi, hos 7% - polyarthritis; hos 7-8% af patienterne er årsagen ikke fastslået.

Traumatisk ankylose udvikler sig normalt efter lukkede frakturer af mandibulaens kondylære processus. Efter åbne, især skudsår, forekommer ankylose sjældnere.

Nogle gange udvikler ankylose sig som følge af en uafklaret forskydning af underkæben. Hos spædbørn kan traumatisk ankylose opstå på grund af ledskader, når der anvendes en pincet under fødslen.

Mekanismen for udvikling af ankylose og sekundær deformerende slidgigt er præsenteret i diagrammet nedenfor.

Mekanismen for udvikling af knogleankylose efter en fraktur af underkæbens hals hos børn kan forestilles som følger: Det forskudte hoved af underkæben bevarer epifysære vækstzoner, som fortsætter med at fungere - og producerer nyt knoglevæv, som gradvist fylder mandibulær fossa, smelter sammen med den og fører til ankylose.

Skader på vækstzonerne forklarer den efterfølgende underudvikling af den tilsvarende kæbegren; hvis den ikke er beskadiget, udvikles mikrogeni på grund af det faktum, at vækstzonens "energi" bruges på dannelsen af et knoglekonglomerat: jo større og mere massiv den er, desto mere underudviklet er kæbegrenen i sin højde. For at forhindre posttraumatisk ankylose hos børn anbefales det derfor omhyggeligt at sammenligne og sikkert fiksere fragmenterne af kæbegrenen.

Patologisk anatomi af ankylose i kæbeleddet

Ved ankylose, der udvikler sig i barndommen og ungdomsårene, er der oftest en knoglefusion af ledfladerne, og i mere moden alder - fibrøs. Dette skyldes, at hos børn er underkæben dækket af en relativt tynd hyalinbrusk, og ledskiven består endnu ikke af brusk, men af kollagent bindevæv. Derudover er mandibulær fossa og ledknolden i dem kun foret med periosteum og mangler bruskbelægning. Dette bestemmer den hurtige afslutning af den destruktive proces i ledbrusken, blotlægning af de leddelte knogler og dannelse af knogleadhæsion mellem dem.

I voksenalderen erstattes periosteum og perichondrium i kæbeleddene af fibrøst brusk, og disken omdannes til tæt fibrøst brusk. Som følge af deres langsomme nedbrydning dannes der rigeligt arvæv. Disse anatomiske og histologiske aldersrelaterede forandringer bestemmer den hyppigere fibrøse (snarere end knoglede) fusion i leddene hos voksne patienter.

Ofte spreder den akutte inflammatoriske proces i leddet sig til de tilstødende knogler og blødt væv, hvilket efterfølgende fører til en voldsom proliferativ proces med udvikling af grove ar- og knogleadhæsioner, der strækker sig langt ud over ledkapslen. Således udvikles omfattende synostose af tindingebenet, dets zygomatiske proces og hele den øvre del af underkæbegrenen.

Kombinationen af ar- eller knoglekontraktur i underkæben med ankylose i leddet, som vi plejer at kalde "kompliceret knogleankylose" eller ankylosisk kontraktur, findes i litteraturen under navnet udbredt ankylose. I dette konglomerat er det undertiden umuligt engang omtrentligt at bestemme de sande konturer af hovedet og hakket i underkæben, som undertiden er så glattet, at det er umuligt at indsætte en injektionsnål eller sonde mellem den og den nederste kant af zygomatiske bue.

Jo tidligere den patologiske proces i leddet udvikler sig hos patienten, desto mere udtalt er den sekundære deformation af hele underkæben, især på den berørte side. Dette skyldes skader på vækstzonerne i kæbegrenens område og adynami (manglende tyggefunktion) i underkæben, samt trækvirkningen af den gruppe af muskler, der er fastgjort til dens hagesektion. Som følge heraf er der en ensidig underudvikling af underkæbegrenen, forkortelse af kroppen og forskydning af dens hagesektion; i området omkring kæbevinklen opstår en patologisk krumning af dens underkant i form af en spore.

Underudvikling af underkæben medfører en forsinkelse i udviklingen af de resterende ansigtsknogler og deres deformation, især deformation af overkæben og øvre tandsæt.

Symptomer på ankylose i kæbeleddet

Medfødt ankylose er ekstremt sjælden. Ifølge tilgængelige data udvikles op til 80% af ankylose i kæbeleddet hos børn under 10-15 år. Mange patienter indlægges dog på medicinske institutioner meget senere.

Ankylose kan være fuldstændig og partiel, knoglet og fibrøs, ensidig (ca. 93%) og bilateral (ca. 7%).

Et væsentligt symptom på ankylose er en vedvarende, fuldstændig eller delvis begrænsning af mundåbningen, dvs. en begrænsning af sænkning af underkæben og en fuldstændig mangel på vandrette glidende bevægelser i det berørte led. Ifølge nogle forfattere observeres fuldstændig immobilitet af underkæben ved bilateral knogleankylose hos 50% af patienterne og ved ensidig - hos 19%. Nogle forfattere forklarer evnen til at åbne munden hos patienter med knogleankylose ved selve underkæbens elasticitet, mens andre - ved tilstedeværelsen af et mere eller mindre betydeligt lag af fibrøst væv i knoglekonglomeratet, der har lukket leddet.

Efter vores mening skyldes muligheden for en vis abduktion af den forreste del af underkæben først og fremmest elasticiteten af dens kantede sektioner, såvel som den ufuldstændige fyldning af ledhulen med knogleadhæsioner.

Graden af mobilitet i underkæbehovedet bestemmes ved at palpere det foran ørets tragus og gennem den ydre øregangs forvæg. Ved fibrøs ankylose mærker lægen en næppe mærkbar mobilitet i underkæbehovedet, hvilket ikke er tilfældet ved synostose. Trods den fuldstændige synostose i det berørte led er der dog stadig en vis mobilitet i underkæbehovedet på den raske side, omend den er ubetydelig. Dette er muligt på grund af hele mandibulærbenets elasticitet.

Nogle gange observeres et vedvarende fikseret åbent bid i tilfælde af tilbagevendende ankylose. Dette er normalt en konsekvens af et tilbagefald efter en operation, hvor et betydeligt fragment af kæbegrenen resekteres, eller resultatet af forkert fiksering af underkæben efter operationen, samt forkert udført mekanoterapi, når patienten kun er opmærksom på at åbne munden.

Ved undersøgelse af en voksen patient, der udviklede ankylose i barndommen, ses en markant væksthæmning i den berørte halvdel af underkæben og hele den tilsvarende halvdel af ansigtet. Men selv hos børn med ankylose er ansigtsasymmetri mærkbar på grund af forskydningen af hagen og næsespidsen til den berørte side, en reduktion i alle størrelser af den berørte halvdel af kroppen og underkæbens gren (unilateral mikrognathia eller mandibulær retrognathia). Derudover kan øret på den berørte side være placeret lavere end på den raske side. Som følge heraf ser den raske halvdel af ansigtet indsunken og flad ud. Hagen er forskudt til den berørte side, som på grund af placeringen af det normale volumen af blødt væv i området med den reducerede krop og underkæbens gren virker mere afrundet og skaber indtryk af at være sund. Derfor er der tilfælde, hvor en uerfaren læge tager den raske side for den syge og endda foretager en operation på det sunde led. I denne henseende er det nødvendigt omhyggeligt at bestemme hoveddimensionerne af underkæben på begge sider.

Hvis begge led påvirkes i barndommen, udvikles bilateral mikrogeni, karakteriseret ved det såkaldte fugleansigt, dvs. en skarp underudvikling af hele den nederste del af ansigtet.

I tilfælde af ankyloseudvikling hos en voksen, hvis skeletdannelse allerede er afsluttet, er forsinkelsen i udviklingen af underkæben ubetydelig eller helt fraværende.

Som følge af langvarig ankylose er ernærings- og talefunktionerne alvorligt forringede, især ved bilateral fibrøs og knogleankylose. I disse tilfælde er indtagelse af mad med normal konsistens helt eller næsten fuldstændig udelukket på grund af utilstrækkelig åbning af munden. Patienterne spiser flydende eller grødet mad gennem et smalt mellemrum mellem tandbuerne, gennem et mellemrum på stedet for en manglende tand eller et retromolært mellemrum; de er nødt til at tørre brød med en finger gennem mellemrummene mellem tænderne.

Ifølge tyggestudier er ankylose karakteriseret ved en knusende tyggemåde, et fald i hyppigheden af tyggebevægelser (op til 0,4-0,6 pr. sekund) og et tab af tyggeeffektivitet, der varierer fra 17-98 %.

Den bioelektriske aktivitet i tyggemusklerne (BAM) på den syge og raske side er meget forskellig og afhænger af omfanget af arforandringer i leddet og det omkringliggende væv; i tilfælde hvor knogle- eller fibrøse adhæsioner er lokaliseret i selve leddet, er BAM på den syge side altid højere end på den raske side, og når ar har spredt sig til muskler og blødt væv omkring leddet, er BAM på den syge side lavere end på den raske side. Ved bilateral ankylose er BAM næsten den samme på begge sider.

Manglende evne til normalt at spise og tygge mad fører til udvikling af tandkødsbetændelse, patologiske tandkødslommer, aflejring af store mængder tandsten, flere tandkaries og vifteformet forskydning af tænder.

Sådanne patienter er normalt svækkede, afmagrede og har en usund hud; de fleste af dem har lav eller ingen surhedsgrad i mavesaften på grund af nedsat mavesekretion. I nogle tilfælde tilpasser patienterne sig dog godt til sådanne fødeindtagsforhold, og deres ernæring påvirkes næsten ikke. Talen hos patienter med ankylose er nedsat og vanskelig.

Behandling og fjernelse af tænder, når kæberne er helt lukkede, er enten meget vanskeligt eller helt umuligt.

I tilfælde af opkastning (på grund af forgiftning, beruselse) er sådanne patienter i risiko for aspiration og kvælning.

Underudvikling af kæben fører til, at tungen synker ned på ryggen under søvn, hvilket resulterer i, at det er fuldstændig umuligt at sove i denne stilling, eller at søvnen ledsages af den stærkeste snorken. Konstant mangel på søvn fører til udmattelse af nervesystemet, patienten bliver irritabel, taber sig og mister arbejdsevnen.

Underkæbens struktur er karakteriseret ved et kaotisk knoglemønster og fraværet af funktionel orientering af knoglebjælkerne i varierende grad.

Obligatoriske radiografiske tegn hos patienter med knogleankylose er den fuldstændige eller delvise fravær af ledrummet, overgangen af strukturen af en knogle til en anden og fraværet af et billede af konturerne af de dele af knoglerne, der danner leddet.

Hvis ankylose udviklede sig for længe siden (i den tidlige barndom), vil røntgenbilledet vise en forkortelse og fortykkelse af den muskulære proces, en "spore" i området omkring underkæbens vinkel og tilstedeværelsen af en ubrudt undertand 7. eller 8. tand i området omkring dens gren.

Hakket i underkæben er reduceret, smelter sammen med udløberne i underkæbens gren eller har en spidsvinklet form.

Ved fibrøs ukompliceret eller kompliceret ankylose er ledhulen indsnævret, men over det meste eller endda over hele sin længde er den ret tydeligt kontureret; underkæbens hoved og hals kan ved ukompliceret fibrøs ankylose blive noget tykkere eller bevare deres normale form, mens underkæbens hoved ved kompliceret ankylose (dvs. sekundær deformerende artrose) enten allerede er ødelagt eller udgør et formløst konglomerat af tilgroet knoglevæv, adskilt fra tindingebenet af en smal strimmel af ledhulen.

Komplikationer af ankylose i kæbeleddet

Komplikationer opdeles i dem, der opstår under operationen, kort efter operationen og på et senere tidspunkt. Den mest almindelige komplikation under operationen er skader på ansigtsnervens grene og store kar. Skader på ansigtsnervens grene er især almindelige ved adgang til kæbeleddet gennem et subzygomatisk snit (ifølge AE Rauer) og med en typisk submandibulær adgang. Derfor anbefaler vi at bruge den ovenfor beskrevne adgang i henhold til GP Ioannidis.

Under skelettisering af den mandibulære gren, osteotomi og separation af knoglefragmenter er betydelig blødning mulig på grund af skader på vener og arterier. Der er kendte tilfælde af alvorlig arteriel blødning, som krævede ligering af den ydre halspulsåre eller stram tamponade af såroverfladen og endda afbrydelse af operationen.

Litteraturen beskriver tilfælde af skader på hjernekarrene forårsaget af en mejsel, der gled (under osteotomi af en gren) og trængte ind i kraniehulen.

I den tidlige postoperative periode er den mest almindelige komplikation inflammation, suppuration i operationsområdet (flegmone, absces, osteomyelitis), som normalt er forbundet med en bristning af mundslimhinden og infektion i såret. Parese eller lammelse af den marginale gren af ansigtsnervens underkæbe osv. er også mulig.

Efter operationer, der involverer reduktion og forlængelse af den forskudte kæbe ved hjælp af en ekstramedullær klemme (ifølge AA Limberg), kan marginal osteomyelitis i underkæben forekomme; efter en operation, der involverer indsættelse af det stilkede flapvæv (ifølge AA Limberg), kan der være en bristning af mundslimhinden, betydelig venøs blødning, suppuration af såret nær den ekstramedullære klemme og skade på ansigtsnervens stamme; efter operationer, der involverer indsættelse af bioplast (ifølge LM Medvedev), kan der være en allergisk reaktion på fremmed protein; midlertidig parese af den marginale gren af ansigtsnervens underkæbe er også mulig.

Selv målrettet postoperativ inflammationsforebyggelse hos patienter ved brug af antibiotika er ikke altid vellykket. Derfor er streng overholdelse af aseptiske og antiseptiske krav under operationen (herunder og frem for alt - forebyggelse af perforation af mundslimhinden) nøglen til sårheling med primær intention efter eliminering af kæbeledsankylose.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Differentialdiagnose af ankylose i kæbeleddet

Ukompliceret knogleankylose skal differentieres fra knoglekontraktur i underkæben (se ovenfor) samt fra mekaniske hindringer for åbning af munden. Hindringer kan være forårsaget af en tumor (osteom, odontom, sarkom osv.) i området omkring kæbegrenen, overkæbens tuberkel eller zygomatikbenet. For at stille en endelig diagnose bør der derfor udføres en grundig digital undersøgelse (med pegefingeren indsat mellem overkæbens tuberkel og patientens underkæbegren, og svælgets sidevæg palperet) og røntgenundersøgelse.

Ved fibrøs, knogle- eller knogle-fibrøs kontraktur i underkæben, som ikke er kombineret med ankylose, er begrænsningen af dens mobilitet forårsaget af ekstraartikulære fibrøse eller knoglekontraktioner eller -vækster.

Diagnosen ankylose bør baseres på anamnese (identifikation af sygdommens ætiologiske faktor og dynamik), klinisk og radiografisk undersøgelse, nemlig:

1. vedvarende fuldstændig eller delvis begrænsning af bevægelse i kæbeleddet;
2. deformation af kondylærprocessen;
3. ændringer i størrelsen og formen af underkæben på den berørte side;
4. tilstedeværelsen af radiografiske tegn på ankylose.

Ved undersøgelse af ledområdet er det nødvendigt at være opmærksom på tilstedeværelsen af ar på huden (spor af skade eller betændelse), postoperative ar bag øret (på grund af mastoiditis, otitis) og pusudskillelse fra den ydre øregang, samt ørenes placering, hagesektionen af underkæben og niveauet af dens underkant på de syge og raske sider. Disse og andre data analyseres ved beskrivelsen af de kliniske symptomer på ankylose.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Behandling af ankylose i kæbeleddet

Behandling af ankylose bør påbegyndes så tidligt som muligt, helst i fasen med fibrøse intraartikulære adhæsioner. Dette forhindrer udvikling af alvorlige sekundære deformationer af hele den ansigtsdel af kraniet.

Kirurgens opgave er at genoprette underkæbens mobilitet, og i tilfælde af en kombination af ankylose og mikrogeni (retrognati) at korrigere ansigtets form.

Ankylose behandles kun kirurgisk, med yderligere ortodontiske og ortopædiske foranstaltninger ordineret.

Lokale og generelle ændringer i kroppen hos en patient med ankylose i kæbeleddet (ændringer i skelettets struktur, bid, tændernes position; lidelser i halshvirvelsøjlen; tilstedeværelsen af inflammatoriske forandringer i mundhulens slimhinde osv.) komplicerer i en eller anden grad betingelserne for endotrakeal intubation, påvirker valget af induktionsanæstesi og bestemmer karakteristikaene for forløbet af den umiddelbare postoperative periode.

Ifølge de tilgængelige data ændrer indikatorerne for ekstern respirationsfunktion hos patienter med ankylose sig allerede i præanæstesiperioden: respirationsvolumenet falder med 18-20%, minutrespirationsvolumenet stiger til 180+15,2, lungernes vitale kapacitet falder til 62%, og iltudnyttelseskoefficienten til 95%. Derfor kan anæstetisk støtte til kirurgi for kæbeledsankylose kun betroes en meget veluddannet anæstesiolog med tilstrækkelig erfaring i anæstesi hos børn og voksne med lidelser i maxillofacialregionen. Han skal også være veluddannet som genopliver for at kunne træffe nødforanstaltninger i tilfælde af respirationsstop, hjertestop, shock og kollaps under vanskelige lokale forhold (munden åbner sig ikke, patientens hoved kastes ikke tilbage, næsepassagerne er blokerede osv.) og i tilfælde af præoperative dysfunktioner i vitale organer hos patienten.

Med fuldstændig kæbelukning er nasotracheal intubation af patienter "blindt" med lokalbedøvelse af slimhinden i de øvre luftveje (med patienternes spontane vejrtrækning) den mest acceptable, sikre for patienten og bekvemme for kirurgen. Ved nasal intubation er der ikke behov for at bruge rør med en mindre diameter end ved oral intubation, oppuste manchetter og tamponere svælget.

Hvis mundåbningen er mulig inden for 2-2,5 cm, er den mest rationelle metode nasotracheal intubation ved hjælp af direkte laryngoskopi og et fladt spatelformet blad.

De mest almindelige komplikationer under induktion af anæstesi og intubation hos patienter med ankylose og kontraktur i underkæben er hypoxi, blødning, traume på slimhinden i svælget, et kraftigt fald i hæmoglobinmætning og et fald i blodtrykket.

For at forebygge blødning og skader under intubation hos patienter med betydelige kontrakturer i sternomentalsregionen og ankylose i kæbeleddet er det nødvendigt at anvende særlige teknikker og instrumenter (f.eks. spatelformede laryngoskopblade, trakealsignaler og -indikatorer, auskultation af brystkassen, tilpasning af endotrakeale rør, passende positionering af hovedet, oxygenografisk og EEG-monitorering). Udstyr til bestemmelse af anæstesidybden spiller en vis rolle.

Ved vanskelig intubation af luftrøret gennem næsen på grund af begrænset åbning og deformation af munden kan metoden med nasotracheal intubation gennem en guidewire, foreslået af P. Yu. Stolyarenko, VK Filatov og VV Berezhnov (1992), anvendes: på baggrund af induktionsanæstesi med barbiturater med muskelafslappende midler og kunstig ventilation af lungerne foretages en punktering af luftrøret i området omkring cricoid-thyroid-membranen med en hæmotransfusionsnål; i dette tilfælde rettes nålen mod nasopharynx, og en guidewire lavet af polyamidtråd (fiskeline) med en diameter på 0,7 mm og en længde på 40-50 cm indsættes gennem dens lumen. Efter at have passeret gennem glottis vikles fiskelinen til en kugle i munden. Derefter indsættes et gummikateter med en stump metalkrog i enden gennem næsepassagen. Fiskelinen fanges ved rotationsbevægelser af kateteret og trækkes ud gennem næsen. Derefter føres et intubationsrør gennem det og ind i luftrøret. Styreslangen fjernes.

Intubation gennem en trakeostomi er indiceret hos patienter med betydelig krumning af næseskillevæggen, ardannelse og atresi i næsepassagerne med en skarp forskydning af larynx, øvre dele af luftrøret osv.

Hos patienter med ankylose og kontraktur i underkæben ændrer dens position sig efter operationen, den bevæger sig, hvilket resulterer i bevægelse af de øvre luftveje. Alt dette, kombineret med ødem og manglende evne til at åbne munden (terapeutisk immobilisering), forværrer funktionen af ekstern respiration betydeligt i den nærmeste fremtid efter operationen. I sådanne tilfælde kan spørgsmålet om tidspunktet for trakeostomilukning afgøres 36-48 timer efter operationen.

Valget af kirurgisk interventionsmetode er en kompleks opgave, da den er dikteret af en række omstændigheder, der er beskrevet ovenfor.

Alle moderne kirurgiske metoder, der anvendes til behandling af ankylose, kan opdeles i følgende hovedgrupper:

1. eksartikulation af mandibulahovedet, hele kondylærprocessen eller kondylær- og koronoidprocesserne sammen med den underliggende del af kæbegrenen og efterfølgende erstatning af disse med et auto-, allo- eller xenogent knogle- eller osteokondralt transplantat, et metal-, metalkeramisk eller andet eksplantat;
2. osteotomi langs linjen af det tidligere ledhulrum eller i området omkring den øvre tredjedel af underkæbens gren, efterfulgt af modellering af underkæbens hoved og dækning af det med en slags hættepakning;
3. dissektion eller ruptur af ar dannet inde i ledkapslen, hvilket sænker kondylærprocessen nedad.

Behandling af ukompliceret fibrøs ankylose

Korrektion af underkæben

Bristning af fibrøse adhæsioner dannet i leddet (den såkaldte redressal) er en "blodløs" operation. Kirurger har forskellige meninger om denne behandlingsmetode.

Nogle forfattere mener med rette, at forsøg på at opnå mundåbning og mobilitet i underkæben ved at tvinge kæberne til at sprede med en mund-ekspander under generel anæstesi eller subbasal anæstesi er nytteløse og skadelige. Efter at have opdaget foci for kronisk inflammation i tykkelsen af den berørte kondylære proces, mener de, at redressering, der forårsager øget belastning på det syge led, fremmer øgede knogledannelsesprocesser i tykkelsen og på overfladen af underkæbens hoved og derved fremmer udviklingen af knogleankylose. Vi deler dette synspunkt. Der er dog forfattere, der mener, at en sådan intervention i nogle tilfælde af fibrøs ankylose giver et stabilt godt resultat. Derfor præsenterer vi her redresseringsteknikken.

Under generel anæstesi eller efter omhyggeligt administreret potentieret lokalbedøvelse indsættes en metalspatel eller et fladt osteotom i området omkring den ovale åbning mellem præmolarerne. Gradvist, idet man forsøger at placere instrumentet på kanten, udvides mellemrummet mellem tandbuerne i det omfang, det er nødvendigt for at indsætte Geister-mundekspanderen.

Når mundudvidelsen er installeret mellem fortænderne, bevæges dens kinder langsomt fra hinanden for at opnå en sådan åbning af munden, at den anden mundudvidelse kan fastgøres ved siden af den første mellem de øvre og nedre præmolarer. I dette tilfælde er det nødvendigt at indsætte mundudvidelsen samtidigt på både den syge og den raske side. Men efter at kæberne er spredt 2 cm mellem de antagonistiske fortænder, åbnes munden yderligere ved hjælp af mundudvidelsen kun på den syge side for at undgå forskydning i det raske led.

Efter at kæberne er spredt 3-3,5 cm (mellem de antagonistiske fortænder), monteres en spacer af hurtigthærdende plast mellem kindtænderne i 48 timer. Spaceren laves direkte under operationen (hvis der er en mundbind). I de næste 1-2 dage efter operationen klager patienten normalt over smerter i både de berørte og raske led. I den forbindelse skal der ordineres smertestillende medicin.

For at forhindre et udbrud af en sovende infektion skal antibiotikabehandling gives før og efter tvungen åbning af munden. Aktiv og passiv funktionel terapi (terapeutiske øvelser) ordineres 2-3 dage efter operationen, hvilket omfatter følgende foranstaltninger:

1. aflysning af den postoperative skånsomme diæt og udnævnelse af en generel diæt;
2. 1-1,5 uger efter brug af det fælles bord - øget tyggebelastning (det anbefales at spise rå gulerødder, nødder, friske agurker, æbler osv. - i overensstemmelse med sæsonens muligheder);
3. aktive, strengt doserede gymnastiske øvelser under vejledning af en specialuddannet træningsterapeut på baggrund af brugen af funktionelle ortodontiske apparater, gummiafstandsstykker, plastikkiler-afstandsstykker på kindtænder osv. Det skal huskes, at en overdosis af muskelbelastning kan forårsage smerter med efterfølgende refleksiv vedvarende stivhed i underkæben forårsaget af den beskyttende sammentrækning af tyggemusklerne; overdreven belastning på ungt arvæv kan stimulere processerne for dannelse af knoglevæv i osteotomizonen og følgelig føre til et tilbagefald af ankylose.

Dissektion af fibrøse adhæsioner inde i leddet

Dissektion af fibrøse adhæsioner inde i leddet og sænkning af underkæbens hoved er indiceret i tilfælde af ensidig fibrøs ankylose og efter mislykkede forsøg på "blodløs" åbning af munden.

Operationen udføres under generel anæstesi eller potentieret regional subbasal anæstesi af trigeminusnervens grene, der innerverer leddet og det omkringliggende bløde væv.

Gennem et snit ifølge AE Rauer eller GP Ioannidis åbnes ledkapslen med en skalpel, og arskiven og de omkringliggende ar fjernes.

Hvis dette indgreb ikke opnår en tilstrækkelig grad af mundåbning (2,5-3 cm), kan enden af en metalspatel eller osteotom placeres i ledhulen, og operationen kan suppleres ved at bryde de adhæsioner, der er dannet på leddets indre overflade.

Efter operationen anbringes en spacer mellem de store molarer på den opererede side, og der anvendes en intermaxillær elastisk traktion i 5-6 dage for at bevæge underkæbens hoved væk fra undersiden af mandibularfossa. Efter 6 dage fjernes traktionen og spaceren, og aktiv og passiv funktionel terapi ordineres.

Behandling af knogleankylose og sekundær deformerende slidgigt

Ved hver operation for knogleankylose skal følgende principper overholdes: udføre osteotomien højere, dvs. tættere på niveauet af det naturlige ledhulrum; opretholde kæbegrenens højde, og hvis den forkortes, bringe dens højde til normale dimensioner.

Niveauet af osteotomi og arten af artroplastik bestemmes af radiografiske data, som kontrolleres under operationen ved at undersøge knoglen i sårområdet.

I tilfælde af alvorlig asymmetri i underkæben (på grund af ensidig mikrogeni) er det nødvendigt at sætte hagesektionen i en normal median position og fjerne det resulterende submandibulære hulrum.

Ved bilateral ankylose, som har forårsaget alvorlig bilateral mikrogeni, bør hele den mobiliserede underkæbe skubbes fremad for at eliminere misdannelsen af ansigtsprofilen ("fugleansigt"), forbedre betingelserne for at bide og tygge mad, sikre normale vejrtrækningsforhold og afhjælpe patientens tungetilbagetrækning under søvn.

Knogleadhæsioner er kun synlige i ledkapslen, mandibulahovedet og mandibulær fossa. Den artikulære tuberkel i tindingebenet er defineret. Mikrogeni er ikke udtrykt.

Knoglefusioner i leddet og den bageste del af mandibulærhakken. Den artikulære tuberkel i temporalbenet er ikke påvist. Mikrogeni er ikke udtrykt.

Knoglefusioner i ledområdet og hele hakket i underkæben. Mikrogeni er fraværende.

Knoglefusioner i ledområdet og hele underkæbens hak suppleres af knoglevækst foran kæbegrenens forkant. Mikrogeni udtrykkes moderat; det er nødvendigt at flytte kæbegrenen fremad med højst 10-12 mm. Det samme, men mikrogeni udtrykkes skarpt; det er nødvendigt at flytte underkæben med 13-20 mm og udfylde den resulterende postmandibulære fordybning (efter at kæben er flyttet fremad).

Skrå osteotomi i niveau med mandibulahalsen med interposition af deepidermiseret hud eller tunica albuginea eller sclerocorneal membran.

Det samme på niveau med bunden af processen kondylær.

Horisontal osteotomi og dannelse af underkæbens hoved med interposition af den sklerokorneale membran.

Artroplastik ved hjælp af en autokoronoid proces eller artroplastik med et autojoint fra foden ved hjælp af metoden fra VA Malanchuk, endoprotesen fra Yu. E. Bragin, eller M. og E. Sonnenburg, I. Hertel eller det porøse implantat fra FT Temerkhanov

1. Artroplastik med auto-, allo- eller xenoplastisk stiv forlængelse af grenen og kroppen af mandibula.
2. Suspension "artroplastik" ifølge V.S. Yovchevs metode.
3. Ekplantation af en metal- eller metalkeramisk protese af kæbeleddet eller artroplastik med et autojoint i henhold til V.A. Malanchuks metode, med en endoprotese af Yu. E. Bragin eller M. og E. Sonnenburg, I. Hertel eller et porøst implantat af F.T. Temerkhanov.

Artroplastik ved hjælp af PP Lvov-metoden

Snittet for adgang til det ankyloserede led begynder 1,5-2 cm under øreflippen, grænser op til kæbevinklen, løber parallelt med underkæbens kant (træder 2 cm ned fra den) og slutter omtrent på niveau med midten af kæbens krop. Gennem dette snit blotlægges fastgørelsesstederne for massetermusklen og den mediale pterygoideusmuskel.

Med et skridt tilbage 0,5 cm fra underkæbens vinkel krydses senerne i disse muskler med en skalpel. Sammen med periosteum adskilles musklerne fra zygomatikbuen, først udefra og derefter indefra.

I dette tilfælde beskadiges den inferiore alveolararterie ved indgangen til foramen mandibulae. Den resulterende blødning stopper hurtigt efter en stram tamponade i 3-5 minutter eller efter påføring af en catgutligatur. Således blotlægges de ydre og indre overflader af mandibulærgrenen.

Rundsave, spydformede og fissurbor anvendes til osteotomi, fastgjort i borets lige spids eller i klemmen på enheden til behandling af knoglevæv. I tilfælde af overdreven massiv fortykkelse af knoglen er det vanskeligt eller umuligt at udføre osteotomi ved kun at bruge en rundsav eller spydformede og fissurbor; i sådanne tilfælde anvendes en osteotom.

For at undgå skade på den adskilte massetermuskel med en rundsav, skubber assistenten, f.eks. ved hjælp af en Farabeuf-krog eller en Buyalsky-scapula, musklen udad sammen med parotis-spytkirtlen. For at forhindre saven i at rive det bløde væv på indersiden af kæbegrenen, holder den anden assistent Buyalsky-scapulaen mellem knoglen og det bløde væv.

Den næste opgave er at sænke den underudviklede gren af underkæben ned og indsætte et materiale i knoglegabet, der imiterer ledbrusk og menisk (disk). For at gøre dette gribes kæbevinklen med en knogleholder og trækkes ned, eller en Heister-mundexpander eller en bred spatel indsættes i knoglegabet, og sårets knoglekanter spredes fra hinanden til den nødvendige afstand (1,5-2,5 cm).

Jo større grad af underudvikling af kæbegrenen på den syge side er før operationen, desto mere skal mellemrummet i knogleområdet udvides. Kun under denne betingelse kan der opnås gode kosmetiske og funktionelle resultater. Derudover reducerer øget adskillelse af knoglefragmenter risikoen for recidiv af ankylose.

Når man sænker kæben og bevæger den fremad (hvis der er mikrogeni), er der nogle gange risiko for bristning af mundslimhinden og infektion i såret. For at forhindre dette, skal man bruge en buet raspater til forsigtigt at adskille blødt væv fra kæbegrenens forreste kant og den retromolære trekant ned til den nedre visdomstand.

Ved meget udtalt mikrogeni, hvis det er nødvendigt at flytte underkæben betydeligt fremad, er det nødvendigt at fjerne en knoglesektion fra området omkring den forreste del af kæbegrenen, og i nogle tilfælde endda fjerne den øverste 8. tand på siden af ankylosen. Dette eliminerer risikoen for bristning af slimhinden i området omkring den pterygomaxillære fold eller forekomst af et tryksår mellem denne tand og den forreste kant af underkæbegrenen efter operationen.

Hvis der på trods af alle trufne foranstaltninger opstår en bristning af slimhinden, sys bristningsstedet med mindst en to-rækket catgut-sutur.

Ved betydelig forkortelse af underkæbegrenen og tvungen stor spredning af knoglefragmenter i osteotomiområdet, samt ved behov for betydelig fremadrettet bevægelse af hagen (for at genoprette dens normale position), er det undertiden umuligt fuldstændigt at eliminere den perforerende forbindelse mellem det ydre sår og mundhulen. I sådanne tilfælde er det nødvendigt at tamponere slimhindens sår fra mundhulesiden med iodoformgaze, som gradvist fjernes på den 8.-10. dag efter operationen.

Ved bilateral knogleankylose udføres en artroplastik på begge sider.

Hvis der er knogleankylose i det ene led og fibrøs ankylose i det andet, udføres en artroplastik på knoglesiden, og på den anden side udføres en ruptur eller dissektion af de fibrøse adhæsioner.

Foranstaltninger til forebyggelse af tilbagefald af ankylose under operation ved hjælp af PP Lvov-metoden

Knoglesporer og fremspring, der forbliver i snitspalten, især i sårets bageste og indre dele, fremmer dannelsen af knoglevæv og tilbagefald af ankylose. Derfor skal kirurgen, efter at have afsluttet sænkningen af kæben, udglatte kanterne af knoglesåret på de nedre (sænkede) og øvre fragmenter af kæbegrenen og modellere dens hoved ved hjælp af lige skærere, der drives af en knoglebearbejdningsenhed. Derefter skal såret vaskes grundigt for at fjerne knoglestykker fra det, hvilket kan stimulere dannelsen af knoglevæv.

Underkæbens periosteum, der dækker knoglen på stedet for osteotomi, bidrager også til recidiv af ankylose. For at undertrykke evnen til osteopoiese er det derfor ønskeligt at udskære eller koagulere den i dette område.

Omhyggelig hæmostase, som er meget vanskelig at opnå i et slidslignende sår, hjælper også i høj grad med at forhindre tilbagefald af ankylose. Ikke desto mindre er det nødvendigt at stoppe blødning fra både store og små kar. Til dette formål anvendes en midlertidig tamponade af såret med gaze dyppet i en opløsning af hydrogenperoxid eller i en varm isotonisk opløsning af natriumchlorid. Det er også muligt at anvende en hæmostatisk svamp, pulver eller opløsning af aminocapronsyre (på en tampon), som har en veldefineret hæmostatisk effekt ved kapillærblødninger.

De artikulære overflader i det normale kæbeled er dækket af brusk og adskilt af en artikulær bruskskive. I det område, hvor osteotomien blev udført, er disse strukturer fraværende. Derfor har kirurger længe ledt efter et materiale, der kunne indsættes mellem knoglefragmenter for at imitere det manglende væv og forhindre sammensmeltning af den savede knogle. Allerede i 1860 foreslog Vernenil, og i 1894 foreslog Helferich og andre forfattere kunstig indsættelse af blødt væv. Således brugte Helferich en klap (på en pedikel) fra tindingemusklen.

Som mellemliggende materiale blev det foreslået at bruge lapper fra masseter- og glutealmusklerne, en fascial eller fascial-fedtlap fra temporalis-muskelområdet, en klap fra den brede fascia og tilstødende subkutant væv på låret, frit transplanteret subkutant væv eller selve huden, en hud-fedtlap, et stykke ribbrusk, akryl og andre plasttyper, især silikone silastic (Rast, Waldrep, Irby, 1969) osv. Vi præsenterer nogle af de metoder, der anvendes i øjeblikket.

Artroplastik ifølge AA Limberg

Forfatteren anvender et interosseøst transplantat lavet af bindevævsbasen af VP Filatovs stilkflap, som har de ovennævnte egenskaber og desuden eliminerer recessionen af blødt væv bag kæbegrenen (efter dens fremadgående bevægelse).

Til dette formål anvendes en Filatov-stilk af tilstrækkelig længde (mindst 25-30 cm). Efter passende træning transplanteres den ene ende til hånden, og den anden, med tiden, til området omkring underkæbens vinkel. Efter 3-4 uger skæres stilkens ben af hånden og overføres til et symmetrisk område i området omkring den anden vinkel på underkæben. Som følge heraf hænger stilken i form af en blød bue under underkæben.

Efter at begge stængelben har slået rod (ca. 3-4 uger), udføres en bilateral osteotomi af underkæbens grene, knogleoverfladerne på osteotomistedet glattes med en skærer, og såret renses (vaskes) for knogleafspåner.

Stilken skæres med et tværgående mediansnit i 2 lige store dele, de deepidermiseres, og hver ende indsættes i det tilsvarende mellemrum på osteotomien.

Hver halvdel af stilken er fuldstændig nedsænket under huden, så de-epidermisering skal udføres langs hele stilkens længde.

Gummiafstandsstykker (puder) placeres mellem de modstående kindtænder på begge sider; kontakt mellem de modstående fortænder opnås ved hjælp af intermaxillær elastisk trækkraft eller en hageslynge.

Artroplastik ifølge Yu. I. Vernadsky

Det mellemliggende materiale er en frit transplanteret deepidermiseret hudflap, fuldstændig blottet for subkutant væv (da det absorberes hurtigt).

Hvis det er nødvendigt at adskille kæbefragmenterne betydeligt, kan en tilstrækkelig tyk (to- eller trelags) pude fremstilles af flappen og placeres mellem dem; den bageste ende af denne pude bruges til at fylde den resulterende fordybning bag underkæbens gren.

Den de-epidermiserede flap forstærkes ved at fastgøre den med tykke catgut-suturer til resterne (kanterne) af massetermusklen og den mediale pterygoideusmuskel, der er efterladt specifikt til dette formål ved kanten af kæbevinklen. Denne metode er fordelagtig sammenlignet med den ovenfor beskrevne metode fra AA Limberg, da den ikke kræver flertrinskirurgisk indgreb i forbindelse med fremskaffelse, migration og indpodning af stilken.

Ulempen ved metoden fra Yu. I. Vernadsky er operationens traumatiske karakter og varighed, selvom dette kompenseres af dens engangskarakter.

For at reducere operationens varighed anbefales det at udføre den af to grupper af kirurger: mens den første gruppe udfører osteotomi af kæbegrenen og dannelse af et nyt led, fjerner den anden gruppe epidermisen fra det hudområde, der skal fjernes, fjerner det og syr såret på donorstedet (normalt på den forreste overflade af abdomen).

Operationen ved hjælp af denne metode udføres på baggrund af gradvis (dryp) kompenserende blodtransfusion.

Som vist af eksperimentelle forskningsdata fra vores medarbejder VF Kuzmenko (1967), beskytter indskudt autogen hud pålideligt enderne af kæbeknoglefragmenterne mod sammenvoksning.

Allerede en måned efter operationen er en tæt knogleplade (som en lukkende) synlig i enderne af knoglen (langs snitlinjen), hvis dannelse slutter ved udgangen af den 3. måned.

Histologisk ændrer de fibrøse strukturer i dermis, som er frit transplanteret og placeret mellem knoglefragmenter i eksperimentet, sig kun lidt i løbet af de første 3 måneder efter operationen. Derefter, under påvirkning af belastningen, bliver de sklerotiske, grovere og omdannes til tæt fibrøst væv. Samtidig bliver resterne af det subkutane væv nekrotiske ved udgangen af den første uge; der observeres også konstant atrofi og død af de cellulære elementer i deres vedhæng.

Den deepidermiserede flap smelter sammen med knoglen og de omkringliggende muskler inden udgangen af den første uge, men de første små områder med fusion mellem de to hudlag viser sig først en måned efter operationen.

Derefter vokser hudlagene ikke helt sammen; der forbliver små spaltelignende rum, enten uden foring eller foret med fladt epitel, som tilsyneladende fungerer som et ledhulrum.

Ovenstående ændringer i den mellemliggende hud afhænger i høj grad af belastningen på den. Dette bekræftes af, at de ændringer, der forekommer i huden uden for mellemliggende hud (i den retromaxillære region), er af en noget anderledes karakter: hudens fibrøse strukturer forbliver her lidt uændrede i længere tid, og de cellulære elementer bevarer også deres levedygtighed i meget længere tid. Derudover var det i huden uden for osteotomigaben, at små cyster blev observeret på individuelle præparater, der blev fremstillet efter at dyret var blevet aflivet, 3 måneder efter operationen.

Der blev ikke dannet cyster i den mellemliggende hud.

Klinisk erfaring og histologiske data bekræfter muligheden for at bruge autoderm som foringsmateriale og til at udjævne den submandibulære fordybning, der opstår efter underkæbens fremadgående bevægelse.

Artroplastik ifølge den første metode af GP Vernadskaya og Yu. I. Vernadsky

Baseret på de tilgængelige data om artroplastik af store led ved hjælp af testiklens proteinkappe (hos tyre) og vores observationer, kan vi konkludere, at denne type interpositionsmateriale også er ret anvendeligt ved artroplastik af kæbeleddet.

Da brugen af Filatovs stilk er forbundet med gentagne yderligere traumer for patienten, og størrelsen af tyretestiklen betydeligt overstiger størrelsen af det modellerede hoved af underkæben (og derfor skal de reduceres i størrelse og sys under operationen), har vi foreslået brugen af en xenogen sklerokorneal membran til artroplastik, som har en række fordele, nemlig: den er mindre i størrelse end testiklens proteinmembran og har en bruskagtig konsistens; hvis det er nødvendigt at skabe en bredere pakning, kan 2-3 scleraer placeres på hovedet af underkæben.

Efter ekstraoral eksponering af mandibulærgrenen mobiliseres mandibulærhovedet, eller der udføres en horisontal osteotomi ved grænsen mellem den øvre og nedre del af mandibulærgrenen. Mandibulærhovedet modelleres derefter (ud fra det nedre fragment af den osteotomiserede mandibulærgren) og dækkes med en kappe lavet af bovin sklerocorneal membran.

For at forhindre, at den sklerokorneale kappe forskyder sig under bevægelse af underkæbehovedet, fastgøres den med suturer (fra krom catgut) til kanten af massetermusklen, der efterlades i området ved underkæbens vinkel under dens skæringspunkt. Derefter sys såret lag for lag; en gradueret kappe efterlades i hjørnet i 1-2 dage.

Hvis der kræves en vis forskydning af hagen til en mere symmetrisk position, udføres kæbetræk normalt gennem en blok på en speciel bjælke, eller den fastgøres til en stang monteret i en gips- eller skumgummi (ifølge VF Kuzmenko) hovedkappe.

Efter operationen indsættes en spacer mellem kindtænderne på den opererede side, og efter at stingene er fjernet, ordineres der straks aktiv og passiv funktionel ledterapi.

Denne behandlingsmetode, der er indiceret til ukompliceret fibrøs og knogleankylose, som ikke er forbundet med mikrogeni, udmærker sig ved, at det anvendte foringsmateriale ikke er autogent materiale, hvis transplantation er forbundet med at forårsage yderligere traumer for patienten (f.eks. bred fascia på låret, de-epidermiseret hud, den midterste del af Filatov-stilken), men xenogent væv - den sklerokorneale membran. I modsætning til proteinmembranen i tyrens testikler kan dette materiale tages fra ethvert kvæg. Konservering af den xenogene sklerokorneale membran udføres på den sædvanlige måde, for eksempel ved hjælp af opløsning nr. 31-e af A.D. Belyakov, som indeholder: natriumcitrat (1,0), glukose (3,0), furacilin (0,01), ethylalkohol 95% (15,0), natriumbromid (0,2) og destilleret vand (85,0).

Et godt supplement til osteotomi og brugen af en specifik pude er kemisk eller termisk behandling af knoglesektioner. Nogle forfattere anbefaler at brænde enderne af knoglefragmenter med rygende salpetersyre (i 1-2 minutter indtil bruning) efterfulgt af neutralisering med en mættet opløsning af natriumbicarbonat. Til dette formål anvendes en almindelig træpind eller en metalsonde, hvis ende er pakket ind i vat forstærket med tråd. Kanterne af blødt væv bør beskyttes med gazebind.

Du kan også bruge pyocid, som påføres med små vatrondeller på overfladen af knoglesnit. Pyocid forårsager en let forbrænding af knoglevævet, undertrykker osteopoiesen og forhindrer dermed tilbagefald af ankylose. Hvis du ikke har pyocid, kan du behandle knoglen med en diatermokoagulator eller en plugger opvarmet i en alkohollampe, 96% alkohol, en koncentreret opløsning (1:10) af kaliumpermanganat osv.

Efter enderne af knoglefragmenterne er blevet kemisk eller termisk behandlet, og et eller andet mellemliggende materiale er blevet indført og fastgjort i osteotomigaben, placeres alt adskilt væv tilbage på deres oprindelige plads, og den øvre ende af den adskilte tyggemuskel sys lidt over sin tidligere position.

Ved eliminering af ankylose og den ofte ledsagende mikrogeni (retrognati) skal det tages i betragtning, at alle bløddelspuder af biologisk oprindelse med tiden absorberes og erstattes af bindevæv, hvis volumen er betydeligt mindre end volumenet af den pude, som kirurgen placerede. I denne henseende vender underkæbens gren, der gradvist "forkortes", næsten eller helt tilbage til sin tidligere position, og dette medfører et tilbagefald af mikrogeni (retrognati) og den tilhørende asymmetri af hagen.

Langvarig forlængelse af underkæben, såvel som sænkning af dens hoved hos børn, eller osteotomi af kæbegrenen og bred adskillelse af fragmenter ifølge AA Limberg (1955) giver kun i kort tid en median hageposition og opretholder illusionen af kosmetisk velvære for lægen og patienten. Over tid begynder tilbagevendende ansigtsasymmetri at genere patienten eller dennes forældre, og nogle gange er der behov for yderligere operationer (konturplastikkirurgi, osteoplastisk forlængelse af kæbekroppen) for at give ansigtet symmetri.

I denne henseende har kirurger i de senere år forsøgt at bruge (i nærvær af en kombination af ankylose og mikrogeni) spacere lavet af mere holdbart biologisk materiale (knogle, knoglebrusk auto-, allo- eller xenografts) eller metal-, metal-keramiske proteseeksplantater, eller at bruge et trinformet fremspring af underkæbens gren (for at forlænge dens højde) osv.

Artroplastik ved hjælp af V.S. Yovchevs metode

Operationen er en såkaldt "suspension"-alloplastik af kæbeleddet, som bruges til at eliminere ankylose og mikrogeni hos voksne.

Efter at have blotlagt underkæbens gren gennem den submandibulære tilgang, udføres en trinlignende osteotomi i den øvre tredjedel.

Kæben bevæges fremad og til den raske side, stumpen af processus coronoideus og den trinvise fremspring på grenen forbindes med en sutur (polyamidtråd). For at eliminere den resulterende retromandibulære fordybning sys et stykke allogen brusk langs den bageste kant af underkæbens gren.

Selvom operationen kaldes artroplastisk, genskabes der faktisk ikke noget led.

Artroplastik ifølge metoden fra VI Znamensky

Operationen består i, at kæbegrenen efter adskillelse fra arrene og osteotomi flyttes til den korrekte position og derefter fastgøres med et allogent brusktransplantat, som sys langs grenens bagkant.

Den proximale ende af transplantatet er dannet i form af et hoved og placeret med vægt på mandibulær fossa.

Artroplastik ved hjælp af GP Ioannidis' metode

Operationen udføres som følger. Der laves et 6-7 cm langt hudsnit bag underkæbens vinkel, 0,5-1,0 cm under øreflippen, og strækkes ind i hageområdet, 2,5 cm fra kæbens underkant.

Det submandibulære snit laves lavere end normalt, således at arret efter sænkning af underkæbens gren ikke er på kinden, som ved brug af et konventionelt submandibulært snit, men under kæbens underkant.

Takket være det lave snit er det muligt at undgå skader på den marginale gren af ansigtsnerven i underkæben.

Efter dissekering af blødt væv adskilles massetermusklen og den indre pterygoide muskel fra deres fastgørelsessteder ved kanten af underkæben med en saks på en sådan måde, at periosteum ikke adskiller sig fra knoglen.

Osteotomien af ramus mandibularis udføres med en Gigli-sav eller en almindelig trådsav. For at gøre dette indsættes en Kerger-nål 1 cm foran auriculaens tragus ved den nederste kant af zygomatikbuen. Nålens skarpe ende glider først langs den bageste kant af ramus mandibularis og derefter langs dens indre overflade. Ved at omgå ramus forreste kant på denne måde føres nålens ende ud på kinden under zygomatikbenet. En Gigli-sav bindes til nålen med en tyk silketråd. Derefter fjernes Kerger-nålen, og en Gigli-sav trækkes i dens sted.

Grenen skæres så højt som muligt - i området omkring den øverste tredjedel af underkæbens gren - cirka 35 mm under underkæbens hak.

Under osteotomi bruges en metalspatel til at forskyde blødt væv bag og under underkæbens gren, hvilket beskytter dem mod skader og forhindrer blødning.

Kerger-nåle vælges under operationen i henhold til tykkelsen og bredden af underkæbegrenen.

Denne osteotomimetode er kendetegnet ved dens lethed og hurtige udførelse (30-60 sek.).

Det nederste fragment af grenen trækkes så meget ned som muligt med en enkelttandskrog. På det resterende øvre fragment saves den tynde knoglebro, der dannede sig mellem koronoidprocessen og den øvre knoglemasse, over (for at adskille dem).

Den øvre knoglemasse fjernes med et bor og en mejsel. Mejslen placeres parallelt med kraniebunden eller endda i en lille vinkel fra bund til top, hvilket altid kan gøres via et submandibulært snit.

Afhængigt af omfanget af knogleadhæsioner efterlades eller fjernes processus coronoideus. Hvis fjernelse af den øvre knoglemasse er teknisk umulig, dannes et dybt hulrum i midten, og et stykke allochondri placeres i det, hvilket skaber en slags kunstig hulrum.

Hos nogle patienter fjernes den øvre knoglemasse om muligt med en tang efter dyb skæring med et bor.

Denne intervention muliggør fuldstændig ødelæggelse af vækstzoner, der er tilbage i området med den øvre knoglemasse, og eliminerer muligheden for ny knogledannelse fra dens rester (dvs. tilbagefald af ankylose).

Forfatteren anser derfor fjernelse af den øvre knoglemasse for obligatorisk hos unge patienter (under 20-25 år), især i tilfælde af traumatisk ankylose og tilbagefald af ankylose uanset ætiologi. Hos ældre patienter kan osteotomi alene være tilstrækkelig.

Derefter skabes en fordybning - et leje i området omkring kæbens nedre knoglemasse (ved at fjerne den svampede knogle til en dybde på 1-1,5 cm), og et modelleret knogle-brusk-allograft fra ribbenet placeres i det (d, e; angivet med pilen).

Hvis lejet er bredt nok, placeres knogledelen af transplantatet, 1-1,5 cm langt, helt i det; hvis lejet er smalt, deles knogledelen af transplantatet på langs, hvor den ene halvdel af transplantatet placeres i lejet og den anden på underkæbens yderside.

Begge metoder giver god fiksering af transplantatet og kræver ikke yderligere osteosyntese. Under modelleringen afrundes den bruskagtige del af transplantatet.

Ved bestemmelse af størrelsen af det osteokondrale allograft af den mandibulære gren er det nødvendigt at tage højde for størrelsen af den fjernede knoglemasse og graden af forkortelse af den berørte kæbegren.

Som følge af operationen svarer længden af underkæbegrenen på den berørte side således til længden af grenen på den raske side, og pseudoartrosen er placeret næsten på niveau med den naturlige.

Grenen forlænges efter transplantationen, og hele kæben flyttes til den raske side og fremad; i dette tilfælde flyttes hagen til midten, og dens tilbagetrækning reduceres betydeligt.

Som følge af den fremadrettede forskydning af underkæben opstår der en mærkbar fordybning af blødt væv i det retromaxillære rum på den syge side, for at eliminere dette transplanteres et stykke allochondri, der er lige så langt som underkæbens gren og ca. 1,5-2 cm bredt; transplantatet er fastgjort til kæbens gren og blødt væv ved den bageste kant af underkæbens gren.

Efter operationen er afsluttet, indsættes afstandsstykker af gummi eller plastik mellem kindtænderne, og kæberne forbindes ved hjælp af tandtrådsskinner med krogløkker i en tilstand af hyperkorrektion i 30-40 dage.

Som følge af operationen bevæger tyggemusklernes fastgørelsespunkter sig i forhold til den fremskredne underkæbe, og dens langvarige fiksering fremmer den stærke vækst af disse muskler på nye steder, hvilket er en nødvendig betingelse for en stabil fastholdelse af kæben i en ny position.

En lignende teknik anvendes til behandling af bilateral ankylose i kæbeleddet, med den eneste forskel, at operationen udføres på begge sider (samme dag).

Før og efter operationen anvendes generel og lokal træningsterapi og fysioterapi.

Artroplastik ifølge A.M. Nikandrovs metode

Efter resektion af hele knoglekonglomeratet i området med det ændrede led, indføres et ribbensautograft bestående af en del af ribbenet og 2 cm brusk med en vækstzone imellem dem i den resulterende defekt.

Fra den bruskagtige del dannes en form for underkæbens hoved (angivet med pilen), som indsættes i mandibulær fossa.

Transplantatet skal have en sådan længde og bredde, at det er muligt at forlænge den underudviklede gren af kæben og flytte den fremad for at give hagen en symmetrisk (median) position.

Transplantatet fikseres med knoglesutur.

Immobilisering af underkæben (i 25-30 dage) udføres ved hjælp af tandtrådsskinner; efter deres fjernelse anvendes aktiv mekanoterapi.

Ifølge de tilgængelige data er transplantationsvækst mulig, samtidig med at vækstzonerne bevares, samt autotransplantationsvækst hos børn. Denne omstændighed er af stor betydning for at opretholde ansigtssymmetri på lang sigt efter operationer hos børn, når det i tilfælde af brug af allo- eller xenobone er nødvendigt at give hagen en hyperkorrektionsposition.

Artroplastik ifølge NA Plotnikovs metode

Adgang til leddet opnås gennem et semiovalt hudsnit, der starter 1,5-2 cm under øreflippen, går rundt om vinklen og fortsætter ind i hageområdet, hvor det føres 2-3 cm under kanten af underkæben, under hensyntagen til forkortelsen og sænkning af dens gren.

Vævene dissekeres lag for lag ned til knoglen. Senerne i massetermusklen afskæres ikke fra knoglen, men adskilles sammen med den ydre plade af underkæbens kompakte substans. Til dette formål laves et lineært snit langs den nederste, indre kant af kæbevinklen, dvs. ved grænsen af fastgørelsen mellem massetermusklen og den mediale pterygoideusmuskel dissekeres sene-muskelfibrene og afskæres fra knoglens nederste kant.

I området omkring den nederste kant af underkæbens vinkel og den forreste kant af massetermusklen laves der ved hjælp af en boremaskine, en rundsav eller ultralyd et snit i den ydre plade af underkæbens kompakte substans, som adskilles sammen med den muskle, der er fastgjort til den, ved hjælp af en tynd, bred, skarp mejsel.

På den resterende del af kæbegrenen (langs dens ydre og indre overflader) langs hele dens længde til den zygomatiske bue er blødt væv adskilt subperiostealt med en raspatorisk nerve.

For at skabe et modtageligt leje til transplantationen fjernes den resterende plade af kompakt substans fra den ydre overflade af kæbegrenen i et jævnt lag ved hjælp af en fræser, indtil blødningspunkter opstår.

Skæringspunktet mellem den mandibulære gren bestemmes af arten og omfanget af patologiske forandringer i knoglen. I tilfælde af fibrøs eller knogleagtig fusion af kun mandibulahovedet med den artikulære overflade af tindingebenet udføres en resektion af kondylærprocessen (kondylektomi); knoglen dissekeres med en trådsav i en skrå retning gennem hakket i mandibula bagud og nedad.

Hvis trækkraften i den temporale muskel efter udskæring af kondylærprocessen forhindrer sænkning af kæbegrenen, udføres osteotomi også ved bunden af coronoidprocessen.

Ved massiv knoglevækst, når kondylære og koronoide processer danner et enkelt knoglekonglomerat, udføres en tværgående osteotomi i den øverste tredjedel af underkæben, så tæt som muligt på leddet. Til dette formål anvendes en speciel skarp lang trefin. En række gennemgående huller laves med et bor, som er forbundet med en trekantet kirurgisk skærer. Efter at kæbegrenen er krydset, forskydes den nedad, og knoglens snitflade nivelleres med en skærer.

Den fjernede del af underkæben (over osteotomien) bør være så stor som muligt for at komme tættere på leddets placering under normale forhold.

I nogle tilfælde er det muligt at fjerne det ændrede hoved af underkæben fuldstændigt. Hvis knoglekonglomeratet strækker sig til bunden af kraniet, overkæben og mandibulær fossa, er det ikke nødvendigt at fjerne det fuldstændigt: i disse tilfælde fjernes knoglevævet ved at skære med forskellige skæreinstrumenter til et niveau, der ligger lidt under den artikulære tuberkel på tindingebenet.

På niveau med den naturlige ledflade dannes en ny semi-oval ledflade ved hjælp af en sfærisk fræser. Dens overflade skal omhyggeligt "poleres".

Foran ledfladen dannes en knoglet tuberkel for at forhindre dislokation, hvilket forhindrer underkæbehovedets fremadrettede forskydning. (Forfatteren mener, at underkæbehovet på grund af dette ikke kun kan udføre hængselsbevægelser, men også til en vis grad translationelle bevægelser).

Om nødvendigt sænkes kæbegrenen, og selve kæben forskydes til den sunde side, så hagen er placeret i den korrekte position langs midterlinjen.

Under hensyntagen til den efterfølgende vækst af den raske halvdel af kæben hos børn og unge, fikseres deres bid med en vis hyperkorrektion. I denne position fikseres kæben med en skinne.

For at erstatte den resulterende defekt i underkæbehovedet efter fjernelse af det øvre fragment anvendes et konserveret frysetørret allograft fra underkæbegrenen sammen med hovedet (c) og i nogle tilfælde med processus coronoideus. En plade af kompakt substans fjernes fra transplantatets indre overflade, svarende til recipientens knoglebund.

Et receptivt leje skabes også på siden af dens ydre overflade (i det område, hvor den ydre plade af det kompakte stof fastgøres til tyggemusklen).

Transplantatet taget fra et kadaver skal inkludere mandibulavinklen i hele dens bredde, så det ikke kun kan forlænge grenen, men også skabe en vinkel på kæben og også kompensere for den manglende del af knoglen i området ved den bageste kant af dens gren på grund af kæbens fremadgående bevægelse.

Kæbedefekten erstattes med et transplantat, så dens hoved falder sammen med den ledflade, der blev skabt under operationen.

Den bevarede coronoidproces i underkæben er forbundet med transplantationens coronoidproces.

Den anden ende af transplantatet er forbundet til enden af modtagerens kæbe på en overlappende måde og er fastgjort med to trådsuturer. Koronarprocesserne er fikseret med fiskesnøre eller chromisk catgut.

Senerne i den mediale pterygoideusmuskel og massetermuskelen med knoglepladen er ikke fastgjort til kæbevinklen, men bagved den til den bageste kant af kæbegrenen, dvs. uden at ændre musklernes længde, for at reproducere deres fysiologiske spænding. Bevarelse af disse musklers integritet og fysiologiske spænding har utvivlsomt en positiv effekt på tyggefunktionen. Antibiotika injiceres i såret, og det sys lag for lag.

I tilfælde af bilateral ankylose af kæbeleddet udføres en lignende operation samtidigt på den anden side.

I tilfælde hvor ankylose ikke kun kombineres med retrognati, men også med et åbent bid, er samtidig intervention på begge led indiceret. I dette tilfælde kan underkæben efter osteotomi af grenene bevæges i enhver retning for at give biddet den korrekte position. Efter fiksering af kæben med tandskinner udføres knogletransplantation først på den ene side og derefter på den anden. I denne periode fastgøres underkæben til overkæben.

Efter operationen placeres en spacer i området ved de sidste tænder på den side, hvor kondylærprocessen blev fjernet, i 5-7 dage. Efter fjernelsen begynder patienten gradvist at udvikle aktive kæbebevægelser på baggrund af funktionel terapi.

Denne metode er meget effektiv, men har én betydelig ulempe - dens anvendelse kræver tilstedeværelsen af en frysetørret gren af underkæben (en eller to), hvilket gør metoden praktisk talt utilgængelig for de fleste moderne klinikker. Efter oprettelsen af en knoglebank, der forsyner alle klinikker med det nødvendige plastmateriale, kan denne metode betragtes som den mest acceptable.

Artroplastik ifølge N.N. Kasparovas metode

Efter blotlægning af kæbens vinkel og gren (gennem et submandibulært snit) udføres en osteotomi af grenen, kirurgisk sanering af mundhulen udføres, tandskinner fremstilles, og kæben fikseres i den korrekte position.

Til osteoplastisk udskiftning af den mandibulære grendefekt, som opstår på grund af dens sænkning og fremadgående bevægelse for at normalisere konturerne af den nedre del af ansigtet, anvendes et allograft fra den ydre plade af skinnebenets kompakte substans. Dets størrelse skal tillade underkæben at blive flyttet til den korrekte position i forhold til overkæben og give pålidelig støtte til underkæben i det nyoprettede led. Hagens position og biddets tilstand tjener som referencepunkt.

Anbringelsen af transplantatet på den ydre overflade af den sænkede gren af underkæben giver et tilstrækkeligt kontaktområde mellem knoglefragmenterne og eliminerer udfladning af underkæbens krop. Transplantatets øvre kant gives en halvkugleformet form og fastgøres med en trådsutur af rustfrit stål, hvilket giver statisk kompression og immobilitet af de tilstødende knogleoverflader.

Den nye ledflade skal have en sådan form og størrelse, at den forhindrer forskydning af leddet ved åbning af munden.

Såret sys lag for lag, men et gummidræn lades ligge i 24 timer; en aseptisk bandage påføres.

Efter operationen ordineres profylaktisk antibakteriel (antiinflammatorisk), dehydrering og desensibiliserende terapi.

Underkæben fikseres (en dag efter operationen, udført under anæstesi) i en måned. Efter at fikseringen er fjernet, er terapeutisk sanering af mundhulen, funktionel terapi og ortodontisk korrektion af biddet indikeret.

Artroplastik ifølge II-metoden af GP og Yu.I. Vernadsky

Artroplastik med auto-, allo- eller xenograft har en række ulemper, nemlig: yderligere traume for patienten på grund af fjernelse af et ribbenfragment eller søgningen efter et egnet menneske- eller dyrekrop til transplantation; konservering, opbevaring og transport af allo- og xenografter; muligheden for en allergisk reaktion hos patienten på fremmed donorvæv.

Hos børn kan et kirurgisk indgreb, der involverer udtagning af et autograft (normalt fra et ribben), være vanskeligere end hovedoperationen og forlænger i alle tilfælde patientens ophold på operationsbordet. Hertil kommer yderligere negative faktorer ved autotransplantation såsom yderligere blodtab, muligheden for skade på pleura eller peritoneum (hvis et ribben eller en hoftekam resekeres), suppuration af et yderligere sår som følge af operationen med udtagning af et autograft fra patientens knogle, et fald i barnets kropsmodstand, en stigning i patientens ophold på hospitalet, forbrug af personaletid, medicin og forbindinger til yderligere forbindinger i transplantationsområdet osv.

Samtidig er autograft det mest egnede materiale til forlængelse af underkæben.

For at undgå yderligere traume for patienten under autotransplantation (ribbensfragment eller anden knogle) anbefaler vi at bruge processus coronoideus på den berørte side, som normalt er signifikant hypertrofieret (2-2,5 gange).

Som vores efterfølgende undersøgelser viste, reduceres amplituden af biopotentialerne i selve tyggemusklen kraftigt på den berørte side, og den bioelektriske aktivitet i temporalmusklen øges. Dette kan forklare den overdrevne udvikling af processus coronoideus i underkæben på den berørte side ved ankylose.

Tidligere blev denne proces afskåret fra kæbegrenen og fra tindingemusklen og smidt væk, men som det viste sig, kan den bruges som et autograft.

Operationsteknik

Den kirurgiske teknik er som følger. Mandibulærgrenen blotlægges ekstraoralt; en trinvis osteotomi af mandibulærgrenen udføres på sædvanlig måde eller med de trinformede tænger, vi har foreslået, hvorunder coronoidprocessen resekeres og midlertidigt placeres i en antibiotikaopløsning.

Efter en trinvis osteotomi af kondylærprocessen (på niveau med dens base) bevæges kæbegrenen fremad, indtil hagen er i midterposition (hos en voksen patient) eller med en vis hyperkorrektion (hos et barn), og kæben fikseres i denne position med tandskinner eller en anden ortopædisk metode.

Den afskårne processus coronoideus anvendes som et transplantat til at skabe en kondylær processus. Til dette formål dannes en rille (rende) i processus coronoideus, og den øvre, posteriore del af kanten af kæbegrenen dekortikeres ved hjælp af en boring. Rillen i processus coronoideus og den dekortikerede del af kæbegrenen justeres, perforeres i to sektioner med en spydformet boring og forbindes med en dobbelt sutur af syntetisk tråd eller tantaltråd.

Ved at bruge den normalt hypertrofierede processus coronoideus forlænges og øges højden af den underudviklede gren af underkæben således, og da processus coronoideus forbinder sig med underkæbens gren bagfra, bevæger den sig samtidig vandret fremad, og ansigtet opnår symmetri.

Hvis der ikke er behov for en trinvis osteotomi af processus artikulær, og kun processus condylæris sænkes (ved ukompliceret fibrøs ankylose), så "afsluttes" den (suppleres) og forlænges dermed ved at forbinde den med den transplanterede processus coronoideus. Til dette formål resekeres processus coronoideus med en pincet, der skærer dens base vandret, dvs. med en pincet, der har lige skærkanter i stedet for trinformede.

Hvis mikrogenien hos en voksen ikke er særlig udtalt, og grenen af underkæben kun er underudviklet i lodret retning, kan koronoidprocessen for at øge dens højde forbindes til grenen, ikke overlappende bagpå, men ende-til-ende øverst.

Kæbegrenens frie plan i osteotomiområdet kan kauteriseres med elektrokauterisation, phenol, pyocid eller dækkes med en xenogen sklerocorneal membran, som fastgøres med catgut.

Efter operationen er følgende rehabiliteringsforanstaltninger nødvendige:

1. opretholdelse af en afstandsholder mellem kindtænderne på operationssiden i 25-30 dage for at sikre hvile i den opererede kæbegren til fusion af koronoidprocessen med underkæbegrenen;
2. aktive funktionelle øvelser af underkæben (fra den 25.-30. dag) for at skabe normale myostatiske reflekser;
3. ordination af en generel kost derhjemme efter udskrivelse fra klinikken;
4. implementering, om nødvendigt, efter 4-5 måneders ortodontisk korrektion af biddet ved hjælp af kendte metoder.

Den beskrevne teknik med trinvis osteotomi og autoplastik til kombinationen af ankylose i kæbeleddene og mikrogeni kan anvendes til både voksne og børn.

En af fordelene ved denne metode er et kraftigt fald i risikoen for recidiv af ankylose og deformation af underkæben af to grunde: for det første fordi den transplanterede coronoid-proces, dækket af en kraftig knogleplade, giver mulighed for tidlig funktionel terapi og skaber betingelser for langsigtet fastholdelse af den midterste del af underkæben i den korrekte position (indtil fuld eller delvis selvregulering af biddet er fuldført); for det andet fordi grenens osteotomi udføres ved hjælp af et bidende (ikke borende eller savende) instrument, dvs. uden dannelse af mange knoglestykker og små fragmenter, der har evnen til osteogenetisk vækst og stimulering af udviklingen af et nyt knoglekonglomerat.

Hvis det er nødvendigt at øge højden af den underudviklede gren af underkæben betydeligt, foreslår vi at bruge ikke kun koronoidprocessen, men også dens fortsættelse nedenfor - grenens ydre kortikale plade (inden for dens øvre 2/3).

I tilfælde af samtidig eliminering af ankylose og mikrogeni (retrognati) er det muligt at anvende den metode, der er foreslået af Yu. D. Gershuni, som består i, at efter osteotomi af underkæbegrenen nær det ankyloserede led udføres mobilisering, traktion og fiksering af underkæben i den postoperative periode ved hjælp af hans apparater til behandling af underkæbefrakturer. Sammenlignet med eksisterende metoder har denne metode følgende fordele: den sikrer pålidelig fiksering af underkæben efter dens bevægelse til den korrekte position og gør det muligt at påbegynde funktionel behandling i den tidlige postoperative periode; muliggør skabelse af en pålidelig adskillelse mellem knogleenderne i området for den dannede pseudoartrose i hele traktionsperioden; eliminerer behovet for brug af interponeret materiale, brug af intraorale skinner eller store (til syge børn) hovedkapper.

Artroplastik ifølge metoden fra VA Malanchuk og medforfattere

Det udføres i tilfælde af knogle- og fibrøs ankylose, kombineret eller ej kombineret med mikrogeni. I rækkefølgen af videreudvikling af eksperimentelle studier af ON Stutevelle og PP Lanfranchi (1955) har VA Malanchuk med succes anvendt II, III eller IV metatarsalknogle med metatarsofalangealleddet som autotransplantation i vores klinik siden 1986. Hos 11 patienter (ud af 28) var yderligere forlængelse af kæbekroppen nødvendig (andet stadie).

I tilfælde af fibrøs ankylose var den første behandlingsfase at forlænge kæbekroppen.

Postoperativ pleje af patienten

Patienten skal have en varieret, energirig og vitaminrig kost; i de første 2 uger efter operationen får patienten flydende mad gennem en sonde placeret på tuden af en drikkekop.

Efter hvert måltid skal mundhulen skylles med en kaliumpermanganatopløsning (1:1000) fra et Esmarch-krus eller en sprøjte. Samtidig skal man sørge for, at bandagen ikke bliver våd eller forurenet med madrester. Derfor får patienten før skylning et specielt let plastikforklæde, som skal sidde tæt til underlæberoden. Hvis bandagen bliver våd, fjernes den straks, og suturlinjen smøres med alkohol og dækkes med en steril bandage.

Ved ekstraoral traktion af underkæben ved hjælp af en knogleklemme eller en polyamidtråd, der trækkes gennem knoglens hageområde, er det nødvendigt at overvåge suturerne ved bunden af denne klemme eller det sted, hvor tråden udgår, nøje hver dag for at forhindre infektion i at trænge ind i blødt væv og knogler. For at gøre dette behandles både selve stangen (tråden) og huden omkring den med alkohol hver dag, hvorefter stangens base og suturerne omkring den dækkes med en strimmel jodoformgaze, der fastgøres med klæbebånd.

For at forebygge osteomyelitis i området omkring de osteotomiserede ender af underkæbegrenen ordineres bredspektrede antibiotika i de første 6-7 dage efter operationen. Suturerne fjernes på den 7. dag efter operationen.

Efter simpel unilateral osteotomi med indsættelse af en blød pude udføres aktiv mekanoterapi fra 5. dag, efter bilateral - fra 10.-12., og 20 dage efter operationen anvendes både aktiv og passiv (hardware) mekanoterapi. Det bruges til at opnå ikke kun maksimal mundåbning hos patienter, men også lukning af tænder og læber. Hvis der allerede observeres et åbent bid i de første 2-3 uger efter operationen, er det nødvendigt systematisk at installere en intermaxillær eller hageslynge-traktion om natten (ifølge AA Limberg-metoden), fastgjort til hovedkappen, samt en spacer mellem de antagonistiske molarer (på operationssiden) i 30-40 dage. Som et resultat af virkningen af den intermaxillære spacer og hageslyngen (eller intermaxillær traktion) skabes en toarmet håndtag: vinklen og grenen af underkæben sænkes nedad, og dens hagesektion forskydes opad.

For at sikre konstant kæbespredning kan man også med succes bruge N.N. Yezhkins metode, som består af følgende: en gummiplade foldet på midten, 5 cm lang og 2 cm bred, placeres mellem kindtænderne. Pladens tykkelse skal være lig med halvdelen af afstanden mellem over- og underkindtænderne, med underkæben sænket så langt som muligt. For at forhindre pladen i at glide af tænderne, pakkes den ind i gaze og indsættes derefter mellem kindtænderne med den buede side bagud. Patienterne bærer en sådan plade døgnet rundt og fjerner den kun under måltider og mundhygiejne. I nogle tilfælde, for at øge graden af kæbespredning, indsættes plader på begge sider. Efterhånden som munden åbner sig mere, udskiftes pladerne med tykkere.

I tilfælde hvor aktiv mekanoterapi ikke giver en mærkbar effekt, bør den suppleres med såkaldte passive øvelser. Til dette anvendes gummipropper, gummislanger foldet på midten eller i tre dele, gummi- eller trækile, plastikskruer og specielle mundudvidelser.

AV Smirnov foreslog et apparat bestående af to skinner eller ortopædiske (aftryks-) bakker fyldt med aftryksmasse. To buede fjedre lavet af ståltråd (ca. 2-3 mm i diameter) er fastgjort til sidefladerne af skinnerne eller bakkerne, hvorved apparatet presser jævnt på den øvre og nedre tandbue og bevæger kæberne fra hinanden. Apparatets bakker er forfyldt med stens for at sikre tilstrækkelig stivhed i dets fiksering på tænderne.

Dynamikken i stigningen i graden af mundåbning skal dokumenteres i millimeter, bestemt ved hjælp af en speciel trekantet måleenhed, som skal installeres foran de samme antagonisttænder hver gang; de opnåede data registreres i sygehistorien og derhjemme - i en notesbog.

Funktionelle og kosmetiske resultater af ankylosebehandling

Resultaterne af behandlingen bør først tages i betragtning efter en tilstrækkelig lang periode, da omkring 50% af tilbagefald af ankylose forekommer i løbet af det første år efter operationen; resten udvikler sig meget senere - over 2 og 3 år. I nogle tilfælde forekommer tilbagefald af ankylose 3 år efter operationen og endda efter 5-6 år eller mere.

Ifølge de tilgængelige data observeres tilbagefald af ankylose hos gennemsnitligt 28-33% af patienterne. Det reelle antal tilbagefald af ankylose er dog meget højere, da det er nødvendigt at tage højde for de tilfælde, som forfatterne ikke har kunnet registrere af tekniske årsager, samt uopdagede tilfælde af ufuldstændig reduktion af kæberne efter operationen (hvor patienten er mere eller mindre tilfreds med graden af mundåbning).

Som kliniske studier har vist, afhænger hyppigheden af tilbagefald af ankylose af den kirurgiske teknik (niveauet af osteotomi, arten af det indsatte materiale, den mobilitet af underkæben, der opnås under operationen), komplikationer under og efter operationen (rupturer i mundslimhinden, liggesår på den, blødning, suppuration, hæmatomer osv.), den korrekte håndtering af den postoperative periode med brug af antibiotika, traktion, mekanoterapi osv.

Ankylose recidiverer normalt i tilfælde, hvor underkæben ikke var tilstrækkeligt mobiliseret under operationen, dvs. munden åbnede sig kun 1-2 cm.

En høj procentdel af tilbagefald blev observeret efter brug af plastik som en interosseøs spacer (73%), alle hudlag eller placentamembran bevaret i henhold til N.S. Kharchenkos metode (66,6%), samt i tilfælde hvor interposition slet ikke blev udført (50%).

Efter indsættelse af den de-epidermiserede hudlap i henhold til Yu. I. Vernadskys metode var der ingen umiddelbare utilfredsstillende resultater. Den opnåede mundåbning under operationen og kort efter (i 5 år) blev opretholdt eller, hvilket blev observeret oftere, gradvist øget med 0,3-0,5 cm. Kosmetisk set viste denne operationsmetode sig også at være mere effektiv. Som regel kunne patienten efter operationen åbne munden med 3-4 cm.

En undersøgelse af endnu mere fjerntliggende behandlingsresultater (efter 8-15 år) viste, at nogle patienter (5 ud af 21) havde et tilbagefald af ankylose, et tegn på hvilket dog traditionelt blev anset for at være at åbne munden mindre end 1,8 cm. Årsagen til tilbagefaldet i disse tilfælde kunne være fejl i artroplastikteknikken, utilsigtet bristning af mundslimhinden, sårinfektion (under sænkning af kæbegrenen) og den tilhørende inflammation, som begrænsede postoperativ mekanoterapi, samt vævsruptur og uundgåelig blødning under genopretning af det stive led på den modsatte side af operationen.

Efter brug af den xenogene membran i tyrens testikler som foring, kan et tilbagefald af ankylose i den sene postoperative periode skyldes umuligheden af at etablere en afstandsholder mellem kæberne på grund af den udtalte løsning af mælketænderne eller udviklingen af en flegmonøs proces i betændelsesområdet.

Efter artroplastik med en sklerokorneal membranspacer og en autogen spacer til processus coronoideus blev der ikke observeret recidiv af ankylose i de næste 5 år efter operationen (patienterne overvåges).

Den kosmetiske effekt af operationen bestemmes af, i hvilket omfang det var muligt at give hagen den korrekte (midterste) position, samt at eliminere ansigtsasymmetri i parotisområderne.

Som angivet ovenfor kan fordybningen bag underkæben, som opstår efter at dens gren er ført fremad, fyldes med en deepidermiseret Filatov-stilk eller en frit transplanteret deepidermiseret hudflap, fuldstændig blottet for subkutant væv; allogen eller xenogen brusk osv.

Nogle gange, for at eliminere ansigtsasymmetri, tyr de til plastimplantation, fri transplantation af subkutant væv eller brusk på den sunde side (for at eliminere fladhed i dens nedre sektion).

Resultater af temporomandibulær ledalloplastik

Resultaterne af en artroplastik afhænger af de komplikationer, der opstår under og kort efter operationen. Brugen af bløddelspuder eliminerer ikke ansigtsasymmetri, især ikke med åben mund. I denne henseende er det nødvendigt at anvende forskellige typer proteser og skinner (såsom Vankevich, Weber osv.) samt konturplastikkirurgi, herunder den, der er baseret på rekonstruktion af underkæbens grene og krop.