Allergi over for radioaktive kontrastmidler

Ved brug af moderne radiokontrastmidler (RCA) er den samlede forekomst af intolerancereaktioner 5-8 %. De kan opdeles i to grupper: allergiske og kemotaktiske. Kemotaktiske reaktioner er forårsaget af RCA'ens fysiske egenskaber (osmolaritet, viskositet, evne til at binde blodcalcium) og manifesterer sig som regel klinisk ved hypotension, bradyarytmi og udvikling af lungekongestion. Allergi over for radiokontrastmidler er forbundet med responsen fra forskellige dele af patientens immunsystem på RCA'ens kemiske struktur og omfatter en bred vifte af kliniske tilstande - fra mindre til fatale.

I den generelle befolkning er forekomsten af allergi over for radiokontrastmidler omkring 1%. Alvorlige allergiske reaktioner er sjældne - hos 0,1% af patienterne.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Hvorfor udvikler man en allergi over for radiokontrastmidler?

Hovedmekanismen for allergi over for radiokontrastmidler er degranulering af basofiler og mastceller på grund af direkte aktivering af komplementsystemet. Frigivelsen af histamin og andre aktive stoffer fra granuler forårsager kliniske manifestationer af allergi (hoste, nysen, bronkospasme, udslæt og i alvorlige tilfælde kollaps på grund af overdreven systemisk vasodilatation). Hos enhver patient, der udvikler hypotension under PCI eller CAG, bør en alvorlig allergisk reaktion udelukkes. Differentialdiagnose bør stilles ved vasovagale reaktioner. Et karakteristisk træk ved en allergisk reaktion er udviklingen af takykardi, som dog kan være fraværende hos patienter, der får betablokkere eller med en implanteret pacemaker.

De fleste allergiske reaktioner opstår inden for de første 20 minutter efter kontakt med RVC. En alvorlig eller dødelig allergisk reaktion udvikles tidligere i 64% af tilfældene - inden for de første 5 minutter efter kontakt. Alvorlige allergiske reaktioner kan begynde som mindre reaktioner med efterfølgende hurtig progression inden for få minutter. Der er to kategorier af patienter med en øget risiko for at udvikle en allergisk reaktion på RVC. Hvis patienten tidligere har haft en allergi over for radiokontrastmidler, øges risikoen for deres udvikling til 15-35% ved efterfølgende introduktion. Den anden risikogruppe består af patienter med atopiske sygdomme, astma og allergi over for penicillin. Risikoen for at udvikle en allergisk reaktion hos disse patienter øges med det dobbelte. Der er indikationer på en øget risiko hos patienter med allergi over for skaldyr og andre fisk og skaldyr i anamnesen.

Symptomer på allergi over for radiokontrastmidler

Allergiske reaktioner omfatter en bred vifte af kliniske manifestationer - fra mild (i form af kløe og lokal urticaria) til alvorlig (chok, respirationsstop, asystoli).

Klassificering af sværhedsgraden af allergi over for radiokontrastmidler

Let	Moderat sværhedsgrad	Tung
Begrænset urticaria Kløe Erytem	Diffus urticaria, Kiinkes ødem, larynxødem , bronkospasme	Shock Åndedrætsstop Hjertestop

Behandling af allergi over for radiokontrastmidler

Ved behandling af en allergisk reaktion på indsprøjtning af RCA anvendes 5 klasser af farmakologiske lægemidler: H1-blokkere, H2-blokkere, kortikosteroider, adrenalin og saltvand. Behandlingstaktikken afhænger af sværhedsgraden af den allergiske reaktion og patientens tilstand. I milde tilfælde (urticaria, kløe) anvendes diphenhydramin i en dosis på 25-50 mg intravenøst. Hvis der ikke er nogen effekt, administreres adrenalin subkutant (0,3 ml af en opløsning fortyndet 1:1000 hvert 15. minut op til en dosis på 1 ml). I dette tilfælde kan cimetidin fortyndet i 20 ml saltvandsopløsning yderligere administreres inden for 15 minutter i en dosis på 300 mg intravenøst eller ranitidin i en dosis på 50 mg intravenøst.

Hvis der udvikles bronkospasme, anbefales følgende handlingsforløb:

• ilt gennem en maske, oximetri;
• i milde tilfælde - inhalation af albuterol; i moderate tilfælde - adrenalin subkutant (0,3 ml af en opløsning fortyndet 1:1000 hvert 15. minut op til en dosis på 1 ml); i alvorlige tilfælde - adrenalin 10 mcg intravenøst som en bolus over et minut, derefter infusion af 1-4 mcg/min (under kontrol af blodtryk og EKG);
• diphenhydramin 50 mg intravenøst;
• hydrocortison 200-400 mg intravenøst;
• H2-blokker.

Ved hævelse af ansigt og strubehoved:

• tilkald en genoplivningstekniker;
• Vurdering af luftvejenes åbenhed:
  • yderligere ilt via maske;
  • intubation;
  • forberedelse af et trakeostomisæt;
• i mildere tilfælde - adrenalin subkutant (0,3 ml opløsning fortyndet 1:1000 hvert 15. minut op til en dosis på 1 ml), ved moderate og alvorlige reaktioner - adrenalin intravenøst som bolus på 10 mcg over 1 minut, derefter infusion 1-4 mcg/min (under kontrol af blodtryk og EKG);
• diphenhydramin 50 mg intravenøst;
• oximetri;
• H2-blokker.

Ved hypotension og shock:

• samtidigt - intravenøs adrenalinbolus på 10 mcg hvert minut indtil et acceptabelt blodtryksniveau er opnået, derefter infusion 1-4 mcg/min + store mængder isotonisk opløsning (op til 1-3 l i den første time);
• supplerende ilt via maske eller intubation;
• diphenhydramin 50-100 mg intravenøst;
• hydrocortison 400 mg intravenøst;
• kontrol af central venetryk;
• oximetri. Hvis ineffektiv:
• intravenøs dopamin med en hastighed på 2-15 mcg/kg/min;
• H2-blokker;
• genoplivningsforanstaltninger.

Forebyggelse af allergi over for radiokontrastmidler

Grundlaget for forebyggelse af allergiske reaktioner på RVC er præmedicinering med en kombination af kortikosteroider og H1-blokkere. En række undersøgelser har vist fordelen ved at tilføje H2-blokkere, som menes yderligere at blokere den IgE-medierede komponent af den allergiske reaktion. Der findes flere behandlinger til forebyggelse af allergiske reaktioner, som bruger forskellige doser og administrationsveje for lægemidler fra disse grupper. Følgende behandling har det største evidensgrundlag: prednisolon 50 mg oralt 13, 7 og 1 time før proceduren (150 mg i alt) + diphenhydramin 50 mg oralt 1 time før proceduren. I et studie reducerede brugen af dette behandlingsprogram hos patienter med en historie med allergi over for radiokontrastmidler den samlede forekomst af tilbagevendende allergiske reaktioner til 11%. Samtidig udviklede hypotension sig kun hos 0,7% af patienterne. En enklere behandling anvendes ofte: prednisolon tages oralt i en dosis på 60 mg aftenen før proceduren, og prednisolon tages oralt i en dosis på 60 mg + 50 mg diphenhydramin om morgenen på selve proceduren. Der findes også en alternativ behandling: 40 mg prednisolon tages hver 6. time i 24 timer + diphenhydramin 50 mg intravenøst + cimetidin 300 mg intravenøst én gang.

Hvis der opstår en allergisk reaktion over for ionisk RCA, bør der anvendes ikke-ionisk RCA, hvis en gentagen procedure er nødvendig i fremtiden, da risikoen for en alvorlig krydsallergisk reaktion i dette tilfælde er mindre end 1 %.