Akutte sår og stresssår

Akut eller stressmæssig sårdannelse i slimhinden i mave-tarmkanalen er en almindelig komplikation hos ofre med forbrændinger, alvorlige kvæstelser og hos dem, der er såret med skudsår.

Disse komplikationer forekommer særligt hyppigt hos patienter og ofre med alvorlig kardiovaskulær, respiratorisk, lever- og nyresvigt, samt ved udvikling af purulent-septiske komplikationer. Akutte erosioner og sår i mave-tarmkanalen kompliceres ofte af blødning eller perforation. Forekomsten af stresssår i maven og tolvfingertarmen hos patienter efter skader er 27%, hos patienter med mekanisk traume - 67%. Den samlede forekomst af stresssår er 58%. Stresssår blev kompliceret af blødning hos 33% af de sårede patienter, hos 36% af ofrene med mekanisk traume. Den samlede dødelighed for komplicerede akutte erosioner og sår i fordøjelseskanalen er fortsat meget høj og ligger ifølge forskellige forfattere fra 35 til 95%.

Et karakteristisk træk ved disse læsioner er, at de opstår hurtigt og i de fleste tilfælde heler med et gunstigt forløb af den underliggende patologiske proces og normalisering af patientens generelle tilstand inden for kort tid.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Hvordan udvikler stresssår sig?

Indtil for nylig troede man, at stresssår primært rammer mavesækken og, sjældnere, tolvfingertarmen. I virkeligheden forekommer de dog i alle dele af tarmkanalen. Desuden er hver del af mave-tarmkanalen karakteriseret af visse skadelige stoffer.

De proximale dele af mave-tarmkanalen (mave og tolvfingertarm) påvirkes oftest. For det første påvirker næsten alle aggressive faktorer slimhinden her - saltsyre, proteolytiske enzymer, tarmindhold under antiperistaltik og refluks, mikroorganismer under achlorhydri, lysosomale enzymer under forværring af autolytiske processer, iskæmi i slimhinden og filtrering af affaldsstoffer gennem den. Således er antallet af aggressive stoffer, der beskadiger slimhinden i disse dele, maksimalt. For det andet er et vigtigt punkt, at disse aggressionsfaktorer kvalitativt set overstiger dem, der virker i andre dele af fordøjelseskanalen. I tyndtarmen og især i tyktarmen er maden allerede i vid udstrækning nedbrudt i sine bestanddele, efter at have gennemgået mekanisk og kemisk bearbejdning. Derfor falder intensiteten af de "destruktive" kræfter i den distale retning langs tarmrøret, og chymen tilpasses i stigende grad kroppens miljø.

Hos ofre med multiple og kombinerede traumer kompliceret af chok er der et mærkbart energiunderskud, hvorved kroppens "nødreserve" af energi - glukose - opbruges. Mobiliseringen fra leverdepotet sker meget hurtigt, og hyperglykæmi observeres inden for få timer efter traumet eller skaden.

Efterfølgende observeres der på baggrund af energihunger kraftige udsving i blodglukoseniveauet (intravenøse infusioner spiller en vis rolle i dette), hvilket er en stimulerende faktor for vagusnervens kerne, hvilket fører til en stigning i sur mavesekretion og en stigning i mavesaftens fordøjelseskapacitet. Under stressforhold kan denne mekanisme forårsage en forekomst af aggressive faktorer frem for beskyttende faktorer, dvs. være ulcerogen.

Alvorligt traume, såvel som endogen forgiftning, fører til dysfunktion af binyrebarken, hvilket igen fører til øget sekretion af glukokortikoidhormoner. Hensigtsmæssigheden af "frigivelse" af glukokortikoidhormoner i blodbanen er at stabilisere hæmodynamiske parametre. Men der er en anden side af disse hormoners virkning, som består i stimulering af vagusnerverne, løsning af maveslimhinden og reduktion af mukopolysaccharidproduktion. Den ovenfor beskrevne situation observeres - stimulering af mavesækkens fordøjelseskapacitet sker med reduceret modstand i slimhinden.

I de første 8-10 dage efter en alvorlig skade observeres en stigning i mavesyresekretionen, med maksimale tal på den tredje dag, hvilket kan betragtes som kroppens reaktion på stress.

I den umiddelbare periode efter skaden er der et betydeligt fald i pH, og "toppen" af surhedsgrad svarer til det mest sandsynlige tidspunkt for mavesårsdannelse. Derefter, startende fra den anden uge efter skaden, falder niveauet af sur mavesekretion.

I de første 24 timer efter skaden øges hastigheden af intragastrisk proteolyse betydeligt. Hos patienter med ukomplicerede stresssår og hos patienter, hvis sår er komplicerede af blødning, er indekserne for syre-peptisk aggression i maven signifikant højere end de tilsvarende gennemsnitlige indekser. Disse data indikerer, at hos ofre med chok i de første timer og dage efter skaden spiller en stigning i sur mavesekretion og intragastrisk proteolyse en vigtig rolle i dannelsen af stresssår i maven og tolvfingertarmen.

Under stressulceration af maveslimhinden og tolvfingertarmslimhinden aktiveres en række proteolytiske enzymer, hvis pH-optimum ligger fra 1,0 til 5,0. Høj enzymatisk aktivitet er også blevet fastslået ved en pH på 6,5-7,0. Kilden til denne aktivitet kan være lysosomale enzymer, der frigives som følge af ødelæggelsen af lysosommembraner.

En af årsagerne til lysosomal membranødelæggelse og frigivelse af intracellulære cathepsiner under stress kan være aktivering af lipidperoxidation (LPO) og overdreven ophobning af dets produkter, hvilket fører til udvikling af lipidperoxidationssyndrom. Dette syndrom omfatter patogenetisk relaterede komponenter som skade på membranlipider, lipoproteiner og proteiner, hævelse med efterfølgende ødelæggelse af mitokondrier og lysosomer og som følge heraf celledød og lokal ødelæggelse af slimhinden. Derudover interagerer iltradikaler med produkterne fra arachidonsyremetabolismen og stimulerer dannelsen af thromboxaner, hvilket reducerer blodtilførslen til maveslimhinden på grund af vaskulære spasmer.

Mange forfattere har vist, at der under stress sker et fald i stabiliteten af lysosomale membraner, ledsaget af frigivelse af lysosomale enzymer ud over lysosomerne ind i cellecytosolen og derefter ind i mavehulen. Denne proces sikrer den indledende dannelse af en defekt i maveslimhinden og den efterfølgende aktivering af det sekretoriske proteasesystem - den endelige dannelse af et mavesår.

I de første par dage efter en alvorlig skade, på baggrund af stress, aktiveres lipidperoxidationsprocesser i kroppens væv, herunder maveslimhinden, hvilket fører til ødelæggelse af cellulære og lysosomale membraner, frigivelse af aktiverede lysosomale enzymer, samt til overskydende cirkulation i blodet og tilstedeværelsen i vævene af aggressive mellemliggende peroxidationsprodukter og frie radikaler (fig. 9.5 og 9.6).

Aktiviteten af lipidperoxidationsprocesser i blodserum og mavesaft hos ofre med chok er ikke den samme i fravær af komplikationer og med udvikling af multiorgansvigt og akutte sår i mave-tarmkanalen.

Dannelsen af stress- eller akutte sår i mave-tarmkanalen er karakteriseret ved betydelige forskelle i niveauet af LPO-processer. Den første top af LPO-aktivitet observeres i de første 2-4 dage efter skaden, hvor der som regel opstår stresssår. Den anden top af LPO-aktivitet og dannelsen af ægte akutte sår observeres hos ofre med alvorlige komplikationer, hvilket i sidste ende fører til udvikling af multiorgansvigt på den 9.-17. dag efter skaden.

Et lignende billede observeres i mavesaft. De fleste forstyrrelser i systemisk hæmodynamik, syre-basebalance, protein- og elektrolytmetabolisme hos patienter med forskellige komplikationer begynder at udvikle sig 7-8 dage efter skaden, det vil sige samtidig med dannelsen af akutte sår i mave-tarmkanalen, kompliceret af blødning eller perforation.

Allerede i de første timer efter skaden registreres tegn på akut lokal eller total inflammation i slimhinden i maven og tolvfingertarmen. Ved udgangen af den første dag viser der sig ødem og løsning af slimhinden. Efter 2-3 dage bliver folderne ruere, tykkere og retter sig ikke godt ud, når de insuffleres med luft. Slimhinden bliver gradvist mere sårbar og blødende. Submukøse blødninger registreres ofte, nogle gange med en konfluent karakter.

Efter 3-4 dage, på baggrund af en inflammatorisk reaktion i slimhinden, vises stresserosioner af en lineær eller oval form, som, når de kombineres, danner defekter af uregelmæssig form.

Hvordan ser stresssår ud?

Stresssår, der opstår på baggrund af en inflammatorisk reaktion i slimhinden, har klare kanter, en rund eller oval form. Deres bund er normalt flad, med nekrose af det overfladiske grubepitel af sort farve, nogle gange langs sårets periferi er der en lys rand af hyperæmi. Efterfølgende, efter afstødning af nekrotisk væv, bliver sårets bund lys rød og nogle gange bløder. Størrelsen af sårdefekten overstiger som regel ikke 2 cm, selvom der nogle gange findes sår med stor diameter.

Sådanne stress-erosive og ulcerøse læsioner i slimhinden i maven og tolvfingertarmen forekommer hos de fleste ofre. Graden af udtryk af den inflammatoriske reaktion afhænger af skadens sværhedsgrad.

Et anderledes morfologisk billede af slimhinden i mave-tarmkanalen observeres ved udvikling af alvorlige purulente komplikationer. Maveslimhinden er iskæmisk og atrofisk. Ægte akutte sår forekommer. Sårdefekter er normalt store i størrelse og er som regel lokaliseret i mavesækkens udløb. Betændelse i slimhinden er fraværende. Den ledende rolle i dannelsen af akutte sår spilles af vaskulære lidelser, hvilket fører til iskæmi og undertrykkelse af slimhindens beskyttende faktorer.

Disse lidelser består af øget tonus i små arterier og arterioler, plasmaimprægnering, proliferation og afskalning af endotelet. Tromber detekteres ofte i kapillærerne ved siden af den hæmoragiske infarktzone. Det muskulære lag i maven eller tarmvæggen er ofte involveret i den patologiske proces, og blødninger forekommer i det submukøse lag. Afskalning og degeneration af epitelet og ofte fokal nekrose i slimhinden og det submukøse lag forekommer. Et karakteristisk træk ved alle forandringer er overvægten af dystrofiske processer frem for inflammatoriske og som følge heraf en høj sandsynlighed for perforation af akutte sår.

Udskillelse af affaldsprodukter (urinstof, bilirubin osv.) fra maveslimhinden er en yderligere faktor, der beskadiger slimhinden.

Ved progressiv peritonitis og sårinfektion udvikler ofrene enteral insufficienssyndrom, hvor en af de kliniske manifestationer er akutte sår i mave-tarmkanalen. Forekomsten af sådanne sår er forbundet med dysfunktion af tarmkanalen og andre organer og systemer (nedsat mikrocirkulation i mave-tarmvæggen, øget trombedannelse i små kar i mave-tarmvæggen, aggressiv påvirkning af urinstof og andre aggressive metaboliske faktorer på mave-tarm-slimhinden osv.). Således er skader på mave-tarm-slimhinden en af de første manifestationer af multiorgansvigt.

Lokalisering af stresssår

Sårdannelse i forskellige dele af fordøjelseskanalen kan repræsenteres som følger.

I den proximale del af maven er der hypersekretion af saltsyre og øget intragastrisk proteolyse. Det er på dette stadie, at den primære mekanisme for forekomsten af akutte sår er stigningen i aggressive faktorer.

I mavesækkens udløb er slimhinden udsat for faktorer af syre-peptisk aggression (som i dens proksimale sektioner). Derudover er galde, der kommer ind i mavesækken som følge af duodenogastrisk refluks, en tilstrækkelig aggressiv faktor. I mavesækkens udløb spiller slimhindeiskæmi en betydelig rolle i dannelsen af akut mavesår. Derfor begynder en svækkelse af de beskyttende faktorer at spille en betydelig rolle i udviklingen af akut mavesår på baggrund af øgede aggressionsfaktorer. Ødelæggelser af slimhinden er normalt store, enkeltstående, ofte komplicerede af blødning, undertiden perforation. Som regel forekommer stresssår, men dannelsen af akutte mavesår bemærkes også.

I tolvfingertarmen tilsættes galdesyrer, lysolecithin og bugspytkirtelenzymer til de aggressive faktorer, der virker på slimhinden i mavesækkens udløb. Akutte sår i tolvfingertarmen forekommer især ofte, når pyloruslukkemuskelens funktion er nedsat, og mavesækkens sekretoriske funktion bevares. I dette tilfælde rammer den syre-peptiske faktor, forstærket af bugspytkirtlens proteolytiske enzymer, med al sin kraft tolvfingertarmens slimhinde, hvis beskyttende kræfter svækkes betydeligt på grund af forstyrrelser i blodforsyningen til dens væg og forstyrrelser i syntesen af mukopolysaccharider. Derudover kan en mikrobiel faktor virke i tolvfingertarmen. Stresssår er her mere udbredt end akutte.

I tyndtarmen er effekten af den syre-peptiske faktor på dens slimhinde minimal. Af den syre-peptiske aggression spiller kun bugspytkirtelenzymer en betydelig rolle. Den mikrobielle faktors rolle øges i forekomsten af ødelæggelse af slimhinden. Mikrocirkulationsforstyrrelser i tarmvæggen er ret betydelige, og derfor kommer trofiske forstyrrelser i slimhinden frem i deres betydning. Disse er ægte akutte sår, som tidligere undertiden blev kaldt trofiske. Dette navn afspejler essensen af dannelsen af disse sår. Akutte sår i tyndtarmen er normalt ensomme og opstår på baggrund af purulent-septiske komplikationer under udviklingen af enteral insufficiens. Faktisk er akutte sår en af de morfologiske manifestationer af enteral insufficiens. Desuden er ægte akutte sår i mave-tarmkanalen ofte også en manifestation af multiorgansvigt, normalt dens "markører". Akutte sår kompliceres oftest af tarmperforation på grund af trombose af kar i dens væg på niveau med mikrocirkulationslejet. Akutte sår i tyndtarmen kompliceres ekstremt sjældent af blødning, da de forekommer i en iskæmisk væg. Stresssår i tyndtarmen forekommer ret sjældent.

I tyktarmen, med udviklingen af multiorgansvigt, er der udtalt iskæmi i tarmvæggen, hvilket fører til en betydelig svækkelse af slimhindens beskyttende egenskaber. Krænkelser af slimhindens beskyttende egenskaber forværres af metaboliske forstyrrelser i tarmvæggen. På denne baggrund fører virkningen af aktive lysosomale enzymer på slimhinden til dannelsen af lokal, oftest enkeltstående, ødelæggelse af slimhinden. Yderligere aggressionsfaktorer er slagger (kreatinin, urinstof, bilirubin), hvis udskillelse udføres af tyktarmens slimhinde, samt ekstremt patogene mikrobielle associationer, der vegeterer på den iskæmiske og svækkede slimhinde. Akutte sår i tyktarmen er også en manifestation af multiorgansvigt, men er ret sjældne. Multiorgansvigt reagerer enten på intensiv behandling eller progredierer, og sådanne patienter overlever oftest ikke, før der dannes akutte sår i tyktarmen.

Differentialdiagnose af stress og akutte sår

Der er fundamentale forskelle mellem stresssår og akutte sår i mave-tarmkanalen. Stresssår opstår på grund af stress - psykisk, kirurgisk, traumatisk, sår. Dette opstår normalt inden for få timer til flere dage efter eksponering for stressfaktorer. Akutte sår opstår meget senere - startende fra 11-13 dage efter sygdommens, operationens, skadens eller sårets opståen. Som regel opstår akutte sår på grund af nedbrydning af kroppens forsvar på baggrund af udviklingen af alvorlige (normalt purulente) komplikationer og multiorgansvigt. De er undertiden den første manifestation af enterisk svigt.

I de senere år er der blevet lagt mere og mere vægt på enteral insufficienssyndrom, som udvikler sig hos ofre i alvorlig tilstand, hvis tarmkanal kan være en slags reservoir for patogene bakterier og en kilde til forskellige infektioner. Antallet og patogeniciteten af bakterier indeholdt i lumen i mave-tarmkanalen stiger betydeligt hos patienter i kritisk tilstand. En særlig betegnelse er blevet foreslået til at karakterisere sådanne tilstande - "intestinal sepsis". Under visse omstændigheder kan bakterier trænge ind i tarmvæggens slimhindebarriere og forårsage et klinisk billede af sepsis. Denne proces kaldes mikrobiel translokation.

I starten sker der en overdreven kolonisering af bakterier, som derefter "klæber sig" til overfladen af epitelcellerne. Derefter trænger levende bakterier ind i slimhinden og når lamina propria, hvorefter de faktisk ender uden for mave-tarmkanalen.

Mekaniske tarmbeskyttelsesfaktorer begrænser normalt bakteriers evne til at nå slimhindens epitel. I tyndtarmen forhindrer normal peristaltik langvarig stase af bakterier i umiddelbar nærhed af slimhinden, hvilket reducerer sandsynligheden for, at bakterier trænger gennem slimlaget og "klæber sig" til epitelet. Når tarmperistaltikken er nedsat, oftest på grund af parese og mekanisk tarmobstruktion, er der en øget risiko for, at bakterier trænger gennem slimlaget og "klæber sig" til slimhindens epitel.

Fuldstændig udskiftning af tyndtarmens epitelceller sker inden for 4-6 dage. Således fører processen med fornyelse af epitelceller til en betydelig begrænsning af antallet af bakterier, der "klæber sig" til epitelets overflade.

Mange beskyttelsesmekanismer, der forhindrer bakteriel translokation, er forringede hos kritisk syge patienter med risiko for multiorgansvigt. Disse patienter har ofte betydelig immunsystemdysfunktion, og antibiotikaadministration kan forstyrre tarmens mikroflora betydeligt, hvilket fører til overvækst af patogene bakterier. Orale antacida og H2-histaminreceptorblokkere kan føre til overdreven bakteriel kolonisering i maven på grund af deres øgede overlevelse. Hyperosmolære næringsstofblandinger administreret enteralt og parenteralt forstyrrer ikke kun den normale tarmens mikrofloraøkologi, men kan også føre til mukosatrofi og skade på tarmens mekaniske barrierer. Hypoalbuminæmi fører typisk til ødem i tarmvæggen, nedsat tarmmotilitet, stase af tarmindhold, bakteriel overvækst og nedsat permeabilitet i tarmvæggen.

Af alle organer i mave-tarmkanalen er maven det mest følsomme over for hypoxi. Hypoxi, som ofte observeres hos sårede og tilskadekomne, bidrager til et fald i tonus i pyloruslukkemuskelen, hvilket fører til refluks af indholdet af tolvfingertarmen ned i maven. I kombination med hyperkapni øger hypoxi gastrisk sekretion.

Tyndtarmen er også følsom over for iskæmi, og i en kritisk situation "ofrer" kroppen den for at redde vitale organer.

En af hovedårsagerne til gastrointestinal iskæmi under blodtab, sammen med et betydeligt fald i mængden af cirkulerende blod, er frigivelsen af en stor mængde vasopressorstoffer - adrenalin, angiotensin, vasopressin, samt endotoksiner fra E. coli, som har sympatotrope egenskaber. I dette tilfælde lider den del af tarmen, der forsynes med blod fra den øvre mesenteriske arterie, mest. Det er i denne del af tarmrøret (i tolvfingertarmen og jejunum), at α-receptorer dominerer, hvilket allerede i begyndelsen af udviklingen af hæmodynamiske lidelser fører til iskæmi og dyb hypoxi i tarmvæggen. Som regel observeres betydeligt mindre skade i tyktarmen, i hvis væg beta-receptorer dominerer.

Efterhånden som patologiske forandringer skrider frem, erstattes den primære vaskulære spasme af kongestiv plethora på grund af udvidelsen af prækapillære sfinktere og opretholdelsen af øget tonus i postkapillære venoler.

Hurtigt tiltagende mikrocirkulationsforstyrrelser fører til skader på slimhinden, der spreder sig fra det submukøse lag til tarmlumen. Udviklingen af hypoxi fører til en øget permeabilitet af cellulære og lysosomale membraner for enzymer. Aktiverede proteolytiske enzymer (pepsin, trypsin) og lysosomale hydrolaser (syrefosfatase, beta-glucuronidase) ødelægger slimhinden, hvis modstand reduceres på grund af nedsat blodforsyning, hæmning af syntese og destruktion af mucin. Proteolytiske enzymer fra bakterier spiller også en vigtig rolle i patogenesen af skader på tarmslimhinden.

Et stort antal mikrober og toksiner, der forværrer endogen forgiftning, trænger ind i den systemiske blodbane på grund af forstyrrelser i tarmbarrieren. Betydelig begrænsning af blodtilførslen til tyndtarmen fører til forstyrrelser i parietalfordøjelsen. Mikroorganismer formerer sig hurtigt i tyndtarmens lumen, fermenterings- og forrådnelsesprocesser aktiveres med dannelsen af giftige, underoxiderede produkter og fragmenter af proteinmolekyler. Enzymer udskilt af enterocytter trænger ind i den systemiske cirkulation og aktiverer proteaser. Udviklingen af enteral insufficienssyndrom fører til fremkomsten af en ond cirkel af patologiske processer.

[ 10 ], [ 11 ]

Behandling af stress og akutte sår

Forebyggende behandling af stresssår skal opdeles i to grupper: generelle foranstaltninger, såkaldt uspecifik forebyggelse, og foranstaltninger, der har direkte indflydelse på slimhinden i mave-tarmkanalen.

Generel behandling sigter mod at eliminere hæmodynamiske forstyrrelser, hypoxi, metaboliske forstyrrelser og involverer også tilstrækkelig anæstetisk pleje.

Foranstaltninger, der har en direkte indvirkning på slimhinden i mave-tarmkanalen, omfatter brugen af lægemidler, der reducerer de skadelige virkninger af aggressive faktorer på slimhinden.

En god foranstaltning til at forebygge dannelsen af stresssår i maven og tolvfingertarmen er intragastrisk administration af koncentrerede (40%) glukoseopløsninger. Glukose hjælper med at genoprette energibalancen i slimhindecellerne, øger blodsukkerniveauet, hvilket ledsages af et fald i excitationen af vagusnervekernerne, en svækkelse af neurorefleksfasen af mavesekretionen og stimulering af udskillelsen af bikarbonater og slim. Og endelig kan det antages, at koncentrerede glukoseopløsninger, der kommer ind i tolvfingertarmen, hæmmer den tredje, intestinale fase af mavesekretionen. Normalt gives patienten 50-70 ml af en 40% glukoseopløsning i maven to gange dagligt.

For at forhindre selvfordøjelse af maveslimhinden under forhold med øget aktivitet af syre-peptiske aggressionsfaktorer er det nødvendigt at introducere proteinpræparater i maven, hvilket vil "distrahere" aktive proteolytiske enzymer betydeligt. Til dette formål introduceres en opløsning af æggehvide (hvide fra tre æg, blandet i 500 ml vand) i patientens mave gennem en sonde i løbet af dagen.

For at reducere aktiviteten af lysosomale enzymer og undertrykke intracellulær proteolyse anbefales det at administrere Contrikal til patienter med 40-60 tusind enheder dagligt.

Serotonins ulcerogene effekt reduceres ved at administrere 30 ml peritol som sirup gennem en mavesond 3 gange dagligt. Peritol (cyproheptadinhydrochlorid) har en udtalt antihistamin- og antiserotonin-effekt, har antikolinesteraseaktivitet og har en antiallergisk effekt. Derudover har dette lægemiddel en udtalt beroligende effekt.

I betragtning af at den primære faktor i dannelsen af stresssår i mave-tarmkanalen er syre-peptisk aggression, bør forebyggende foranstaltninger, der sigter mod at forhindre dannelsen af stresssår hos sårede og personer med alvorlige traumer, udføres under kontrol af pH-værdien i det intragastriske miljø. Ideelt set, især hos patienter med øget risiko for stresssår, er det nødvendigt at organisere pH-metrisk overvågning. Hvis pH-værdien i det intragastriske indhold falder til under 4,0, bør der ordineres syreneutraliserende og antisekretoriske lægemidler. Det er optimalt at opretholde en pH-værdi på 4-5, da det er i dette område, at næsten alle hydrogenioner bindes, og dette er tilstrækkeligt til at undertrykke aktiviteten af intragastrisk proteolyse betydeligt. Det er uhensigtsmæssigt at øge pH-værdien over 6,0, da det fører til aktivering af pepsin-sekretion.

Alle syreneutraliserende stoffer er opdelt i systemiske og lokalt virkende lægemidler. Systemiske syreneutraliserende lægemidler omfatter natriumbicarbonat (natron) og natriumcitrat. Lokalt virkende syreneutraliserende lægemidler omfatter udfældet calciumcarbonat (kridt), magnesiumoxid og -hydroxid, basisk magnesiumcarbonat, magnesiumtrisilikat og aluminiumhydroxid. Alkaliske mineralvand og fødevaresyreneutraliserende midler anvendes også som lokalt virkende syreneutraliserende midler.

Ud over de ovennævnte syreneutraliserende lægemidler anvendes i øjeblikket kombinationslægemidler: vikalin, vikar (roter), almagel, phosphalugel, gaviscon, gastal, galusillak, aludrox, kompensan, acidrin osv.

Blandt antacida har aluminiumpræparater den største terapeutiske effekt, som kombinerer egenskaber som virkningsvarighed, udtalt adsorberende, neutraliserende, omsluttende og cytobeskyttende virkninger.

I udlandet er de mest almindeligt anvendte syreneutraliserende lægemidler Maalox, Maalox-1K, Maalox TS, Aludrox, Milanta, Milanta II, Delcid, Gastrogel, Gelusil, Ulkasan, Talcid. I vores land er Maalox det mest almindelige af disse lægemidler. Dets anvendelse til forebyggelse af stresssår reducerer risikoen for deres udvikling med 5%. Det mest optimale til dette formål er brugen af Maalox-70. Maalox-70 administreres 20 ml hver time i en mavesond.

Forebyggelse af stresssår

Tilstrækkelig forebyggelse af stresssår sikres ved maksimal reduktion af syreproduktionen i parietale (parietale) celler. Der er ingen tvivl om, at nogle af de mest kraftfulde lægemidler, der undertrykker mavesyresekretion, er histamin H2-receptorblokkere. Det første effektive lægemiddel fra denne gruppe, der blev bredt anvendt, var cimetidin (cinamed, cimetin, tagamet, histodil, belomet).

Ved kompleks forebyggelse af stresssår foretrækkes det at ordinere anden og tredje generations histamin H2-receptorblokkere én gang i maksimale doser om natten (ranitidin 300 mg eller famotidin 40 mg), da undertrykkelse af natlig hypersekretion er af stor betydning for at forebygge forekomsten af stresssår, og i løbet af dagen sikrer brugen af syreneutraliserende midler, specielle ernæringsblandinger samt tidlig enteral ernæring en tilstrækkelig reduktion af surhedsgraden af det intragastriske indhold og en tilstrækkelig antiulcerativ effekt.

Forbindelser, der selektivt virker på M-kolinerge receptorer, anvendes som antisekretoriske lægemidler. Af det store antal antikolinerge lægemidler anvendes kun få til at forebygge stresssår i mave-tarmkanalen. Disse er gastrobamat (et kombinationslægemiddel med ganglionblokerende, antikolinerge og beroligende virkninger), atropin, metacin (ud over antisekretorisk virkning har det også en syreneutraliserende virkning og normaliserer mavemotilitet), probantin (en mere udtalt antikolinerg virkning end atropin), chlorosil (har en mere udtalt og længerevarende antikolinerg virkning end atropin).

Det mest effektive lægemiddel fra denne gruppe til forebyggelse af stress-gastroduodenale sår er gastrocepin (pirenzepin). Kombinationen af gastrocepin med histamin H2-receptorblokkere og syreneutraliserende lægemidler er et yderst effektivt middel til at forebygge forekomsten af stress-gastroduodenale sår.

Dekompression af maven og forebyggelse af strækning af dens antralsektion i den tidlige periode efter operation, skade eller traume reducerer til en vis grad gastrins mekanisme for stimulering af sekretion.

Af de lægemidler, der er vigtige til forebyggelse af stress-gastroduodenale sår, bør proglumid, somatostatin og secretin fremhæves. Secretin gives intravenøst som drop i en dosis på 25 enheder/time. Det stimulerer ikke kun dannelsen af bicarbonater, men også produktionen af somatostatin, som produceres af D-celler i mavesækkens antrum. På den ene side hæmmer somatostatin produktionen af gastrin via en parakrin mekanisme, på den anden side hæmmer det insulin og undertrykker derved vagussekretion. Somatostatin administreres intravenøst i en dosis på 250 mcg/time. Derudover reducerer secretin og somatostatin blodgennemstrømningen i mavesækkens og tolvfingertarmens slimhinde og ordineres derfor til patienter med stress-gastroduodenale sår kompliceret af blødning.

Blandt de lægemidler, der fremmer mekanisk beskyttelse af maveslimhinden, anvendes bismuthpræparater i vid udstrækning i klinisk praksis - vikalin, vicair, vinylin (Shostakovskys balsam, de-nol). De-nol har en udtalt bakteriedræbende virkning på Helicobacter pylori på grund af frigivelsen af frie aktive bismuth-ioner fra de-nol, som trænger ind i bakterievæggen. Desuden har de-nol, i modsætning til andre antibakterielle midler, på grund af tæt kontakt med slimhinden, en bakteriedræbende virkning ikke kun på overfladen af det integumentære epitel, men også i dybden af folderne. Det er mest bekvemt at ordinere den flydende form af lægemidlet til patienter ved at fortynde 5 ml af lægemidlet i 20 ml coda.

Et andet effektivt lægemiddel, der beskytter mave-tarm-slimhinden mod virkningerne af aggressive faktorer, er det komplekse aluminiumholdige sulfaterede disaccharid sucralfat (Venter).

Af de indenlandske lægemidler med lignende virkning skal to nævnes - zinksulfat og amipol. Zinksulfat ordineres oralt med 220 mg tre gange dagligt og har en antiseptisk og astringerende virkning, og stimulerer også produktionen af slim. Lægemidlet amipol, der produceres i form af diætkager "Amipol", opløses, når det kommer ind i maven (det kan administreres gennem en sonde, efter at det forinden er opløst i vand), og som følge af reaktionen med saltsyre dannes protoneret amipol. Når det kommer i kontakt med den beskadigede overflade af slimhinden, danner protoneret amipol et geléagtigt lag, der dækker denne overflade og beskytter den mod virkningerne af aggressive faktorer.

Det er velkendt, at enhver hypovitaminose påvirker kroppens vitale funktioner negativt under reparationsprocesser efter sår, skader og operationer. Tvungen sultning af ofre i de første par dage efter sår og skader, især hvis de har gennemgået en operation, skaber yderligere forudsætninger for udvikling af hypovitaminose, så udnævnelsen af afbalancerede multivitaminblandinger er endnu mere berettiget.

Biostimulanter som aloe-ekstrakt, bilsed, FiBS, pelloiddestillat, peolidin, polybiolin, Kalanchoe-juice osv. er blevet ret udbredte til genoprettelse og stimulering af kroppens forsvar.

I betydelig grad øges patientens regenerative funktion ved parenteral administration af proteinpræparater (plasma, albuminopløsning) såvel som proteinhydrolysater (aminopeptid, aminokrovin osv.). Kroppens regenerative kapacitet øges endnu større ved kombinationen af administration af proteinpræparater med anabolske hormoner - methandrostenolon, nerobol, turinabol, retabolil, methylandrostenediol.

Retabolil er bedst egnet til forebyggelse af akutte mavesår hos ofre, da det i størst mulig grad forbedrer reparationsprocesserne i maveslimhinden og desuden forårsager en betydelig stigning i dannelsen af beskyttende slim. For at forebygge akutte mavesår bør lægemidlet administreres i en dosis på 1-2 ml på indlæggelsesdagen.

Pyrimidinderivater (methyluracil (methacyl), pentoxyl, kaliumorotat) har også en gavnlig effekt på at forebygge forekomsten af akutte sår i mave-tarmkanalen.

Langt de fleste ofre, især med udvikling af multiorgansvigt, har forstyrrelser i immunhomeostasen, hvilket fører til en forstyrrelse i reguleringen af regenerative processer og udvikling af dystrofiske forandringer i patientens krop. I denne henseende er det absolut nødvendigt at anvende midler, der regulerer immunitetens tilstand, for at forebygge akutte gastrointestinale sår. Disse er lægemidler som feracryl, decaris (levamisol), thymopentin og natriumnukleinat. De kombinerer virkningerne af immunstimulerende midler og reparanter.

Decaris (levamisol) genopretter funktionerne af T-lymfocytter og fagocytter, øger produktionen af antistoffer, komplementkomponenter og forbedrer den fagocytiske aktivitet af neutrofile leukocytter og makrofager.

Thymalin stimulerer kroppens immunologiske reaktivitet (regulerer antallet af T- og B-lymfocytter), cellulære immunreaktioner og forstærker fagocytose. Thymalin stimulerer også regenereringsprocesser betydeligt. For at forhindre dannelsen af akutte sår administreres thymalin dagligt intramuskulært med 10-20 mg.

Lægemidler, der er i stand til at øge stabiliteten af mave-tarm-slimhinden, omfatter prostaglandiner, antihypoxanter og antioxidanter, ikke-specifikke stabilisatorer af cellemembraner, midler, der korrigerer energistofskifteforstyrrelser, blokkere af mastcellers og neutrofile granulocytters funktionelle aktivitet, stimulanter af slimhindens metaboliske aktivitet, neuroleptika, phenothiazinderivater, epidermal vækstfaktor, retinol, pentagastrin osv.

Stigningen i kroppens modstandskraft og modstanden af gastriske epitelceller mod forskellige aggressive påvirkninger er i høj grad forbundet med eliminering af hypoxi og dens konsekvenser, især med et fald i aktiviteten af lipidperoxidationsprocesser.

Hypoksi er en tilstand, der opstår som følge af enten begrænset iltforsyning til cellen eller tab af evnen til at udnytte den i biologiske oxidationsreaktioner. En ny tilgang til at eliminere hypoxi er brugen af antihypoxantia. Antihypoxantia er en klasse af farmakologiske stoffer, der letter vævsreaktionen på hypoxi eller endda forhindrer dens udvikling, samt fremskynder processerne for normalisering af funktioner i den posthypoksiske periode og øger vævs og kroppens modstandsdygtighed over for iltmangel.

En række stoffer med antihypoksisk virkning er blevet syntetiseret i vores land og i udlandet. Disse omfatter natriumoxybutyrat (GHB), piracetam (nootropil) og amtizol. Natriumoxybutyrat fungerer som en redoxbuffer, der eliminerer manglen på den oxiderede form af nikotinamid-adenin-dinukleotid (NAD), der udvikles under hypoxi, normaliserer oxidative fosforyleringsprocesser, binder giftige produkter fra nitrogenmetabolismen og stabiliserer cellemembraner. For at forhindre dannelsen af akutte sår i mave-tarmkanalen bør GHB administreres intravenøst i en dosis på 50-75 mg/kg pr. dag i 200 ml fysiologisk opløsning i kombination med kaliumpræparater.

Amtizol er et andengenerations antihypoxant, der har vist sig nyttigt ved alvorlige chokfremkaldende traumer ledsaget af massivt blodtab og hypoxi af forskellig oprindelse. Inklusion af amtizol i kompleks terapi fører til forbedret hæmodynamik og CNS-funktioner, øget iltindhold i væv og forbedret mikrocirkulation, normalisering af blodets syre-basebalance og cellulær energiforsyning. Amtizol anvendes i en dosis på 2-6 mg/(kg * dag).

Sammen med disse såkaldte reference-antihypoxanter anvendes andre lægemidler med en antihypoksisk virkning til at forhindre dannelsen af akutte sår i mave-tarmkanalen - trimin, gliosiz, etomerzol, perfluorcarbonemulsioner, mafusol, allopurinol osv.

Blodgennemstrømningsintensiteten spiller en ekstremt vigtig rolle i at øge modstanden i mave-tarm-slimhinden over for forskellige faktorers påvirkning. I de fleste tilfælde er udviklingen af akutte mave-tarm-sår baseret på mukosal iskæmi. Øget blodgennemstrømning i slimhinden ved brug af lægemidler, der forbedrer den perifere cirkulation - isoproteriol, trental, parmidin (prodectin, angina), theonikol, troxovazin, curantil - reducerer signifikant udviklingen af akutte mave-tarm-sår. Derudover har traditionelt anvendte lægemidler i kirurgi - contracal, trasylol, pantrypine, M-antikolinergika, ganglieblokkere, antispasmodika, anabolske steroider, diphenhydramin, histaglobulin og alfa-aminocapronsyre - også en positiv effekt på blodcirkulationen i mave-tarm-slimhinden. Det er blevet fastslået, at alfa-aminocapronsyre reducerer perivaskulære, vaskulære og ekstravaskulære lidelser; ganglieblokkeren temekhin og myotrope antispasmodika (no-shpa, papaverin) - vaskulære og ekstravaskulære; diphenhydramin og histaglobulin - perivaskulært og vaskulært; anabolske steroidhormoner (retabolil, methandrostenolon) - perivaskulært og intravaskulært; perifere M-cholinolytika (atropin, metacin, platifillin) - vaskulære lidelser.

Forskellige lægemidler, der stimulerer metabolisk aktivitet og fremskynder reparationsprocesser i mave-tarmkanalens slimhinde, anvendes i øjeblikket i vid udstrækning i klinikken. Disse er mucostabil, gastropharm, trichopolum (metronidazol), reparon, methyluracil (metacil).

Methyluracil (metacil) stimulerer syntesen af nukleinsyrer og proteiner, har en antiinflammatorisk effekt, der fremmer hurtig heling af akutte sår i mave-tarmkanalen. I øjeblikket er klinikernes interesse for trichopolum steget betydeligt, da trichopolum er et effektivt lægemiddel, der undertrykker aktiviteten af Helicobacter pylori, bakterier, der kan forårsage udvikling af akutte erosioner og sår i mave-tarmkanalen.

Et effektivt lægemiddel med udtalte beskyttende egenskaber er dalargin. Det forbedrer reparative og regenerative processer, forbedrer mikrocirkulationen i slimhinden, har en immunmodulerende effekt og hæmmer moderat mave- og bugspytkirtelsekretion.