Afhængighed - årsager til udvikling

Årsager til afhængighed

Når stofmisbrugere bliver spurgt, hvorfor de tager et bestemt stof, svarer de fleste, at de ønsker at blive "høje". Dette refererer til en ændret bevidsthedstilstand, der er karakteriseret ved følelser af nydelse eller eufori. Arten af de oplevede fornemmelser varierer meget afhængigt af den anvendte type stof. Nogle mennesker rapporterer, at de tager stoffer for at slappe af, lindre stress eller lindre depression. Det er ekstremt sjældent, at en patient tager smertestillende stoffer i lang tid for at lindre kronisk hovedpine eller rygsmerter og derefter mister kontrollen over deres brug. Men hvis hvert tilfælde analyseres nærmere, er det umuligt at give et simpelt svar. Næsten altid kan der findes flere faktorer, der førte til udviklingen af afhængighed. Disse faktorer kan opdeles i tre grupper: dem, der er relateret til selve stoffet, den person, der bruger det ("værten"), og eksterne omstændigheder. Dette ligner infektionssygdomme, hvor muligheden for, at en person bliver smittet ved kontakt med patogenet, afhænger af flere faktorer.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Faktorer relateret til det psykoaktive stofs natur

Psykoaktive stoffer varierer i deres evne til øjeblikkeligt at forårsage behagelige fornemmelser. Når man bruger stoffer, der forårsager en intens følelse af nydelse (eufori), hurtigere, dannes afhængighed lettere. Dannelsen af afhængighed er forbundet med mekanismen for positiv forstærkning, hvorved en person udvikler et ønske om at tage stoffet igen og igen. Jo stærkere et stofs evne til at aktivere mekanismen for positiv forstærkning er, desto højere er risikoen for misbrug. Et stofs evne til at aktivere mekanismen for positiv forstærkning kan vurderes ved hjælp af en eksperimentel model. Til dette formål får forsøgsdyr intravenøse katetre, hvorigennem stoffet skal administreres. Katetrene er forbundet til en elektrisk pumpe, hvis funktion dyrene kan regulere ved hjælp af en speciel håndtag. Som regel søger dyr som rotter og aber en mere intensiv introduktion af de stoffer, der forårsager afhængighed hos mennesker, og forholdet mellem deres aktivitet er omtrent det samme. Ved hjælp af en sådan eksperimentel model er det således muligt at vurdere et stofs evne til at forårsage afhængighed.

Lægemidlers forstærkende egenskaber er relateret til deres evne til at øge dopaminniveauet i bestemte områder af hjernen, især i nucleus accumbens (NA). Kokain, amfetamin, ethanol, opioider og nikotin kan øge ekstracellulære dopaminniveauer i NA. Mikrodialyse kan bruges til at måle dopaminniveauer i den ekstracellulære væske hos rotter, der bevæger sig frit eller tager stoffer. Det viste sig, at både modtagelse af sød mad og muligheden for at have samleje resulterede i en lignende stigning i dopaminniveauer i hjernestrukturer. I modsætning hertil har lægemidler, der blokerer dopaminreceptorer, en tendens til at forårsage ubehagelige fornemmelser (dysfori); hverken dyr eller mennesker tager disse lægemidler frivilligt gentagne gange. Selvom årsag-virkningsforholdet mellem dopaminniveauer og eufori eller dysfori ikke er endeligt fastslået, understøttes en sådan forbindelse af resultaterne af undersøgelser af lægemidler i forskellige klasser.

Flere uafhængige faktorer, der påvirker initiering og fortsættelse af stofbrug, misbrug og afhængighed

"Agent" (psykoaktivt stof)

• Tilgængelighed
• Pris
• Rensningsgrad og aktivitet
• Administrationsvej
• Tygning (absorption gennem mundslimhinden) Oral administration (absorption i mave-tarmkanalen) Intranasal
• Parenteral (intravenøs, subkutan eller intramuskulær) inhalation
• Hastigheden for indtræden og ophør af en effekt (farmakokinetik) bestemmes samtidigt af stoffets natur og den menneskelige metabolismes karakteristika.

"Værten" (den person, der bruger det psykoaktive stof)

• Arvelighed
• Medfødt tolerance
• Udviklingshastighed for erhvervet tolerance
• Sandsynligheden for at opleve rus som nydelse
• Psykiske symptomer
• Tidligere erfaringer og forventninger
• Tendens til at engagere sig i risikabel adfærd

Onsdag

• Sociale forhold
• Relationer i sociale grupper, jævnaldrendes indflydelse, rollemodeller
• Tilgængelighed af andre måder at nyde eller have det sjovt på
• Job- og uddannelsesmuligheder
• Betingede stimuli: Eksterne faktorer bliver forbundet med stofbrug efter gentagen brug i det samme miljø.

Stoffer med en hurtig virkning er mere tilbøjelige til at forårsage afhængighed. Den effekt, der opstår kort efter indtagelse af et sådant stof, vil sandsynligvis starte en række processer, der i sidste ende fører til tab af kontrol over brugen af stoffet. Den tid, det tager for stoffet at nå receptorer i hjernen, og dets koncentration afhænger af administrationsvejen, absorptionshastigheden, stofskiftets karakteristika og evnen til at trænge ind i blod-hjerne-barrieren. Kokainens historie viser tydeligt, hvordan det samme stofs evne til at forårsage afhængighed kan ændre sig med en ændring i dets form og administrationsvej. Brugen af dette stof begyndte med at tygge kokablade. Dette frigiver alkaloidet kokain, som langsomt absorberes gennem slimhinden i mundhulen. Som et resultat stiger koncentrationen af kokain i hjernen meget langsomt. Derfor opstod den milde psykostimulerende effekt af at tygge kokablade gradvist. Samtidig var tilfælde af afhængighed, hvis observeret, ekstremt sjældne over flere tusinde års brug af kokablade af Andes-indianere. I slutningen af det 19. århundrede lærte kemikere at udvinde kokain fra kokablade. Således blev ren kokain tilgængelig. Det blev muligt at indtage kokain i høje doser oralt (hvor det blev absorberet i mave-tarmkanalen) eller sniffe pulveret i næsen, så det blev absorberet af næseslimhinden. I sidstnævnte tilfælde virkede stoffet hurtigere, og dets koncentration i hjernen var højere. Efterfølgende begyndte man at administrere en opløsning af kokainhydrochlorid intravenøst, hvilket forårsagede en hurtigere udvikling af effekten. Med hvert sådant fremskridt blev der opnået højere niveauer af kokain i hjernen, og virkningshastigheden steg, og sammen med dette steg stoffets evne til at forårsage afhængighed. En anden "præstation" inden for kokainadministrationsmetoder fandt sted i 1980'erne og var forbundet med fremkomsten af den såkaldte "crack". Crack, som kunne købes meget billigt direkte på gaden (for $1-3 pr. dosis), indeholdt et kokainalkaloid (fri base), som let fordampede ved opvarmning. Indånding af crackdamp producerede de samme blodkoncentrationer af kokain som intravenøs injektion. Pulmonal injektion er særligt effektiv på grund af dens store overfladeareal til absorption af stoffet i blodet. Blod med et højt kokainindhold vender tilbage til venstre side af hjertet og derfra går ind i den systemiske cirkulation uden at blive fortyndet af venøst blod fra andre dele. Således skabes en højere koncentration af stoffet i arterielt blod end i venøst blod. På grund af dette når stoffet hjernen hurtigere. Dette er den foretrukne indgivelsesvej for kokain for nikotin- og marihuanamisbrugere. Indånding af crackdamp vil således forårsage afhængighed hurtigere end at tygge kokablade, indtage kokain eller sniffe kokainpulver.

Selvom et stofs karakteristika er meget vigtige, kan de ikke fuldt ud forklare, hvorfor misbrug og afhængighed udvikler sig. De fleste mennesker, der prøver et stof, bruger det ikke igen, og langt mindre bliver de afhængige. "Eksperimenter", selv med stoffer, der har en stærk forstærkende effekt (for eksempel kokain), fører kun i et lille antal tilfælde til udvikling af afhængighed. Udviklingen af afhængighed afhænger derfor også af to andre grupper af faktorer - den person, der bruger stoffet, og omstændighederne i dennes liv.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Faktorer forbundet med brugeren af stoffet ("værten")

Menneskers følsomhed over for psykoaktive stoffer varierer betydeligt. Når den samme dosis af et stof administreres til forskellige personer, er dets koncentration i blodet ikke den samme. Disse variationer kan i det mindste delvist forklares af genetisk bestemte forskelle i stoffets absorption, metabolisme og udskillelse, samt i følsomheden af de receptorer, det virker på. Et resultat af disse forskelle er, at stoffets effekt også kan opleves subjektivt forskelligt. Hos mennesker er det meget vanskeligt at adskille arvelighed fra miljøets indflydelse. Muligheden for at vurdere disse faktorers indflydelse separat gives af studier af børn, der blev adopteret tidligt og ikke havde kontakt med deres biologiske forældre. Det er blevet bemærket, at biologiske børn af alkoholikere er mere tilbøjelige til at udvikle alkoholisme, selvom de blev adopteret af personer, der ikke har en alkoholafhængighed. Forskning i arvelige faktorers rolle i denne sygdom viser imidlertid, at risikoen for at udvikle alkoholisme hos børn af alkoholikere er øget, men 100 % forudbestemt. Disse data indikerer, at dette er en polygen (multifaktoriel) sygdom, hvis udvikling afhænger af mange faktorer. Når man studerer identiske tvillinger med det samme sæt af gener, når konkordansraten for alkoholisme ikke op på 100%, men den er signifikant højere end hos tveæggede tvillinger. En af de biologiske indikatorer, der påvirker udviklingen af alkoholisme, er medfødt tolerance over for alkohol. Undersøgelser viser, at sønner af alkoholikere har en reduceret følsomhed over for alkohol sammenlignet med unge mennesker på samme alder (22 år) med lignende erfaring med at drikke alkoholholdige drikkevarer. Følsomhed over for alkohol blev vurderet ved at studere effekten af to forskellige doser alkohol på motoriske funktioner og ved den subjektive følelse af beruselse. Da disse mænd blev undersøgt igen 10 år senere, viste det sig, at de, der var mere tolerante (mindre følsomme) over for alkohol i en alder af 22, var mere tilbøjelige til at udvikle alkoholafhængighed senere. Selvom tolerance øgede sandsynligheden for at udvikle alkoholisme uanset familiehistorie, var andelen af tolerante individer højere blandt personer med en positiv familiehistorie. Medfødt tolerance over for alkohol gør naturligvis ikke en person til alkoholiker, men den øger sandsynligheden for at udvikle denne sygdom betydeligt.

Forskning viser, at den modsatte egenskab - resistens over for alkoholisme - også kan være arvelig. Ethanol omdannes til acetaldehyd ved hjælp af alkoholdehydrogenase, som derefter metaboliseres af mitokondriealdehydacetaldehyd (ADCH2). En mutation i ADCH2-genet er almindelig, hvilket kan gøre enzymet mindre effektivt. Denne mutante allel er især almindelig blandt asiater og fører til ophobning af acetaldehyd, et giftigt produkt af alkohol. Bærere af denne allel oplever et ekstremt ubehageligt blodsus i ansigtet 5-10 minutter efter at have drukket alkohol. Sandsynligheden for at udvikle alkoholisme i denne kategori af mennesker er lavere, men risikoen er ikke helt elimineret. Der er mennesker med en stærk motivation til at drikke alkohol, som stoisk udholder følelsen af et rus for at opleve andre virkninger af alkohol - de kan blive alkoholikere. Udviklingen af alkoholisme afhænger således ikke af ét gen, men af mange genetiske faktorer. For eksempel kan mennesker med arvelig tolerance over for alkohol og derfor tilbøjelige til at udvikle alkoholisme nægte at drikke alkohol. Omvendt kan mennesker, der oplever et rus fra alkohol, fortsætte med at misbruge den.

Psykiske lidelser er en anden vigtig faktor i udviklingen af afhængighed. Nogle lægemidler giver øjeblikkelig subjektiv lindring af psykiske symptomer. Patienter med angst, depression, søvnløshed eller visse psykologiske karakteristika (såsom generthed) kan ved et uheld opdage, at visse stoffer giver lindring. Denne forbedring er dog midlertidig. Ved gentagen brug udvikler de tolerance og over tid tvangsmæssig, ukontrolleret stofbrug. Selvmedicinering er én måde, hvorpå folk falder i denne fælde. Andelen af misbrugere, der nogensinde har selvmedicineret, er dog fortsat ukendt. Selvom psykiske lidelser ofte findes hos stofmisbrugere, der søger behandling, udvikler mange af disse symptomer sig, efter at personen er begyndt at misbruge stoffet. Generelt producerer vanedannende stoffer flere psykiske lidelser, end de lindrer.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Eksterne faktorer

Debut og fortsættelse af ulovligt stofbrug er i høj grad påvirket af sociale normer og forældrepres. Nogle gange bruger unge stoffer som en form for oprør mod deres forældres eller omsorgspersoners autoritet. I nogle samfund er stofbrugere og narkohandlere rollemodeller, der er respekterede og attraktive for unge mennesker. Manglende adgang til andre underholdnings- og fornøjelsesmuligheder kan også være vigtig. Disse faktorer er især vigtige i samfund med lavt uddannelsesniveau og høj arbejdsløshed. Dette er selvfølgelig ikke de eneste faktorer, men de forstærker indflydelsen af de andre faktorer, der er beskrevet i de foregående afsnit.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Farmakologiske fænomener

Selvom misbrug og afhængighed er ekstremt komplekse tilstande, hvis manifestationer afhænger af mange omstændigheder, er de karakteriseret ved en række almindelige farmakologiske fænomener, der opstår uafhængigt af sociale og psykologiske faktorer. For det første er de karakteriseret ved en ændring i kroppens reaktion på gentagen administration af et stof. Tolerance er den mest almindelige type ændring som reaktion på gentagen administration af det samme stof. Det kan defineres som et fald i reaktionen på et stof, når det administreres igen. Med tilstrækkeligt følsomme metoder til at vurdere et stofs virkning kan udviklingen af tolerance over for nogle af dets virkninger observeres efter den første dosis. Således vil en anden dosis, selvom den administreres kun få dage senere, have en lidt mindre effekt end den første. Over tid kan tolerance udvikles selv over for høje doser af et stof. For eksempel forårsager dette lægemiddel hos en person, der aldrig har brugt diazepam før, normalt en beroligende effekt ved en dosis på 5-10 mg. Men dem, der har brugt det gentagne gange for at få en bestemt type "høj", kan udvikle tolerance over for doser på flere hundrede milligram, og i nogle dokumenterede tilfælde er der observeret tolerance over for doser, der overstiger 1000 mg pr. dag.

Tolerance over for nogle virkninger af psykoaktive stoffer udvikles hurtigere end over for andre. For eksempel, når opioider (såsom heroin) administreres, udvikles tolerance over for eufori hurtigt, og misbrugere er tvunget til at øge dosis for at "fange" denne flygtige "rus". I modsætning hertil udvikles tolerance over for opioiders virkninger på tarmene (svækkelse af motilitet, forstoppelse) meget langsomt. Dissociation mellem tolerance over for den euforogene effekt og effekten på vitale funktioner (såsom vejrtrækning eller blodtryk) kan forårsage tragiske konsekvenser, herunder død. Misbrug af beroligende midler såsom barbiturater eller methaqualon er ret almindeligt blandt unge. Ved gentagen administration er de nødt til at tage stadig højere doser for at opleve den tilstand af beruselse og døsighed, de opfatter som en "rus". Desværre udvikles tolerance over for denne effekt af beroligende midler hurtigere end tolerance over for disse stoffers virkninger på vitale hjernestammefunktioner. Det betyder, at det terapeutiske indeks (forholdet mellem den dosis, der forårsager en toksisk effekt, og den dosis, der forårsager en ønsket effekt) falder. Da den tidligere dosis ikke længere giver en følelse af "højhed", øger disse unge mennesker dosis ud over det sikre område. Og når de øger den igen, kan de nå en dosis, der undertrykker vitale funktioner, hvilket fører til et pludseligt fald i blodtrykket eller respirationsdepression. Resultatet af en sådan overdosis kan være fatalt.

"Iatrogen afhængighed." Dette udtryk bruges, når patienter udvikler en afhængighed af et ordineret lægemiddel og begynder at tage det i for store doser. Denne situation er relativt sjælden i betragtning af det store antal patienter, der tager lægemidler, der kan forårsage tolerance og fysisk afhængighed. Et eksempel er patienter med kroniske smerter, der tager lægemidlet oftere end ordineret af lægen. Hvis den behandlende læge ordinerer en begrænset mængde af lægemidlet, kan patienterne uden lægens viden søge andre læger og akutmedicinske tjenester i håb om at modtage yderligere mængder af lægemidlet. På grund af frygt for afhængighed begrænser mange læger unødvendigt ordinationen af visse lægemidler og dømmer derved patienter, for eksempel dem, der lider af smertesyndromer, til unødvendig lidelse. Udviklingen af tolerance og fysisk afhængighed er en uundgåelig konsekvens af kronisk behandling med opioider og nogle andre lægemidler, men tolerance og fysisk afhængighed i sig selv betyder ikke nødvendigvis udvikling af afhængighed.

Afhængighed som en hjernesygdom

Kronisk administration af vanedannende stoffer resulterer i vedvarende adfærdsændringer, der er ufrivillige, betingede reflekser, og som varer ved i lang tid, selv med fuldstændig afholdenhed. Disse betingede reflekser eller psykoaktive stof-inducerede hukommelsesspor kan spille en rolle i udviklingen af tilbagefald til tvangsmæssigt stofmisbrug. Wickler (1973) var den første til at henlede opmærksomheden på den betingede refleks' rolle i udviklingen af afhængighed. En række undersøgelser har undersøgt neurokemiske ændringer, såvel som ændringer på niveauet af gentranskription, forbundet med langvarig administration af psykoaktive stoffer. Resultaterne af disse undersøgelser uddyber ikke kun vores forståelse af afhængighedens natur, men åbner også op for nye muligheder for dens behandling og udvikling af terapeutiske tilgange svarende til dem, der anvendes ved andre kroniske sygdomme.

[ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

De socioøkonomiske omkostninger ved stofmisbrug

I øjeblikket er de vigtigste kliniske problemer i USA forårsaget af fire stoffer - nikotin, ethylalkohol, kokain og heroin. Alene i USA dør 450.000 mennesker hvert år af nikotin i tobaksrøg. Ifølge nogle estimater dør op til 50.000 ikke-rygere også hvert år af passiv eksponering for tobaksrøg. Nikotin er således det mest alvorlige folkesundhedsproblem. På et år påfører alkoholisme samfundet økonomiske tab på 100 milliarder dollars og tager livet af 100.000 mennesker i USA, hvoraf 25.000 dør i trafikulykker. Ulovlige stoffer som heroin og kokain er, selvom deres brug ofte er forbundet med HIV-infektion og kriminalitet, sjældnere dødsårsagen - de tegner sig for 20.000 tilfælde om året. Ikke desto mindre er de økonomiske og sociale skader forårsaget af brugen af ulovlige stoffer enorme. Den amerikanske regering bruger årligt cirka 140 milliarder dollars på War on Drugs-programmet, hvoraf cirka 70 % af dette beløb går til forskellige juridiske foranstaltninger (såsom bekæmpelse af narkotikahandel).

Misbrugere foretrækker ofte et af disse stoffer, blandt andet baseret på dets tilgængelighed. Men de tyr ofte til en kombination af stoffer fra forskellige grupper. Alkohol er et almindeligt stof, der kombineres med næsten alle andre grupper af psykoaktive stoffer. Nogle kombinationer fortjener særlig omtale på grund af den synergistiske effekt af de kombinerede stoffer. Et eksempel er en kombination af heroin og kokain (den såkaldte "speedball"), som diskuteres i afsnittet om opioidafhængighed. Ved undersøgelse af en patient med tegn på overdosis eller abstinenssyndrom bør lægen overveje muligheden for en kombination, da hvert af stofferne kan kræve specifik behandling. Omkring 80% af alkoholikere og en endnu højere procentdel af heroinbrugere er også rygere. I disse tilfælde bør behandlingen rettes mod begge typer afhængighed. Klinikeren bør primært behandle det mest presserende problem, som normalt er alkohol-, heroin- eller kokainafhængighed. Ved gennemførelse af et behandlingsforløb bør der dog også lægges vægt på korrektion af samtidig nikotinafhængighed. Alvorlig nikotinafhængighed kan ikke ignoreres, blot fordi hovedproblemet er alkohol- eller heroinmisbrug.