Afhængighed: årsager til udvikling

Årsager til afhængighed

Når stofmisbrugere bliver spurgt, hvorfor de tager dette eller det pågældende stof, svarer de fleste, at de ønsker at få en "buzz". Med dette betyder en ændret tilstand af bevidsthed karakteriseret ved følelser af fornøjelse eller eufori. Naturen af de opnåede følelser varierer betydeligt afhængigt af typen af anvendte stoffer. Nogle mennesker rapporterer at de tager stoffer for at slappe af, slippe af med stress eller depression. Meget sjældent er der en situation, hvor patienten i lang tid tager smertestillende midler for at slippe af med kronisk hovedpine eller rygsmerter, og mister derefter kontrol over deres brug. Ikke desto mindre, hvis hvert tilfælde analyseres mere omhyggeligt, så er et simpelt svar umuligt. Næsten altid kan du finde flere grunde, der førte til dannelsen af afhængighed. Disse faktorer kan opdeles i tre grupper: relateret til selve stoffet, den person, der bruger det ("master") og eksterne forhold. Det ligner smitsomme sygdomme, når muligheden for infektion af en person i kontakt med patogenet afhænger af flere faktorer.

[1], [2], [3], [4]

Faktorer relateret til arten af det psykoaktive stof

Psykoaktive stoffer adskiller sig i deres evne til straks at fremkalde behagelige fornemmelser. Ved brug af stoffer, der hurtigt giver en intens følelse af glæde (eufori), dannes afhængighed lettere. Formation af afhængighed er forbundet med mekanismen for positiv forstærkning, som en person har en trang til at tage stoffet igen og igen. Jo stærkere stoffets evne til at aktivere mekanismen for positiv forstærkning, jo højere er risikoen for misbrug. Drugets evne til at aktivere mekanismen for positiv forstærkning kan vurderes på en eksperimentel model. Til dette formål forsynes laboratoriedyr med intravenøse katetre, gennem hvilke stoffet skal komme ind. Katetrene er forbundet med en elektrisk pumpe, hvis arbejde dyrene kan regulere gennem en speciel håndtag. Som regel har dyr som rotter og aber en tendens til mere intensivt at administrere de lægemidler, der forårsager afhængighed hos mennesker, og forholdet mellem deres aktivitet er omtrent det samme. Således kan ved hjælp af en sådan eksperimentel model vurderingen af lægemidlets evne til at fremkalde afhængighed.

De forstærkende egenskaber af lægemidler er forbundet med deres evne til at hæve dopaminniveauet i visse områder af hjernen, især i nucleus accumbens (AE). Kokain, amfetamin, ethanol, opioider og nikotin er i stand til at øge niveauet af ekstracellulær dopamin i PO. Ved hjælp af mikrodialyse er det muligt at måle niveauet af dopamin i ekstracellulært væske hos rotter, der bevæger sig frit eller tager narkotika. Det viste sig, at både i at opnå sød mad og muligheden for at udføre samleje i hjernestrukturerne, var der en tilsvarende stigning i indholdet af dopamin. Tværtimod har lægemidler, der blokerer dopaminreceptorer, en tendens til at forårsage ubehagelige fornemmelser (dysforia); hverken dyr eller mennesker selvstændigt tager disse stoffer gentagne gange. Selv om årsagssammenhængen mellem niveauet af dopamin og eufori eller dysfori ikke er fuldstændigt etableret, vidner resultaterne af undersøgelser af lægemidler af forskellige klasser for dette forhold.

Flere uafhængige faktorer, der påvirker starten og fortsættelsen af brugen af psykoaktive stoffer, udviklingen af misbrug og afhængighed

"Agent" (psykoaktivt stof)

• tilgængelighed
• pris
• Graden af oprensning og aktivitet
• Indgivelsesvej
• Tygge (absorption gennem mundhinden i mundhulen) Indtagelse (absorption i mavetarmkanalen) Intranasal
• Parenteral (intravenøs subkutan eller intramuskulær) Indånding
• Påbegyndelseshastigheden og afslutningen af effekten (farmakokinetik) bestemmes samtidigt ved stoffets beskaffenhed og egenskaberne ved menneskets metabolisme

"Boss" (en person, der bruger et psykoaktivt stof)

• arvelighed
• Medfødt tolerance
• Udviklingsgraden af erhvervet tolerance
• Sandsynlighed for at opleve forgiftning som fornøjelse
• Psykiske symptomer
• Tidligere erfaring og forventninger
• Hældning til risikoadfærd

onsdag

• Sociale forhold
• Forhold i sociale grupper Peer-indflydelse, rollemodeller
• Tilgængelighed til andre måder at opnå glæde eller underholdning på
• Muligheder for arbejde og uddannelse
• Tilstands refleks stimuli: Eksterne faktorer er forbundet med at tage stoffet, efter at det er genbrugt i samme miljø

Stoffer med hurtig virkning forårsager ofte afhængighed. Den effekt, der opstår kort tid efter at have taget et sådant stof, er sandsynligt i stand til at indlede en række processer, der i sidste ende fører til tab af kontrol over stoffets anvendelse. Den tid, for hvilken stoffet når receptorerne i hjernen og dets koncentration afhænger af administrationsvejen, absorptionshastigheden, de metaboliske egenskaber og evnen til at trænge ind i blod-hjernebarrieren. Historien om kokain viser klart, hvordan det samme stofs evne til at ændre kan forårsage afhængighed, når den ændrer sin form og administrationsvej. Brugen af dette stof begyndte med tygning af coca blade. I dette tilfælde frigives alkaloid kokain, som langsomt absorberes gennem mundslimhinden. Som følge heraf stiger koncentrationen af kokain i hjernen meget langsomt. Derfor blev en let psykostimulerende virkning på chewing af coca blade manifesteret gradvist. I dette tilfælde er i flere tusinde år brug af coca-blade af andeanske indianere, tilfælde af afhængighed, hvis de observeres, yderst sjældne. I slutningen af XIX århundrede lærte kemikere at udvinde kokain fra coca blade. Således blev ren kokain tilgængelig. Der var mulighed for at tage kokain i høje doser inde (mens det blev absorberet i mave-tarmkanalen) eller indånder pulveret i næsen, så det absorberede næseslimhinden. I sidstnævnte tilfælde virkede stoffet hurtigere, og koncentrationen i hjernen var højere. Derefter blev opløsningen af kokainhydrochlorid injiceret intravenøst, hvilket forårsagede en hurtigere udvikling af effekten. Med hver sådan fremgang blev der opnået et stadig højere niveau af kokain i hjernen, og hastigheden af virkningen begyndte at øge, og med det øgede stoffets evne til at øge afhængigheden også. En anden "præstation" i metoderne til indførsel af kokain fandt sted i 1980'erne og var forbundet med udseendet af den såkaldte "crack". Crack, som kunne være meget billigt at købe direkte på gaden (for $ 1-3 pr. Dosis) indeholdt en kokainalkaloid (fri base), der fordampede let, når den blev opvarmet. Ved indånding af crack crackeren blev det samme niveau af kokainkoncentration i blodet som ved dets intravenøse administration opnået. Den pulmonale indgivelsesvej er særlig effektiv på grund af det store overfladeareal til absorption af lægemidlet ind i blodet. Blod med et højt indhold af kokain vender tilbage til venstre hjerte og kommer derfra ind i en stor cirkel af blodcirkulation uden fortynding af venøst blod fra andre afdelinger. Således skabes en højere koncentration af lægemidlet i arteriel blod end i det venøse blod. På grund af dette kommer stoffet hurtigt ind i hjernen. Det er denne måde at introducere kokain på, at folk, der misbruger nikotin og marihuana, foretrækker det. Således vil inhalationen af sprængdamper hurtigere forårsage afhængighed end at tygge coca blade, forbruge kokain inde eller indånde kokainpulver.

Selvom stoffets egenskaber er meget vigtige, kan de ikke fuldt ud forklare hvorfor misbrug og afhængighed udvikler sig. De fleste mennesker, der prøver stoffet, må ikke bruge det gentagne gange og ikke blive misbrugerne. "Eksperimenter", selv med stoffer, der har en stærk forstærkningseffekt (for eksempel kokain), fører til udvikling af afhængighed i kun et lille antal tilfælde. Udviklingen af afhængighed afhænger derfor af to andre grupper af faktorer - egenskaberne hos den person, der bruger stoffet og omstændighederne i sit liv.

[5], [6], [7],

Faktorer forbundet med forbrugeren af stoffet ("master")

Sensibiliteten hos mennesker til psykoaktive stoffer varierer betydeligt. Når forskellige mennesker får samme dosis stof, er koncentrationen i blodet ikke den samme. Disse variationer er i det mindste delvist forklaret af genetisk bestemte forskelle i absorption, metabolisme og udskillelse af stoffet såvel som i følsomheden af de receptorer, som den påvirker. Et af resultaterne af disse forskelle er, at stoffets virkning også kan mærkes subjektivt forskelligt. Det er meget svært for folk at adskille indflydelsen fra arvelighed fra miljøets indflydelse. Evnen til at vurdere virkningen af disse faktorer individuelt giver undersøgelser af børn, der var tidligt indskrænket og ikke havde kontakt med biologiske forældre. Det bemærkes, at i tilfælde af biologiske børn af alkoholikere er sandsynligheden for at udvikle alkoholisme højere, selvom de blev vedtaget af folk, der ikke er afhængige af alkohol. Undersøgelsen af arvelige faktorer i denne sygdom viser imidlertid, at alkoholikernes børn er forhøjet med risikoen for alkoholisme, men er 100% forudbestemt. Disse data indikerer, at dette er en polygenisk (multifaktorial) sygdom, hvis udvikling afhænger af mange faktorer. I undersøgelsen af identiske tvillinger, der har det samme sæt af gener, når graden af overensstemmelse for alkoholisme ikke op på 100%, men det er signifikant højere end i tilfældet med broderlige tvillinger. En af de biologiske indikatorer, der påvirker udviklingen af alkoholisme, er medfødt tolerance overfor alkohol. Undersøgelser viser, at alkoholikernes sønner har nedsat følsomhed overfor alkohol sammenlignet med unge i samme alder (22 år), der har en lignende oplevelse af at drikke alkoholholdige drikkevarer. Sensibiliteten for alkohol blev vurderet ved at undersøge effekten af to forskellige doser alkohol på motorfunktioner og den subjektive følelse af forgiftning. Ved gentagen undersøgelse af disse mænd efter 10 år viste det sig, at komfort, der var mere tolerant (mindre følsom) for alkohol i en alder af 22 år, udviklede sig efterfølgende alkoholafhængighed. Selv om tolerancens tilstedeværelse øgede sandsynligheden for alkoholisme, uanset familiehistorien, var antallet af tolerante personer højere blandt personer med positiv familiehistorie. Selvfølgelig medfødt tolerance over for alkohol gør endnu ikke en person en alkoholiker, men det øger sandsynligvis sandsynligheden for at udvikle denne sygdom.

Undersøgelser viser, at den modsatte kvalitet - modstand mod alkoholismeudvikling - også kan være arvelig. Ethanol med alkohol dehydrogenase omdannes til acetaldehyd, som derefter metaboliseres af mitochondrialaldehydhydrogenase (ADCG2). Der er ofte en mutation i genet ADGG2, på grund af hvilket enzymet kan være mindre effektivt. Denne mutante allel er især udbredt blandt Asiens befolkning og fører til akkumulering af acetaldehyd, et giftigt produkt af alkohol. I bærere af denne allel opstår der en meget ubehagelig haste af blod til ansigt efter 5-10 minutter efter at have drukket alkohol. Sandsynligheden for at udvikle alkoholisme i denne kategori af mennesker er mindre, men risikoen er ikke helt elimineret. Der er mennesker med stærk motivation til at drikke alkohol, som stoisk tolererer tidevandsfølelsen for at opleve andre virkninger af alkohol - de kan blive alkoholikere. Udviklingen af alkoholisme er således ikke afhængig af et gen, men på en række genetiske faktorer. For eksempel kan folk med arvelig tolerance over for alkohol og på grund af dette tilbøjelige til at udvikle alkoholisme, nægte at drikke alkohol. Omvendt kan folk, der har alkohol, forårsage en tidevand, fortsætte med at misbruge den.

Psykiatriske lidelser er en anden vigtig faktor, der påvirker udviklingen af afhængighed. Nogle stoffer forårsager øjeblikkelig subjektiv lindring af mentale symptomer. Patienter med angst, depression, søvnløshed eller nogle psykologiske træk (fx skygge) kan utilsigtet opdage, at nogle stoffer bringer dem lindring. Imidlertid viser denne forbedring sig at være midlertidig. Med gentagen brug udvikler de tolerance og over tid - tvangsmæssig, ukontrolleret brug af stoffer. Selvmedicin er en af måderne at få folk til i en sådan fælde. Dog er andelen af stofmisbrugere, der engang begyndte med selvbehandling, stadig ukendt. Selv om psykiske lidelser ofte opdages hos mennesker, der misbruger psykoaktive stoffer, der søger behandling, udvikler mange af disse symptomer, efter at personen er begyndt at misbruge dem. Almindeligvis producerer vanedannende stoffer mere psykiatriske lidelser end de letter.

[8], [9], [10], [11],

Eksterne faktorer

Begyndelsen og fortsættelsen af brugen af ulovlige psykoaktive stoffer afhænger i høj grad af indflydelsen af sociale normer og forældres pres. Somme tider tager unge stoffer som en protest mod forældres eller pædagogers magt. I nogle samfund er narkomaner og narkotikaforhandlere rollemodeller, der respekteres og er attraktive for unge. En anden vigtig faktor er utilgængeligheden af andre underholdninger og muligheder for nydelse. Disse faktorer er især vigtige i samfund med lavt uddannelsesniveau og høj arbejdsløshed. Selvfølgelig er disse faktorer ikke unikke, men de forstærker indflydelsen af andre faktorer, der er beskrevet i de foregående afsnit.

[12], [13], [14],

Farmakologiske fænomener

Selvom misbrug og afhængighed er ekstremt komplekse stater, hvis manifestationer afhænger af mange forhold, er de karakteriseret ved en række fælles farmakologiske fænomener, som opstår uafhængigt af sociale og psykologiske faktorer. For det første karakteriseres de af en ændring i kroppens reaktion på stoffets gentagne administration. Tolerance er den hyppigste variant af ændring af reaktionen med gentagen administration af samme stof. Det kan defineres som et fald i reaktionen på et stof, når det genindføres. Ved anvendelse af tilstrækkeligt følsomme metoder til vurdering af virkningen af et stof kan udviklingen af tolerance over for nogle af dets virkninger ses efter den første dosis. Således vil den anden dosis, selv om den kun gives efter nogle få dage, medføre en lidt mindre effekt end den første. Over tid kan tolerance udvikle sig selv til høje doser af stoffet. For eksempel, i en person, der aldrig tidligere har anvendt diazepam, forårsager dette lægemiddel sædvanligvis en beroligende effekt i en dosis på 5-10 mg. Men de, der gentagne gange har taget det for at få en vis form for "buzz", kan udvikle tolerance over for doser på flere hundrede milligram, og i nogle dokumenterede tilfælde noteres tolerance over for doser på over 1000 mg dagligt.

For nogle virkninger af psykoaktive stoffer opstår tolerance hurtigere end andre virkninger. Så med indførelsen af opioider (for eksempel heroin) udvikler tolerance for eufori sig hurtigt, og stofmisbrugere er tvunget til at øge dosen for at "fange" denne ubehagelige "buzz". Tværtimod udvikler tolerance til opioidernes virkning på tarmene (svækkelse af motorisk aktivitet, forstoppelse) meget langsomt. Dissociationen mellem tolerance for euforogen virkning og handling på vitale funktioner (for eksempel åndedræt eller blodtryk) kan være årsagen til tragiske konsekvenser, herunder død. Blandt unge er misbrug af sedativer, såsom barbiturater eller methaqualon, ret almindeligt. Når de genoptages, for at opleve tilstanden af beruselse og døsighed, som de opfatter som "spark", skal de tage stadig højere doser. Uheldigvis udvikler tolerancen for denne virkning af beroligende midler hurtigere end til virkningen af disse stoffer på vitale stamfunktioner. Dette betyder, at det terapeutiske indeks (forholdet mellem den dosis, der forårsager den toksiske virkning og dosis, der forårsager den ønskede effekt) reduceres. Da den tidligere optagne dosis ikke længere giver en følelse af "buzz", øger disse unge dosen ud over det sikre område. Og med den næste stigning kan de nå en dosis, der undertrykker vitale funktioner, hvilket vil føre til et pludseligt fald i blodtrykket eller respirationsdepression. Som følge af en sådan overdosis kan et fatalt udfald forekomme.

"Iatrogent afhængighed." Dette udtryk bruges i de situationer, hvor patienter udvikler en forkærlighed for lægemidlet, der er foreskrevet for dem, og de begynder at bruge det i en overdreven dosis. Denne situation er relativt sjælden, da det store antal patienter tager stoffer, der kan forårsage tolerance og fysisk afhængighed. Et eksempel er patienter med kronisk smerte, som tager stoffet oftere end lægen har ordineret. Hvis den behandlende læge ordinerer en begrænset mængde af lægemidlet, kan patienterne konsultere andre læger samt nødtjenesterne uden hans viden i håb om at få et yderligere lægemiddel. På grund af frygt for udviklingen af afhængighed begrænser mange læger urimeligt udslippet af visse stoffer og dermed domspatienter, for eksempel lider af smertsyndromer, til unødig lidelse. Udviklingen af tolerance og fysisk afhængighed er en uundgåelig følge af kronisk behandling med opioider og nogle andre stoffer, men tolerance og fysisk afhængighed i sig selv betyder ikke udviklingen af afhængighed.

Afhængighed som en sygdom i hjernen

Den konstante indførelse af vanedannende stoffer fører til vedvarende ændringer i adfærd, der har en ufrivillig betinget refleks karakter og vedvarer i lang tid, selv med fuldstændig afholdenhed. Disse konditionerede refleksreaktioner eller psykoaktive substansinducerede hukommelsesspor kan spille en rolle i udviklingen af gentagelser af tvangsmedicinsk brug. Wickler (1973) var den første til at henlede opmærksomheden på den konditionerede refleks rolle i dannelsen af afhængighed. En række undersøgelser har studeret neurokemiske ændringer, samt ændringer i niveauet for transkription af gener forbundet med langvarig administration af psykoaktive stoffer. Resultaterne af disse undersøgelser uddyber ikke blot forståelsen af afhængighedsforhold, men åbner også nye muligheder for behandling og udvikling af terapeutiske tilgange, der ligner dem, der anvendes til andre kroniske sygdomme.

[15], [16], [17]

Socioøkonomisk skade på stofmisbrug

I USA er de vigtigste kliniske problemer i øjeblikket forårsaget af fire stoffer - nikotin, ethylalkohol, kokain og heroin. Kun i USA, fra nikotinet indeholdt i tobaksrøg dør 450.000 mennesker hvert år. Ifølge nogle rapporter dør også op til 50.000 ikke-rygere, der er passivt udsat for tobaksrøg, også om et år. Således er nikotin det alvorligste folkesundhedsproblem. På et år i USA medfører alkoholisme økonomisk skade på samfundet på 100 milliarder dollars og tager livet af 100.000 mennesker, hvoraf 25.000 omkommer i trafikulykker. Ulovlige stoffer som heroin og kokain, selv om deres anvendelse ofte er forbundet med hiv-infektion og kriminalitet, er mindre tilbøjelige til at forårsage død - de tegner sig for 20.000 tilfælde om året. Ikke desto mindre er den økonomiske og sociale skade forårsaget af brugen af ulovlige stoffer enorm. Den amerikanske regering afsætter årligt ca $ 140 milliarder til programmet "krigen mod narkotika", med ca. 70% af dette beløb går til de forskellige juridiske foranstaltninger (for eksempel for at bekæmpe deres spredning).

Addicts foretrækker ofte et af disse stoffer og fokuserer bl.a. På tilgængeligheden. Men ofte tager de til en kombination af stoffer fra forskellige grupper. Alkohol er et udbredt stof, der kombineres med stort set alle andre grupper af psykoaktive stoffer. Nogle kombinationer fortjener specielt omtale på grund af synergismen af virkningen af de kombinerede stoffer. Et eksempel kan være en kombination af heroin og kokain (den såkaldte "speedball"), som diskuteres i afsnittet om opioidafhængighed. Ved undersøgelse af en patient med tegn på overdosering eller abstinenssymptomer skal lægen overveje muligheden for en kombination, da hver af lægemidlet kan kræve specifik behandling. Ca. 80% af alkoholikere og endog en endnu højere procentdel af dem, der bruger heroin, er også rygere. I disse tilfælde bør behandling rettes mod begge former for afhængighed. Klinikeren skal først og fremmest udføre medicinske foranstaltninger på det mest presserende problem, som normalt er alkoholisk, heroin eller kokainafhængighed. Ikke desto mindre bør der i løbet af behandlingen tages hensyn til korrektionen af samtidig nikotinafhængighed. Man kan ikke ignorere den alvorlige afhængighed af nikotin, bare fordi hovedproblemet er misbrug af alkohol eller heroin.