Årsager til unormal vaginal mikroflora

Inflammatoriske sygdomme i de kvindelige kønsorganer indtager førstepladsen (55-70%) i strukturen for gynækologisk morbiditet. En betydelig andel af dem er infektioner i vulva, vagina og livmoderhals. Hos kvinder i den reproduktive alder udvikles vaginitis som følge af bakteriel infektion (40-50%), vulvovaginal candidiasis (20-25%) og trichomoniasis (10-15%).

Alle inflammatoriske processer i kønsorganerne er opdelt i ikke-specifikke og dem, der er forårsaget af seksuelt overførte infektioner.

Undersøgelse af vaginal udflåd spiller en vigtig rolle i diagnosticeringen af inflammatoriske sygdomme i de nedre kønsorganer. Generelle tegn på den inflammatoriske proces er forekomsten af leukocytter (neutrofiler og eosinofiler), lymfoide elementer og makrofager.

Uspecifik vaginitis er en infektiøs og inflammatorisk sygdom i vagina forårsaget af opportunistiske mikroorganismer (E. coli, streptokokker, stafylokokker osv.). Ved uspecifik vaginitis indeholder udstrygninger et stort antal leukocytter (30-60 eller flere i synsfeltet), nøgleceller er fraværende, men der er en hel del celler i det afskalkede epitel i vagina. Som regel detekteres flere typer mikroorganismer. Generelt er det mikroskopiske billede karakteristisk for inflammatorisk ekssudat.

Bakteriel vaginose er en uspecifik (ligner inflammatorisk) proces, hvor der ikke findes patogene stoffer i vaginal udflåd (den tegner sig for 40-50% af al infektiøs vaginitis). I øjeblikket betragtes bakteriel vaginose som en vaginal dysbakteriose, som er baseret på en overtrædelse af mikrobiocenosen.

Den mest informative laboratoriemetode til diagnosticering af bakteriel vaginose er påvisning af clue-celler (eksfolierede vaginale celler dækket med et stort antal små gramnegative bakterier) i gramfarvede udstrygningsprøver. Disse celler findes hos 94,2% af patienterne, mens de er fraværende hos raske kvinder. Den mest objektive metode til at identificere clue-celler er undersøgelsen af epitelets cellekanter. Epitelceller med slørede kanter, der ikke kan skelnes tydeligt på grund af bakteriers binding til dem, betragtes som clue-celler. Ud over clue-celler indikerer tilstedeværelsen af små bakterier i fravær af lactobaciller i mikroskopi med en saltopløsning bakteriel vaginose.

Antallet af forskellige fakultative (Gardnerella vaginalis) og anaerobe (bacteroides) bakterier ved bakteriel vaginose er højere end hos raske kvinder. Faktisk stiger det samlede antal bakterier i vagina til 1011 ⁱ 1 ml. I modsætning til patienter med normal mikroflora dominerer anaerobe snarere end fakultative laktobaciller hos patienter med bakteriel vaginose. Et fald i antallet af fakultative laktobaciller fører til et fald i dannelsen af mælkesyre og en stigning i pH-værdien. Hos patienter med bakteriel vaginose ligger den vaginale pH-værdi inden for 5-7,5.

Gardnerella vaginalis (opdaget hos 71-92% af patienterne, udgør mere end 5% af alle repræsentanter for mikrofloraen) og andre anaerober bidrager til intensiveringen af processerne for afstødning af epitelceller, især i alkaliske miljøer, hvilket fører til dannelsen af patognomoniske sporceller.

På grund af stigningen i antallet af fakultative anaerober ved bakteriel vaginose øges produktionen af unormale aminer. Med en stigning i vaginal pH bliver aminer flygtige, hvilket forårsager den typiske "fiskeagtige lugt" af vaginal udflåd. For at detektere det udføres en aminotest i laboratoriet (en specifik lugt opstår, når en 10% opløsning af kaliumhydroxid tilsættes en dråbe vaginal sekret).

Ved farvning af vaginale udstrygninger ifølge Gram-metoden hos patienter med bakteriel vaginose findes der færre end 5 lactobaciller og mere end 5 gardnerella eller andre mikroorganismer i immersionsfeltet. Tilstedeværelsen af et stort antal leukocytter i vaginale udstrygninger betragtes ikke som karakteristisk for bakteriel vaginose.

Kriterierne for diagnosticering af bakteriel vaginose er som følger.

• Positiv aminotest.
• pH af vaginal udflåd >4,5.
• Nøgleceller i Gram-farvede udstrygninger.

Trichomoniasis er en specifik inflammatorisk sygdom i de kvindelige kønsorganer (den tegner sig for 15-20% af al infektiøs vaginitis). Diagnostik af trichomoniasis er baseret på bakterioskopisk detektion af vaginale trichomonader efter farvning af udstrygninger med Gram, Romanovsky-Giemsa, methylenblåt eller i native præparater (trichomoniasis er karakteriseret ved en oval eller rund form, tilstedeværelsen af flageller og rykvise bevægelser). Konstant identifikation af morfologiske tegn på vaginale trichomonader i udstrygninger er en karakteristisk, intenst farvet, excentrisk placeret cellekerne og delikat cellecytoplasma. Det skal bemærkes, at mikroskopisk undersøgelse ikke altid umiddelbart afslører trichomonader (metodens følsomhed er 40-80%). Derfor er det nødvendigt at tage materiale til undersøgelse igen. På grund af den inflammatoriske proces findes epitelceller i forskellige størrelser, celler med en forstørret cellekerne, binukleære cellulære elementer, fokale akkumuleringer af leukocytter i form af en "kanonkugle" på overfladen af det pladeepitel. De bedste resultater opnås ved at undersøge et nativt præparat under et mikroskop med en mørkfeltskondensor, da dette afslører enkelte og svagt mobile individer i klynger af cellulære elementer på grund af flagellernes tydeligt synlige bevægelse. Ved undersøgelse af native præparater skal man huske muligheden for at detektere, især i urin, flagellerede protozoer af Bodonidae-familien. I modsætning til trichomonader er de mindre i størrelse og har kun 2 flageller, hvilket forårsager deres hurtige, progressive bevægelse i en lige linje. Ved undersøgelse af farvede udstrygninger er fejl mulige, da epitelceller kan forveksles med trichomonader.

Ambulant observation med undersøgelse af urin og vaginal udflåd hos kvinder, der har haft trichomoniasis, bør udføres i mindst to menstruationscyklusser.

Gonoré. Ved undersøgelse af vaginale udstrygninger er gonoré karakteriseret ved den intracellulære placering af gonokokker (i leukocytter), deres bønneformede form og negativ farvning ifølge Gram.

Genital candidiasis forårsages af gærlignende svampe af slægten Candida (den tegner sig for 20-25% af al infektiøs vaginitis). For at diagnosticere candidiasis udføres en mikroskopisk undersøgelse af materialet taget fra læsionen (metodens følsomhed er 40-60%). Ved genital candidiasis i sygdommens akutte periode findes lactobaciller i vaginal udflåd i ubetydelige mængder (i gennemsnit - 16,6% af den samlede mikroflora) eller de er helt fraværende. Hos 75% af patienterne er den vaginale pH inden for 5-5,5, hvilket anses for meget informativt til diagnosticering af candidiasis. Tilstedeværelsen af mycelium og sporer i våde udstrygninger behandlet med en 10% kaliumhydroxidopløsning bekræfter diagnosen.

Resultater af undersøgelsen af vaginal udflåd ved forskellige sygdomme

Forskningsresultater	Bakteriel vaginose	Trichomoniasis	Candidiasis
Sygeplejerske	>4,5	>4,5	4,0-4,5
Vådmonteringsmikroskopi (sekreter fra vaginas laterale væg, fortyndet i 0,9% natriumkloridopløsning)	Nøgleceller	Bevægelige flagellerede protozoer (påvist i 40-80% af tilfældene)	Pseudohyfer (findes i 40-60%)
Mikroskopi af en Gram-farvet smear (udflåd fra vaginaens laterale væg)	Nøgleceller		Sporer/pseudohyfer (findes i 40-60% af tilfældene)
Amino-test	Positiv	Normalt positiv	Negativ

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]