Årsager og patogenese af hypothyroidisme

I overvældende tilfælde (90-95%) er hypothyroidisme forårsaget af en patologisk proces i selve skjoldbruskkirtlen, hvilket reducerer hormonproduktionsniveauet (primær hypothyroidisme). Overtrædelse af regulerende og stimulerende virkning af hypofyse eller hypothalamus thyrotropin frigivende faktor (tireoliberina) fører til sekundær hypothyroidisme, frekvens afviger stærkt fra det primære. Stort set uløste problem med perifer hypothyroidisme, opstår enten på grund af en overtrædelse af metabolisme af thyroideahormoner i periferien, især dannelsen af T ₄ ikke er t ₃ og inaktive, omvendt T ₃, eller ved at reducere følsomheden af de nukleare receptor organer og væv til skjoldbruskkirtel hormoner. Spørgsmålet om aldersrelateret nedbrydning af niveauet af aktive skjoldbruskkirtelhormoner som følge af nedsat perifer metabolisme og ændringer i skjoldbruskkirtlen selv under aldringsprocessen forbliver kontroversielle. Ved screening af populationer over 60 år i nogle undersøgelser blev der observeret tilsyneladende hypothyroidisme hos 3,4%, præklinisk hos 5,2% af forsøgspersonerne, og i andre var detektionsraten signifikant lavere.

Evaluering af skjoldbruskkirtlen og dens rolle i forskellige kliniske syndromer, og sygdomme kan være vanskelig på grund af ændringer i den perifere metabolisme af skjoldbruskkirtelhormoner, hvilket fører til en reduktion af TK-niveauer i en række sygdomme og tilstande, såsom nefrotisk syndrom, levercirrhose, undertiden under graviditet .

Det er klart, at signifikansen af syndromet af perifert ufølsomhed overfor skjoldbruskkirtelhormoner i dannelsen af hypothyroidisme undervurderes i reel klinisk praksis.

For tiden er det hos voksne den mest almindelige primære hypothyroidisme, der forekommer på baggrund af kronisk autoimmun thyroiditis. I denne henseende er ideen om den såkaldte idiopatiske hypothyroidisme som den vigtigste variant af spontan thyroidinsufficiens blevet væsentligt transformeret. Med kronisk skjoldbruskkirtlervæv i skjoldbruskkirtlen, efter lymfoidinfiltreringsstadiet, gradvis atrofierer og erstattes af fibrotisk. Kirtlen kan også falde i størrelse og ikke ændres signifikant, og hypertrofi på grund af kompenserende hyperstimulering af TSH (goiter Hashimoto).

Primær hypothyroidisme i forskellige kombinationer med en læsion af binyrerne, kønskirtler, biskjoldbruskkirtlen og bugspytkirtel, og i en ung alder og børn med fungale hudsygdomme, vitiligo og alopeci er kendt som primær multipel endokrin syndrom, en autoimmun beskaffenhed er ubestrideligt. Dette, sammen med nederlag det endokrine system i patienter kan være andre immunsygdomme (bronkial astma, perniciøs anæmi, atrofisk gastritis). Primær hypothyroidisme forekommer af flere årsager.

1. Komplikationer af behandling efter:
   • operativ behandling af forskellige sygdomme i skjoldbruskkirtlen;
   • behandling af giftig goiter med radioaktivt iod
   • strålebehandling for maligne sygdomme i organer placeret på nakken (lymfom, larynxcarcinom);
   • dårligt kontrolleret behandling med thyrotoksiske midler (mercazolil, lithium);
   • anvendelse af iodholdige lægemidler, herunder røntgenkontrastmidler
   • modtagelse af glukokorticoider, østrogener, androgener, sulfanilamidpræparater.
2. Destruktive læsioner i skjoldbruskkirtlen: tumoren, akutte og kroniske infektioner (thyroiditis, absces, tuberkulose, aktinomykose og sjældent amyloidose, sarcoidose, cystinosis).
3. Dysgenese (aplasi eller hypoplasi) i skjoldbruskkirtlen på grund af intrauterin vækstfejl er normalt hos nyfødte og børn 1-2 år, ofte kombineret med døvhed og kretinisme. Nogle gange er resten af skjoldbruskkirtlen væv i sublinguale-skjoldbruskkirtlen regionen og i roden af tungen. Udviklingsdefekten i skjoldbruskkirtlen kan skyldes jodmangel i miljøet, ubehandlet moderhypothyroidisme, arvelig prædisponering.

Sekundær hypothyroidisme udvikler sig i inflammatoriske, destruktive eller traumatiske læsioner af hypofysen og / eller hypothalamus (tumor, blødning, nekrose, stråling og kirurgisk hypofysektomi) til utilstrækkelig frigivelse af TRH og TSH og efterfølgende fald skjoldbruskkirtel funktionel aktivitet. Isoleret forstyrrelse af syntesen af TSH observeres meget sjældent. Mest sekundær hypothyroidisme forekommer inden for en samlet hypofysær patologi (hovedsagelig forlappen) og kombineret med hypogonadisme hypocorticoidism med overskydende væksthormon.

[1], [2], [3]

Patogenese af hypothyroidisme

Patogenese (især primær) af hypothyroidisme bestemmes af et fald i niveauet af skjoldbruskkirtelhormoner, som har et indflydelsesspektrum på fysiologiske funktioner og metaboliske processer i kroppen. Som følge heraf er alle former for udvekslinger deprimeret, vævsoxygenudnyttelsen inhiberes, oxidative reaktioner hæmmes, og aktiviteten af forskellige enzymsystemer reduceres, gasudveksling og basisk metabolisme. Langsommere syntese og katabolisme af protein og protein-fraktioner såvel som processen med deres fjernelse fra kroppen fører til en betydelig stigning i protein nedbrydningsprodukter ekstravaskulære rum af organer og væv, huden skelet- og glat muskulatur. Især i myokardiet og i andre muskelgrupper akkumulerer creatinphosphat. Samtidigt reducerede indhold af nukleinsyrer (DNA, RNA), protein spectrum af blod varierer opadgående globulinfraktioner, og koncentrerer i interstitium betydelige mængder af albumin, modificeret hæmoglobin struktur. Patogenesen af forøget membran og transcapillær permeabilitet for protein, der er karakteristisk for hypothyroidisme, er ikke undersøgt i mange henseender. Mulig inddragelse af vasoaktive stoffer (fx histamin) er foreslået, det er mere sandsynligt, at der er en forbindelse med en nedsættelse af lymfedrænet, hvilket reducerer tilbagekomsten af protein til vaskulærsengen.

I hjerte, lunger, nyrer, serøse hulrum og især i alle lag af huden overdrevent deponerede glycosoaminoglycanes syre (GAG), primært glucuronsyre og i mindre grad - chondroitin. Niveauet af glycosoaminoglycaner i fibroblaster af blod, under direkte indflydelse af skjoldbruskkirtelhormoner, øges sjældent. I undersøgelser foretaget af forfatterne sammen med AN Nazarov viste det sig, at niveauet af glycosaminoglycaner stiger med varigheden af sygdommen.

Overskydende glycosoaminoglycaner ændrer bindevævets kolloidstruktur, forøger dens hydrofilicitet og binder natrium, hvilket danner et myxedem under tilstoppede lymfestrømme.

Mekanismen for forsinkelse i vævene af natrium og vand kan også påvirkes af et overskud af vasopressin, hvis produktion hæmmes af skjoldbruskkirtelhormoner, såvel som et fald i niveauet af den atriale natriuretiske faktor. Sammen med tendensen til at øge niveauet af intracellulært og interstitialt natrium, er der en tendens til hyponatremi og et fald i niveauet af intracellulær kaliumkoncentration. Mætningen af væv med frie calciumioner er også reduceret. Langsom udnyttelse og fjernelse af lipolyseprodukter, forhøjede niveauer af cholesterol, triglycerider, beta-lipoproteiner.

Mangel på skjoldbruskkirtelhormoner hæmmer udviklingen af hjernevæv og undertrykker højere nervøsitet, hvilket især er mærkbart i barndommen. Men voksne udvikler hypothyroid encephalopati, som er præget af et fald i mental aktivitet og intelligens, en svækkelse af betinget og ubetinget refleksaktivitet. Den fysiologiske aktivitet af andre endokrine kirtler er begrænset, og primært adrenal cortex, som hurtigt nedsætter sin funktion under hypotermi. Perifer metabolisme af kortikosteroider og kønshormoner er også forstyrret (sidstnævnte fører til anovulering). Imidlertid kompenseres niveauet for catecholaminer, men i mangel af skjoldbruskkirtelhormoner opdages deres fysiologiske virkninger ikke på grund af et fald i følsomheden af beta-adrenoreceptorer. At reducere niveauet af skjoldbruskkirtelhormoner i blodet ved hjælp af mekanismen for negativ feedback øger sekretionen af skjoldbruskkirtelstimulerende hormon og ofte prolactin. TTG stimulerer kompenserende hyperplasi af skjoldbruskkirtlen, dannelsen af cyster, adenomer osv.

Grundlaget hypothyroid koma ligge nedtrykning af respiratoriske center og den progressive nedgang i hjertets minutvolumen, øget cerebral hypoxi og hypotermi som følge af total hypometabolism i en faldhastighed større metaboliske reaktioner og udnyttelse af oxygen. Sammen med depression af åndedrætscentret hæmmes lungeventilationen ved akkumulering af bronchial sekretion og et fald i hostens refleks. Det vigtigste link i patogenese, der bestemmer sværhedsgraden og prognosen, er hypokorticisme. Bevidsthedstabet er normalt forud for pre-coma-perioden, når de vigtigste symptomer på hypothyroidisme er koncentreret og vægtet. Under forhold med svær hypotermi (30 ° C og endnu lavere) reduceres funktionerne i alle indre organer og frem for alt binyrerne. Imidlertid kan kropstemperaturen i hypothyroid koma i sjældne tilfælde være normal. Diagnose og differentiel diagnose kan være svært, hvis der ikke er nogen historie med hypothyroidisme eller behandling med radioaktivt iod. Det er denne type terapi, der fører til fjern hypothyroidisme, hvis primære symptomer stimulerer aldersrelateret involution.

Obduktion

Grunden til at reducere funktionen af skjoldbruskkirtlen er oftest atrofisk skifter udtrykt i varierende grad. Ved alvorlig atrofi af jern har en masse på højst 3,6 g, og repræsenterede en fortykket kapsel med veludviklede blodkar og bindevævslagene mellem hvilke er placeret et par småøer skjoldbruskkirtelvæv fra små follikler med tæt kolloid og follikelceller eller flade celler Hurthle-Ashkenazi. I stroma der er et par lymfoide infiltrat med iblanding af makrofager og andre celler. Nogle gange er der markeret fedtinfiltration. Sådanne ændringer forekommer typisk i hypothyroidisme associeret med forstyrret thyreotrop hypothalamus funktion og / eller hypofysen.

Hvis medfødt hypothyroidisme er forårsaget genetisk og ledsages af skjoldbruskkirtlenes manglende evne til at producere hormoner, noteres goiter. Jern på samme tid stiger på grund af hyperplasi og hypertrofi af skjoldbruskkirtelepitelet, der danner tråde, faste klynger, rørformede og sjældent follikulære strukturer med næsten ingen indhold. Skjoldbruskkirtelepitelet er stort, ofte med en let vakuoleret cytoplasma. Kernerne er specielt hypertrofierede. De kan være gigantiske og grimme. Dette epitel intensiverer, hvilket fører til hurtig vækst af goiter. Den subtotale resektion af skjoldbruskkirtlen produceret af disse patienter er ofte ikke-radikal. The goiter går hurtigt igen. Styrkelsen og dysplastiske ændringer i skjoldbruskkirtlenepitelet bliver endnu mere udtalt. Disse tilfælde behandles ofte som kræft i skjoldbruskkirtlen. Imidlertid tillader fraværet af fænomenet angioinvasion og spiring af kirtelkapslen ikke behandling af denne patologi som maligne neoplasmer. Tilbagefald og øget proliferation af skjoldbruskkirtelepitel i disse tilfælde skyldes hyperstimulering af deres TSH. I sådanne kirtler er der ofte adenomer af forskelligartet struktur, især embryonisk type.

I skeletmuskel hypertrofi observeret i hypothyroidism del muskelfibre med forsvinden indlægget riller i dem, kløften myofibriller sarcolemmal integritet krænkelse, hævelse af de enkelte fibre, øge antallet af kerner med deres omfordeling af fiberen. Nogle gange er der lymfoplasmocytisk infiltration som i polymyositis. Alle disse ændringer er karakteristiske for myxedem og betragtes som myxedemæmi-myopati.

I hjertet af patienter med myxedem viser ofte perikardialødem og i kranspulsårerne - multiple atheromer. Den basale membran i de myokardiske kapillærer er sædvanligvis kraftigt fortykket.

Hypofysen forstørres ofte, forskellige forandringer kan findes i det: et kraftigt fald i granuleringen af acidophiler, en stigning i antallet af let granulerede basofiler.

Adrenal cortex er atrofieret. Autoimmun hypothyroidisme kan kombineres med en autoimmun læsion af binyrebarken (Schmidt's syndrom).

Hypothyroid polyneuropati skyldes primært neuroaxial degeneration, hvilket igen forværrer myxedematøs myopati.

Phenomena hypothyroidisme kan ledsage forskellige udførelsesformer nodulær struma, hovedsagelig kolloid og generaliseret eller isoleret amyloidose skjoldbruskkirtlen, hvorunder den opstår atrofi grundet massive parenchymal amyloidaflejringer i basalmembranen follikler og kirtler i stroma.