Åbent bid: årsager, symptomer, diagnose, behandling

Ifølge litteraturen forekommer åbent bid (mordex apertus) hos 1,7% af børn, oftere i en ældre alder end i en yngre alder.

Denne type bid tegner sig for 1-2% af det samlede antal overtrædelser.

[ 1 ], [ 2 ]

Hvad forårsager åbent bid?

Et åbent bid er normalt forbundet med engelsk syge, underudvikling af den intermaxillære knogle, dårlige vaner, utilstrækkeligt biologisk potentiale for frembrud, hvilket udtrykkes ved tandretention eller for sent frembrud. Af stor betydning er forstyrrelser i nasal vejrtrækning i den tidlige barndom.

Et åbent bid er ikke en uafhængig nosologisk form af sygdommen, men blot et symptom på en af mange lidelser i tand-kæbesystemet. Det kan således opstå som følge af underudvikling af en af alveolerne (over- eller underkæbe) eller begge på samme tid.

Et åbent bid kan være et symptom på overdreven udvikling og fremspring af hele over- eller underkæben, eller kun dens forreste del. I alle disse tilfælde er det umuligt at bide maden af på grund af manglende kontakt mellem fortænderne. Ved et åbent bid er der således ingen kontakt mellem for- og sidetænderne, hverken lodret eller vandret.

Der er 4 former for åbent bid:

• I - som følge af deformationer af den forreste del af overkæben;
• II - forårsaget af deformation af den distale del af overkæben;
• III - forårsaget af deformation af underkæben;
• IV - forårsaget af deformation af begge kæber.

Symptomer på åbent bid

Symptomer på et åbent bid er karakteriseret ved, at når tænderne lukker sig, dannes der et mere eller mindre udtalt lodret spaltelignende mellemrum mellem for- og sidetænderne i over- og underkæben.

Symptomer på åbent bid bestemmes i høj grad af længden af mellemrummet i lodret og vandret retning. Afhængigt af den lodrette størrelse er der 3 grader af mellemrumsstørrelse:

1. op til 2 mm;
2. fra 3 til 5 mm;
3. 5 mm og mere.

Afhængigt af længden er der også 3 typer huller:

1. Må ikke alle eller dele af fortænderne artikuleres;
2. Fortænderne og præmolarerne artikulerer ikke;
3. Kun de anden molarer artikulerer.

Som følge af ovenstående ændringer er patientens mund åben eller halvåben, læberne lukker ikke. Fortænderne har ofte mere eller mindre udtalte tegn på hypoplasi. Linjen af fortændernes skærkanter er konkav. I dette tilfælde kan et åbent bid skyldes konkaviteten af en (øvre eller nedre) okklusalkurve eller begge.

Der er overdreven udvikling af alveolære processer i kæbernes laterale dele og underudvikling i den forreste del, især den intermaxillære knogle.

Tændernes adskillelse i frontområdet kan nå 1,5 cm eller mere. Overlæben indtager i nogle tilfælde en forlænget position, den nedre labialfold udglattes, da patienterne ihærdigt forsøger at skjule deres defekt og forsøger at dække munden.

I andre tilfælde, når orbicularis oris-musklen er inaktiv, kan overlæben være forkortet, underudviklet og fladtrykt. I dette tilfælde er mundspalten gabende og har ovale konturer, hvilket forårsager utydelig tale og spyt under samtale.

Konstant tørhed i slimhinden i tandkød og tunge fører til deres kroniske betændelse.

Sådanne patienter er tilbagetrukne, generte og føler sig mindreværdige.

Overtrædelse af okklusion og artikulation fører til betydelig forstyrrelse af tyggefunktionen - manglende evne til at bide og vanskeligheder med at knuse og male mad.

Ifølge tyggedata var den samlede tyggetid og antallet af tyggebølger forøget hos alle undersøgte patienter.

Perioden med initial fødefragmentering (normalt lig med 1-2 sekunder) hos patienter varer fra 3 til 10 sekunder, og tyggeperiodens varighed (normalt 14-14,5 sekunder) stiger til 44 sekunder.

Som følge af tyggedysfunktion med en kombination af åbent bid og deformation af begge kæber, når tabet af tyggeeffektivitet 75,8%, med en kombination af åbent bid og deformation af overkæben falder det med 62,1%, og med dets kombination med deformation af underkæben - med 47,94%. Tabet af tyggeeffektivitet hos forskellige patienter varierer fra 27 til 88%.

Nedsat tyggefunktion fører til forskellige mave-tarmlidelser (hos cirka 30 % af patienterne).

Patienter klager over nedsat tyggeevne (bide og tygge mad) og et uæstetisk udseende på grund af forlængelsen af den nederste tredjedel af ansigtet.

Når et åbent bid kombineres med prognatisme, bliver patienterne forstyrrede af det rovdyragtige udtryk i deres ansigt forårsaget af hagens fremspring.

De oplever ofte mundtørhed på grund af forekomsten af oral snarere end nasal vejrtrækning. Derudover klager patienter over rigelige tandstensaflejringer i området med inaktive (ikke lukkende med antagonister) tænder.

Åben biddiagnostik

Diagnose af åbent bid bør udføres under hensyntagen til behovet for at identificere andre, samtidige eller sekundære tand- og kæbedeformationer, således at lægen, baseret på en så detaljeret diagnose, kan bestemme udsigterne for konservativ og kirurgisk behandling. I dette tilfælde er det tilrådeligt at følge PF Mazanovs klassificering, der identificerer 4 former for åbent bid:

• I - åben bid, kombineret med underudvikling eller deformation af den forreste del af den alveolære proces i over- eller underkæben;
• II - åbent bid kombineret med mandibulær prognatisme;
• III - åben bid kombineret med maxillær prognatisme;
• IV - blandet form, hvor en åben bid kombineres med en anomali i udviklingen af en eller begge kæber, alveolære processer og tænder.

AV Klementov (1957) anbefaler at skelne mellem 3 grader af hver form for åbent bid:

1. afstanden mellem de første øvre og nedre fortænder er mindre end 0,5 cm;
2. denne afstand er fra 0,5 til 0,9 cm;
3. Afstanden mellem fortænderne er 1 cm eller mere, men uden tegn på begyndende tandartikulation.

Denne klassificering adskiller sig fra de andre, idet den dækker alle typer åbent bid, herunder som en del af en mere kompleks deformation af hele tandsystemet.

For at bestemme afstanden mellem antagonistfortænderne foreslår AV Klementov at bruge en trekantet plexiglasplade med en skala påført den.

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Behandling af åbent bid

Behandling af åbent bid kan være konservativ (ortodontisk), kirurgisk og kombineret afhængigt af patientens alder, deformationens art og sværhedsgrad. I den tidlige barndom er behandlingen derfor normalt ortodontisk, og metoden afhænger af barnets alder og kliniske billede.

I perioden med mælkebid tyr de for eksempel til forebyggende foranstaltninger, der sigter mod at reducere effekten af den patogenetiske faktor (rakitis, dårlige vaner osv.). Til dette formål bruger de, udover generelle terapeutiske virkninger, specielt udviklet myogymnastik og en hageslynge med elastisk trækkraft nedefra og op.

I perioden med blandet tandsæt anvendes der udover myogymnastik også biologiske og hardwarebehandlingsmetoder til at øge kronens bid (f.eks. på den sjette tænder) eller mundbeskyttere osv.

Hos ældre børn (i anden halvdel af blandet tandsæt og i perioden med permanent tandsæt) bør terapeutiske foranstaltninger sigte mod at forbedre udviklingen af det forreste segment af alveolære processer: intermaxillær traktion ifølge ZF Vasilevskaya, nedslibning af kontakt"punkter" ved artikulerende tænder, Angles springbue osv.

Hovedtyper af kirurgiske indgreb ved åbent bid

Nogle af operationerne er allerede blevet omtalt i afsnittet om overudvikling af underkæben.

To varianter af blid osteotomi af den forreste del af overkæben ifølge Yu. I. Bernadsky

• Mulighed I er indiceret i tilfælde, hvor det åbne bid skyldes underudvikling af den forreste del af overkæbens processus alveolaris i mangel af tegn på dens fremspring. I dette tilfælde er det kun nødvendigt at sænke den resekerede del af kæben en smule for at opnå kontakt med undertænderne.
• Operationsmulighed II er anvendelig, når et åbent bid kombineres med en fremspring (fremadgående fremspring) af den forreste del af alveolærprocessen og hele gruppen af øvre pandetænder.

Begge versioner af operationen har meget til fælles med lignende operationer udført af Cohn-Stock, Spanier (fig. 296), GI Semenchenko, PF Mazanova, Wassmund og andre.

Min teknik adskiller sig for det første ved, at den involverer submukøs osteotomi af knoglen både fra siden af den orale vestibulum og fra siden af mundhulen (fra ganesiden). Dette gør det muligt at undgå dissektion af slimhinden, dens store løsrivelse og den tilhørende trussel om nekrose af hele den mobiliserede frontale del af overkæben i den postoperative periode. For det andet foretages der ingen horisontale dissektioner af slimhinden i området omkring piriformis-aperturen og næseskillevæggen, men er begrænset til dens løsrivelse og submukøs fraktur af næseskillevæggens base. Følgelig involverer min teknik maksimal bevarelse af alle blodforsyningskilder til blødt væv i den bevægede del af kæben.

Operationsmulighed I udmærker sig ved, at osteotomien udføres med ekstremt tynde (nr. 3) fissur- og spydformede bor. I dette tilfælde er det muligt at undgå betydeligt tab af knoglemasse langs osteotomilinjen og derved forhindre forskydning af det mobiliserede kæbefragment tilbage, hvilket giver det mulighed for kun at forskyde sig nedad.

I mulighed II udføres osteotomien ikke med et tyndt bor, men med en bred (0,5-0,6 cm) skærer, således at samtidig med mobiliseringen af det forreste fragment af overkæben også en del af det resekteres, hvilket gør det muligt at forskyde alveolærprocessen og den forreste tandgruppe ikke kun nedad, men også bagud, og eliminere 2 defekter - åbent bid og prognatisme.

Følgelig er variant I af operationen kun en osteotomi, og variant II er en kombination af osteotomi med delvis resektion af overkæbens knoglevæv (langs osteotomilinjen).

Metodologi for den første variant af submukosal kirurgi

Små (6-8 mm) lodrette snit laves i slimhinden og periosteum på vestibulær- og lingualsiden langs tændernes rødder 5 | 5. Slimhinden og periosteum skrælles af på begge sider af alveoleprocessen i tænderne 543 | 345. Det bløde væv er adskilt fra siden af den orale vestibulus med en speciel vinkelformet raspatory til den nedre kant af piriformåbningen, og fra siden af ganen - til den mediane palatine sutur; i området omkring kanten af piriformåbningen og bunden af næsehulen er slimhinden adskilt indad til den forreste næsesøjle.

Det bløde væv, der er eksfolieret i mundens forhal, føres over på en smal, flad krogholder, et bor (nr. 3-5) placeres under det, og startende fra kanten af den pæreformede åbning dissekeres den ydre plade af kæbens kompakte substans (det er vigtigt ikke at beskadige hjørnetandsrodens spids og ikke at blotlægge tændernes parodontium).

Osteotomilinjen i det alveolære processusområde tegnes mellem hjørnetandens rod og den første præmolar eller mellem præmolarernes rødder (osteotomistedet vælges før operationen - under "prøven" af den fremtidige operation på gipsmodeller). Et godt referencepunkt er den klart definerede rodhelevation (juga alveolaria) af hjørnetanden. Gradvist dybere dissekeres den svampede del af knoglen med bor (som skal skiftes ofte, da de hurtigt tilstoppes med knoglefilspåner).

Efter at have skubbet det eksfolierede bløde væv på ganen til side med et smalt og fladt instrument (L-formet), udføres en osteotomi med de samme bor langs linjen, der forbinder rummet mellem tændernes rødder 43 | 34 og et punkt på den sagittale ganesutur i niveau med tænderne 4 | 4, for ikke at beskadige det kraftige vaskulære nervebundt, der kommer ud på ganen fra den incisive foramen.

Derefter laves et lodret snit (0,5 cm) i huden i området ved bunden af den forreste kant af næseskillevæggen (umiddelbart over den forreste næseryg), og på dette niveau skrælles slimhinden af (med en smal og tynd raspator) fra bunden af den hindeagtige del af næseskillevæggen, dissekeres med en skalpel eller saks fra forsiden til bagsiden med 1,5-2 cm. På denne måde brydes forbindelsen mellem den osteotomiserede del af kæben og brusken i næseskillevæggen. Hvis det forreste fragment af kæben stadig holdes fast af de uskårne broer af den svampede del, indsættes en smal mejsel i osteotomispalten og slås let med en hammer. Derefter bliver knoglen fuldstændig mobil.

Det mobiliserede fragment af overkæben sænkes og placeres i den korrekte position i forhold til underkæbens tænder. Der påføres suturer (fra venen), der forbinder de eksfolierede gingivale papiller fra vestibulær- og lingualsiden, samt 1-2 suturer på huden i området ved bunden af næseskillevæggen. Ved hjælp af en tynd stål- eller aluminiumstråd (2 mm i diameter) påføres en glat tandskinnebeslag på overkæben; en immobiliserende skinne lavet af venen og hurtigthærdende plast kan også påføres. Den fjernes efter 5-6 uger.

Når man udfører en operation ved hjælp af denne metode, er det muligt at undvære forskellige typer skinneanordninger.

II-variant af submukosal kirurgi

Den anden variant af submukøs kirurgi begynder med fjernelse af 4 | 4 eller 5 | 5 tænder; bredden af kronerne på disse tænder svarer normalt til den afstand, som den forreste del af overkæben skal flyttes bagud. Det er bedre at fjerne de præmolarer, der er placeret unormalt (vestibulært eller oralt). Derefter eksfolieres blødt væv på samme måde som i den første variant af operationen.

Osteotomien udføres direkte gennem alveolen på den udtrukne tand ved hjælp af en skærer, der i diameter svarer til bredden af den knoglestrimmel, der skal resekteres (dvs. skal forvandles til spåner under skærets rotation). Bredden af denne strimmel skal være den samme overalt og dermed svare til den afstand, hvormed kirurgen bevæger den forreste del af overkæben bagud (dette bestemmes før operationen på gipsmodeller, som i de ovenfor beskrevne indgreb vedrørende progenia).

Hvis det subperiosteale leje er for lille til at rumme en skærer med den nødvendige bredde, kan en kloskalpel bruges til at dissekere periosteum vertikalt, samtidig med at slimhindens integritet opretholdes.

Efter dissektion af periosteum over stedet for den kommende osteotomi, kan selv den tykkeste metalskærer indsættes i den submukøse niche.

Alle efterfølgende trin i operationen udføres på samme måde som i den første version.

Det mobiliserede kæbefragment forskydes bagud, hvorved tændernes skærkanter drejes nedad til en normognatisk position. Herefter opstår der normalt en overskydende mængde blødt væv på stedet for resektion-osteotomi. Dette bør ikke forvirre kirurgen, da det hurtigt glatter sig ud af sig selv.

Ved operationens afslutning skal de riller, der er dannet af blødt væv, sys "mod sig selv", så der ikke dannes et mellemrum mellem knoglen og det eksfolierede væv.

Det bagud- og nedadgående kæbefragment fikseres med en af tandtråds- eller plastikskinnerne (fremstillet uden for laboratoriet af hurtigthærdende plastik) i 5-6 uger.

Afslutningsvis er det nødvendigt at give flere anbefalinger til udførelse af de beskrevne varianter af operationen.

Hvis vaskulærnervebundtet nær spidsen af en hund eller præmolar skæres over under osteotomi, på trods af de trufne forholdsregler, bør man ikke forhaste sig med at depulpa og fylde dem, da det er blevet fastslået, at efter at vaskulærnervebundtet er skåret over ved spidsen af tandroden, genoprettes blodforsyningen og innervationen. Hvis dette ikke sker efter 2-3 måneder (hvilket kan kontrolleres ved hjælp af et elektroodontodiagnostisk apparat), skal tanden trepaneres, pulpaen fjernes fra den og fyldes.

Hvis der under operationen opstår perforation af slimhinden i sinus maxillaris, bør dette ikke give anledning til megen bekymring, da muligheden for infektion i sinus fra mundhulen normalt elimineres efter fiksering af det mobiliserede kæbefragment i en ny position. Derudover kompliceres sådanne små fokale skader på den sunde slimhinde i sinus maxillaris ikke af diffus traumatisk bihulebetændelse.

I tilfælde af perforation af slimhinden i maksillærbihulen anbefaler vi at dryppe naphthyzin eller sanorin i patientens næse i 5-7 dage, 3-5 dråber 2-3 gange dagligt for at sikre fri udstrømning af ekssudat fra den beskadigede bihule til næsehulen.

For at forhindre overophedning af knoglen under savning med bor, skal den periodisk skylles med en kold isotonisk opløsning af natriumchlorid eller 0,25% novocainopløsning. For at gøre dette bringes den stumpe ende af en lang injektionsnål til osteotomistedet fra tid til anden, og savlinjen og selve varmeboret sprøjtes fra en sprøjte.

Osteotomi af den forreste del af overkæben ifølge PF Mazanov

Der laves lodrette snit i slimhinden og periosteum i retning fra den ydre kant af pyriformis-åbningen til de 5 | 5 tænder. De mediale kanter af lapperne skrælles af både til højre og til venstre, til niveauet for linjen for den foreslåede osteotomi, dvs. til de 4 | 4 tænder.

Derefter fjernes 4 | 4 (eller 5 | 5) tænder placeret uden for biddet, og der dannes "tunneler" ved at skrælle slimhinden og periosteum tilbage fra ganesiden i retning fra alveolen på den fjernede tand til venstre til alveolen på den modsatte side.

En osteotomi af overkæbens knogleplade udføres med et bor fra læbesiden og fra ganesiden. Der laves et vandret snit i slimhinden og periosteum lidt over overgangsfolden ved basen af vomeren. Vomeren adskilles, og mobiliteten af det forreste fragment af overkæben sikres.

Dette fragment forskydes ind i biddet med underkæben, suturer placeres på de mukoperiostale flapper, og det blandede fragment fra overkæben fastgøres med gummiringe til skinnemekanismens kroge.

I modsætning til de ovenfor beskrevne lignende operationer, der bruger vores metode, sørger operationen ifølge PF Mazanov derfor for det første ikke for at bevare slimhindens og periosteums integritet fra den vestibulære side (som er skåret lodret) og ved bunden af næseskillevæggen (skåret vandret). Således forstyrres blodforsyningen til den forreste del af kæben. For det andet giver PF Mazanovs metode ikke en enkeltkæbe, men en intermaxillær fiksering af det resekerede forreste fragment af kæben, hvilket resulterer i, at patienten er tvunget til at forblive med munden lukket i lang tid.

Som eksperimentelle undersøgelser har vist, er morfologiske ændringer i tandpulpa 1,5-6 måneder efter operationen ifølge Yu. I. Vernadsky mindre udtalte end ved operationer ifølge P.F. Mazanov, K.V. Tkzhalov; laget af odontoblaster har ændret sig ubetydeligt, antallet af rækker af disse celler er kun steget til 8-10, en ophobning af makrofager, en aktiv proces med fibrildannelse og udvikling af granulationsvævsfelter observeres i pulpaen.

Disse data bekræfter, at det er tilrådeligt at opretholde kontinuiteten af de mukoperiostale lapper i området omkring processus alveolaris og overkæben i osteotomi- og osteoktomizonen, dvs. den submukøse tunneltilgang til knoglen. Derudover fremmes accelereret heling af knogle- og bløddelssår og bevarelse af pulpa i overkæbens tænder ved aktive kontraktioner af ansigts- og tyggemusklerne umiddelbart efter operationen, hvilket ikke kan sikres ved intermaxillær immobilisering.