Undersøgelse og pleje af sunde nyfødte babyer

Daglig pleje af spædbørn og børn sikrer barnets sunde udvikling under indlæring, forebyggende vaccinationer og tidlig opsporing og behandling af sygdomme.

For at forhindre smitte hos barnet er det yderst vigtigt, at alt personale følger reglerne for håndvask. Aktiv deltagelse fra både mor og far under fødslen letter deres tilpasning til forældrerollen.

[ 1 ], [ 2 ]

Omsorg for en nyfødt i de første timer efter fødslen

Umiddelbart efter fødslen bør den nyfødtes åndedrætssystem, puls, hudfarve, muskeltonus og reflekser vurderes. Disse er alle nøglekomponenter i Apgar-scoren, som vurderes i det første og femte minut af en nyfødts liv. En Apgar-score på 8-10 point indikerer, at den nyfødte gennemgår en normal overgang til livet uden for livmoderen. En score på 7 point eller mindre i det femte minut (især hvis den varer ved i mere end 10 minutter) er forbundet med en højere risiko for sygdom og død hos den nyfødte. Mange nyfødte har cyanose i det første minut af livet; når den vurderes i det femte minut, forsvinder cyanose normalt. Cyanose, der ikke forsvinder, kan indikere kardiovaskulære abnormiteter eller CNS-depression.

Ud over Apgar-skalaen skal den nyfødte undersøges for at opdage eventuelle udviklingsdefekter. Undersøgelsen skal udføres under en varmestrålekilde i nærvær af familiemedlemmer.

Antimikrobielle midler ordineres profylaktisk i begge øjne (for eksempel 2 dråber 1% sølvnitratopløsning, 1 cm 0,5% erythromycinsalve, 1 cm 1% tetracyklinsalve) for at forhindre gonokok- og klamydialinfektioner; 1 mg K-vitamin administreres intramuskulært for at forhindre hæmoragisk sygdom hos den nyfødte.

Senere bades babyen, svøbes og gives til familien. Der bør sættes en hue på hovedet for at forhindre varmetab. Overførsel til afdelingen og tidlig amning af den nyfødte bør opmuntres af det medicinske personale, så familien lærer babyen bedre at kende og kan modtage hjælp fra personalet, mens den stadig er på fødeafdelingen. Amning lykkes normalt, hvis familien får tilstrækkelig økonomisk støtte.

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Omsorg for en nyfødt i de første dage efter fødslen

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Fysisk undersøgelse

Den nyfødte bør undersøges grundigt inden for 24 timer efter fødslen. Ved at udføre undersøgelsen i nærvær af moderen og familiemedlemmerne kan de stille spørgsmål og lægen kommunikere undersøgelsesresultaterne og give indledende vejledning.

Grundlæggende målinger omfatter længde, vægt og hovedomkreds. Længden måles fra isse til hæl; normale værdier bestemmes ud fra gestationsalder og bør udarbejdes på standard vækstkurver. Hvis den nøjagtige gestationsalder er ukendt, eller den nyfødte ser større eller mindre ud end sin alder, kan morfologiske og funktionelle (neuromuskulære) modenhedsindekser bruges til at bestemme gestationsalder. Disse metoder gør det muligt at bestemme gestationsalder med en nøjagtighed på ±2 uger.

Mange læger undersøger hjertet og lungerne tidligt i undersøgelsen, mens barnet er roligt. Det er nødvendigt at bestemme det sted, hvor hjertemislydene høres højest (for at udelukke dextrocardia). Den normale hjertefrekvens er 100-160 slag i minuttet. Rytmen bør være regelmæssig, selvom arytmi er mulig. Hjertemislyd, der høres i løbet af de første 24 timer, er oftest forbundet med en åben ductus arteriosus. Daglig hjerteundersøgelse bekræfter forsvinden af denne mislyd, normalt inden for tre dage. Femoralpulsen bør undersøges og vurderes i forbindelse med brachialispulsen. En svag eller underskudsagtig femoralpuls kan indikere koarktation af aorta eller anden arteriel stenose. Generaliseret cyanose indikerer medfødt hjertesygdom, lungesygdom.

Åndedrætssystemet vurderes ved at tælle respirationsfrekvensen i et helt minut, da nyfødte har uregelmæssig vejrtrækning. Den normale respirationsfrekvens varierer fra 40 til 60 vejrtrækninger i minuttet. Brystet skal være symmetrisk ved undersøgelse, og åndedrætslyde skal være ligeligt fordelt over alle lungefelter. Hvæsen, udvidelse af næseåbningerne og tilbagetrækning af de interkostale rum under vejrtrækning er tegn på respiratorisk distresssyndrom.

Efter undersøgelse af hjerte og lunger udføres en sekventiel undersøgelse af barnets organer og systemer fra top til bund. Ved cephalisk præsentation overlapper kraniets knogler normalt hinanden, og der er let ødem og ekkymose på hovedets hud (caput succedaneum). Ved bundpræsentation er hovedet mindre deformeret, og der observeres ødem og ekkymose på den præsenterende del af kroppen (balder, kønsorganer, fødder). Størrelsen af fontanellerne kan variere fra et par millimeter til flere centimeter. En forstørret stor fontanel kan være et tegn på hypothyroidisme. Cephalhematomer, blodophobninger mellem periosteum og knogle, der ligner ødem, er også almindelige. Et cephalhematom kan være placeret i området omkring en eller begge parietalknogler, sjældnere over occipitalbenet. Som regel er cephalhematomer ikke synlige, før ødemet i hovedets bløde væv aftager; cephalhematomer forsvinder gradvist over flere måneder.

Den nyfødtes øjne er lettere at undersøge dagen efter fødslen, da der opstår hævelse omkring øjenlågene under fødslen. Øjnene bør undersøges for pupilrefleksen, som er fraværende ved glaukom, grå stær og retinoblastom. Subkonjunktivalblødninger er almindelige efter fødslen.

Lavtstående ører kan indikere genetiske abnormiteter, herunder trisomi 21. Den ydre øregang bør undersøges. Abnormiteter i strukturen af det ydre øre bør bemærkes, da de kan være forbundet med døvhed og nyreabnormaliteter.

Lægen bør undersøge og palpere ganen for at opdage defekter i den hårde gane. Nogle nyfødte fødes med en epulis, et godartet hamartom i tandkødet. Hvis en epulis er stor nok, kan den forårsage spisevanskeligheder og blokere luftvejene. Disse problemer kan korrigeres uden risiko for tilbagefald. Nyfødte kan også fødes med tænder. Fødselstænder har ingen rødder. Sådanne tænder skal fjernes, fordi de kan falde ud og blive aspireret af barnet. Inklusionscyster, kaldet Ebsteins perler, kan findes på ganen.

Ved undersøgelse af halsen bør lægen løfte barnets hage for at opdage anomalier som cystisk hygrom, struma og rester af gællebuer. Torticollis kan skyldes blødning i sternocleidomastoideus på grund af fødselstraume.

Abdomen skal være rund og symmetrisk. En scaphoid abdomen kan indikere tilstedeværelsen af en diafragmabrok, hvorigennem tarmene bevæger sig ind i brysthulen i livmoderen, hvilket nogle gange kan føre til pulmonal hypoplasi og udvikling af respiratorisk distress syndrom postnatalt. En asymmetrisk abdomen kan være et tegn på en abdominal tumor. Hvis der påvises splenomegali, bør man antage en medfødt infektion eller hæmolytisk anæmi. Nyrerne kan palperes med dyb palpation, den venstre nyre er lettere at palpere end den højre. Store nyrer kan påvises ved obstruktion, tumor, polycystisk nyresygdom. Leverkanten palperes normalt 1-2 cm under ribbuen. Navlebrok, som opstår på grund af svaghed i navlestrengens muskler, er almindelig, men er sjældent signifikant.

Hos drenge bør penis undersøges for epispadi og hypospadi. Hos fuldbårne drenge bør testiklerne føres ned i pungen. Hævelse af pungen kan indikere hydrocele, lyskebrok eller, langt sjældnere, testikelvridning. Ved hydrocele er pungen gennemskinnelig. Testikelvridning er en akut kirurgisk tilstand, der manifesterer sig ved ekkymose og kompaktion. Hos fuldbårne piger er skamlæberne fremtrædende, hvor de store skamlæber dækker de små skamlæber. Slimhindeagtig vaginal og serøs-blodig udflåd (falsk menstruation) er normalt. Udflådet dannes på grund af, at fosteret udsættes for moderens hormoner i livmoderen, hvilket ophører efter fødslen. Nogle gange findes en lille udvækst af hymenvæv i området omkring den posteriore frenulum af skamlæberne, hvilket sandsynligvis er forbundet med intrauterin stimulering af moderens hormoner og forsvinder efter et par uger. Interkønnede kønsorganer kan være en manifestation af en række medfødte sygdomme (medfødt binyrebarkhyperplasi, 5α-reduktasemangel, Klinefelter-, Turner-, Swyer-syndromer ). I sådanne situationer er konsultation med en endokrinolog indiceret for evaluering og diskussion med familien for øjeblikkelig eller forsinket bestemmelse af barnets køn.

En ortopædisk undersøgelse har til formål at identificere hoftedysplasi. Risikofaktorer omfatter kvindeligt køn, bundstykke, tvillinger og familiehistorie. Undersøgelsen omfatter Barlow- og Ortolani-manøvrerne. Ortolani-manøvren udføres som følger: den nyfødte ligger på ryggen med fødderne vendt mod undersøgeren. Pegefingeren placeres på den større trochanter, og tommelfingeren placeres på den lille trochanter i lårbenet. Den første bevægelse er ved at bøje babyens ben fuldt ud i knæ- og hofteleddene, derefter abducere benene fuldt ud, samtidig med at pegefingrene presses op og indad, indtil knæene rører bordets overflade. Et klik fra lårbenshovedet under abduktion af benene opstår, når det dislokerede lårbenshoved vender tilbage til acetabulum, hvilket indikerer tilstedeværelsen af hoftedysplasi.

Denne test kan være falsk negativ hos babyer under 3 måneder på grund af stramme hoftemuskler og ledbånd. Hvis testresultaterne er tvivlsomme, eller hvis babyen er i en højrisikogruppe (piger i bundpræsentation), bør babyen gennemgå en ultralydsundersøgelse af hofteleddene i uge 4-6.

Den neurologiske undersøgelse omfatter en vurdering af den nyfødtes muskeltonus, aktivitet, lemmernes bevægelser og reflekser. Almindeligt fremkaldte reflekser hos nyfødte omfatter Moro-, suge- og roderefleksen. Moro-refleksen er en nyfødts reaktion på en forskrækkelse, der fremkaldes ved forsigtigt at sprede babyens arme og pludselig slippe dem. Som reaktion spreder babyen armene med strakte fingre, bøjer benene i hofteleddene og græder. Roderefleksen fremkaldes ved at stryge babyens kind i mundvigen, hvilket får babyen til at dreje hovedet mod irritationen og åbne munden. Sugerefleksen kan fremkaldes ved hjælp af en sut eller en fingerspids med handske. Disse reflekser varer ved i flere måneder efter fødslen og er tegn på normal udvikling af nervesystemet.

Den nyfødtes hud er normalt lys rød; cyanose af fingre og tæer er almindelig i de første timer af livet. Fødselsvæsken dækker ikke huden hos de fleste nyfødte efter 24 ugers graviditet. Tørhed og afskalning opstår ofte efter et par dage, især i folderne på håndleddene og knæene. Petekkier kan forekomme i områder, der udsættes for øget stress under fødslen, såsom ansigtet (ved fødsler, hvor ansigtet er den præsenterende del); dog bør nyfødte med et diffust petekkialt udslæt undersøges for trombocytopeni. Mange nyfødte har manifestationer af erythema toxicum, et godartet udslæt med hvide eller gule papler på en rødlig base. Dette udslæt, som normalt optræder 24 timer efter fødslen, spreder sig over kroppen og kan vare i op til 2 uger.

Screening

Anbefalinger til screening af nyfødte varierer afhængigt af kliniske data og landenes retningslinjer.

Blodtypebestemmelse er indiceret for nyfødte med risiko for at udvikle hæmolytisk sygdom (risikofaktorer omfatter moderens blodgruppe O eller negativ Rh-faktor, samt tilstedeværelsen af mindre blodantigener).

Alle nyfødte screenes for gulsot, mens de er på hospitalet og før udskrivelse. Risikoen for hyperbilirubinæmi vurderes ud fra risikokriterier, bilirubinmålinger og en kombination af begge. Bilirubinniveauer kan måles i kapillærblod (transdermalt) eller i serum. Mange hospitaler screener alle nyfødte og bruger prædiktive nomogrammer til at fastslå risikoen for høj hyperbilirubinæmi. Yderligere overvågning er baseret på spædbarnets alder ved udskrivelse, bilirubinniveauer før udskrivelse og risikoen for gulsot.

Mange stater screener for specifikke arvelige lidelser, herunder phenylketonuri, tyrosinæmi, biotinidasemangel, ahornsirup-urinsygdom, galaktosæmi, medfødt binyrebarkhyperplasi, seglcelleanæmi og hypothyroidisme. Mange stater screener også for cystisk fibrose, fedtsyreoxidationsforstyrrelser og andre forstyrrelser i organisk syremetabolisme.

Screening for HIV-infektion er obligatorisk i nogle stater og anbefales ellers til børn født af mødre, der er HIV-positive eller i høj social risiko for HIV-infektion.

Toksikologisk testning er indiceret, hvis der er tegn på moderens stofmisbrug, uforklarlig placentaabruption eller uforklarlig for tidlig fødsel; hvis moderen ikke blev passet ordentligt på under graviditeten; eller hvis barnet viser tegn på abstinenssymptomer.

Screening for høretab varierer fra stat til stat; nogle screener kun højrisikospædbørn, mens andre screener alle børn. Indledende testning involverer ofte brug af en håndholdt enhed til at måle ekkoet, der produceres af det raske øre som reaktion på et blødt klik (otoakustiske emissioner eller OAE'er); hvis testresultaterne er unormale, udføres der en test af hjernens respons på en auditiv stimulus (auditive evoked potentials eller AEP'er). Nogle klinikker bruger OAE-testen som en indledende screeningstest. Efterfølgende testning af en audiolog kan være nødvendig.

Daglig pleje og overvågning

Nyfødte bades, når deres kropstemperatur har stabiliseret sig på 37 °C i 2 timer. Navlestrengsklemmen kan fjernes, når navlestrengen er tør, normalt efter 24 timer. Navlestrengen skal holdes ren og tør for at forhindre infektion. Nogle centre bruger isopropylalkohol flere gange om dagen eller tredobbelt farvestof én gang, et bakteriostatisk middel, der reducerer bakteriel kolonisering af navlestrengen. Da navlestrengens sår er en indgangsport for infektion, bør navlestrengsområdet undersøges dagligt for rødme og væskning.

Højrisikofaktorer for hørenedsættelse hos nyfødte

• Fødselsvægt < 1500 g
• Apgar-score efter 5 minutter < 7
• Serumbilirubinniveau > 22 mg/dl (> 376 μmol/l) hos nyfødte med en fødselsvægt > 2000 g eller > 17 mg/dl (> 290 μmol/l) hos nyfødte < 2000 g
• Perinatal anoksi eller hypoxi
• Neonatal sepsis eller meningitis
• Kraniofaciale anomalier
• Anfald eller perioder med apnø
• Medfødte infektioner (røde hunde, syfilis, herpes simplex, cytomegalovirus eller toxoplasmose)
• Maternal brug af aminoglykosidantibiotika
• Familiehistorie: tidlig høretab hos forældre eller nære slægtninge

Omskæring kan udføres sikkert - hvis familien ønsker det - under lokalbedøvelse i løbet af de første levedage. Indgrebet bør udskydes, hvis barnet har anomalier i den ydre urinrørsåbning, hypospadi og andre anomalier i glanspenis, hvilket er begrundet i, at forhuden senere kan bruges til plastikkirurgi. Omskæring bør heller ikke udføres, hvis den nyfødte får diagnosen hæmofili eller andre hæmostatiske lidelser, hvis der er en familiehistorie med hæmoragiske lidelser, hvis moderen har taget antikoagulantia eller aspirin.

De fleste nyfødte taber 5 til 7 % af deres oprindelige kropsvægt i løbet af de første levedage, primært på grund af væsketab (gennem vandladning, mindre væsketab gennem vejrtrækning), samt på grund af passage af meconium, tab af vernix caseosa og udtørring af navlestrengsstumpen. I løbet af de første 2 dage kan urinen være lys orange eller lyserød, hvilket skyldes uratkrystalluri, som er normalt og opstår på grund af urinkoncentration. De fleste nyfødte urinerer inden for 24 timer efter fødslen; den gennemsnitlige tid til den første vandladning er 7 til 9 timer efter fødslen, hvor de fleste nyfødte urinerer to gange i løbet af den anden levedag. Urinretention er mere almindelig hos drenge og kan skyldes fysiologisk phimosis; manglende vandladning hos nyfødte drenge indikerer en bageste urinrørsklap. Omskæring udføres normalt efter at barnet har urineret for første gang; manglende vandladning inden for 12 timer efter proceduren kan indikere en komplikation. Hvis mekonium ikke er forsvundet inden for 24 timer, bør neonatologen overveje at undersøge den nyfødte for anomalier i mave-tarmkanalen, såsom analatresi, Hirschsprungs sygdom og cystisk fibrose i bugspytkirtlen, som kan føre til udvikling af mekoniumileus.

[ 9 ], [ 10 ]

Udskrivelse fra fødeklinikken

Nyfødte, der udskrives fra hospitalet inden for 48 timer, bør undersøges inden for 2-3 dage for at vurdere amning (bryst eller modermælkserstatning), hydrering og gulsot (hos højrisiko-nyfødte). Yderligere overvågning af nyfødte, der udskrives fra hospitalet inden for 48 timer, bør baseres på risikofaktorer, herunder risikofaktorer for gulsot og amningsvanskeligheder.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]