Rhesus-konflikt mellem mor og foster: sandsynlighed, når det sker, hvad er farligt, hvad skal man gøre

En del af kroppens humorale immunitet er systemet med blodantigener. Således i plasmaet membraner af erythrocytterne glycoprotein korpuskulære antigener, blandt hvilke næsten halvtreds Rh konflikt under graviditet ofte i stand til at inducere eller agglutinogen D Rh (Rh).

[1], [2]

Epidemiologi

Det antages, at den negative Rh-faktor ikke har mere end 15% af den europæiske befolkning, det vil sige omkring en i hver tiende fremtidsmor - Rh-.

I Baskerne i Spanien når prævalensen af Rh blod af den negative type 35%; Afrikanere - 4%; for beboere i Near East - 2-4%; befolkningen i Sydøstasien og Asien-Stillehavsområdet - mindre end 1%.

Ifølge officielle data er i USA defineret i 16-17% af hvide, 7-8% af afroamerikanerne, 2-3% af de amerikanske indianere. Samtidig, som den amerikanske Graviditet Association eksperter siger Rh uforenelige graviditet, der fører til isoimmunization (alloimmunisering) og rhesus konflikt, tegner sig for næsten 20% af drægtigheden i landet. I 13 ægteskaber blev ud af hundrede børn født til mødre med Rh - fra fædre med Rh +; en ud af tusind babyer er født med føtal hæmolytisk sygdom.

I Europa er omkring 13% af nyfødte i fare for Rhesus-inkompatibilitet, og halvdelen af dem har komplikationer, men i forebyggende behandling overstiger dette antal ikke 1%.

Risikoen for konflikt i blodgruppen ABO under graviditeten estimeres i forskellige kilder på forskellige måder: fra 2% til 16%.

[3], [4], [5]

Årsager rhesus Konflikt

Betingelser for forekomst af rhesus uforenelighed mellem mor og foster, der er en grund Rhesus konflikt under graviditeten, på grund af det faktum, at en gravid kvindes blod Rh negativ (Rh-), og i det det ufødte barn, ligesom sin far, en positiv (Rh +).

Selvom størstedelen af befolkningen har Rh +, er det i nogle mennesker blod, at denne agglutinogen D (klynge af differentiering af CD240D), som har en høj grad af immunogenicitet, er simpelthen fraværende. Dette er et recessivt træk, der er arvet med d-allelen af RHD-genet, som koder for transmembranproteinet af røde blodlegemer RhD.

Tilstedeværelsen af D-antigen i det ufødte barns blod og forårsager fostrets uforenelighed og moder-Rh-konflikten. Arven af barnets Rh-faktor og sandsynligheden for en rhesus-konflikt er mere grafisk repræsenteret i tabellen:

Rhesus faktor af moderen	Faderens Rhesus-faktor	Rhesus faktor af barnet	Sandsynlighed for Rhesus Konflikt
Ph +	Ph +	Ph + (75%) eller Ph- (25%)	Mangler
Ph-	Ph +	Hos 50% af graviditeterne Ph + i 50% af Ph-	50%
Ph +	Ph-	Ph + eller Ph-	Mangler
Ph-	Ph-	Hos 100% af graviditeterne Ph-	Mangler

Rh-blodfaktoren er en af de vigtigste for ABO-blodgruppen og er af største vigtighed, ikke kun i obstetrik. Der kan være en rhesus-konflikt i blodtransfusion: når en patient med Rh- transficeres med donorblod med Rh +. Dette fører til produktion af antistoffer til røde celleantigener og danner hyperreaktivitet humoral immunitet (overfølsomhed), som under efterfølgende transfusion af blodplasma og erythrocyt agglutinering provokerer fyldt transfusion chok.

Desuden kan inkompatibilitet opstå som konflikt over ABO-blodgruppe. Dette system giver mulighed for erythrocyt antigen-antistoffer, der er endogene alloagglyutininy: G-globulin antigener A (α-agglutinin) eller B (β-agglutinin). De kan produceres under graviditet, inklusiv først. I modsætning til dannelsen af Rh-antistoffer i Rh-resus-konflikten behøver de ikke stimuleringen af den anden konfliktgraviditet, det vil sige følsomheden af kroppen.

Denne tabel for ABO-blodgrupper giver en ide om arv af en blodgruppe af et barn og kombinationerne af blodgrupper af moderen og faren, der forårsager uforenelighed mellem moderen og fosteret. Husk at nul blodgruppen (0) svarer til den traditionelle gruppe I, A - II, B - III og AB - IV.

Moders blodgruppe	Faders blodgruppe	Blodgruppe af et barn	Sandsynligheden for konflikt
0	0	0	Mangler
En	0	A eller 0	Mangler
I	0	B eller 0	Mangler
AB	0	A eller B	Mangler
0	En	0 eller A	Ikke mere end 50%
En	En	0 eller A	Mangler
I	En	0, A, B eller AB	Ikke mere end 50%
AB	En	A, B eller AB	Mangler
0	I	0 eller B	Ikke mere end 50%
En	I	0, A, B eller AB	Ikke mere end 50%
I	I	0 eller B	Mangler
AB	I	0, B eller AB	Mangler
0	AB	A eller B	Høj
En	AB	A, B eller AB	Ikke mere end 50%
I	AB	A, B eller AB	Ikke mere end 50%
AB	AB	A, B eller AB	Mangler

Som det viste sig, viser op til 30% af patienterne med negativ Rh ingen tegn på isoserologisk inkompatibilitet, selv når en betydelig mængde af Rh-positive blod går ind i deres blodbanen.

Risiko Rh-sensibilisering efter første graviditet sænker samtidig ABO-uforligelighed af blodtype (ca. 5%), som menes hæmatologer, kan være resultatet af hurtig udnyttelse af uforenelige røde blodlegemer og dermed reducere den samlede virkning på D-antigenet.

[6], [7], [8]

Risikofaktorer

Ud over den egentlige negative Rh faktor af blod mellem mor og Rh-positiv blod af fosteret, samt dens nul blodtype og blodtype A eller B, barnets far, fødselslæger henvise til disse risikofaktorer for sensibilisering og efterfølgende udvikling af Rh-konflikt, som de foregående aborter, ektopisk (ektopisk) eller frossen graviditet udvikle en rhesus-konflikt efter abort, efter placentaets frigørelse Rhesus-konflikt efter fødslen, og også efter levering af kejsersnit; efter invasive prænatale diagnostiske procedurer (fostervandsprøve og fostervand hegn til forskning og andre.).

Væsentlig risiko for Rh-konflikt i nærværelse af en anamnese af en gravid transfusion af blodplasma med Rh +, samt at få stumme abdominale skader (alvorlige blå mærker).

Ifølge kliniske observationer observeres amniotisk intrauterin blødning hos 15-50% af graviditeterne, og deres hyppighed stiger med udviklingen af graviditeten og forekommer i de fleste tilfælde under fødslen.

Situationen er kompliceret af en betydelig mængde transplacental blødning og en meget høj grad af maternal immunoreaktivitet.

[9], [10], [11], [12], [13]

Patogenese

Rh + blod fra kredsløbssystem foster kan komme ind i moderens cirkulation, der har Rh-, at lægerne kalder transplacental passage af føtale erythrocytter. Og patogenese Rh konflikt er, at fraværet af D-antigen i moderens blod forårsager en reaktion på sin tilstedeværelse ufødte barn allergisk lignende blod - og til oplysningsprogrammer danne RhD IgG-antistoffer.

Den vigtigste immunoglobulin i Rh-faktoren er IgG, som tegner sig for næsten 80% af alle isotyper af serumantistoffer, der tilvejebringer et sekundært immunrespons. Jo højere densitet og den antigene determinant D-antigen på overfladen af de føtale erythrocytter, desto mere udtalt den maternelle immunreaktion - isoimmunization (isoserological uforenelighed eller alloimmunisering). Læs også artiklen -  Rhesus-sensibilisering under graviditeten

Under den nuværende og alle efterfølgende graviditeter antistoffer er i stand til at trænge ind i blodet af fosteret, og hvis deres niveau er højt nok, dannet antigen-antistof-komplekser med Rh-positive føtale røde blodlegemer, og hæmolyse forekommer (destruktion) barnet erythrocytter i blodet. Fosterfetal hæmolytisk anæmi udvikler sig med Rh-konflikten.

I dette tilfælde betyder det Rhesus-konflikten ikke normalt står under den første graviditet, og forskellen Rh-faktor forårsager ikke forældre til barn helbredsproblemer. Immunologer forklarer det med det faktum, at de tilsvarende antistoffer simpelthen ikke har tid til at blive produceret (husk den periode af graviditeten iboende fysiologiske immunosuppression) for at huse den førstefødte i den vordende moder. Dette kan dog kun ske, hvis der ikke var særlige forhold i graviditetshistorien (som er inde i risikofaktorer).

I de fleste tilfælde er der en rhesus-konflikt i anden graviditet, Rh-konflikt i tredje graviditet mv. Associer dette med det faktum, at der med tiden er isoimmunisering: I blodet af en kvinde med Rh- er der allerede nok antistoffer, der kan angribe et barns røde blodlegemer. Og hver gang problemer kan være mere alvorlige. Risikoen stiger med mangfoldighed, når Rhesus-konflikten udvikler sig i tvillingernes graviditet - hvis den er i besiddelse af Rh + far.

[14], [15], [16],

Symptomer rhesus Konflikt

Umiddelbart skal det bemærkes, at symptomerne på Rh konflikt hos gravide kvinder er ikke tilgængelige, det er, er isoimmunization vordende mor ikke manifestere sig, og dens Rhesus uforenelighed med frugten selv udsteder ikke. Og graviditetsforløbet i tilfælde af rhesus-konflikt i fysiologisk respekt er stort set ikke forskellig fra svangerskabet hos kvinder med Rh +. På samme måde er der en ændring i den hormonelle baggrunds karakteristika for drægtighedsperioden, at toksikoen for Rh-konflikt eller hævelse af blødt væv bliver ikke stærkere osv.

Men forvaltningen af graviditet med Rh-konflikten kræver en fødselslæge-gynækolog, ikke kun professionalisme, men også den maksimale opmærksomhed på tilstanden af den vordende moder og en konsekvent anvendelse af den gravide kvinde alle medicinske recepter, især rettidig levering af blodprøver. Da den eneste objektive beviser nye emner - forhøjede antistoffer med rhesus-konflikt, som begynder at blive produceret i kroppen af fremtidige mor på D-antigenet i blodet af fosteret (se nedenfor -. Diagnosticeringsafsnittet Rh-konflikt graviditet).

Rhesus konflikt tidligt i graviditeten (startende fra 6-8 uger) er mulig, da blodet af fosteret begynder at udvikle sig ved omkring tre uger efter implantationen af embryonet i livmoderen, og Rh-antigen identificeret på membranerne af røde blodlegemer på et tidligt stadium 40 dage efter undfangelsen.

Typisk er det oprindelige svar på RhD-IgG-antigenet langsomt, undertiden sker det efter fem til seks måneder. I dette tilfælde diagnostiseres Rhesus-konflikten i sen graviditet. Men i efterfølgende graviditeter begynder effekten af moderantigener på føtal erythrocyx 4-8 uger tidligere.

Desuden er de kompetente ekspert bekymringer om udviklingen af Rh-konflikt i slutningen af det andet trimester bundet til forårsage polyhydramnios (øget volumen af fostervand), karakteristisk for Rh sensibilisering og udviklingen af fosteret  føtal erythroblastosis.

Normalt er fødsler med Rh-konflikt (i mangel af kontraindikationer på grund af andre patologier) naturlige. Men når et barn er i alvorlig tilstand, er en planlagt kejsersnit foreskrevet for Rh-konflikten (i uge 37). Men i begge tilfælde er ammende med Rh-konflikt forbudt.

De første tegn på udviklingen af Rh-konflikten i fosteret kan bestemmes ved ultralydsundersøgelse af tilstanden af sådanne indre organer som milt, lever, hjerte (de vil blive forøget). Der kan også være en tykkere placenta, og i fostrets abdominale hulrum på ultralydet visualiseres akkumulering af væske.

Komplikationer og konsekvenser

Utvivlsomt undergår de mest negative og livstruende konsekvenser og komplikationer af Rhesus-konflikten under graviditeten barnets organisme.

Konsekvenser for barnet (som under fosterudvikling, neonatal og infantil periode) manifesteres i IgG-medierede hæmatologiske lidelser:

• hæmolytisk sygdom hos den nyfødte eller føtal erythroblastose (P55 i ICD-10);
• Rh-isoimmunisering af fostre og nyfødte (P55.0 ifølge ICD-10);
• AB0-isoimmunisering af foster og nyfødte (P55.1 i henhold til ICD-10).

Anæmi med rhesus konflikt, manglende hjerte og hydrocephalus - en hævelse af subkutane væv af fostrets hoved, krop blødt væv, pleural og perikardieekssudat og ascites. I svære tilfælde kan føre til hæmolyse ekstramedullær hæmatopoiese og retikuloendoteliale clearance af føtale erythrocytter - med hepatosplenomegali og nedsat leverfunktion (nedsætter produktionen af blodproteiner).

Lidt forhøjede niveauer af bilirubin i serum er vist ved det faktum, at gulsot i nyfødte med Rh-konflikt, men niveauerne af bilirubin (et pigment af røde blodlegemer, et produkt af hæmolyse) bør overvåges løbende.

Signifikant højere bilirubin hos nyfødte Rh konflikt kan forårsage kernicterus (P57.0 ICD-10), som manifesterer sig ikke kun hud gulhed og sclera, muskelstivhed, kramper, spisevanskeligheder og andre.

Ukonjugeret hyperbilirubinæmi i neonatalperioden kan føre til hjerneskade og partiel dysfunktion. Dette skyldes den neurotoksiske virkning af høje koncentrationer af bilirubin i blodet på den grå hjerne substans. Skader kan være enten mindre eller dødelige, hvilket fører til et fatalt udfald.

Rhesus-konflikten under graviditeten har konsekvenser for moderen. For det første fortsætter udviklingen af antistoffer RhD IgG hele livet og har en negativ effekt på alle efterfølgende graviditeter - hvis det fremtidige barn har en Rh-faktor positiv. Og dette truer en mere alvorlig fase af føtal erythroblastose hos fosteret og nyfødte.

For det andet, på grund af føtal ødem i de første måneder af graviditeten, forekommer ofte abort med Rh-konflikt. Fosterets føtal død - en stillestående graviditet som følge af rhesus-konflikt - ses af jordmødre i 8-10% af tilfældene.

Forresten kan IVF udføres med Rh-konflikt, men når graviditet opstår, kan de samme problemer opstå som med naturlig opfattelse.

[17], [18]

Diagnosticering rhesus Konflikt

Analysen for blodgruppen og Rh-faktoren behandles en gang - ved første besøg på antitarklinikken om graviditet. Hvis Rh kvinder er negative, bør barnets far også tage en blodprøve og præcist etablere Rh.

Diagnose af rhesus-konflikt under graviditet udføres på baggrund af talrige laboratorietest af blod fra den fremtidige mor.

Blodtest for Rh-konflikt er en antiglobulintest af Coombs, for hvilken det venøse blod af en gravid kvinde undersøges; denne analyse tillader at detektere serumantistoffer af moderen på føtal-D-antigenet, og dets positive resultat er et tegn på deres rhesus-inkompatibilitet. Og hos nyfødte med Rh-konflikt udføres denne analyse umiddelbart efter fødslen for at afsløre hæmolytisk anæmi.

På hvilken uge er testene for Rh-konflikten? Ved det første besøg hos en fødselslæge-gynækolog, gravide kvinder med Rh- er placeret på en særlig konto og modtaget en henvisning til en analyse af blod for antistoffer i Rhesus-konflikten. Det skal overleveres i en periode på 7-8 uger.

Regelmæssigt bestemmelse af titre for Rh-konflikten overvåger lægen udviklingen af Rh-sensibilisering og dens intensitet. Hvis det indledende resultat er negativt (analyse viste ikke tilstedeværelsen af antistoffer IgG-anti-D), skal gentagelse foretages i den 20. Uge af graviditeten. I løbet af de næste 10 uger bestemmes titere hver fjerde uge; fra den 30. Til den 36. Uge - en gang hver anden uge; i den sidste måned - ugentlig.

Nedenfor er en tabel over titere af antistoffer RhD IgG i Rh-konflikt (med en standardfortolkning af indikatorerne):

1: 4	Rhesus sensibilisering af en gravid kvinde er bestemt.
Over 1: 8	En stigning i niveauet af Rh-sensibilisering, hvilket ikke kræver invasiv diagnostisk indgriben
01:16	Øget risiko for fostrets liv; det er nødvendigt at studere fostervæske (amniocentese)
01:32	Udvikling af intrauterin hæmolyse og hydrocephalus hos fosteret, høj risiko for hans død; Amniocentese og navlestrengsblodanalyse for bilirubin er påkrævet.
1:64 og derover	Kræver dopplerometri for blodgennemstrømningen i fostrets mellemliggende intrakraniale arterie Der kan være behov for ophør af graviditet eller tidlig levering

Analyse af ledningsblod er udført for at bestemme blodgruppen og rhesus hos fosteret; hæmatokrit; niveauet af hæmoglobin, bilirubin og ferritin i hans blod samt mængden af albumin, reticulocytter, blodplader og neutrofiler. Det kan være nødvendigt at analysere fostervæsken for indholdet af bilirubin i den.

Instrumentdiagnostik omfatter dopplerografi, dopplerometri for blodgennemstrømningshastighed (i hjertet, navlestreng og intrakraniale arterier hos fosteret); KTG (kardiotokografi) udføres for at evaluere føtal hjertet.

På det 18. Uge af begyndt at gøre ultralyd med rhesus konflikt - mindst fem eller seks gange, og, hvis det er nødvendigt, og mere at overvåge status af fosteret, gå ikke glip af hans forværrede (stigende ødem) og til at undgå sådanne foranstaltninger som for tidlig svangerskabsafbrydelse - abort i tilfælde af Rh-konflikt.

Mere information i materialet -  Rhesus-konflikt under graviditet - Diagnose

[19], [20], [21]

Behandling rhesus Konflikt

Hvad betyder behandlingen af Rh-konflikten i graviditeten? Disse er foranstaltninger til forebyggelse af konsekvenserne af Rh-inkompatibilitet hos moderen og udvikling af hæmolytisk sygdom hos fosteret.

Sensibilisering i moderen og produktion af antistoffer på grund af Rh rhesus kan stoppes ved introduktion af Rh humant immunglobulin Rho (D). Dette er et specielt skabt immunoglobulin til forebyggelse af Rh-konflikt, der består af IgG-antistoffer af humant blodplasma og i stand til at trænge ind i placenta. Virkningsmekanismen er at blokere det humane immunsystem fra at genkende dette Rhesus-antigen.

Handelsnavne på denne medicin er RhoGAM, KamRho, Rhophylac (R), Partobulin SDF, Resonativ, Gamulin Rh, HypRho-D osv. Introduceret i / m - 300 μg; Varigheden af en enkeltdosis er 2-4 uger. Lægemidlet ordineres normalt fra 26-28 uger med jævne mellemrum i løbet af anden halvdel af graviditeten, og også i de første tre dage efter fødslen. Mulige bivirkninger omfatter smerte på injektionsstedet, allergiske reaktioner, feber, hovedpine, et fald i niveauet af erythrocytter i blodet.

Forebyggelse af Rh-konflikt graviditet på hospitalet udført i de tilfælde, hvor undersøgelsen viste en stigning i antistoftitre og ønsker at fjerne dem fra moderens blod, der er til at holde plasmaferese med rhesus konflikt.

Derudover udføres patientens føtal blodtransfusion i klinikken, som er en erstatning af hæmatransfusion gennem navlestrengen og betragtes i obstetrisk praksis som den valgte metode i de sidste tre årtier. Perioden er fra den 22. Til den 34. Uge af graviditeten.

Behandlingen af hæmolytisk sygdom hos en nyfødt begynder umiddelbart efter fødslen. Læs mere om dette -  Hæmolytisk sygdom hos nyfødte

Forebyggelse

Hidtil er forebyggelsen af rhesus-konflikt, der opstår under graviditeten, brugen af samme immunoglobulin RhO (D).

Nogle tror måske, at dette er en vaccination eller podning mod Rh-konflikten under graviditeten. Men det er ikke sådan. Dette immunoglobulin er foreskrevet for at forhindre et immunrespons på Rh-positivt blod hos mennesker med Rh-negativ blodtype. Lægemidlet kan også anvendes til behandling af immunkrombocytopenisk purpura.

Immunoglobulin administreres til kvinder med Rh - umiddelbart efter abort, abort, ektopisk graviditet og anden manipulation, der på en eller anden måde er relateret til opfattelse og trusselen om isoimmunisering. Dets handling er begrænset til 4-6 uger.

[22], [23], [24], [25]

Vejrudsigt

På trods af alle de fremskridt inden for moderne medicin, 100% positiv prognose for fødslen af raske børn i par, hvor kvinden har Rh negativ blod og manden - ja, umuligt. Efter konflikt Rh er en konsekvens af reaktionen af immunsystemet af blodet og de røde blodlegemer ikke kun transporterer ilt til væv, som er afgivet fra carbondioxidet, tilvejebringer adenosintriphosphat (ATP) alle biokemiske processer i kroppen, men også udviser immunmodulerende aktivitet.

[26], [27], [28]